0 TAO- BO QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y
LE VAN DON
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KHÍA CẠNH
DAP UNG MIEN DICH TE BAO Ở BỆNH NHÂN SOT RET Ac TINH
Chuyên ngành: BỆNH TRUYỂN NHIỄM Mã sẽ: 3.01.40
TOM TAT LUAN AN TIEN SỸ Y HỌC
Trang 2‘Cong trình hoàn thành tại:
- Học viện Quản Y
- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Người hướng dẫn khoa học: 1 GS:TS BÙI ĐẠI
2 PGS.TS NGUYÊN ANH TUẤN
Phản bién 1: GS VU TRIEU AN Phản biện 2; GS ĐÀO ĐÌNH ĐỨC
3: GS.TS PHAN THỊ PHI PHI
Luân án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước
Họp tại Học viện Quân Y vào hỏi giờ ngày tháng nám 1999
Có thể tìm hiểu luận án tại: - THƯ VIỆN QUỐC GIA
Trang 3BC: Con-A: CSA: ELISA: TFN: IL: KN: L: MI: N: NO: NPT: PHA: RIA: SR: SRAT: SRT: Ta: TCD4: TCDS: TNF: Tt CAC CHUVIET TAT TRONG TOM TAT LUẬN AN Bạch cầu
Chất kích thích phân bào, concanavalin-A Thuốc ức chế miễn dịch, cyelosporin-A'
Thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men enzyme linked immunosorbent assay Interferon Interleukin Khang nguyén Tế lympho, lymphocyte Chi sé di tan, migration index
Bach cầu đa nhân trung tính, neutrophil
Nitric oxide Neopterin
Chất kích thích phân bào, phytohemaglutirin
Thử nghiệm miễn dịch phóng xạ, radioimmmunoassay Sốt rét Sốt rết ác tính Sốt rét thường Té bao lympho T heat dong, T active “Tế bào lympho T hỗ trợ
Tế bào lympho T tite ché
Yéu té hoai ti u, tumor necrosis factor
Té bao lympho T toan phan, T total
Trang 4
DAT VAN DE
Bệnh sốt rét (SR) cho đến nay vẫn là một bệnh truyền nhiễm có số lượng người mác bệnh cao, lưu hành rộng trên thế giới và Việt nam Ở Việt
nam bệnh sốt rét được xếp hàng đầu trong số 10 bệnh truyền nhiềm về số lượng người mắc số mắc/100.000 dân, số lượng tử vong và số tử
vong/100.000 dân Tứ vọng trong SR chủ yếu do sốt rét ác tính(SR AT) Trong những năm gần đây công tác phòng chống sốt rét đã thu được
nhiều thành tích, số người mắc sốt rét và SRAT đã giảm đi đáng kể Tuy
vậy, tý lệ từ vong trong SRAT vẫn còn cao Một trong những nguyễn nhân dẫn đến tỷ lệ tĩ vong cao là chúng ta chưa hiểu biết đầy đủ cơ chế bệnh sinh của SRAT, thể hiện ở nhiều giả thuyết đang cùng tổn tại để giải thích cơ chế bệnh sinh của SRAT
Trong công trình này, chúng tôi nghiên cứu một số khía cạnh miễn địch tế bào, cytokine và mối liên quan giữa các thông số miễn dịch với mức độ hôn mê ở bệnh nhân SRAT Trên cơ sở này đẻ xuất các biện pháp diều trị cơ chế bệnh sinh, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị SRAT
Mục đích của đề tài:
~- Nghiên cửa một sở khía cạnh đáp ứng niên dịch tế bào ở bệnh nhân
SRAT
- Mghiên cứu mối liên quan của một sở yếu tố miễn dịch với mức độ hôn mô ở bệnh nhan SRAT
Đóng góp mới của luận án:
Trang 5Bố cục của luận án: N ai phan đặt vấn để, kết luận và phụ lục còn có + chương - Chương 1: Tổng quan
~ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ~ Chương 3: Kết quả nghiền cứu
- Chương 4: Bàn luận Tài liệu tham khảo:
261 tài liệu (tiếng Việt; 36, tiếng Anh: 225)
CHUONG I: TONG QUAN
Cơ chế bệnh sinh của SRAT hiện nay vấn chưa rõ Có nhiều giả thuyết
được nêu ra, đó là các thuyết: bệnh lý hồng cầu, dính kết tế bào, tầng tính thấm thành mạch, thuyết nhiễm độc và thuyết đáp ứng miễn dịch
Vai tro lymphocyte T và TCD4 trong sốt rét ác tính
Grau G.E va cs (1986) sau nhiều lần thí nghiệm đã thấy rằng không thể tạo được bệnh cảnh sốt rét ác tính thực nghiệm ở các con chuột đã bị chiếu xạ cất yến ức hoặc xử lý với anti-CD4 Như vậy Iymphocyte T, đặc biệt là TCD+ có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành sốt rét ác tính Các dong chudt “Nude Mice“ không có tuyển ức thì không mắc sốt rết ác tính Điều đó chứng tỏ rằng các tế bào L3T4 (tuong ding té bao lympho TCD4 6 người) có vai trò quan trọng trong quá trình mẫn cảm của cá thể với ký sinh trùng trong cơ chế bệnh sinh của sốt rét ấc tính
Các công trình của Grau G.E (1987) dùng CSA (Cyclosporin A),
Hermsen C (1967) dùng anti-CD4, anti-CDR dự phòng và điều trị SRAT ở chuột có hiệu quả đã chứng mình vai trò quan trọng của tế bào lympho T, TCD4 và TCD8 trong cơ chế bệnh sinh của SRAT
Bên cạnh vai trò TCD4, một số tác giá (Nakazawa 5 Elloso M ) còn chứng mình tế bào lIympho T/Š cũng có vai trò rất quan trọng trong SRAT
Trang 6Vai tro cae cytokine trong SRAT
Trong SRAT nhicu cyrokine khác nhau tham gia vào cơ chế bệnh sinh ahu TNFa, IL-l IL-6 NPT IL-4, IFNz, IL-10, IL-12
Vai trò của TNEG trong việc hình thành một số triệu chứng giống SRAT
đã được các tic gia Blick M (1987) va Warren R.S (1987) miêu tả khi dùng
TNFe tái tổ hợp tiêm cho các bệnh nhân ung thư
Các công trình nghiên cứu của rau GŒ.E (1987.1989) ở động vật thực nghiệm và ở bệnh nhân SRÁT thấy TNFa tang
Theo Grau G.E (1987), TNFa co vai tro quan trọng trong SRAT vì 3 lý do sau:
- Néng dé TNFa tang cao khi có i6n thương thần kinh,
- Tiêm anti-TNF@ bảo vệ được chuột mắc sốt rét khêng chuyển ác tính
- Tiêm TNFœ cho chuột PbA, đã nhiễm ký sinh trùng sốt rét, Các con chuột này chuyển thành SRAT (Bình thường dong chuột này không mắc
SRAT)
Một số tác giả dùng ani-TNE@, anti-IENy (Van-Hensbrock M.B,1996)
và PentoxifyHin (Di-Pemi G,1995) kết hợp với thuốc chống sốt rết có hiệu
quả rõ rệt đã ching minh vai tro TNFo IFNy trong SRAT
Ngoài TNFœ một số các eytokine khác cũng tăng lên trong sốt rét và
SRAT ahu: Neopterin, IL-1 IL-2, IL-6 IFNy, Cúc cytoKine này cùng với TNF@ có tác dụng kích thích hệ thống miền địch
Đên cạnh các cytokine có tác dụng kích thích miễn dịch, ở bệnh nhân SRAT các cytokine có tíc dụng ức chế miễn dịch cũng tăng lên nhất là IL- LŨ Các cytokine nay theo Peyron F (1994), Wenisch C (1995), Pretolani M (1997) có tác dụng ức chế miễn dịch và có vai trò bảo vệ cơ thể trong
Trang 7Vai trò yếu tố quá mắn của bệnh nhân SRAT đối với kháng nguyên ký
sinh trùng sốt rét
Một số tác gid Wyler D.J (1974) Toro G và Roman G (1978) Bùi Đại (1992) cho rằng có thể trong sốt rét ác tính có vai trò của yếu tố quá mẫn tế bào
Các tác giá Brasseur P (1983,1985), Ballet J.J (1986), Ho M (1986)
bằng kỹ thuật nuôi cấy chuyển dạng Iympho và thử nghiệm nội bì với kháng
nguyên sốt rét không thấy đáp ứng quá mẫn với kháng nguyên sốt rét Các
nghiên cứu dùng Cyclosporin-A (Trinh Kim Ảnh,1992), Corticoid (Wameil
D.A, Hoffman, 1988) khong cé két qua đã chứng tỏ trong SRAT không có cơ chế quá mẫn tế bào,
Vai trò của bạch cầu và bạch cầu da nhân trung tinh trong SRAT
Có thể gặp các trạng thái tang bạch cảu, bạch cầu bình thường, giảm
bạch cầu ở bệnh nhân SRAT Theo Blick M (1987), Grau G.E (1989), Ta
Thi Tinh (1996), tăng bạch cầu ngoại ví (peripheral leucocytosis) thudng song song với mức độ nhiễm ký sinh trùng, mức độ nặng của bệnh và nồng do TNFa
Có thể ngừa tử vong ở các chuột đã mắc sốt rét bằng cách dùng anti-
CDI1a tiêm cho chuột gây giảm bach cdu da nhan trung tinh (neutropenia)
(Falanga P.B.1991., Grau G.E.1993., Senaldi G.1994 Mohamed A.O.,
1996)
Gần đây, một số tác giả như Al-Yaman F.M (1996), Weiss G (1998)
còn chứng minh ở bệnh nhân SRAT, nồng độ nitrie oxide (NO) tăng cao và
có thể có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SRAT Các độc tố sỐt rết (parasite toxin) đặc biệt là thành phan lipopolysaccharit (LPS), glycosylphosphatidylinositol theo Schofield L (1996) cfing c6 vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SRAT
Tóm lại: Bạch cầu, tế bào Iumpho TCDA Tyổ một số cviokine có vai
Trang 8CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Các nhóm nghiên cứu
+ SRAT: 13 bệnh nhân
- SRAT thể não đơn thuần: 34 bệnh nhân - §RAT thể não + phủ tạng khác: 9 bệnh nhân
+ SRT: 56 bệnh nhân
+ Nhóm chứng khoẻ: 30 người
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn các nhóm nghiên cứu
SRAT thể não
- Bệnh nhân có bệnh sốt rét: số? cao, gan to, lách to, thiếu máu, có tiền sử dịch tế, ký sinh mùng P falciparwm máu ngoại vì dương tính
- Bệnh nhân có hôn mè ở nhiều mức độ khác nhau, thời gian >30 phút Các triệu chứng khác có thể có hoặc không có
Các mức độ hôn mé trong SRAT duoc chia ra: hon mé dé L, 2, 3
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân sốt rét P.falciparum (+) có kèm theo:
- Loan tâm thân do căn nguyên tâm lý (\ysteria, loạn than phan img) ~ Động kinh
- Ap te não
- Chấn thương sọ não - Sốt xuất huyết thể não
- Viêm não và màng não do virus - Hôn mê do hạ đường huyết
- Hôn mê do viêm gan virus kich phát - Hôn mê do tại biến mạch máu não
SRAT thể não + thể thân
~ Bệnh nhân có các tiêu chuẩn SRAT thể não
- Suy thận thực thể
SRAT thể não + thể gan
- Bệnh nhàn cớ các tiêu chẩn SRAT thể não
Trang 9- Có tồn thương và suy chức năng gan
SRAT thể não + thể phối
- Bệnh nhân có các tiêu chẩn SRAT thể não
- Có phù phối cấp xuất hiện sớm (1-2 ngày đầu)
Sốt rét thòng thường điển hình
- Lâm sàng: sốt cao thành cơn hoặc liên tục, gan lách to, thiếu máu,
- Có tiền sử dịch tế
- Ky sinh tring P-falciparum mau ngoại vi dương tính
- Khong có các biểu hién cua SRAT hoac sốt rét nang và biến chứng
- Đồng nhất vẻ tuổi, giới, thể tạng với nhóm SRAT
Nhóm đối chứng khoẻ mạnh
- Là những người hoàn toàn khoẻ mạnh, - Không mắc sốt rét không có tiền sử sốt rét,
- Khong mắc các bệnh truyền nhiễm khác
~- Đồng nhất về tuổi, giới thể tạng với nhóm SRT và SRAT
Dựa vào các tiêu chuẩn trên 43 bệnh nhân SRAT 56 bệnh nhân sốt rét
thường điều trị tại các viện 108, 103, Hà tây, Bạch mai, Thái nguyên và viên
[10 từ năm 1991-1997 được lựa chọn vào nghiên cứu này Ngoài ra, 30 người khoẻ mạnh, là nhân viên y tế viện 108 được lựa chọn vào nhóm đối chứng khoẻ
2.2 Các phương pháp kỹ thuật chính dùng trong đề tài
2.2.1 Kỹ thuật tách lymphocyte tit mau ngoai vi (Phuong pháp Boym
M1968)
2.2.2 Kỹ thuật tạo hoa hồng với hồng cầu cừu ( Phương pháp: Bach.J.E,
1973)
2.2.3 Xác dịnh tế bào lympho TCD4, TCD8 bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Phương pháp Katalin-Patoczi, 1991)
2.2.4 Thử nghiệm ức chế di tản bạch cầu trên ống mao dan (Phuong
Trang 102.2.5 Kỹ thuật nhỏi cấy chuyển dạng Iymphoeyte (Phương pháp Erdei A, Fesus L, 1981)
2.2.6 Dinh lượng neopterin (NPT) bang thi nghiém mién dich hap
phu gan men ( ELISA)
2.2.7 Dinh luong yéu t6 hoai tt u (TNF œ) bằng thủ nghiệm miễn địch phong xa (RIA)
2.3 Phương pháp theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch 2.3.1 Phương pháp theo dõi lâm sàng
Các chỉ tiêu lâm sàng được đãng ký 3 lần: lần 1 khí bệnh nhân đang hòn mê lấn 2 sau khi ra khỏi hôn mè ít nhất 3 ngày, lần 3 khi bệnh nhân hồi phục (tuần 3-4 của bệnh),
2.3.2 Phương pháp theo đổi các xét nghiệm niễn địch
- Các bệnh nhân SRAT dược xét nghiệm 3 lần vào các thời điểm theo đối lâm sàng
- Các bệnh nhân SRT được xét nghiêm 1 lần khi bệnh nhân đang sốt và ký sinh trùng P.falciparum máu ngoại vi đương tính
- Nhóm chứng khoẻ mạnh được xét nghiệm song song với các bệnh nhân SRATT
2.43 Đăng ký
Các bệnh nhân nghiên cứu SRAT và SRT đều được lập bảng đăng ký vẻ fam sang va cdc xét nghiệm miễn dịch, sinh hoá, huyết học
2.4.4 Xử lý sở liệu
Dùng chương trình Statistical analysis cla Microsoft Excel và New Sta-Wim So sánh sự khác biệt dùng thuật toán so sánh 2 số trung bình quan sát, X” các thuật toán thống kẻ không tham số Sự khác biệt có ý nghĩa
khi P<0.05
Hệ sở tương quan được tính và đối chiếu với bảng R trong tương quan Spearman
Trang 11CHƯƠNG IH: KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1 DAC DIEM NHÓM BỆNH NHÂN SRAT NGHIÊN CỨU - 43 bệnh nhân SRAT, 34 nam, 9 nữ,
-_ Đa số bệnh nhân ở lứa tuổi trẻ (38/43 bệnh nhân ở lứa mới từ 16-
45),
- Tap trung nhiều vào các tháng từ tháng 6 đến tháng 11: 32 bệnh nhân
(74.42%)
- Đa số: 38 bệnh nhàn (88.37%) được chuyển đến bệnh viện trong
vòng 24 giờ khi có đấu hiệu SRAT Có 5/43 (11.63%) bệnh nhàn đến
sau 24 giờ, có tiên lượng xấu,
- SRAT thé ndo don thuần: 34; não + thận: 2; não + gan: 2; não + thận
+ gan: 4; não + thận + phối: 1
- Theo mức độ hôn mẽ chia ra độ | (diém Glasgow: 10-14): 23, do 2 (điểm Glasgow: 6-9): 14, độ 3 (diém Glasgow < 6): 6
3.2 SỰ BIẾN ĐỔI CÁC QUẦN THE TE BAO THAM GIA ĐÁP
ỨNG MIỄN DỊCH TRONG SRAT
3.2.1 Bach cau, bach cau da nhan, lympho trong SRAT
Bảng 1: Bién déi bach cau, neutrophil, lymphocyte & bénh nhan
Trang 12Số lượng trung bình bạch cầu, neutrophil, lymphocyte 6 nhém SRAT cao hơn nhóm SRT và nhóm khoẻ, P<0.05
Bảng 2: Số lượng trung bình bạch cảu, neutrophil, Iymphocyte qua các giai đoạn hỏn mê, tỉnh, hỏi phục Thong số 1 Hôn mê 2.Tỉnh 3.Hồi phục P (n=43) (n=38) (n=23) Bạch cầu / ul 8651+ 7953 + 72314 Piz>0.05 3340 2431 1129 Pia<0.05 Neutrophil / 3193+ 4268 + 4032 + Pi2<0.05 tủ 2375 1324 1190 Pi3<0.05 Lymphocyte / 2801 + 2161 £874 | 1996+423 | Pia<009 ul 1174 Pi3<0.05
Số lượng trung binh bach cau neutrophil, lymphocyte ở giai đoạn hôn mê cao hơn giai đoạn tỉnh và hồi phục, P<0.05
Bảng 3: Mức bạch cầu ở bệnh nhàn SRAT qua các giai đoạn hòn mê, tỉnh, hỏi phục Mức bạch cầu Hôn mê Tỉnh Hồi phục (n=43) (n=38) (n=23) 4000-10000 n <4000.n 23 9 31 7 21 2 > 10000, n 11 0 0
G6 bénh nhan SRAT cé thé gặp giảm bạch cầu (20.93%) bạch cầu bình thường (53-19%) và tăng bạch cầu (25.58%) Nhóm bệnh nhân SRAT tử vong đều có tăng bạch cầu
Trang 13Bang 4: Sở lượng trung binh bach cau, neutrophil, lymphocyte 6 các
mức độ hòn mẻ của bénh nhan SRAT Thông số 1 Độ 1 2 Độ 2 3 Độ 3 4 Tử vong (n=23) (n=14) (n=6) (n=4) Bạch cầu / ul 7417+ 572 + 13653 + 14450 + 1690 2063 3194 3292 Neutrophil / 4428+ 53029 + 8512+ 7884 + ul 563 798 1397 2472 Lymphocyte / 2189+ 3180+ 4094 = 3932 + 1886 ul 379 397 1264
So lugng trung binh bach cau neutrophil, lymphocyte 6 cdc mite do hon
mẻ có liên quan chặt chế với điểm Glasgow voi hé số tương quan có ý nghĩa
(R=-0.800, -0.719, - 0.766)
Trang 14Tỷ lệ, số lượng Iympho TL, Ta ở bệnh nhân SRAT giảm số với các bệnh
nhân SRT và nhóm chứng khoẻ mạnh, P<0.05
Bảng 6: Ty lệ, số lượng tế bào lympho Tt Ta qua các giai đoạn hon mé, tỉnh và hỏi phục ở bệnh nhân SRAT Thông số | 1.Hòn mê 2.Tỉnh 3.Hồi phục P (n=43) (n= 38) (n=23) Tỷ lệ Tat(%) I 17.25 + 6.47 | 19.74 25.68 - 29.95 = 4.72 | Pi2>0.05 P13<0.05 Số lượngTa/ | 396 + 196 | 454 + 178 | 589 +108 | P005 ul Pi3<0.05 Tỷ lệ Tư%) 38.05 =11.63 | 44.95 + 7.73 | 57.65 25.47 | Piz>0.05 Pi 3<0,05 Số lượng T/ HÌ ` 875 +322 | 1001 + 285 ' 1127 + 123 | Piz>005 Pi3<0.05
Trang 15
Các bệnh nhàn SRAT hôn mè độ 3 và nhóm SRAT tử vong: tỷ lệ lympho TL, Ta giảm số lượng Tt tăng có ý nghĩa (P<U.05) so với các bệnh nhàn SRAT hôn mê độ 1, 2 Có sự liên quan giữa điểm Glasgow với ty lệ TL, Ta (R= 0.803, 0.839) và số lượng Tt (R=-0.576) 3.2.3 Té bao lympho TCD4, TCD8 Bảng 8: Tỷ lệ, số lượng Iympho TCD4, TCD§ ở bệnh nhàn SRAT, SRT và người khoẻ mạnh Thông số 1.SRAT 2 SRT 3 Khoẻ Pịa (n=43) (n=56) (n=30) Pia Ty le TCD4(%) | 38.96+ 4.23 | 40.19 + 4.29 | 39.67 + 4.52 | > 0.05 I i > 0.05 Sélugng TCD4/ | 896 + 228 | 7704177 | 728+ 150 | <0085 ul < 0.05 Tỷ lệ TCDä(%) 32.84 3.25 | 31.96 1+ 4.30 | 28.13 7= 3.91 > 0.05 > 0.05 Số lượngTCD8/ ul T71 + 279 612 + 137 S16 + 156 | | < 0.05 < 0.05
Tỷ lệ TCD4 giảm TCD8 táng ở bệnh nhân SRAT nhưng sự Khác biệt không có ý nghĩa Số lượng TCD4, TCD§ táng có ý nghĩa ở bệnh nhân SRAT so với nhóm SRT va nhóm chứng khoẻ, P<0.05
Trang 16Bang 9: Tế bào lympho TCD4, TCD8 ở bệnh nhàn SRAT qua các
giai đoạn hòn mè tỉnh và hỏi phục (tý lệ, số lượng) Thông số 1 Hôn mê 2 Tỉnh 3 Hỏi phục Piz; (n=43) (n=38) {n=23) Pia Ty là TCD4(%) 38.96 + 41.132 40.17 >0.05 4,23 3.12 4.72 >0.05 S6 luong TCD4/ | 896 + 228; 889 + 115 802 + > 0.05 HỈ 112 <0.05 Tỷ lệ TCD8(%) 32.84 + 30.09 = 26.95 + > 0.05 5.25 4.34 3.45 < 0.05 Số lượngTCD8/ | 771 + 279] 650 + 106 538 + < 0.05 ul | 107 < 0.05
Ở bệnh nhân SRAT: Số lượng TCD4, TCD§ tăng có ý nghĩa ở thời kỳ
hòn mê so với thời kỳ tỉnh và hồi phục, P<0.05
Trang 17Các bệnh nhân SRAT hén meé dé 3 va nhém SRAT tử vong, rỷ lẻ TCDA, TCD8 giam, song số lượng TCD+ TCD8 tảng có ý nghĩa (P<Ö0.05) so với các bệnh nhân hỏn mẻ độ 1.2 Tăng số lượng TCD-+, TCDN có liên quan với diém Glasgow (R=-0.649, -0.671)
3.3 BIEN DOI MOT SO CYTOKINE TRONG SRAT
Trang 18Bảng 13: Biến đổi một sở cyfokine ở các mức độ nặng của SRAT Thông số 1 Độ I 2 Độ 2 3.Độ3 | 4 Nhóm từ , (m=23) (n=l4) | (n=6) vong(n=4) TNFe(ng/ml) | 419 =2.70 | 3.58 + 1.38 © 11.624£2.49 | 12.504 7,08 NPT(nmol/L) | 9252302 ) 187.9+35.7 9 217 2+21.6 | 23544803 MT (Con-A)(%) | 81.34 + 5.42 | 87.80 + 4.29 | 93.44 £5.26 | 95.25 49.50 | ƯA MI vol KN (%) 100 100
MI với Con-AÁ TNEœ, NPT tăng có liên quan với điểm Glasgow vdi hé số tương quan có ý nghĩa (R=-0.757, -0.§37, -0,767).,
Scatterplot (NEW STA 168v"BŨG) y=13.187-0.762'x+epns 18 ; : 4 7 Ị 12 ° 5 | - I " $ = +a, ¬ eee 8 te | Š TC = 8 ve HS _— 1 i 5 ị : 9 8 | P| gS 3 z Tí 3 ý TT h TA 1 o | 7 3 g wee ar Pe 8B BS bog Mo | : cư | g1 oS ị 2 4 § 3 10 42 14 16 Diém Glasgow
Trang 198catterplct (NEW.STA 1âv 50c) y=0.491+0.001 steps TNFa (ig/ml) 2060 4000 6000 8000 10000 12000 14000 18000 18000 20000 Bạch cầu/Hl
Biểu đỗ 2: Mối tương quan giữa nông dộ TNFA với số lượng bạch cầu
máu ngoại vì, giai doan hôn mê, R=0.845
Trang 20- Ty lé chayén dạng với Con-A không có sự khác biệt giữa nhém SRAT, SRT và người khoẻ
-_ Ty lệ chuyển dạng với kháng nguyên P.Pilciparum thấp hơn 2.67 lần so
với tỷ lệ chuyển dạng của Con-A,
CHƯƠNG IV: BAN LUAN
4.1 BIEN DOI BACH CAU TRONG SRAT
Các tác giả như Bài Dai (1974), Warrell D.A (1982), Molyneux MLE (1989) déu ahdn thấy các biến đổi bạch cảu trong SRAT là rất phức tạp Có thể gặp 4 trạng thái: tảng bạch cảu (L¿ucocytosis), bạch cẩu bình thường, giảm bạch cẩu (Leucopenia) và phản ứng bạch cầu (Leuksemoid Reaction) Tang bach cau thutong gdp trong SRAT rất nặng và có tiên lượng xấu, Giám bạch cầu và bạch cầu da nhàn trung tính theo Senaldi G (1994), có thẻ là cơ chế bảo vệ của cơ the
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ưong SRAT gặp cả 3 trạng
thái: tăng bạch cảu 11/43(25.58%), bạch cầu bình thường 23/43 (53,49%) và giam bạch cầu 9/43 (20.93%) Tăng bạch cầu có liên quan với mức độ hôn
mẻ của SRAT (R=-0.800), TNFơœ (R=0.845), là thông số có ý nghĩa tiên lượng, Nguyên nhân gây tầng bạch cầu trong SRAT, theo một số tác giả
Blick M (1987), Gran G.E (1989) có thể do ling TNFa
Các bệnh nhan SRAT trong nhóm nghiên cứu có số lượng bạch cầu
giảm đều diễn biến thuận lợi Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với
nhận xét của các Orau G.E (1991), Falanga P.B (1991), Grau G.E (1993),
Senaldi G (1994) Mohamed A.O (1996)
Trang 21thường hoặc giảm thường có diễn biến thuận lợi Giảm bạch câu và bạch
cẩu da nhân trung tính có thể là cơ chế bảo vệ của cơ thể,
+3, CÁC BIỂU HIỆN HOẠT HOÁ MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN
SRAT
Kết quả nghiên cứu đã chứng tỏ rằng ở bệnh nhân SRAT có quá trình
hoạt hoá miễn dịch, thể hiện ở các thông số sau đây: TẾ BẢO LYMPHO TCD4 VẢ TCD8
Ở bệnh nhân SRAT, chúng tôi thấy số lượng tế bào TCD4 tăng so với SRT và người khoẻ (P<0.05) Số lượng tế bào TCD4 tăng cao nhất trong giai đoạn hôn mè Số lượng tế bào TCD4 tăng cao nhất ở các bệnh nhân SRAT rất nặng (hòn mẻ độ 3 nhóm tử vong) và có liên quan với mức độ hôn mè (điểm Glasgow) với hệ số tương quan có ý nghĩa (R=-0.649)
Số lượng TCD8 ở bệnh nhân SRAT tăng so với SRT và nhóm chứng (P<0.05) Số lượng TCD8 tăng cao nhất trong thời kỳ hôn mê Các bệnh nhân SRAT rất nặng (hôn mẻ độ 3, nhóm tử vong) số lượng TCD8 tăng cao
nhất Có sự liên quan giữa số lượng TCD8 với mức độ hôn mẻ (điểm
Glasgow) với hệ số tương quan có ý nghĩa (R= -0.67 1)
Trong khi đó ty lệ TCD4 giảm ở bệnh nhân SRAT so với SRT và nhóm
khoẻ mạnh (P>0.05) Tỷ lệ TCD4 giảm rõ rệt ở các bệnh nhàn SRAT rất
nang (hôn mê độ 3, nhóm tử vong) so với các nhóm SRAT khác Tỷ lệ
TCD4 giảm ở bệnh nhân SRAT chủ yếu là sự giảm tương đối do các tế bào Iympho B và đồng nuM (ví dụ NK) tăng lên, bởi vì số lượng tuyệt đối TCD4 không giảm
Ty lé TCDS ở các bệnh nhàn SRAT va SRT cao hơn so với nhóm chứng khoẻ (P<0.05) Tỷ lệ TCD8 cũng tăng cao trong giai đoạn hôn mè của SRAT so với giai đoạn tỉnh và giai đoạn hồi phục (P<0.03)
Kết quả nghiên cứu về TCD-+ và TCD8 ở bệnh nhân SRAT của chúng tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm của Grau G.E (1986)
Trang 22TCD8 trong SRAT Kết quả nghiên cứu cho thấy trong SRAT có quá trình hoạt hoá miễn dịch tế bào, thể hiện bằng số lượng tế bào Iympho TCD4 và TCD8 tang
Tóm lại ở bệnh nhân SRAT tỷ lệ lymphocyte TCD4 gidm TCD8 tang, so lượng lymphocwte TCD4 và TCD8§ tăng Sự tăng về số lượng TCD4, TCD8 chững tổ có quả trình hoạt hoá miễn dịch ở bệnh nhân SRAT
BIEN DOL TNFa
Kết quả nghiên cứu của chúng t6i thdy: Néng dd TNFa tang cao trong
SRAT so với SRT và nhóm chứng khoẻ mạnh (P<0.01)
Nông độ TNEG lăng cao nhất trong giai đoạn hôn mê so với nhóm chứng khoẻ mạnh, giai đoạn tỉnh nồng độ TNFơœ giảm mạnh so với giai đoạn hôn mề và trở về gần mức bình thường ở giai đoạn hồi phục Sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê (P<0.01)
Ở các bệnh nhân SRAT rất nặng (hôn mè độ 3, nhóm tử vong), nồng độ TNFơ tăng cao nhất Sự thay đổi TNFơ có liên quan với mức độ hòn mê (điểm Glasgow) với hệ số tương quan có ý nghĩa (R=-0.837).Vi vay, TNFa tang là mội chỉ tiêu có ý nghĩa tiên lượng
Nồng dộ TNFœ tăng song song với số lượng bạch cẩu máu ngoại vi (R=0.845) Do đó, có thể giải thích lý do các bệnh nhân SRAT có tầng bạch cầu máu ngoại vi (Leucocytosis) thường hay diễn biến nặng
Trang 23Tám lại, nồng độ TNF& tăng cao trong SRAT, mức tăng TNFd@ có liên quan với mức tăng số lượng bạch cầu mẫu ngoại vì và mức độ hôn mẻ Tăng TNFd đã chứng tả rằng ở bệnh nhân SRAT có quá trình hoạt hoá miễn dịch
BIẾN ĐỔI NPT
Nông độ NPT ở bệnh nhàn SRAT tăng cao so với SRT và người khoe (P<0.05) Nông độ NPT tăng cao nhất trong giai đoạn hòn mè của SRAT so với giai đoạn tỉnh và giai đoạn hồi phục (P<0.05) Nông độ NPT tăng cao
nhất ở các bệnh nhân SRAT rất náng thôn mẻ độ 3, nhóm tử vong)
(P<0.05) Có sự liên quan giữa nồng độ NPT với diểm Glasgow (R=-767) Kết quả nghiên cứu NPT của chúng tôi phù hợp với các nhận xết của các tác giả Thuma P.E (1986) và Weiss G (1998) Điều đó chứng tỏ các đại thực bào và các tế bào Iympho T được hoạt hoá mạnh trong SRAT
Tóm lại nồng độ NPT tăng cao trong SRAT và có liên quan với mức độ hôn mê NPT tăng thể hiện quá trình hoại hoá hệ thống niễn dịch đặc biệt các đại thực bào và các tế bào lympho T
4.3 CÁC BIỂU HIỆN ỨC CHẾ MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN
SRAT
Bên cạnh quá trình hoạt hoá miễn địch ở bệnh nhân SRAT còn có các biểu hiện của sự suy giảm miễn dịch:
KHA NANG TAO HOA HONG CUA TE BAO LYMPHO T
Qua nghiên cứu ở bệnh nhàn SRAT chúng tôi thấy tỷ lệ, số lượng
lympho Tt, Ta giảm so với nhóm SRT và nhóm chứng (P<0.05)
Ở thị; kỳ hôn mê tỷ lệ, số lượng Tt, Ta giảm thấp nhất so với thời kỳ
tỉnh và hồi phục(P<0.05)
Trang 24nang (hon mé dé 3, nhém wi vong) so luong té bao lympho Tt tang Nguyén nhân: đa số các bệnh nhân này có tăng bạch cầu
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giá Wyler D.J (1975), Đỗ
Trung Phấn, Phạm Huy Dũng (1950)
Tóm lại, tỷ lệ và số lượng tế bào lympho Tt, Ta giảm ở bệnh nhân SRAT, mức độ giảm liên quan với mức độ hôn mẻ Tỷ lệ số lượng Tt, Ta giảm trong SRAT là biểu hiện của ức chế miễn dịch ở bệnh nhàn SRAT
YẾU TỐ ỨC CHẾ Dĩ TẢN BẠCH CẦU VỚI CON-A VÀ ĐÁP ỨNG VỚI
KHÁNG NGUYÊN P.FALCIPARUM
Chỉ số di tản bạch cầu với Con-A tăng ở bệnh nhân SRAT so với các bệnh nhân SRT và nhóm chứng khoẻ (P<0.05) Thời kỳ hỏn mẻ chỉ số di tản
với Con-A cao nhất so với thời kỳ tỉnh và hồi phục (P<0.05) Có sự liên quan
chặt chẽ giữa chỉ số di tản với Con-A với điểm Glasgow (R=-0.757) Các bệnh nhân SRAT tử vong chỉ số di tan với Con-A xấp xỉ 100% Chỉ số di tan
bạch cầu với Con-A tang chứng tỏ khả năng tiết yếu tố ức chế di tản bạch
cầu dưới tác dụng kích thích của Con-A giảm
Các kết quả thử nghiệm nuôi cấy chuyển dạng và thử nghiệm ức chế di tản bạch cầu với kháng nguyên P.falciparam không đáp ứng, mặc dù đó là sự tiếp xúc thứ phát đã chứng mình ở bệnh nhân SRAT có sự suy giảm đáp
ứng miễn dịch
TÓM LẠI
Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng ở bệnh nhân SRAT, tồn
tại song song quá trình hoại hoá miễn dịch và quả trình ức chế miễn dịch, trong đó quá trình hoạt hoá miễn dịch giữ vai trò chủ đạo Ức chế miễn dịch là hậu quả của quá trình hoạt hoá miễn dịch và cũng có thể là cơ chế bảo vệ của cơ thể
Theo các tác giá Peyron F (1994), Wenisch C (1995), Pretolani M
Trang 25trò bảo vệ cơ thể trong SRAT Kết quả nghién cttu goi y cé thé ding cide thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt các thuốc ức chế, đối kháng hoặc trung hồ các cytokine hoạt hố miễn dịch (TNFœ và một số cytokine khác) như Pentoxifflin, IL- L0, anti-TNFG cản được nghiên cứu điều trị cho các bệnh nhân SRAT
4.4 VỀ ĐÁP ỨNG QUÁ MÃN Ở BỆNH NHÂN SRAT
Căn cứ kết quả nuôi cấy chuyển đạng và kỹ thuật ức chế di tản bạch cầu với kháng nguyên P.falciparum, chúng tôi có một số nhận xét sau:
Tỷ lệ chuyển dạng tự nhiên ở bệnh nhân SRAT cao so với tỷ lệ chuyển
dạng tự nhiên của nhóm SRT và nhóm chứng khoẻ (P<0.05)
Tỷ lệ chuyển dạng với Con-A ở các bệnh nhân SRAT, tương đương với tỷ lệ chuyển dạng của nhóm SRT và nhóm chứng khoẻ (P>0.05)
Tỷ lệ chuyển đạng với kháng nguyên P.falciparum ở bệnh nhân SRAT thấp hơn 2.67 lần so với Con-A
Chỉ số di tản bạch cầu với kháng nguyên P.falciparum ở bệnh nhân SRAT là 100%, chứng tỏ các bệnh nhân SRAT không tiết yếu tố ức chế đi tản bạch cầu với kháng nguyên P.falciparum
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của các tác giả Brasseur P (1983), Ballet J.J (1986), Ho M (1986) Kết quả nghiên cứu cho phép kết luận: không có phản ting blast hố và khơng có phản ứng tiết yếu
tố ức chế dị tản bạch cầu với kháng nguyên Pjalciparum ở bệnh nhân SRAT
Tuy nhiên theo Vũ Triệu An, Nguyễn Ngọc Lunh (1986) ở bệnh nhân
SRÁT, phức hợp miễn dịch tuần hoàn tang Perlmann H (1994), Perlmann P
(1997) thấy ở bệnh nhân SRAT nồng độ IgE tang cao Do đó, ở bệnh nhân SRAT chưa loại trừ khả năng quá mẫn các typ khác, nhất là typ Ï và typ HI
Trang 26KET LUAN
Nghiên cứu một số quản thể tế bào miễn dịch và cvtokine ở 43 bệnh nhân sốt rết ác tính từ 1991-1997 đối chứng với nhóm sốt rét thường và nhóm khoẻ, chứng tôi có những nhận xét sau:
1 Ở bệnh nhãn sốt rét ác tính đồng thời có:
+ Tăng một số quản thẻ tế bào miễn dịch như: Bạch cầu sð lượng
TCD4 và TCD8 so với nhóm sốt rét thường và nhóm người khoẻ (Bạch cầu: 8651 + 3349/5639 + 1037/6536 + 1158, P<0.05: số lượngTCD4: 896 + 228/770 £ 177/728 £ 159 P<0.05; số luong TCD8: 771 + 279/612
£ 137/516 4 156, P<0.05)
Những quần thể tế bào như bạch cầu, TCD4.TCD8 tăng trong giai đoạn hôn mê và trở vẻ mức bình thường ở thời kỳ hồi phục (Bạch cầu: 86351 + 3349/ 7231 + 1129, P<0.05; TCD4: 896 + 228/802 + 112, P<0.05; TCDS: 771 + 279 /538 + 107, P<0.05)
+ Giảm một số quần thể tế bào miễn dịch như: Tỷ lệ Tt, Ta, số lượng
TL, Tạ so với nhóm số rét thường và nhóm người khoẻ (Ty lệ Tt: 38.05 + 11.63/48.50 + 10.62/59.80 + 4.75, P<0.05; ty 1é Ta: 17.25 + 6.47/23.11 +9.32/31.37 + 3.77, P<0.05: số lượng Tt: 875 + 322/923 + 282/1098 + 141, P<0.05: số lượng Ta: 396 + 196/443 + 197/576 + 102, P<0.05) Các quần thé Tt, Ta gidm ở thời kỳ hôn mẻ và trở về mức bình thường ở thời kỳ hồi phục (Tý lệ Tt: 38.05 # 11.63/57.65 + 5.47, P<0.05: tỷ lệ Ta: 17.25 + 6.47/29.95 + 4.72, P<0.03; số lượng Tt: 875 + 322/1127 + 125, P<0.05: số lượng Ta: 396 + 196/589 + 108, P<0.05),
2 Ở bệnh nhân sốt rết ác tính một số cytokine như: TNFœ, NPT, chỉ
sở di tần bạch cầu với Con-A tăng so với sốt rét thường và người khoẻ
Trang 27TNFa, NPT chi so di tan bach edu vi Con-A tang trong thoi kv hon mé
và trở vẻ mức bình thường ở thời kỳ hồi phục (TNEo: 3.68 = 2.70/ 0.29 +0.11,P<Ú.01: NPT: 140.4 + 34.8/9/0 + ŠS.1, P<0,01: chỉ số di tần bạch cầu với Con-A; 85.12 + 9,10/65,41 + 5.88, P<0.03),
3 Một số biến đổi tế bào miễn dịch và cytokine liên quan với mức độ hòn mẻ như: Bạch cầu táng (tượng quan nghich r=- 0.800), ty lé Tt giảm (tương quan thuận r= 0.803) tỷ lệ Ta giảm đương quan thuận,
r= 0.539), số lượng Tt tăng (tương quan nghịch, r=-0.576) ty lệ TCD4 giam (tương quan thuận, r=0.803), số lượng TCDH tầng (tương quan nghịch
r=-0,619), số lượng TCD§ tăng (tương quan nghịch r=-Ð.671) TNEG tầng
(tương quan nghich, r=-0.837), NPT tang (tuong quan nghich, r=-0.767) chi số di tân bạch cầu với Con-A tăng (tương quan nghịch, r=-0.757)
Cúc thông số trên càng biến đổi rõ rệt ở các bệnh nhân sốt rét áe tính tử vong
+4 Không có chuyên dang lymphoblast va tiét yeu to de ché di tan bach cau v6i khang nguyén Plasmodium falciparum: Ty lệ chuyển dạng
Iymphoblast với kháng nguyên Pfalciparum & bénh nhan sốt rét ác tính khong khác biệt so với số rét thường (11.87 + 1.80/10.15 + 1.85, P>U.05) và
thấp hơn 2.67 lần so với ty lệ chuyển dạng của Con-A
Không tiết yếu tổ ức chế di tán bạch cầu đưới ác dụng kích thích của kháng nguyên P.falciparuam (chỉ số di tán với khẳng nguyễn P.falciparuam là 100%),
Trang 28NHUNG CONG TRINH CO LIEN QUAN DEN LUAN AN DA CONG BO
1 Bui Dai, Nguyén Anh Tuấn, Lê Văn Don Nghiên cứu tt trạng miễn dich trong SRAT Tap chi y học Quân sự, số 4/1993, trang 20-22,
2 Nguyén Aoh Tudn, Lé Văn Døn, Bùi Đại Bước đâu khảo sát đáp ung
ˆ miễn dịch ở bệnh nhân SRAT thể não do P.Bdciparum KỶ vếu công tĩnh nghiên cứu khoa học về phòng chống sốt rét và các bệnh truyền nhiễm Cục
quan y, 1994, trang 31-33
3 Lê Văn Don, Nguyén Anh Tuan KY thudt midn dich hutnh quane gidn
tiếp vác định bunphocyte TCDA, TCDS Tạp chỉ y học Quân sự số 2, 1994, trang 3 4 New mắu ngoại ví ở bệnh nhân SRAT Tap chi y hoc thuc hanh 36 1, 1996, trang 24-26, 3 n Kim Nit Hiéu Lé Van Don Neghién crit sue thay đổi bạch cầu
Van Don, Nguyén Kim Nữ Hiếu Với tro kháng nguyễn sốt rót
Pfalcipdrum trong cơ chế bệnh sinh SRAT Tạp chí y học thực hành số 1, 1996, trang 28-29
6 Dịch tế học, làm sàng và điều trị SRAT ở các tỉnh phía Bắc, Chương trình phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu cấp nhà nước KY-0I
(1991-1995), Để tài nhánh: Đáp ứng miễn dịch tế bào ở bệnh nhàn
SRAT, mã số KY-01-02-06, đã nghiệm thu 1990
7 Lê Văn Don, Nguyễn Anh Tuấn, Bùi Đại Đáp ứng miễn dịch tế bào
trong SRAT Kỹ yếu công trình nghiên cứu khoa học Viện Sốt rét-Ký sinh
trùng-Côn rùng Trung ương, Nhà xuất bản Y học, 1996, trang 160-168
8 Lê Van Don, Nguyễn Anh Tuần, Bùi Đại Biến đổi các tế bào miễn dịch
ở bệnh nhàn SSAT Tóm tát báo cáo Hội nghị khoa học vệ sinh phòng dịch