Kết quả xử lý cấp cứu dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọc lọc ở bệnh nhận xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội tiêu hoá Mã số: 62.72.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Bùi Văn Lạc PGS.TS Vũ Văn Khiên HÀ NỘI, 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Mạnh Hùng LỜI CẢM ƠN Tơi bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ mơn Nội tiêu hóa Thầy Học viện Quân Y dành cho giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Học viện Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Thăm dò chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Thầy hội đồng chấm luận án cấp đóng góp ý kiến quý báu, sâu sắc tỷ mỷ cho luận án tơi hồn thiện Tơi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể Bộ mơn – Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Thăm dò chức Bệnh viện Bạch Mai giúp cho tơi có số lượng bệnh nhân nghiên cứu Đặc biệt, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Văn Lạc PGS.TS Vũ Văn Khiên, hai người thầy tận tâm giúp đỡ suốt năm tháng qua từ xây dựng đề cương đến hồn thiện luận án Tơi xin cảm ơn tất người bệnh gửi gắm lòng tin đội ngũ thầy thuốc Những người bệnh vừa đối tượng, mục tiêu động lực cho nghiên cứu y học Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp dành cho tơi động viên giúp đỡ q trình thực đề tài nghiên cứu Tác giả luận án NGUYỄN MẠNH HÙNG ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh hay gặp bệnh đường tiêu hố nói chung bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8] Xơ gan bị tử vong nguyên nhân sau: Chảy máu giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan suy chức gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu ung thư biểu mô tế bào gan [23] Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đưa đến hình thành búi giãn TMTQ cổ trướng [21], [22] Các nghiên cứu tiến triển tự nhiên xơ gan cho biết: Giãn TMTQ xuất khoảng 30% bệnh nhân xơ gan bù khoảng 60% xơ gan xơ gan bù [23], [66], [125], [139] Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] búi giãn có xu hướng to dần lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113] Do vậy, với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, tiến triển búi giãn TMTQ, đưa biện pháp điều trị dự phịng thích hợp cho bệnh nhân [64] Chảy máu giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% chảy máu đường tiêu hóa [10], [11], [34] biến chứng nguy hiểm bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng người bệnh nguy tử vong cao không điều trị kịp thời Nguy chảy máu tiên phát bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19] Do vậy, Hội nghị đồng thuận tăng áp lực tĩnh mạch cửa Baveno (ITALIA) năm 2005 Atlanta (Mỹ) năm 2006 khuyến cáo: Chảy máu giãn vỡ TMTQ cấp cứu tối khẩn cấp, phải điều trị kịp thời, để giảm nguy tử vong máu nhiều [11], [24] Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu vỡ giãn TMTQ có nhiều phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị [27], [105] Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác phụ thuộc vào đơn vị sở y tế Với bệnh viện trang bị máy nội soi, nội soi điều trị ứng dụng nhiều cả, phương pháp dễ thực hiện, đơn giản có hiệu tốt cầm máu vỡ TMTQ[9], [18], [19], [29].Trong thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, ứng dụng rộng rãi điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134] Tuy nhiên, kỹ thuật cịn có biến chứng sau điều trị Đến thập kỷ 80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi ứng dụng lâm sàng, tỏ ưu việt so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, biến chứng thao tác đơn giản [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126] Trong thập kỷ 90, có nhiều nghiên cứu sâu đặc điểm búi giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan đến biện pháp điều trị khác Năm 1991, Sarin cs đưa khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính mm, có nhiều dấu đỏ coi có nguy cao dễ bị CMTH cần phải điều trị dự phòng Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107], [109] Tại Việt Nam, có nghiên cứu hiệu thắt TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội, Dương Hồng Thái Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu điều trị dự phòng CMTH giãn vỡ TMTQ chưa ứng dụng rộng rãi Ứng dụng thành tựu khoa học trên, nghiên cứu đề tài: “Kết xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thắt vòng cao su qua nội soi thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc bệnh nhân xơ gan” Đề tài thực với mục tiêu: Đánh giá kết xử lý chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thắt vòng cao su qua nội soi So sánh hiệu điều trị dự phòng tiên phát chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thắt vòng cao su qua nội soi thuốc propranolol bệnh nhân xơ gan CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BÖI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa búi giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 1.1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) gọi tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm, đường kính 10-12mm, tạo thành tĩnh mạch lớn [6] - Tĩnh mạch lách dẫn máu lách phần dày - TM mạc treo tràng dẫn máu ruột non nửa phần ruột già - Tĩnh mạch mạc treo tràng dẫn máu nửa trái ruột già Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu tồn ống tiêu hố tạng ổ bụng để đưa gan, lượng máu qua lớn Khi vào gan, TMC chia thành nhánh: Nhánh gan phải nhánh gan trái, hai nhánh chia thành nhánh nhỏ dần cuối phân nhỏ thành xoang mao mạch Tại xoang gan, máu mao mạch liên hợp, trao đổi, khử sản phẩm độc, sau tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành tĩnh mạch gan nhỏ, đổ vào tĩnh mạch gan lớn Ba tĩnh mạch hợp thành thân tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ [6] 1.1.1.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chức phận hồi huyết quản, có chức nhận máu hầu hết tạng ổ bụng ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc đổ vào tuần hoàn chung Áp lực TMC phụ thuộc vào yếu tố: Sức cản mạch máu trong, gan lưu lượng máu vùng cửa [21], [22] Những bệnh nhân xơ gan xuất áp suất xoang tăng gradient áp suất cửa, mà hậu đưa đến khác áp suất TMC, tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ Tăng áp lực cửa (Portal hypertension) xác định áp lực TMC 12 mmHg [37], [52], [93] Các nghiên cứu áp lực TMC 12 mmHg dẫn đến nguy cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BƯI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HỐ Vỡ búi giãn Giãn tĩnh mạch thực quản Thực quản bình thường Áp lực bình thường Tăng áp TMC CMTH vỡ TMTQ Hình 1.1 Mối liên quan áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu đƣờng tiêu hoá * Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [82] 1.1.1.3 Hậu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi áp lực TMC tăng lên, máu ứ lại hệ thống cửa, hình thành vòng nối thể lâm sàng, gồm có: - Vịng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch niêm mạc đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ (hệ chủ) - Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch mạc treo tràng (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch chậu (hệ chủ) - Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú (hệ chủ) - Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hồnh (hệ chủ) [6] Hình 1.2 Sơ đồ vòng nối tĩnh mạch bệnh nhân xơ gan *Nguồn: Theo Rikkere (1997) [110] Chảy máu tiêu hoá vỡ giãn TMTQ biến chứng hay gặp hội chứng tăng áp lực TMC bệnh nhân xơ gan tỷ lệ tử vong cao, không điều trị kịp thời Giãn tĩnh mạch cịn xuất dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị Tuy nhiên, tần suất giãn tĩnh mạch dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%) Chảy máu tiêu hố gặp bệnh nhân có vỡ giãn vịng nối tĩnh mạch trực tràng, mức độ chảy máu không nhiều so với CMTH vỡ giãn TMTQ [5 ], [130] 1.1.1.4 Tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ chảy máu tỷ lệ tử vong Thống kê nghiên cứu giới cho thấy: Nguy hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% bệnh nhân xơ gan bù khoảng 60% bệnh nhân xơ gan bù [17], [54] Buttaglia G cs tập hợp 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 1228 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ khơng điều trị đặc hiệu, với thời gian theo dõi năm cho biết: Tỷ lệ chảy máu vỡ TMTQ giao động 15%- 68% (trung bình 32%) tỷ lệ tử vong từ 10%-73% (trung bình 34%) Nguy CMTH có liên quan đến kích thước búi giãn TMTQ chức gan Pagliaro cs [102] nghiên cứu tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ CM tỷ lệ tử vong thấy rằng: búi giãn to (độ III) nguy CMTH lớn tỷ lệ tử vong tăng cao 1.1.2 Đánh giá búi giãn 1.1.2.1 Phát búi giãn Trong giai đoạn đầu bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan cịn bù) triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn khó phát bệnh nhân không làm xét nghiệm đầy đủ Nội soi dày- tá tràng đóng vai trị quan trọng giúp phát đánh giá mức mức độ búi giãn TMTQ Trong thập kỷ 60-70 kỷ 20, để phát búi giãn TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống Barite, trước cho uống lịng trắng trứng để búi giãn rõ [20], [24] Phương pháp cho hiệu khơng cao, gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, ngày phương pháp khơng cịn ứng dụng nhiều Cách phát thông dụng đơn giản nội soi dày thực quản cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc mức độ giãn TMTQ [14], [15], [16] Gần đây, Việt Nam tác giả Đào Văn Long sử dụng siêu âm nội soi siêu âm nội soi doppler cho phép phát sớm búi giãn TMTQ, búi giãn tĩnh mạch dày, búi giãn hình thành, kích 73 Nguyễn Văn T 50 Hưng Yên 04/07/2006 25/07/2006 K74/417 74 Phạm Đức H 48 Thái Bình 08/07/2006 10/07/2006 K74/515 75 Nguyễn Văn Q 45 Bắc Ninh 09/07/2006 20/07/2006 K74/445 76 Ng Văn P 42 Hà Tây 10/07/2006 11/07/2006 K74/422 77 Phạm Quốc T 44 Vĩnh Phúc 13/07/2006 21/07/2006 K74/414 78 Phạm Văn T 62 Phú Thọ 15/07/2006 24/07/2006 K74/421 79 Lê Văn T 50 Hà Nội 15/07/2006 27/07/2006 K74/420 80 Nguyễn Dũng S 38 Hà Nội 16/07/2006 31/07/2006 K74/418 81 Đặng Văn L 46 Hà Nội 21/07/2006 24/07/2006 K74/493 82 Ng, Huy T 36 Hà Nam 21/07/2006 25/07/2006 K74/491 83 Lê Đức T 52 Hà Nội 23/07/2006 27/07/2006 K74/490 84 Trịnh Thị P Hà Tây 25/07/2006 04/08/2006 K74/473 85 Hoàng Văn Q 49 Nam Định 29/07/2006 11/08/2006 K74/572 86 Đỗ Đình N 56 Hà Nội 29/07/2006 14/08/2006 K74/501 87 Đàm Văn Q 52 Hà Nội 01/08/2006 04/08/2006 K74/453 88 Phan Hữu L 49 Hà Nội 05/08/2006 09/08/2006 K74/469 89 Hoàng Đức T 40 Vĩnh Phúc 08/08/2006 25/08/2006 K74/472 90 Nguyễn Văn K 37 Vĩnh Phúc 09/08/2006 20/8/2006 K74/487 91 Ngô Tiến Q 39 Hà Nội 22/08/2006 25/08/2006 K74/510 92 Nguyễn Dăng H 46 Hà Nội 23/08/2006 01/09/2006 K74/499 93 Lê Văn M 64 Thái Bình 23/08/2006 08/09/2006 K74/474 94 Nguyễn Văn T 55 Ninh Bình 29/08/2006 07/09/2006 K74/535 95 Đinh Văn H 37 Thanh Hoá 01/09/2006 06/09/2006 K74/580 96 Nguyễn Văm M 64 Thái Bình 06/09/2006 13/09/2006 K74/565 97 Hồng Minh K 41 Thanh Hố 06/09/2006 17/09/2006 K74/879 61 98 Hoàng Đức N 55 Bắc Giang 06/09/2006 22/09/2006 K74/540 99 Nguyễn Văn C 44 Hà Nội 07/09/2006 10/09/2006 K74/506 100 Nguyễn Xuân H 38 Thanh Hoá 11/09/2006 14/09/2006 K74/554 101 Nguyễn Văn C 42 Hà Nội 01/09/2006 15/09/2006 K74/586 102 Lưu Thế A 21 Hà Nội 13/09/2006 18/09/2006 K74/587 103 Nguyễn Hữu T 64 Hoà Bình 16/09/2006 02/10/2006 K74/518 104 Đặng Văn S 45 17/09/2006 29/09/2006 K74/534 105 Ng Trung K 32 19/09/2006 25/09/2006 K74/550 HàTây Hà Nội PHỤ LỤC : DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẮT TMTQ DỰ PHÕNG (NHÓM 2) Tuổi TT Họ tên Nam Nữ Địa Ngày vào viện Ngày viện Mã lƣu trữ Nguyễn Hữu T 41 ThanhHoá 21/12/2005 05/01/2006 K 74/40 Bùi Quang V 44 Thái Bình 31/12/2005 18/1/2006 K74/12 Trần Văn C 45 Hưng Yên 05/01/2006 18/1/2006 K74/65 Trần Duy H 27 Bình Định 15/2/2006 15/02/2006 K 74/173 Nguyễn Văn H 48 Phú Thọ 27/02/2006 07/3/2006 K74/186 Đỗ Giám T 52 Hà Nội 07/02/2006 17/4/2006 K74/233 Nguyễn Ngọc N 51 Hà Nội 13/03/2006 22/3/2006 K 74/279 Ng Vũ Thuỳ 19 Hà Nội 14/04/2006 26/4/2006 K74/305 Trần Hạnh P 48 Thái Bình 31/5/2006 19/06/2006 K 74/313 10 Cù Chính T 54 Nghệ An 12/6/2006 23/6/2006 K74/372 11 Phạm T L 24 Bắc Giang 19/7/2006 04/08/2006 K74/430 12 Trần Thị T 42 Nam Định 7/8/2006 28/8/2006 K 74/470 13 Ng Khắc M 22 Hà Nội 25/8/2006 15/9/2006 K74/637 14 Hà Thanh O 48 Phú Thọ 5/10/2006 26/10/2006 K74/668 15 Đào Thị T Hà Nội 3/11/2006 22/11/2006 K 74/787 16 Trịnh Văn T 54 Ninh Bình 07/12/2006 05/01/2007 K74/8 17 Ng Như B 50 Bắc Giang 13/12/2006 29/12/2006 K 74/845 18 Ng Văn B 56 Thái Bình 27/12/2006 15/01/2007 K74/18 19 Vũ T 68 Hồ Bình 11/01/2007 31/5/2007 K74/121 20 Phạm Đình K 45 Bắc Giang 16/01/2007 26/01/2007 K74/151 21 Trịnh Quốc Đ 50 Hà Nội 28/01/2007 13/02/2007 K74/108 22 Trần Văn T 32 Q Ninh 19/02/2007 19/03/2007 K74/222 23 Đào Ngọc S 43 Sơn La 12/03/2007 20/04/2007 K74/312 24 Nguyễn Thị V Hà Nội 14/03/2007 03/04/2007 K74/239 25 Triệu Quang D 55 Cao Bằng 15/03/2007 28/03/2007 K 74/274 26 Trần Đức T 53 Thái Bình 02/04/2007 12/04/2007 K74/387 27 Đồn Đình L 46 Phú Thọ 16/04/2007 20/04/2007 K74/323 28 Ng Đăng H 46 Hà Nội 08/10/2006 13/10/2006 K74/732 29 Nguyễn Vy D 45 Hà Nội 29/11/2007 04/12/2007 K74/890 30 Hà Văn N 46 Hà Nội 1/1/2006 9/1/2006 K74/11 31 Trần Văn C 44 Hà Tĩnh 7/1/2006 24/1/2006 K74/59 32 Ng Văn Ph 64 Nghệ An 19/1/2006 27/1/2006 K74/53 33 Nguyễn Văn B 50 Hà Nội 29/1/2006 2/2/2006 K74/118 34 Hà Văn Ng 54 Thái Bình 31/1/2006 15/2/2006 K74/119 35 Ngụ Vi H 47 Hà Nội 24/12/2005 3/1/2006 K74/45 36 Ng Văn H 54 Vĩnh Phúc 2/2/2006 13/2/2006 K74/224 37 Ng Đỗ Bình 31 Q.Ninh 02/02/2006 17/2/2006 K74/514 38 Lưu Gia N 34 Phú Thọ 07/02/2006 14/02/2006 K74/180 39 Ng Quang Tr 51 Hải Dương 09/02/2006 24/02/2006 K74/151 72 74 40 Hoàng văn T 56 Nghệ An 08/02/2006 15/02/2006 K74/149 41 Vũ Văn T 41 Nam Định 08/02/2006 15/02/2006 K74/85 42 Ng Văn N 47 Bắc Giang 10/02/2006 20/02/206 K74/153 43 PHan Tha N 54 Nghệ An 10/02/2006 22/2/2006 K74/123 44 Phạm Đình K 40 Hải Dương 14/02/2006 28/2/2006 K74/170 45 Bùi Quang V 48 Thái Bình 15/2/2006 22/6/2006 K74/122 46 Ng Đức B 54 Hà Nội 13/06/2006 19/6/2006 K74/408 47 Nguyễn Hà C 62 Hà Tây 4/3/2006 30/3/2006 K74/235 48 Lê Ngọc T 66 Phú Thọ 10/3/2006 15/3/2006 K74/234 49 Trần Đình T 65 Hạ Long 13/3/2006 6/4/2006 K74/231 50 Ng Văn L 46 Bắc Ninh 18/3/2006 30/3/2006 K74/228 51 Nguyễn Tiến H 56 Nghệ An 20/3/2006 06/04/2006 K74/211 52 Bựi Quang V 48 Thái Bình 23/3/2006 10/4/2006 K74/250 53 Nguyễn Thế N 52 Nghệ An 24/3/2006 30/3/2006 K74/249 54 Ng Văn N 70 Nam Định 3/4/2006 7/4/2006 K74/276 55 Hoàng Văn D 54 Hưng Yên 14/4/2006 19/4/2006 K74/278 56 Đoàn Văn T 60 Hà Nội 21/4/2006 22/4/2006 K74/289 57 Đoàn Văn K 40 Hà Nam 17/5/2006 26/5/2006 K74/347 58 Vũ T 67 Hồ Bình 20/5/2006 9/6/2006 K74/312 59 Nguyễn Văn T 57 Hưng Yên 24/5/2006 30/5/2006 K74/326 60 Nguyễn Vĩ H 47 Bắc Ninh 26/6/2006 5/7/2006 K74/401 61 Trần Văn H 42 Thái Bình 25/5/2006 30/5/2006 K74/296 62 Lê Tiến D 45 Bắc Ninh 26/5/2006 7/6/2006 K74/339 63 Nguyễn Văn C 50 Hà Nam 27/5/2006 31/5/2006 K74/316 64 Lê Ngọc T 45 Nghệ An 8/6/2006 14/6/2006 K74/408 PHỤ LỤC : DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG PROPRANOLOL (NHÓM 3) Tuổi TT Họ tên Nam Nữ Địa Ngày vào viện Ngày viện Mã lƣu trữ Lưu Xuân K 48 Vĩnh Phúc 08/12/2005 10/01/2006 K 74/37 Nguyễn Hữu S 47 Hà tĩnh 27/12/2005 13/01/2006 K74/14 Nguyễn Văn B 63 Thái Bình 28/12/2005 06/01/2006 K74/41 Phan Thanh N 60 Hà Tĩnh 28/12/2005 11/01/2006 K 74/42 Nguyễn Duy T 45 Hà Nội 09/01/2006 18/01/2006 K74/17 Vũ Văn T 41 Nam Định 10/01/2006 23/01/2006 K74/55 Phan Hữu L 49 Hà Nội 12/01/2006 17/01/2006 K 74/20 Phạm Hồng N 57 Hà Nội 17/01/2006 27/01/2006 K74/56 Nguyễn Văn M 61 Bắc Giang 20/01/2006 26/01/2006 K 74/71 10 Thân Văn T 44 Bắc Giang 23/01/2006 10/02/2006 K74/75 11 Nguyễn Văn  80 Ninh Bình 24/01/2006 27/01/2006 K74/117 12 Cung Tiến D 40 Hà Nội 24/01/2006 03/02/2006 K 74/104 13 Phạm Minh T 37 Bắc Giang 23/01/2006 03/02/2006 K74/76 14 Đặng Hữu V 34 Nghệ An 01/02/2006 17/02/2006 K74/94 15 Nguyễn Hữu T 64 Hưng Yên 03/02/2006 10/02/2006 K 74/90 16 Phạm Văn T 43 Hà Nam 10/02/2006 15/02/2006 K74/84 17 Nguyễn Văn T 48 Nam Định 10/02/2006 20/02/2006 K 74/159 18 Nguyễn Văn D 49 Hà Nam 17/02/2006 23/02/2006 K74/81 19 Hoàng Văn Đ 47 Hà Nội 21/02/2006 27/02/2006 K74/179 20 Hồ Thị S Nghệ An 27/02/2006 06/03/2006 K74/187 21 Lê Thanh H Hà Nội 27/02/2006 06/03/2006 K74/176 44 56 22 Phạm Ngọc A 53 Hà Nội 08/03/2006 30/03/2006 K74/147 23 Lê Văn H 60 Hải Dương 08/03/2006 31/03/2006 K74/146 24 Nguyễn Vinh Q 51 Hà Nội 11/03/2006 17/04/2006 K74/230 25 Nguyễn Văn S 53 Hà Tây 15/03/2006 16/03/2006 K 74/218 26 Phạm Văn T 49 Q Ninh 24/03/2006 17/04/2006 K74/214 27 Vương Tá N 59 Hà Tây 28/03/2006 06/04/2006 K74/265 28 Đỗ Văn K Hà Nội 04/04/2006 14/04/2006 K74/183 29 Phạm Thị H Đà Nẵng 05/04/2006 14/04/2006 K74/200 30 Vũ Đình D 44 Hải Dương 05/04/2006 21/04/2006 K74/273 31 Trịnh  K 58 Phú THọ 07/04/2006 28/04/2006 K74/246 32 Nguyễn Hữu H 53 Hà Nội 13/04/2006 19/04/2006 K74/288 33 Phạm Minh D 44 Hưng Yên 14/04/2006 25/04/2006 K74/207 34 Phạm Văn Y 53 Hà Nội 25/04/2006 03/05/2006 K74/282 35 Nguyễn Văn  47 Ninh Bình 20/06/2006 23/06/2006 K74/368 36 Lê Khắc C 31 Hà Tây 23/06/2006 30/06/2006 K74/380 37 Nguyễn Thị Đ Hà Nội 30/06/2006 06/07/2006 K74/381 38 Nguyễn Duy T Hà Tĩnh 01/08/2006 08/08/2006 K74/452 39 Phan Thị H Hương Sơn 02/08/2006 14/08/2006 K74/551 40 Nguyễn Duy N 37 Hà Nội 14/08/2006 19/08/2006 K74/486 41 Nguyễn Đức D 42 Hải Dương 14/08/2006 23/08/2006 K74/570 42 Nguyễn Văn T 16 Hà Tây 22/08/2006 28/08/2006 K74/511 43 Phạm Quốc H 41 Hà Tĩnh 23/08/2007 7/9/2007 K74/649 44 Đào Văn T 54 Hà Tây 26/08/2006 31/08/2006 K74/479 45 Chu Đức A 59 Hà Nội 30/08/2006 13/09/2006 K74/533 46 Trần Văn K 24 Nghệ An 06/09/2006 21/09/2006 K74/763 59 59 48 60 47 Nguyễn Quốc H 54 Phú Thọ 13/09/2006 18/09/2006 K74/527 48 Thái Minh T 54 Nghệ An 13/09/2006 19/09/2006 K74/526 49 Nguyễn Văn T 38 Nam Định 15/09/2006 29/09/2006 K74/519 50 Huỳnh Vũ N 38 Hà Nội 15/09/2006 06/10/2006 K74/520 51 Ngụ Thị T Bắc Giang 03/10/2006 13/10/2006 K74/594 52 Nguyễn Văn B 53 Hà Tây 03/10/2006 20/10/2006 K74/632 53 Xạ Đức S 48 Hồ Bình 06/10/2006 13/10/2006 K74/875 54 Nguyễn Doãn H 53 Nghệ An 10/10/2006 29/10/2006 K74/731 55 Chu Đức A 59 Hà Nội 11/10/2006 17/10/2006 K74/629 56 Trịnh Đức P 61 Thanh Hoá 16/10/2006 02/11/2006 K74/751 57 Nguyễn Thị P Hà Tây 19/10/2006 03/11/2006 K74/754 58 Vũ Văn T 63 Nam Định 30/10/2006 15/11/2006 K74/756 59 Lê Minh Đ 61 Hưng Yên 24/11/2006 15/12/2006 K74/784 60 Đinh Văn K 54 Phú Thọ 24/11/2006 25/11/2006 K74/820 61 Lê Trung S 56 Hà Tây 13/11/2006 22/11/2006 K74/667 62 Huỳnh Vũ N 38 Hà Nội 14/11/2006 13/11/2006 K74/836 63 Đinh Tất T 58 Phú Thọ 15/11/2006 24/11/2006 K74/666 64 Nguyễn Văn C 60 Bắc Ninh 20/11/2006 22/11/2006 K74/664 65 Thiều Khắc H 37 Hà Giang 21/11/2006 27/11/2006 K74/748 61 56 XÁC NHẬN CỦA PHÕNG LƢU TRỮ BỆNH VIỆN BẠCH MAI NCS: Nguyễn Mạnh Hùng nghiên cứu đủ 234 bệnh nhân Tất bệnh nhân điều trị Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2005 đến năm 2007, bệnh án lưu trữ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện CHỨNG NHẬN CỦA PHÕNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHỤ LỤC : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THẮT TMTQ CẤP CỨU Phần hành 1.1 Số bệnh án: Mã lưu trữ: 1.2 Họ tên bệnh nhân: 1.3 Tuổi: 1.4 Giới: Nam  1.5 Địa chỉ: Nữ  1.6 Ngày vào viện: 1.7 Ngày viện: 1.8 Tên bệnh viện điều trị: 1.9 Nghề nghiệp:1.Cán 2.Công nhân viên 3 Nông dân 4.Nghề khác  1.10 Lý vào viện: Nôn máu 2 ỉa phân đen 3.Tình cờ phát qua nội soi 4.Theo hẹn  Tiền sử 2.1 Bản thân: Nghiện rượu  Viêm gan  2.2 Chảy máu tiêu hóa Chất độc hóa học  : Lần đầu  Một lần  2.3 Các bệnh khác: Viêm loét dầy  Sốt rét  Nhiều lần  Đái tháo đường  Xơ gan  Triệu chứng lâm sàng 3.1 Yếu tố thuận lợi : Sau dùng NSAID  Sau uống rượu  Sau lao động thể lực căng thẳng  Stress  3.2 Nôn máu : 3.2.1 Màu sắc: Đỏ tươi  Máu cục  Màu hồng, lẫn thức ăn  3.2.2 Số lượng: Dưới 100ml  100-500ml  Trên 500ml  3.3 Ỉa phân đen : 3.3.1 Số lần: Một lần  Nhiều lần  3.3.2 Tính chất: Đen nhão  Đen có khn  Không  3.3.3 Số lượng lần đi: Dưới 100g 2 100-200g  Trên 200g  3.4 Thời gian vào viện (kể từ chảy máu): Trước 12h  3.5 Toàn thân : 12-24h  24-48h 48-72h  Sau 72h  3.5.1 Niêm mạc: Hồng  Nhợt  3.5.2 Mạch, huyết áp: Mạch  Huyết áp  3.5.3 Shock: Có Shock  Khơng Shock  3.5.4 Đánh giá mức độ máu: Nặng  Vừa  Nhẹ  3.6 Các triệu chứng lâm sàng: Vàng da  Cổ trướng  Thiếu máu  Gan to  Lách to  Tuần hoàn bàng hệ  3.7 kết siêu âm gan mật : Gan không to  Gan to  Tĩnh mạch cửa ≤ 12 mm  Tĩnh mạch cửa > 12 mm  5.Có dịch ổ bụng  Khơng có dịch  3.8 Xét nghiệm: 3.8.1 Hồng cầu: Trên triệu  2-3 triệu  Dưới triệu  3.8.2 Huyết sắc tố: Trên 90g/l  60-90g/l  Dưới 60g/l  3.8.3 Hematocrit: Trên 30%  Dưới 20%  20-30%  3.8.4 Tiểu cầu: 1.Trên 200.000 2 Từ 100.000-200.000 3 Dưới 100.000  3.8.5 Đông máu: Prothrombin : giảm  khơng 2 APTT tăng giảm  3.8.6 Sinh hóa: Bilirubin tăng  SGOTtăng  SGPTtăng  3.8.7 Miễn dịch học: HBsAG (+)  HCV(+)  HbeAG (+)  AFP (+)  Anti HCV (+)  3.9 Đánh giá mức độ xơ gan: Child A  Child B  Child C  Kết nội soi 4.1 Thời gian soi (kể từ vào viện): Trước 12g  12-24g  24-48g  Sau 48g  4.2 Các hình thức chảy máu : Phun thành tia  Chảy loang  Nốt đỏ  4.Có máu thực quản  4.3 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản: Độ I  Độ II  Độ III  4.4 Số lượng búi giãn tĩnh mạch thực quản: 1-3 búi  Trên búi  4.5 Vị trí giãn tĩnh mạch thực quản: 1/3 thực quản 2 2/3 thực quản  Toàn thực quản  4.6 Dấu đỏ: Khơng có dấu đỏ  Có dấu đỏ  4.7 Số vịng thắt tĩnh mạch thực quản: 1-3 vòng  4-6 vòng  Trên vòng  4.8 Kết thắt: 4.8.1 Kết làm dấu đỏ: 1.Mất dấu đỏ hoàn tồn 2.Mất dấu đỏ phần 3.Khơng làm dấu đỏ  4.8.2 Kết làm xẹp búi giãn : Xẹp búi  Xẹp búi  Xẹp búi  Xẹp ≥ búi  4.8.3 Kết cầm máu: Cầm máu hồn tồn  Cầm máu khơng hồn tồn  Khơng cầm  Theo dõi 72 gìơ sau thắt 5.1 Chảy máu tái phát 72 đầu: Có  Khơng  5.2 Soi cấp cứu thắt cầm máu lại: Có  Khơng  Số lần thắt tĩnh mạch thực quản: 1 lần  2 lần  3 lần  Trên lần  Thời gian tái phát búi giãn: 0-1 tháng  Sau tháng  Sau 24 tháng  Sau 36 tháng  Sau 12 tháng  Thời gian tái phát chảy máu: 0-1 tháng  Sau tháng  Sau 24 tháng  Sau 36 tháng  Sau 12 tháng  Thời gian sống sau thắt tĩnh mạch thực quản: 0-1 tháng  Sau 24 tháng  10 Tử vong: Có  Sau tháng  Sau 12 tháng  Sau 36 tháng  Không  11 Tử vong có liên quan đến chảy máu : Có  Khơng  PHỤ LỤC : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THẮT TMTQ DỰ PHÕNG Phần hành 1.1 Số bệnh án: Mã lưu trữ: 1.2 Họ tên bệnh nhân: 1.3 Tuổi: 1.4 Giới: Nam  1.5 Địa chỉ: Nữ  1.6 Ngày vào viện: 1.7 Ngày viện: 1.8 Tên bệnh viện điều trị: 1.9 Lý vào viện: Tình cờ phát qua nội soi  Theo hẹn  Tiền sử 2.1 Bản thân: Nghiện rượu  Viêm gan  2.2 Các bệnh khác: Viêm loét dầy  Sốt rét  Đái tháo đường  Chất độc hóa học  Xơ gan  Triệu chứng lâm sàng 3.1 Yếu tố thuận lợi : Sau dùng NSAID  Sau uống rượu  Sau lao động thể lực căng thẳng  Stress  3.2 Toàn thân : 3.2.1 Niêm mạc: Hồng  Nhợt  3.2.2 Mạch, huyết áp: Mạch  Huyết áp  3.3 Các triệu chứng lâm sàng: Vàng da  Cổ trướng  Thiếu máu  Gan to  Lách to  Tuần hoàn bàng hệ  3.4 kết siêu âm gan mật : Gan không to 2 Gan to  Tĩnh mạch cửa ≤ 12 mm  Tĩnh mạch cửa > 12 mm  5.Có dịch ổ bụng  Khơng có dịch  3.5 Xét nghiệm: 3.5.1 Hồng cầu: Trên triệu  2-3 triệu  3.5.2 Huyết sắc tố: Trên 90g/l  60-90g/l  Dưới triệu  Dưới 60g/l  3.5.3 Hematocrit: Trên 30%  20-30%  Dưới 20%  3.5.4 Tiểu cầu: 1.Trên 200.000 2 Từ 100.000-200.000 3 Dưới 100.000  3.5.5 Đông máu: Prothrombin : giảm  không 2 APTT tăng giảm  Bilirubin tăng  SGOTtăng  SGPTtăng  3.5.6 Sinh hóa: 3.5.7 Miễn dịch học: HBsAG (+)  HCV(+)  HbeAG (+)  AFP (+)  Anti HCV (+)  3.6 Đánh giá mức độ xơ gan: Child A  Child B  Child C  Kết nội soi 4.1 Mức độ giãn TMTQ: Độ I  Độ II  4.2 Số lượng búi giãn TMTQ: 1-3 búi  Độ III  Trên búi  4.3 Vị trí giãn TMTQ: 1/3 thực quản 2 2/3 thực quản  Toàn thực quản  4.4 Dấu đỏ: Khơng có dấu đỏ  Có dấu đỏ  4.5 Số vòng thắt TMTQ :1.1-3 vòng 2 4-6 vòng  3.Trên vòng  4.6 Kết thắt: 4.6.1 Kết làm dấu đỏ: 1.Mất dấu đỏ hoàn tồn 2.Mất dấu đỏ phần 3.Khơng làm dấu đỏ  4.6.2 Kết làm xẹp búi giãn : Xẹp búi  Xẹp búi  Xẹp búi  Xẹp ≥ búi  Biến chứng: Có biến chứng  Khơng có biến chứng  Số lần thắt tĩnh mạch thực quản: 1 lần  2 lần  3 lần  Trên lần  Thời gian tái phát búi giãn: 0-3 tháng 2 Sau tháng 3 Sau 12 tháng 4 Sau 24 tháng  Thời gian sống sau thắt tĩnh mạch thực quản: 0-1 tháng  Sau 24 tháng  Tử vong: Có  Sau tháng  Sau 12 tháng  Sau 36 tháng  Không  10 Tử vong có liên quan đến chảy máu : Có  Không  PHỤ LỤC : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG BẰNG THUỐC PROPRANOLOL Phần hành 1.1 Số bệnh án: Mã lưu trữ: 1.2 Họ tên bệnh nhân: 1.3 Tuổi: 1.4 Giới: Nam  1.5 Địa chỉ: Nữ  1.6 Ngày vào viện: 1.7 Ngày viện: 1.8 Tên bệnh viện điều trị: 1.9 Lý vào viện: Tình cờ phát qua nội soi Theo hẹn  Tiền sử 2.1 Bản thân: Nghiện rượu  Viêm gan  2.2 Các bệnh khác: Viêm loét dầy  Sốt rét  Đái tháo đường  Chất độc hóa học  Xơ gan  Triệu chứng lâm sàng 3.1 Yếu tố thuận lợi : Sau dùng NSAID  Sau uống rượu  3.Sau lao động thể lực căng thẳng  Stress  3.2 Toàn thân : 3.2.1 Niêm mạc: Hồng  Nhợt  3.2.2 Mạch, huyết áp: Mạch  Huyết áp  3.3 Các triệu chứng lâm sàng: Vàng da  Gan to  Lách to  Cổ trướng 5 Thiếu máu 6 Tuần hoàn bàng hệ  3.4 kết siêu âm gan mật : Gan không to  Gan to  Tĩnh mạch cửa ≤ 12 mm  Tĩnh mạch cửa > 12 mm  5.Có dịch ổ bụng  Khơng có dịch  3.5 Xét nghiệm: 3.5.1 Hồng cầu: Trên triệu  2-3 triệu  Dưới triệu  3.5.2 Huyết sắc tố: Trên 90g/l  60-90g/l  Dưới 60g/l  3.5.3 Hematocrit: Trên 30%  Dưới 20%  20-30%  3.5.4 Tiểu cầu: 1.Trên 200.000 2 Từ 100.000-200.000 3.Dưới 100.000  3.5.5 Đông máu: Prothrombin : giảm  không 2 APTT tăng giảm  Bilirubin tăng  SGOTtăng  SGPTtăng  3.5.6 Sinh hóa: 3.5.7 Miễn dịch học: HBsAG (+)  HCV(+)  HbeAG (+)  AFP (+)  Anti HCV (+)  3.6 Đánh giá mức độ xơ gan: Child A  Child B  Child C  Kết nội soi 4.1 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản: Độ I  Độ II  4.2 Số lượng búi giãn tĩnh mạch thực quản: 1-3 búi  Độ III  Trên búi  4.3 Vị trí giãn tĩnh mạch thực quản: 1/3 thực quản 2 2/3 thực quản  Toàn thực quản  4.4 Dấu đỏ: Khơng có dấu đỏ  Có dấu đỏ  5.Thuốc điều trị : Liều lƣợng Propranolol : 40mg/ngày 80mg/ngày  3.120 mg/ ngày Biến chứng : Có biến chứng  Khơng có biến chứng  Thời gian chảy máu lần đầu sau điều trị: 0-1 tháng  Sau tháng  Sau 24 tháng  Sau 36 tháng  Sau 12 tháng  Thời gian sống sau điều trị dự phòng: 0-1 tháng  Sau 24 tháng  Tử vong: Có  Sau tháng  Sau 12 tháng  Sau 36 tháng  Khơng  10 Tử vong có liên quan đến chảy máu : Có  Khơng  PHỤ LỤC : ẢNH MINH HỌA MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP THẮT TMTQ CẤP CỨU VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI LẠI SAU CẤP CỨU BN : Nguyễn Quang H – 37 tuổi BN : Nguyễn Quang H – 37 tuổi Nội soi ngày 24-12- 2005 Nội soi ngày -1- 2006 BN : Lê Văn T - 53 tuổi BN : Lê Văn T - 53 tuổi Nội soi ngày 31-12- 2005 Nội soi ngày -12- 2006 BN : Lê Xuân Kh - 46 tuổi BN : Lê Xuân Kh - 46 tuổi Nội soi ngày – - 2006 Nội soi ngày 16– - 2006 ... giá kết xử lý chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thắt vòng cao su qua nội soi So sánh hiệu điều trị dự phòng tiên phát chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thắt vòng cao su qua nội soi thuốc. .. trên, nghiên cứu đề tài: ? ?Kết xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thắt vòng cao su qua nội soi thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc bệnh nhân xơ gan? ?? Đề tài thực với mục... DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC