nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn virus b

ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số thế giới có hơn 6 tỷ người thì có khoảng 2 tỷ người đã và đang nhiễm VRVGB. Tỷ lệ người mang dấu ấn HBV trong dân chúng ở Châu Á là từ 5 – 10% [45]. Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Bệnh tật cho thấy khắp thế giới có đến 1,2 triệu trường hợp tử vong hàng năm do bệnh gan mạn tính liên quan với HBV. Tổ chức Y tế thế giới báo cáo HBV lây mạnh hơn HIV gấp 50 – 100 lần và lan rộng khắp châu Á và tiểu lục địa Ấn [16]. Theo Đinh Quý Lan, ở Việt Nam bệnh viêm gan do nhiều loại virus, đặc biệt nghiêm trọng là viêm gan do virus B vì số người nhiễm virus B dao động từ 15 – 20% dân số. Nước ta có khoảng 12 – 16 triệu người bị lây nhiễm có HBsAg (+), trong số này có khoảng 4 – 5 triệu người bị viêm gan, xơ gan hoặc ung thư gan [29]. Hậu quả diễn biến bệnh ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi mắc bệnh, giới tính, kiểu gen của virus viêm gan B, các kháng nguyên của HBV và kháng thể của cơ thể, tải lượng HBV DNA. Các đối tượng nhiễm HBV mạn tính với tải lượng HBV DNA cao thường có liên quan đến tình trạng kháng nguyên HBeAg dương tính, kiểu gen C của HBV và mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học cũng có xu hướng nặng hơn so với tải lượng HBV DNA thấp [33], [80]. Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ (AASLD) chủ trương làm những xét nghiệm để đánh giá giai đoạn của bệnh gan, các xét nghiệm về sự sao chép của HBV và bộ xét nghiệm nhiễm virus viêm gan B cũng như các xét nghiệm khác về đồng nhiễm các virus khác. Alanine aminotransferase là xét nghiệm máu quy ước được theo dõi trong viêm gan B mạn. Hướng dẫn thực hành của AASLD chủ yếu dựa vào kết quả định lượng HBV DNA trong máu như là những xét nghiệm chính yếu. Hướng dẫn khuyến cáo nên xét nghiệm tải lượng HBV DNA nhiều lần để tiên lượng và quyết định điều trị [16]. Iloeje tiến hành nghiên cứu dọc trên 3582 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B không điều trị ở Thái Lan trong 11 năm thấy có 365 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan mới, đồng thời nồng độ virus viêm gan B có ý nghĩa dự đoán mạnh nhất nguy cơ xơ gan. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng biến chứng xơ gan ở bệnh nhân VGMVB có liên quan mạnh mẽ với tải lượng HBV DNA. Tải lượng HBV DNA làm tăng nguy cơ tiến triển thành xơ gan (p= 0,021) [84]. Vì lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn virus B” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, hoạt độ men transaminase máu, bilirubin máu, tỷ prothrombin, siêu âm bụng và tải lượng HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan mạn virus B HBeAg (+) và HBeAg (-). 2. Đánh giá mối liên quan giữa tải lượng HBV DNA với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn virus B.

Theo Đinh Quý Lan, ở Việt Nam bệnh viêm gan do nhiều loại virus,đặc biệt nghiêm trọng là viêm gan do virus B vì số người nhiễm virus B daođộng từ 15 – 20% dân số Nước ta có khoảng 12 – 16 triệu người bị lâynhiễm có HBsAg (+), trong số này có khoảng 4 – 5 triệu người bị viêm gan,

xơ gan hoặc ung thư gan [29]

Hậu quả diễn biến bệnh ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính phụ thuộcvào nhiều yếu tố như tuổi mắc bệnh, giới tính, kiểu gen của virus viêm gan

B, các kháng nguyên của HBV và kháng thể của cơ thể, tải lượng HBVDNA Các đối tượng nhiễm HBV mạn tính với tải lượng HBV DNA caothường có liên quan đến tình trạng kháng nguyên HBeAg dương tính, kiểugen C của HBV và mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học cũng có xuhướng nặng hơn so với tải lượng HBV DNA thấp [33], [80]

Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ(AASLD) chủ trương làm những xét nghiệm để đánh giá giai đoạn của bệnhgan, các xét nghiệm về sự sao chép của HBV và bộ xét nghiệm nhiễm virusviêm gan B cũng như các xét nghiệm khác về đồng nhiễm các virus khác.Alanine aminotransferase là xét nghiệm máu quy ước được theo dõi trong

viêm gan B mạn Hướng dẫn thực hành của AASLD chủ yếu dựa vào kếtquả định lượng HBV DNA trong máu như là những xét nghiệm chính yếu.Hướng dẫn khuyến cáo nên xét nghiệm tải lượng HBV DNA nhiều lần đểtiên lượng và quyết định điều trị [16].

Iloeje tiến hành nghiên cứu dọc trên 3582 bệnh nhân nhiễm virus viêmgan B không điều trị ở Thái Lan trong 11 năm thấy có 365 bệnh nhân đượcchẩn đoán xơ gan mới, đồng thời nồng độ virus viêm gan B có ý nghĩa dựđoán mạnh nhất nguy cơ xơ gan Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng biếnchứng xơ gan ở bệnh nhân VGMVB có liên quan mạnh mẽ với tải lượngHBV DNA Tải lượng HBV DNA làm tăng nguy cơ tiến triển thành xơ gan(p= 0,021) [84]

Vì lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu một

số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn virus B” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, hoạt độ men transaminase máu, bilirubin máu, tỷ prothrombin, siêu âm bụng và tải lượng HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan mạn virus B HBeAg (+) và HBeAg (-).

2 Đánh giá mối liên quan giữa tải lượng HBV DNA với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn virus B.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

có thể gây ra viêm gan mạn [48]

Trong nội dung đề tài này ta chỉ nghiên cứu viêm gan mạn do virus B

1947, Mac Callum và Bauer đã đưa ra từ “viêm gan A” cho VG nhiễm trùng

và “viêm gan B” cho VG huyết thanh Mãi đến năm 1953 thì Tổ chức Y tếthế giới mới thừa nhận từ “Viêm gan siêu vi A và B” [60]

Cho đến nay, người ta đã xác định được 8 loại virus gây bệnh viêmgan: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, HFV và TTV Trong đó HBV cómức độ lây lan nhanh và nguy cơ gây xơ gan và ung thư gan cao nên đượccác nhà khoa học quan tâm nhiều [60]

- Đường lây truyền chủ yếu xảy ra theo chiều dọc từ mẹ sang con, tuổi

bị nhiễm rất sớm như trẻ sơ sinh Ngoài ra sự lây nhiễm còn xảy ra ở tuổithiếu niên do lây nhiễm lẫn nhau trong gia đình và bạn bè Vì vậy hầu hếtdân số bị nhiễm có huyết thanh chẩn đoán HBV(+) rất sớm, thường sau 10tuổi Tuy nhiên bệnh thường được phát hiện ở tuổi trưởng thành lúc đã cótriệu chứng viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan Do bị nhiễm ở tuổi cònnhỏ nên nguy cơ trở thành người mang siêu vi mạn tính rất cao Sự lâynhiễm ở vùng này còn xảy ra do tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục…

[82], [85]

- Tại Việt Nam một số nghiên cứu khu vực cho thấy tỷ lệ người mangHBsAg rất cao có thể lên đến 30% Riêng người có nguy cơ cao như gái mạidâm, người tiêm chích ma túy có thể lên đến 80%

Bảng 1.1 Tỷ lệ người mang HBsAg tại Thanh Hóa và Thừa Thiên Huế

nghiên cứu

Tỷ lệ người mang HBsAg (+)

Nguyễn Đăng Tấn, Vũ Hồng Cương

Theo Robert G.Gish, châu Á/ vùng châu Á Thái Bình Dương có tầnsuất bệnh mới cao nhất, sau đó là châu Phi và vùng Đông Âu/ Địa TrungHải Ở Mỹ và châu Âu, VG do virus B là vấn đề y tế chính ở những nhómdân tộc đặc biệt [16]

1.4 CẤU TRÚC VIRUS VIÊM GAN B

Hình 1.1: Cấu trúc của virus viêm gan B

Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae Khi quan sát huyết thanhcủa bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B dưới kính hiển vi điện tử người tathấy có 3 loại tiểu thể [91], [108]:

- Tiểu thể hình cầu nhỏ hoặc hình bầu dục đường kính 20-22nm

- Tiểu thể hình trụ có đường kính 20-22nm và dài từ 200-400nm

- Tiểu thể hình cầu lớn, đường kính 42-45 nm, được gọi là tiểu thểDane, loại này hiếm hơn Vỏ là một lớp lipoprotein, nhân là nucleocapsidđường kính 27nm chứa DNA và DNA-polymerase [14]

+ Protein trung bình bề mặt: Gồm 281 acid amin, được mã hóa bởigen tiền S2 và gen S

+ Protein lớn bề mặt: Gồm 389-400 acid amin tùy thuộc vào typ huyếtthanh, được mã hóa bởi gen tiền S1, tiền S2 và gen S [14], [20]

1.4.2 Vỏ capsid

- Dày khoảng 27-28nm được hình thành bởi nhiều protein, chứa 183acid amin, mã hóa bởi gen C mang quyết định kháng nguyên HBc (HBcAg).Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) có mặt trong huyết tương hình thành doquá trình phân tách của một protein lớn hơn mã hóa bởi các gen tiền C (pre-core) và gen C (core) [14]

1.4.3 Lớp lõi

- Lớp trong cùng chứa genome của HBV (DNA), men DNApolymerase có khả năng phiên mã ngược, men proteinkinase có khả năngphospho hóa các protein của nucleocapsid, các loại protein nhỏ khác bámvào DNA

- Bộ gen của HBV là một phân tử DNA vòng có cấu trúc mạch képkhông hoàn toàn, kích thước khoảng 3181-3221 base được cấu tạo bởi haisợi có chiều dài không bằng nhau HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn, bộ genvới chiều dài có hạn, nhưng các vùng mã hóa sắp xếp giao nhau của các gen:

S, C, P và X nên có khả năng tổng hợp được nhiều protein quan trọng củavirus [6]

+ Đoạn gen S bao gồm vùng S, Pre-S1, Pre-S2 mã hóa để tổng hợpcác protein bề mặt hay HBsAg

+ Gen C mã hóa cho các protein của nucleocapsid Gen C có hai đoạn:đoạn lõi và đoạn trước lõi

Nếu đoạn sao chép ở trước lõi sản phẩm protein sẽ là HBeAg Đây làloại protein không tham dự vào cấu trúc virion và chức năng của nó chưađược biết rõ Tuy nhiên, sự hiện diện của HBeAg có liên quan đến lây nhiễm

và phản ánh tình trạng nhân lên của virus Nếu việc sao chép bắt đầu từ đoạnnhân thì sản phẩm protein là HBcAg [6], [84].

Một số trường hợp xảy ra đột biến ở đoạn trước lõi cho nên sự tổnghợp của HBeAg không thực hiện được mặc dù quá trình nhân đôi của virusvẫn tiếp diễn Trong trường hợp này chỉ điểm duy nhất của sự nhân lên làHBV DNA

+ Gen P là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài của đoạn gen, mã hóacho DNA – polymerase

+ Gen X mã hóa cho một loại protein nhỏ là sản phẩm của X(HBxAg) Hiện nay, chứa năng của gen này chưa được rõ có lẽ giữ vai tròchuyển hóa hoặc thuận lợi cho việc sinh sản của HBV [6]

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM GAN MẠN

- Về giải phẫu bệnh có 3 yếu tố chính: thâm nhiễm viêm, xơ hóa, vàhoại tử tế bào gan có khi có thêm hình ảnh xơ gan [5], [86]

+ Viêm: các tế bào đơn nhân (lympho và tương bào) không những chỉ

thâm nhiễm ở các khoảng cửa mà còn lan rộng ra trên các tiểu thùy gan Như vậy

sự có mặt của những tế bào viêm ở xa khoảng cửa, thâm nhiễm viêm lan đến lớp

tế bào giới hạn, đó là những dấu hiệu của sự hoạt động viêm gan mạn tính

+ Xơ hóa: đó là tổn thương chủ yếu ở khoảng cửa song nó có xuhướng đến các tiểu thùy, nó làm vỡ lớp tế bào giới hạn và có xu hướng làmbiệt lập một số đám tế bào gan tạo nên những hình ảnh hoa hồng nhỏ khá đặchiệu của loại viêm gan này

+ Hoại tử tế bào gan: có thể hoại tử trở thành ổ nhỏ chỉ ảnh hưởng lácđác đến vài tế bào gan hoặc hoại tử kiểu mối gặm, ảnh hưởng đến các tế bàocủa lớp giới hạn mà nó làm vỡ, hoặc hoại tử có thể rộng hơn, hoại tử có thểhợp lưu, nó nối liền một tĩnh mạch trên gan với một khoảng cửa, đó là hoại

tử cầu nối của Klaskin, tiên lượng nặng

+ Hình ảnh của xơ gan: trong viêm gan mạn tính, không có hạt tái tạo.

Đó là tiêu chuẩn để phân biệt với xơ gan Song sự tiến triển của mộtviêm gan mạn tính hoạt động có thể chuyển sang sự thành lập của xơ gan.Cho nên cơ thể trên cùng mẫu sinh thiết có thể thấy những hình ảnh củaviêm gan mạn tính hoạt động và của xơ gan [48], [86]

- Theo Trần Văn Hợp và cộng sự đã sử dụng thang điểm Knodell thìthấy trong VGMVB hầu hết các trường hợp có tổn thương hoại tử “mốigặm” và hoại tử bắc cầu quanh khoảng cửa, trong đó chủ yếu tổn thươngmức độ vừa (43,3%), và mức độ nặng (30,1%) Tương tự, thoái hóa trongtiểu thùy, hoại tử ổ và viêm khoảng cửa cũng chủ yếu gặp ở mức độ vừa vànặng (53,3% và 36,7%; 40% và 33,3%) [21]

1.6 SINH LÝ BỆNH

1.6.1 Hiện tượng chết tế bào theo chương trình

Đây là một cơ chế sinh lý giúp thay thế và tái tạo tế bào Các tế bàonày sẽ bị tế bào Kuffer thực bào để được thay thế bằng tế bào mới Chính sựhiện diện của virus trong tế bào làm cho tế bào trở nên bất thường và khởiphát hiện tượng này Tuy nhiên HBV lại có khả năng tạo ra một số protein

có hoạt tính chống lại hiện tượng chết tế bào theo chương trình để tiếp tụcnhân đôi trong tế bào gan bị nhiễm, góp phần duy trì tiến trình nhiễm virusmạn tính [25]

1.6.2 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian thể dịch

Kết quả của các đáp ứng miễn dịch thể dịch là tạo ra các kháng thể đặc

hiệu Quá trình sản xuất kháng thể bắt đầu từ việc lympho B tiếp xúc vànhận diện KN bề mặt của virus Sau đó lympho B sẽ biệt hóa để trở thànhtương bào có nhiệm vụ sản xuất ra KT đặc hiệu cho KN bề mặt như Anti –HBs, Anti-pre-S1 và Anti-pre-S2 Các KT hòa tan này giúp ngăn ngừa sự

phát tán của virus, ngăn ngừa virus xâm nhập vào tế bào gan mới và loại trừcác virus đang lưu hành tự do trong huyết thanh [25].

1.6.3 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

Đây là cơ chế bệnh sinh chính của các tổn thương gan trong VGSV B

- Vai trò của tế bào lympho CD8+ gây độc tế bào (CTL): Các thụ thểCD8+ nhận diện HBcAg trên bề mặt của tế bào gan bị nhiễm và làm khởiphát tín hiệu gây chết tế bào theo chương trình Tế bào lympho CD8+ còntiết ra các cytokin để thu hút các tế bào viêm, đại thực bào, bạch cầu đa nhântrung tính gây hoại tử tế bào gan, tạo nên những ổ viêm hoại tử

- Vai trò của tế bào lympho T CD4+ trợ giúp: Các tế bào này nhậndiện các KN của virus ở ngoài tế bào gan Tác động này làm giải phóng cáccytokin có vai trò kích hoạt miễn dịch, gây tăng sinh tế bào lympho T, hỗ trợlympho B sản xuất KT và ức chế sự nhân đôi của virus

- Đáp ứng miễn dịch tế bào không đặc hiệu: thông qua cơ chế của các

tế bào viêm không đặc hiệu như đại thực bào, BC đa nhân, tế bào giết tựnhiên (Natural killer cell)… gây tổn thương tế bào gan [25]

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN MẠN

Viêm gan mạn thường là một bệnh im lặng Các triệu chứng khôngtương quan với mức trầm trọng của tổn thương gan Theo Bùi Đại, khoảng50% các trường hợp bệnh nhân đến khám khi viêm gan đã được xác định làmạn tính có vàng da, bụng báng, hoặc tăng áp tĩnh mạch cửa Bệnh não ítxảy ra Bệnh nhân thường không có bệnh sử của một đợt tấn công của viêmgan cấp trước đó [10] VGMVB có nhiều cách phân loại trong đó phân loạitheo thể bệnh thì nhiều tác giả trong nước chia ra ba thể chính: viêm gan mạntồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy, viêm gan mạn hoạt động [14], [48]

- Biểu hiện lâm sàng của VGMVB thường kín đáo, âm thầm, kéo dàitrên 6 tháng Phần lớn người bệnh khó nhận biết và sống khỏe mạnh như

người bình thường là VGMTT, một số ít trường hợp có thể biểu hiện nhữngđợt rầm rộ như viêm gan cấp là VGMHĐ [5], [11], [73].

- Chán ăn, mệt mỏi: là triệu chứng thường gặp, là dấu hiệu xuất hiện

từ khi khởi bệnh và thường kéo dài, chiếm khoảng 60-80% Sự hiện diện vàmức độ mệt mỏi không liên quan đến tình trạng nặng nhẹ của bệnh

- Sốt: đa số bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, một số ít có sốt cao,chiếm khoảng 20%

- Đau hạ sườn phải: bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ hoặc cảm giác nặngtức vùng hạ sườn phải, chiếm khoảng 15-35%

- Vàng mắt, vàng da: thường xuất hiện trong những đợt bệnh tiến triển

và có tổn thương gan tiến triển trên mô học, chiếm khoảng 10-20%, xétnghiệm có transaminase và bilirubin tăng, tỷ prothrombin giảm và thườngkèm theo nước tiểu vàng hoặc sẫm đậm [103], [105]

- Các triệu chứng khác kèm theo: buồn nôn, nôn, sút cân, đau cơ-khớp,ngứa…

- Gan lớn, lách lớn: khi khám thường không phát hiện thấy gan lớnhay lách lớn Trong những đợt tiến triển có thể khám thấy gan to vừa, căngchắc, ấn đau tức, chiếm tỷ lệ 5-10% Có thể có lách to chiếm khoảng 30%,nhất là khi đã có tăng áp cửa Hạch to: thường là hạch nách và hạch cổ,chiếm 15-20%

- Khám bụng: mềm hay báng chỉ phát hiện khi bệnh đã nặng, có haykhông có nốt dãn mạch hình sao, tuần hoàn bàng hệ

- Các triệu chứng ngoài gan có thể xảy ra khoảng 10-20% của bệnhVGMVB Cơ chế của những biểu hiện này có thể là do sự hiện diện của cácphức hợp KN-KT của virus B lắng đọng ở một số cơ quan

- Hai biểu hiện gan thường gặp nhất của bệnh VGMVB là viêm nútđộng mạch và viêm vi cầu thận Khoảng 10-50% bệnh nhân bị viêm nút

động mạch có HBsAg (+) Hiện tượng viêm mạch máu có thể xảy ra ở nhữngmạch máu có kích thước lớn, trung bình và nhỏ của nhiều cơ quan khác nhaunhư tim mạch, thận, tiêu hóa, cơ xương, thần kinh và da [48], [87].

- Một số nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân này có thể có đápứng với điều trị bằng các thuốc kháng virus Nhiễm VRVGB mạn tính có thểgây ra bệnh cầu thận màng và ít gặp hơn là viêm cầu thận tăng sinh màng vàviêm vi cầu thận IgA

- Bệnh lý ở gan thường có khuynh hướng nhẹ ở những người bị viêm

vi cầu thận có liên quan đến nhiễm VRVGB Triệu chứng thường gặp nhất ởbệnh này là tiểu đạm, bệnh có thể thuyên giảm tự nhiên và thường xảy ra khi

có phản ứng chuyển huyết thanh Tuy nhiên, có đến 30% bệnh nhân sẽ tiếntriển đến suy thận [10]

- Theo Hoàng Tiến Tuyên nghiên cứu trên 38 bệnh nhân VGMHĐ dovirus B thì thấy các triệu chứng lâm sàng hay gặp là [53]:

Bảng 1.2 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân VGMHĐ

1.8 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN MẠN

1.8.1 Men Transaminase

- Mức độ tăng transaminase huyết thanh không tương quan với độtrầm trọng của tổn thương gan và không có giá trị về mặt tiên lượng, nó chỉphản ánh quá trình tương tác và mức độ đáp ứng miễn dịch của cơ thể vậtchủ chống lại VRVGB ALT tăng cao thể hiện tình trạng hoại tử tế bào gannhưng mức độ dao động của ALT rất rộng

- Ở bệnh nhân VGMVB men transaminase thường tăng cao hơn 2 lầngiới hạn trên của giá trị bình thường Men gan thường tăng cao trong giaiđoạn vàng mắt, vàng da

- Thông thường bệnh nhân VGMVB có ALT thường cao hơn AST chonên tỷ De Ritis AST/ALT <1 Một đặc trưng của VGMVB là kiểu ALThuyết thanh dao động từng cơn, các thời kỳ hoạt tính ALT cao xen kẽ vớicác thời kỳ bình thường hoặc gần bình thường [10]

1.8.2 Bilirubin máu

- Bilirubin máu tăng gấp 3 - 5 lần bình thường, tăng cả trực tiếp (liên

kết) và gián tiếp (không liên kết) Ở bệnh nhân tăng bilirubin huyết do tổnthương tế bào gan hoặc ứ mật, bilirubin huyết thanh liên kết là chủ yếu, và vìtan trong nước, cho phép bài tiết dễ dàng qua thận Tăng bilirubin huyết quácao thường giải thích cho bệnh gan nặng kết hợp với một nguyên nhân tăngbilirubin huyết không liên kết [4]

1.8.3 Thời gian prothrombin (PT) và các yếu tố đông máu huyết thanh

- Trừ yếu tố VIII, tất cả các yếu tố đông máu được tổng hợp ở gan PT

là một trong những thành phần then chốt trong bảng điểm tiên lượng suy gankịch phát và viêm gan cấp do rượu Nhìn chung, sự kéo dài từ 2 giây trở lên

ở lô chứng được xem là bất thường, Tuy nhiên, PT không phải là chỉ số nhạycủa bệnh gan mạn tính, vì PT có thể bình thường ngay cả ở bệnh nhân xơ

gan Hơn nữa, độ đặc hiệu của xét nghiệm thấp khi có chứng kém hấp thu, vìcác yếu tố II, VII và X phụ thuộc vào vitamin K [10].

- Hàm lượng Prothrombin và hàm lượng yếu tố V hiếm khi giảm dưới60% Khi đã diễn tiến sang giai đoạn xơ gan, hàm lượng Prothrombin có thểgiảm < 50% [25]

1.8.4 Siêu âm

- Siêu âm là một kỹ thuật có độ nhạy trong phân biệt gan bình thường

và bất thường Sự thay đổi cấu trúc echo ở viêm gan cấp và mạn cũng như

xơ gan được nhiều tác giả đề cập nhưng chưa hệ thống đầy đủ

- Trước hết về kích thước, gan thường to trong viêm cấp, bình thườngtrong viêm mạn Viêm gan mạn thể hoạt động thay đổi cấu trúc nhiều hơn

thể tồn tại, chủ mô gan thô và cuống mạch mật giảm sáng, nhưng không

giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ

- Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do sựtạo lập các hạt tái tạo, bờ dưới gan cùn và mặt sau gan trở nên lồi Thay đổidạng túi mật thường là thứ phát sau sự biến dạng của gan [22], [92], [109]

1.8.5 HBsAg

- HBsAg là dấu hiệu đầu tiên của VRVGB xuất hiện trong huyết

thanh, khoảng 2 – 6 tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng và từ 2 – 12tuần sau khi tiếp xúc HBsAg là một hạt protein, đường kính khoảng 22

nm, là KN bề mặt hay KN vỏ HBsAg gồm 2 polypeptid có trọng lượng24.000 và 28.000 mol Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩanhất của sự nhiễm VRVGB

- Nồng độ HBsAg đạt đỉnh cao khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàngrồi giảm dần và biến mất sau 4 – 6 tháng, khoảng 5 – 10% HBsAg mất rấtsớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và có liên quan với tuổi nhiễmbệnh, nếu nhiễm VRVGB khi càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ HBsAg trở thành âm

tính càng thấp Ở bệnh nhân VGMVB, HBsAg tồn tại rất lâu với tỷ lệ caohơn so với VG cấp [30].

- Nồng độ HBsAg tăng cao nhất vào lúc ALT huyết thanh tăng caohoặc một thời gian ngắn ngay sau đó Ở bệnh nhân VGMVB, HBsAg (+)thường tồn tại trên 6 tháng Nồng độ HBsAg ít có liên quan với mức độ trầmtrọng của bệnh cảnh lâm sàng, nhưng nó có thể tương quan ngược với mức

độ tổn thương tế bào gan [15]

1.8.7 HBeAg

- HBeAg là một phần của gen lõi trong bộ gen của virut (VR), là

kháng nguyên xuất hiện sớm thứ hai đồng thời với HBsAg HBeAg (+) nóilên VR đang thời kỳ phát triển và nhân lên, bệnh đang thời kỳ lây lan mạnh

- Sự có mặt của HBeAg cùng với HBV DNA trong huyết thanh phảnánh tình trạng đang nhân lên của VR và là thời kỳ lây lan mạnh HBeAg là

KN phản ánh chất lượng, không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán Trong trườnghợp xảy ra đột biến tiền lõi, HBeAg không được tổng hợp nhưng sự nhân đôicủa VR vẫn diễn ra và điều này được chứng minh bằng sự hiện diện củaHBV DNA trong huyết thanh bệnh nhân [25]

- Tuy HBeAg khác với HBsAg về mặt miễn dịch nhưng có nhiều mốiliên quan giữa hai KN này Ở người có HBeAg (+) thì nồng độ HBsAg caohơn ở người có HBeAg (-) HBeAg thường (+) trong VGMVB và hầu như(-) ở những người mang HBsAg mạn tính không triệu chứng Nếu HBeAgtồn tại kéo dài trên 8 tuần sau khi bắt đầu triệu chứng lâm sàng sẽ là dấu hiệuchỉ điểm sớm cho khả năng diễn tiến sang giai đoạn mạn tính [96].

1.8.8 HBV DNA

- Hepatitis B virus desoxyribonucleic (HBV DNA) là acid nhân củaVRVGB, được phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân trước khi có cáctriệu chứng lâm sàng và gần như cùng lúc với HBsAg HBV DNA thườnggiảm nhanh lúc ALT tăng tối đa và xảy ra chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBe HBV DNA giảm nhiều ở các bệnh nhân có sự bùng phát VGMVB

- Cũng như HBeAg, HBV DNA (+) phản ánh sự nhân lên của VR và

có liên quan đến khả năng gây nhiễm của VRVGB Hầu hết các trường hợp

có HBeAg (+) đều có HBV DNA(+) Một số trường hợp HBeAg (-) nhưng

có HBV DNA(+) Đây có thể là những trường hợp có đột biến tiền lõi khiếncho HBeAg không thể tổng hợp được

- Bằng kỹ thuật Real-time PCR, người ta có thể phát hiện HBV DNA

từ 2 – 3 tuần trước khi xuất hiện HBsAg HBV DNA còn giúp chẩn đoánnguyên nhân gây bệnh VGMVB trong những trường hợp HBsAg (-), giúpđánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng quá trình diễn biến bệnh

- Hơn nữa, HBV DNA còn có giá trị tiên lượng vì sự tồn tại của nótrên 8 tuần sau khi có triệu chứng lâm sàng có thể báo hiệu sự tiến triển sanggiai đoạn mạn tính của bệnh Ở bệnh nhân VGMHĐ, HBV DNA thường (+)[24], [68]

- Theo Hoàng Tiến Tuyên nghiên cứu trên 38 bệnh nhân VGMHĐ dovirus B thì thấy tỷ lệ về một số xét nghiệm cận lâm sàng như sau [53]:

Bảng 1.3 Tỷ lệ một số xét nghiệm ở bệnh nhân VGMHĐ do virus B

AST tăng 2-5 lần giá trị bình thường 36,8

ALT tăng 2-5 lần giá trị bình thường 34,2

1.9 CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN MẠN VIRUS B

- Để chẩn đoán xác định VGM, chẩn đoán mô học là quan trọng hơn

+ Xét nghiệm định lượng HBV DNA (+) trên ngưỡng phát hiện(³ 2.102 copies/ml).

1.10 HẬU QUẢ CỦA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B MẠN TÍNH

Hình 1.2 Diễn tiến và biến chứng của nhiễm HBV mạn tính [25]

- Viêm gan B mạn là hậu quả của quá trình nhiễm HBV Bệnh nhânnhiễm HBV mạn có thể được coi như là người mang virus hoạt động haykhông hoạt động phụ thuộc vào hoạt độ aminotransferase, hoạt động viêmcủa tế bào gan, sự sao chép của virus (thông qua HBeAg và HBV DNA).Người mang virus B không hoạt động không có triệu chứng lâm sàng, hoạt

độ aminotransferase bình thường, hoạt động viêm của tế bào gan bìnhthường hoặc nhẹ, sự sao chép của virus rất thấp (không có HBeAg và tảilượng HBV DNA thấp) Người mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính vànồng độ aminotranferase bình thường ít khi lây nhiễm sang người khác vàthường không gây bệnh gan tiến triển [108]

- Theo Yuan H.J và cộng sự, tải lượng HBV DNA ở nhóm bệnh nhân

có biến chứng xơ gan (1, x 106) cao hơn nhóm bệnh nhân không có biếnchứng xơ gan (0,18 x 106) với p= 0,02 Cũng theo Yuan có 24,5 bệnh nhân

viêm gan mạn có biến chứng xơ gan có tải lượng HBV DNA dưới4logcopies/ml [107].

1.11 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.11.1 Các nghiên cứu trong nước

- Theo Nguyễn Công Long, triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đau hạ sườn

phải, vàng da là 4 triệu chứng chủ yếu trong cả 2 nhóm HBeAg (+) vàHBeAg (-) Trong đó triệu chứng mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhómHBeAg (+) (chiếm 76,5%) và HBeAg (-) (chiếm 80%) [32]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thái Sơn và cộng sự với số lượng bệnh nhân

có tải lượng HBV DNA ≥ 105 copies/ml là 28/40 bệnh nhân chiếm 70% [46]

- Nguyễn Trọng Chính nghiên cứu trên 50 bệnh nhân VGMVB có giátrị trung bình của HBV DNA là 8,1 x 108 ± 1,5 x 108 copies/ml [7]

- Khi tìm hiểu mối tương quan giữa các chỉ số HBsAg, HBeAg, AST,ALT trong những người mang kháng nguyên bề mặt HBsAg, Đào XuânVinh đã cho thấy: có 30,66% trường hợp tăng cả 2 men AST, ALT trong đó

có 12,66% tăng lớn hơn 2 lần, với AST có 22,66% tăng trên 2 lần, 9,33%tăng trên 5 lần và 5,33% tăng trên 10 lần Với ALT có 22,00% tăng trên 2lần, 12% tăng trên 5 lần và 8% tăng trên 10 lần Có 25% có HBeAg (+) Khixét mối tương quan giữa men gan và HBeAg các tác giả này ghi nhận: tăngALT 46,15% ở bệnh nhân HBeAg (+) và 25,54% ở bệnh nhân HBeAg (-).Tăng AST 53,84% ở những bệnh nhân HBeAg (+) và 33,33% ở những bệnhnhân HBeAg (-) Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của HBeAg và

sự cần thiết phải tiến hành xét nghiệm phát hiện HBeAg trong chẩn đoán vàđiều trị nhiễm VRVGB [56]

- Lê Ngọc Triều cũng đã nghiên cứu trên 51 bệnh nhân tuổi từ 18-56

đã có chẩn đoán là VGMVB Kết quả cho thấy: tuổi của nhóm có HBeAg (+)thấp hơn nhóm HBeAg (-) (p < 0,05), hoạt độ AST và ALT ở nhóm HBeAg

(-) cao hơn nhóm HBeAg (+), tải lượng HBV DNA thì không có sự liênquan với AST, ALT [52].

1.11.2 Các nghiên cứu trên thế giới

- Chien C.J cho rằng so với bệnh nhân có tải lượng HBV DNA < 104

copies/ml, bệnh nhân có HBV DNA là 105 copies/ml tăng nguy cơ 2,5 lần vàbệnh nhân có HBV DNA > 105 copies/ml tăng nguy cơ 6,6 lần [70]

- Theo Iloeje, quy trình theo dõi, điều trị HCC loại trừ bệnh nhânVGMVB có ALT huyết thanh bình thường cần phải đánh giá lại Cần thayđổi cái nhìn cho rằng bệnh nhân có ALT huyết thanh bình thường là không

có nguy cơ, mà cần dựa trên tải lượng HBV DNA để xác định nhu cầu theodõi tiến triển và xem có cần can thiệp điều trị hay không Bệnh nhân có ALThuyết thanh bình thường và tải lượng HBV DNA lưu hành cao có nguy cơ

xơ gan và HCC cao, cần được xem xét điều trị [84]

- Khi nghiên cứu về các chỉ điểm HBeAg, HBV DNA vàTransaminase ở bệnh nhân có HBsAg (+), các tác giả Rabbi, Rezwan chothấy trong mẫu nghiên cứu gồm 72 bệnh nhân của mình có 28 bệnh nhânHBeAg (+) và anti HBe (-), 38 bệnh nhân HBeAg (-) và anti HBe (+), chỉ có

3 bệnh nhân là dương tính với cả HBeAg và anti HBe, 3 bệnh nhân âm tínhvới cả 2 chỉ điểm này HBV DNA tìm thấy ở 92,86% bệnh nhân anti HBe(-)

so với 36,84% ở bệnh nhân có HBeAg (-) và anti HBe (+) Có 67,86% bệnhnhân có tăng mức ALT Trong 14 bệnh nhân HBeAg (-)/anti HBe (+) cùngvới sự tăng mức ALT, có 8 (57,14%) bệnh nhân tìm thấy HBV DNA, trongkhi đó 24 bệnh nhân HBeAg (-)/antiHBe (+) với mức ALT bình thường thìchỉ có 4 (16,66%) bệnh nhân tìm thấy HBV DNA [95]

- Theo các tác giả Shao J, Wang, Zhang và cộng sự thì trong nghiêncứu gồm 213 bệnh nhân có mức HBV DNA huyết thanh cao hơn 105copies/

ml, 83,6% bệnh nhân có mức HBeAg(+), 16,4% bệnh nhân có HBeAg (-).Không có mối liên quan giữa tải lượng HBV DNA huyết thanh với ALT và

AST ở những bệnh nhân có HBeAg (+), có những bệnh nhân có HBeAg (-)thì tải lượng HBV DNA không có mối liên quan với AST nhưng lại có liênquan với ALT Mức độ nặng của bệnh gan có liên quan với ALT và AST (p

< 0,05) ở những bệnh nhân HBeAg (+), ở những bệnh nhân HBeAg (-) thìmức độ liên quan này có ý nghĩa cao hơn (p < 0,01) [101]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện trên 87 bệnh nhân VGMVB bao gồmHBeAg (+) là 46 và HBeAg (-) là 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Đối tượng được đưa vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩnđoán VGMVB đang điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – gan mật, khoa Truyềnnhiễm bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh nhân đến khám tại Phòng khámTiêu hóa-Gan mật bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ 01/4/2011 đến30/6/2012

- Lứa tuổi: từ 16 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VGMVB

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định VGMVB dựa vào tiêu chuẩncủa Dienstag [72].

- Tiền sử: Bệnh nhân đã bị viêm gan do virus B trên 6 tháng hoặc cóHBsAg (+) trên 6 tháng

- Lâm sàng: Bệnh nhân có một số triệu chứng và dấu chứng sau: mệtmỏi, chán ăn, đau hạ sườn phải, vàng mắt, vàng da, tiểu vàng đậm, gan lớn,nốt nhện

+ Xét nghiệm HBeAg(+) hoặc HBeAg(-)

+ Xét nghiệm định lượng HBV DNA (+) trên ngưỡng phát hiện(³ 2.102 copies/ml)

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân vừa có HBsAg (+) vừa có anti HCV (+).

+ Cận lâm sàng: anti HBc type IgM (+).

- Viêm gan do rượu [14]:

+ Tiền sử uống rượu:

* Nam > 60g / ngày

* Nữ > 30g / ngày+ AST/ALT > 2 lần

- Viêm gan mạn tự miễn:

+ Không có bệnh nguyên rõ+ Thường phối hợp với các rối loạn miễn dịch khác: Lupus,PCE, Hashimoto, thiếu máu huyết tán, hội chứng Sjogren…

+ Hiện diện trong huyết thanh các tự kháng thể: kháng thểkháng nhân, Ds DNA (+)

- Viêm gan mạn do thuốc [4]:

+ Tiền sử dùng các thuốc độc cho gan kéo dài+ Diễn tiến tốt khi dừng thuốc

+ Không tìm được các nguyên nhân khác

+ Toàn trạng suy sụp nhanh+ Siêu âm gan và CT gan cho hình ảnh ung thư gan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu cắt ngang, mô tả

2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Các triệu chứng và dấu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, sốt trước vàng

da, đau hạ sườn phải, vàng mắt, vàng da, gan lớn, nốt nhện, bụng báng

2.2.2.2 Dữ liệu cận lâm sàng

- Khảo sát các dấu ấn huyết thanh học của VRVGB: HBsAg, HBeAg,Anti HBc IgG

- Khảo sát các dấu ấn sinh học phân tử của VRVGB: HBV DNA

- Khảo sát các xét nghiệm sinh học: Transaminase (AST, ALT),Bilirubin máu, Tỷ prothrombin

- Khảo sát về chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng

2.2.3 Nguyên tắc và kỹ thuật của các xét nghiệm được tiến hành trong nghiên cứu

2.2.3.1 HBsAg

- Được thực hiện tại phòng xét nghiệm Miễn dịch – Sinh lý bệnh, bệnh

viện trường Đại học Y Dược Huế hoặc bệnh viện Trung Ương Huế bằngphương pháp ELISA dựa trên thử nghiệm Hepanostika HBsAg, HBeAg

Uni-Form II của hãng Organon sản xuất Đọc kết quả với máy đọc ELISA ởbước sóng 450 nm.

- Hepanostika HBsAg Uni-Form II là một test ELISA, cơ bản dựatrên nguyên lý “bánh mỳ kẹp” (sandwich) một giai đoạn kháng thể đối vớiHBsAg (anti-HBs) được ghép với horsesadish perosidase (HPR) giữ vai trònhư là một chất kết hợp với tetramethylbenzidine (TMB) và peroxidase nhưmột chất đệm Khi hoàn thành thử nghiệm, một màu sắc xuất hiện, gợi ý sựhiện diện của HBsAg, nếu không có màu gì hoặc màu nhạt nghĩa là không có

sự hiện diện của HBsAg

- Một cách cụ thể, các giếng microelisa được phủ bởi anti-HBs đượcđánh dấu bằng HPR

- Mẫu nghiệm hoặc mẫu chứng thích hợp chứa HBsAg được ủ 60 phút

ở 37°C trong các giếng microelisa Các hạt liên kết này tan ra trong mẫunghiệm và phức hợp kháng thể (bao gồm kháng thể / HBsAg / enzyme) đượchình thành Sau đó đem rửa và ủ với cơ chất TMB ở 18-25°C trong 30 phút,cho acide sulfuric vào, phản ứng dừng lại và màu vàng xuất hiện

+ Nếu có HBsAg trong mẫu, màu vàng xuất hiện

+ Nếu không có HBsAg, sẽ không có màu gì, hoặc sẽ có màu vàng rấtnhạt Hàm lượng HBsAg trong mẫu tỷ lệ với độ đậm màu xuất hiện

2.2.3.2 HBeAg

- Được thực hiện tại phòng xét nghiệm Miễn dịch Sinh lý bệnh, bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Huế hoặc bệnh viện Trung Ương Huế

- Máy ELISA dựa trên thử nghiệm Hepanostika HBsAg, HBeAg Form II của hãng Organon sản xuất Đọc kết quả với máy đọc ELISA ở bướcsóng 450 nm

Uni Nguyên tắc: Dựa trên kỹ thuật ELISA “Sandwich”, các giếng nước

được phủ bởi anti HBe Khi tiêm huyết thanh thử vào hay các chứng chứaHBeAg sẽ tạo thành phức hợp miễn dịch Sau khi ủ, mẫu huyết thanh thừa sẽ

được loại bỏ và các giếng được rửa sạch bằng đệm Tiếp tục thêm cộng hợpanti HBe gắn peroxidase Các KT của cộng hợp sẽ gắn vào phức hợp nói trên(nếu có) Sau khi rửa sạch và ủ với tetramethylbenzidine, phản ứng hiện màuvàng khi dùng H2SO4 để hãm phản ứng Nồng độ của chất màu tương ứngvới nồng độ của HBe trong huyết thanh Sự vắng mặt của HBeAg tronghuyết thanh biểu hiện bằng sự không bắt màu hoặc là rất yếu.

màu TMB vào thì phản ứng sẽ chuyển sang màu xanh và tiếp tục đổi vàngnếu ta cho chất hãm phản ứng là axit sulfuric vào Nếu trong mẫu thử không

có Anti HBc thì nó sẽ cạnh tranh với cộng hợp HRP và phản ứng sinh màu

sẽ không xảy ra sau khi rửa sạch loại bỏ kháng huyết thanh

- Đọc kết quả với máy đọc ELISA ở bước sóng 450nm

2.2.3.4 HBV DNA

- Phương pháp: định lượng HBV DNA theo phương pháp Taqman

Realtime PCR Xét nghiệm này được thực hiện tại phòng xét nghiệm khoa

Vi sinh bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và bệnh viện Trung ƯơngHuế

- Kỹ thuật: kỹ thuật khuếch đại chuỗi polymerase (PCR)

- Nguyên tắc: về mặt nguyên tắc, phản ứng khuếch đại chuỗi DNA(PCR) bao gồm 3 giai đoạn được thực hiện ở ba nhiệt độ khác nhau và diễn

ra tuần tự như sau:

+ Tăng nhiệt độ (94 °C), nhằm tách các chuỗi DNA ra

+ Hạ nhiệt độ xuống để gắn kết các chuỗi mồi amorce, khoảng từ

40-70 °C, cho phép các chuỗi mồi đặc hiệu lai trên đoạn DNA cơ bản

+ Giai đoạn tổng hợp DNA (còn gọi là kéo dài chuỗi mồi) do tác dụngcủa enzyme Taq polymerase thực hiện ở 72 °C, gần với nhiệt độ tối ưu

- Mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 30-60 giây, cả 3 giai đoạn này (tháoxoắn, lai, kéo dài) tạo nên một chu kỳ Thông thường, có khoảng 30 lần nhânlên tuần tự nhau được thực hiện

- Số lượng các bản sao của chuỗi khuếch đại sẽ gấp đôi sau mỗi lầnnhân lên Sau n chu kỳ, số bản sao lý thuyết sẽ là 2n Như vậy sau 30 chu kỳ

số bản sao sẽ là 230

- Thiết bị, hóa chất

+ Dùng HBV Realtime PCR Mỹ của công ty Việt Á, mỗi hạt bao gồmđệm, bốn loại deoxy-ribonucleotides (ATP, GPT, CTP, TTP).

+ Q PCR Standard kit (3 nồng độ: 102, 104, 106 copies/ml) của Việt Á.+ Tách chiết DNA theo phương pháp Boom

+ Máy PCR: chạy trên máy PCR định lượng của hãng Stratagene MX

* Lấy máu tĩnh mạch, lấy buổi sáng vào lúc đói

* Máu chỉ giữ ở 4-80c trong tối đa 4 giờ sau đó tách chiết huyết thanh

* Lấy 3ml máu từ bệnh nhân cho vào ống nghiệm thu máu chuyêndụng

* Ly tâm ống nghiệm chứa máu 3000 vòng/phút

* Thu khoảng 0,5ml huyết thanh chuyển vào một tube vô trùng

* Giữ tube huyết thanh ở -200c cho đến khi tiến hành xét nghiệm.+ Tách chiết DNA

* Bộ kit tách chiết DNA bằng phenol/chloroform (VA.A92-001-50Test/bộ)

* Dụng cụ dùng cho tách chiết DNA

Tube 1,5ml vô trùng : 100 cái

Vật liệu thiết bị cần thiết

Máy ly tâm tốc độ 13000 vòng/phút dùng cho tube 1,5ml; máy máy ủ nhiệt khô

vortex-Máy Realtime PCR và hệ thống máy tính

Tủ thao tác vô trùng, micropipettes

Vật liệu tiêu hao: găng tay cao su, đầu tube có bộ phận lọc

* Phương pháp tiến hành

Đánh dấu tất cả các tube vô trùng bằng ký hiệu mẫu

Cho 200µl mẫu vào một tube vô trùng có sẵn 900µl dung dịch 1, votex30s, để yên 10 phút Thêm vào 200µl dung dịch 2, trộn đều Ly tâm 3000vòng/phút trong 10 phút

Thu 600µl dịch nổi có chứa DNA vào một tube vô trùng có sẵn 600µldung dịch 3 Trộn đều để yên 10 phút, ly tâm 13000 vòng/phút trong 10phút

Loại bỏ hết dịch nổi, thu cặn màu xanh Cho từ từ 900µl dung dịch 4vào Ly tâm 13000 vòng/phút trong 5 phút

Loại bỏ hết dịch nổi, thu cặn Để khô ở nhiệt độ 600c trong 10-15 phút.Cho vào 50ml dung dịch 5

Nếu máy Realtime PCR đọc tù đáy của tube: viết ký hiệu mẫu trên nắphoặc trên thân phần thân sát nắp.

Chọn 5 chứng +, chứng – hoặc dịch DNA tách chiết vào trong từngtube HBV q PCR Mix Thực hiện mẫu nào, chỉ mở nắp tube tương ứng.Thực hiện xong đóng thật kỹ nắp tránh nguy cơ ngoại nhiễm Xong đặt cáctube vào máy Realtime PCR cùng với một bộ chuẩn

Bật máy Realtime PCR, nhất là đèn của đầu lọc Realtime ít nhất 15phút trước khi chạy chương trình Bật máy tính và thực hiện các chế độ làmviệc như đã cài đặt

* Phân tích kết quả

Sau khi kết thúc chương trình Realtime PCR chuyển sang chế độ

“analysis” để phân tích kết quả Có thể phân tích dưới dạng “Linear” hoặcdạng “Log” hoặc cả hai Các kết quả dương tính sẽ được nhân với 50 sẽ thuđược kết quả tải lượng virus/ml (copies/ml) Ngưỡng phát hiện của bộ kit là

3 x 102 copies/ml, do đó kết quả sau khi nhân với 50 nếu ³ 3 x 102 thì kếtluận “mẫu dương tính: a copies/ml”, nếu < 3 x 102 copies/ml thì kết luận

“mẫu dương tính dưới ngưỡng phát hiện” 55

- Đo hoạt độ của AST trong huyết thanh

+ Nguyên lý: cho huyết thanh bệnh nhân tác dụng với cơ chất, địnhlượng Oxaloacetat tạo thành

L-aspartate + α-Cetoglutarat → oxaloacetate + L-glutamate

Oxaloacetate + NADHH → L – maleate + NAD

- Đo hoạt độ của ALT trong huyết thanh

+ Nguyên lý: cho huyết thanh bệnh nhân tác dụng với cơ chất, địnhlượng Pyruvat tạo thành

L-Alanine + Cetoglutarat → Pyruvat + L-Glutamate

* AST nam: 0-37 U/L; nữ: 0-31 U/l

* ALT nam: 0-40 U/L; nữ: 0-32 U/L

2.2.3.6 Bilirubin

- Thực hiện tại phòng xét nghiệm Sinh hóa bệnh viện trường Đại học

Y Dược Huế và bệnh viện Trung Ương Huế

- Giá trị bình thường: Bilirubin toàn phần < 17µmol/l

Bilirubin trực tiếp < 5µmol/lBilirubin gián tiếp < 12µmol/l [27]

2.2.3.8 Siêu âm bụng

- Siêu âm bụng được thực hiện tại phòng Siêu âm khoa Chẩn đoán

hình ảnh bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế và bệnh viện Trung ƯơngHuế

- Sử dụng máy siêu âm HDL 3500 hãng Siemen, đầu dò 3.5MHz và7.5MHz

- Khảo sát hình ảnh siêu âm: cấu trúc nhu mô gan, hình dạng, bờ gan,đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, dịch ổ bụng, tái thấm, huyết khốitĩnh mạch cửa…

- Đánh giá hình dạng gan qua mặt cắt dọc bờ trái động mạch chủbụng Bình thường gan có cấu trúc đồng nhất, bờ đều, mềm mại, trơn láng,liên tục 42

- Bình thường khoang phúc mạc không có hay có rất ít dịch

- Đo đường kính tĩnh mạch cửa: qua mặt cắt rốn vai phải, khảo sátcuống gan, đo đường kính tĩnh mạch cửa ở đoạn thân nơi hợp dòng lách cửa.Đường kính tĩnh mạch cửa được tính từ 2 điểm bên trong lòng mạch đo ở 3trạng thái khác nhau (khi bệnh nhân thở đều, khi hít sâu tối đa, khi thở ra tốiđa) Lấy giá trị trung bình của 3 trạng thái.

- Bình thường đường kính tĩnh mạch cửa 10-12mm, đường kính tĩnhmạch lách <11mm

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Số liệu được xử lý trên máy vi tính Sử dụng phần mềm EXCEL, EPIINFO 2006 Kiểm định theo phương pháp thống kê y học thông qua việc xử

lý bằng T-test, test khi bình phương, tính tỷ lệ phần trăm

- Ðánh giá:

+ p > 0,05: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ p < 0,05: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

+ p < 0,01: Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

- Công thức tính ( )( ( )( ) )( )

2 2

d b c a d c b a

bc ad n

- Mức độ tương quan giữa 2 biến x và y được đánh giá như sau:

*r< 0,3 : Sự tương quan không chặt

*0,3  r< 0,5 : Tương quan mức độ vừa

2 2

n

i

n i

i i

p

y y x

x

y y x x r

1 1

SD

n i

i

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 86 bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan mạn virus Bnhập viện tại Khoa Nội tiêu hóa, khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Trung ươngHuế và phòng khám Nội của Bệnh viện Đại học Y Dược Huế trong khoảng

thời gian từ ngày 1/4/2011 đến ngày 30/6/2012, chúng tôi đã thu được cáckết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

30.2%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

- Triệu chứng mệt mỏi, chán ăn chiếm tỷ lệ cao nhất là 91,9%.

- Nhóm 4 triệu chứng thường gặp nhất là mệt mỏi,chán ăn; vàng da,kết mạc mắt (chiếm 55,8%); đau hạ sườn phải (chiếm 47,7%), gan lớn(chiếm 26,7%)

- Triệu chứng ít gặp nhất là hồng ban (chiếm 1,2%)

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Tải lượng HBV DNA

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có tải lượng HBV DNA

HBeAg (-) 40 46,5

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có HBeAg (+) là 53,5%; tỷ lệ bệnh nhân có HBeAg (-) là 46,5% (p > 0,05)

3.2.3 Men AST, men ALT

Bảng 3.6 Giá trị trung bình men AST, men ALT

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ men AST, men ALT Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt độ AST tăng cao hơn 2-5 lần GHTBT cao hơn

so với nhóm bệnh nhân có hoạt độ AST tăng cao > 5 lần GHTBT với p < 0,05

Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt độ ALT tăng cao hơn 2-5 lần GHTBT cao hơn

so với nhóm bệnh nhân có hoạt độ ALT tăng cao > 5 lần GHTBT với p < 0,05

3.2.4 Bilirubin máu

Bảng 3.7 Tỷ lệ biliubin TP

Bilirubin TP < 35 µmol/l ≥ 35 µmol/l p