Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

p ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS HỒNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014 Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế - Ban Giám đốc Bệnh viện trung ương Huế - Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế - Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế - Ban chủ nhiệm, bác sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện trung ương Huế - Ban chủ nhiệm, bác sĩ điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế - Ban chủ nhiệm, bác sĩ kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện trung ương Huế Đã giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho trình học tập thực đề tài Đặc biệt, tơi xin cảm ơn: Phó Giáo sư – Tiến sĩ Hồng Trọng Thảng, người Thầy tận tình quan tâm động viên giúp đỡ, giảng dạy chuyên môn trực tiếp hướng dẫn khoa học cho suốt trình thực luận án nghiên cứu sinh Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy người anh quan tâm sâu sát, có lời khun q báu q trình nghiên cứu Q Thầy mơn Nội Trường Đại học Y Dược Huế truyền thụ cho nhiều kiến thức kỹ quí báu trình học tập góp ý, sữa chữa tận tình giúp tơi hồn chỉnh luận án Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ, hợp tác bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn người thân yêu gia đình, người thân, đồng nghiệp bạn bè thương yêu, giúp đỡ nguồn động viên khích lệ tơi Huế, tháng năm 2014 Bác sĩ Trần Phạm Chí LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nghiên cứu luận án trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Trần Phạm Chí BẢNG VIẾT TẮT Tiếng Việt BDDTAC : Bệnh dày tăng áp cửa CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc CS : Cộng GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản Tiếng Anh AASLD : American Association for the Study of Liver Disease (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia (Giãn mạch máu vùng hang vị) H pylori : Helicobacter pylori HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient (Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan) INR : International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) ISMN : Isosorbide Mononitrate NIEC : North Italian Endoscopic Club (Câu lạc Nội soi Bắc Italia) NO : Nitric Oxide SEC : Sinusoidal Endothelial Cell (Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan) TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Đặt Shunt cửa chủ gan qua tĩnh mạch cảnh) VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) WGO : World Gastroenterology Organisation (Tổ chức Tiêu hóa Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan .4 1.2 Bệnh dày tăng áp cửa bệnh nhân xơ gan 10 1.3 Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản propranolol thắt giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 20 1.4 Tác động thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn hay kết hợp propranolol lên bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân xơ gan 30 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu .36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.3 Đạo đức nghiên cứu khoa học 52 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .54 3.2 Đặc điểm nội soi mô bệnh học bệnh dày tăng áp cửa 59 3.3 Đặc điểm hiệu phương pháp điều trị .66 3.4 Tác động phương pháp điều trị lên bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày .74 CHƢƠNG BÀN LUẬN .85 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .85 4.2 Đặc điểm nội soi mô bệnh học bệnh dày tăng áp cửa 91 4.3 Hiệu phương pháp điều trị 101 4.4 Tác động phương pháp điều trị lên bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày .109 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm Child - Pugh 40 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi .54 Bảng 3.2 Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan 55 Bảng 3.3 Nguyên nhân xơ gan giới .56 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 57 Bảng 3.5 Phân bố mức độ nặng bệnh dày tăng áp cửa nội soi 59 Bảng 3.6 Phân bố vị trí vết trợt dày 61 Bảng 3.7 Mối liên quan bệnh dày tăng áp cửa, vết trợt dày phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 62 Bảng 3.8 Mối liên quan bệnh dày tăng áp cửa, vết trợt dày nguyên nhân xơ gan .62 Bảng 3.9 Liên quan bệnh dày tăng áp cửa, vết trợt dày phân độ Child - Pugh .63 Bảng 3.10 Liên quan bệnh dày tăng áp cửa, vết trợt dày cổ trướng .63 Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 64 Bảng 3.12 Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản 66 Bảng 3.13 Liều propranolol .66 Bảng 3.14 Biến chứng thắt giãn tĩnh mạch thực quản 67 Bảng 3.15 Tác dụng phụ propranolol 68 Bảng 3.16 Tác dụng phụ propranolol liều propranolol .68 Bảng 3.17 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản 69 Bảng 3.18 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian 70 Bảng 3.19 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau tháng 70 Bảng 3.20 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau tháng 71 Bảng 3.21 Tỉ lệ xuất huyết sau thắt 72 Bảng 3.22 Phân bố bệnh dày tăng áp cửa nội soi theo thời gian 74 Bảng 3.23 Mức độ nặng bệnh dày tăng áp cửa theo thời gian 75 Bảng 3.24 Phân bố vết trợt dày nội soi theo thời gian 76 Bảng 3.25 Giãn tĩnh mạch dày sau tháng 77 Bảng 3.26 Giãn tĩnh mạch dày sau tháng 77 Bảng 3.27 Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dày giải phẫu bệnh theo thời gian 79 Bảng 3.28 Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch giải phẫu bệnh theo thời gian 80 Bảng 3.29 Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo giải phẫu bệnh theo thời gian .81 Bảng 3.30 Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giải phẫu bệnh theo thời gian .82 Bảng 3.31 Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa giải phẫu bệnh theo thời gian 83 Bảng 3.32 Phân bố vị trí hình ảnh q sản biểu mơ tuyến giải phẫu bệnh theo thời gian .84 DANH MỤC HÌNH Hình1.1 Sự khác cấu trúc xoang gan người bình thường (A) bệnh nhân xơ gan (B) Hình 1.2 Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Hình 1.3 Phân loại bệnh dày tăng áp cửa theo Baveno III .11 Hình 1.4 Cơng thức hóa học propranolol .20 Hình1.5 Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản .23 Hình 1.6 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa 32 Hình 2.1 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản .44 Hình 2.2 Bộ thắt vịng cao su 47 Hình 3.1 Bệnh dày tăng áp cửa nhẹ vùng thân vị 60 Hình 3.2 Bệnh dày tăng áp cửa nặng vùng thân vị .60 Hình 3.3 Vết trợt dày vùng hang vị .61 Hình 3.4 Biểu mơ thân vị phù nề, tăng tiết 65 Hình 3.5 Mạch máu giãn thân vị 65 Hình 3.6 Mạch máu tân tạo thân vị 65 Hình 3.7 Tăng sinh xơ hang vị 65 Hình 3.8 Biểu mô tuyến tăng tiết, sản thân vị 65 Hình 3.9 Xâm nhập lympho bào hang vị 65 Hình 3.10 Loét thực quản sau thắt 67 Hình 3.11 Giãn tĩnh mạch dày mức độ trung bình phía bờ cong nhỏ (GOV1), sau tháng .78 Hình 3.12 Giãn tĩnh mạch dày mức độ lớn phía phình vị (GOV2), sau thắt GTMTQ tháng 78 118 Ravitpati M., Katragadda S., Swaminathan P.D., et al (2009), “Pharmacotherapy plus endoscopic intervention is more effective than pharmacotherapy or endoscopy alone in the secondary prevention of esophageal variceal bleeding: A meta-analysis of randomized, control trials”, Gastrointest Endosc, 70, pp 658-664 119 Rigau J., Bosch J., Bordas J.M., et al (1989), “Endoscopic measurement of variceal pressure in cirrhosis: correlation with portal pressure and variceal hemorrhage”, Gastroenterology, 96 (3), pp 873-880 120 Rockey D.C and Friedman S.L (2006), “Hepatic fibrosis and cirhosis”, Hepatology a text book of liver diseases 5th edition , Elselvier, pp 86-109 121 Rugge M., Genta R.M (2011), “Gastritis: The histology report”, Digestive and Liver diseases, 43S, pp 373-384 122 Sacchetti C., Capello M., Rebecchi P., et al (1988), “Frequency of upper gastrointestinal lesions in patients with liver cirrhosis”, Dig Dis Sci, 33 (10), pp 1218-1222 123 Sarin S.K (1992), “Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy in patients with portal hypertension”, Gastroenterology, 102 (3), pp 994-999 124 Sarin S.K., Sreenivas D.V., Lahoti D., Saraya A (1992), “Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long term follow-up study in 568 portal hypertension patients”, Hepatology, 16 (6), pp 1343-1349 125 Sarin S.K., Govil A., Jain A.K., et al (1997), “Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence”, Gastroenterology, 26 (4), pp 826-832 126 Sarin S.K., Lamba G., Kumar M., et al (1999), “Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding”, N Engl J Med, 340 (13), pp 988-993 127 Sarin S.K., Jain M., Shahi H.M., et al (2000), “The natural history of portal hypertensive gastropathy: Influence of variceal eradication”, Am J Gastroenterol, 95 (10), pp 2888-2893 128 Sarin S.K., Wadhawan M., Agarwal S.R., et al (2005), “Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding”, Am J Gastroenterol, 100 (4), pp 797-804 129 Sarwar S., Khan A.A., Alam A., et al (2006), “Effect of band ligation on portal hypertensive gastropathy and development of fundal varices”, J Ajub Med Coll Abbotttabad, 18 (1) 130 Sezai S., Ito M., Sakurai Y., et al (1998), “Effects on gastric circulation of treatment for portal hypertension in cirrhosis”, Dig Dis Sci, 43 (6), pp 1302-1306 131 Schepke M., Kleber G., Nunrberg D., et al (2004), “Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of bleeding in cirrhosis”, Hepatology, 40 (1), pp 65-72 132 Schepke M (2010), “Drugs, ligation or both for the prevention of variceal rebleeding?”, Gut, 58, pp 1045-1046 133 Simanjuntak L., Simadibrata M., Gani R.A (2004), “Pathogenesis in portal hypertensive gastropathy due to liver cirrhosis”, The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, (3), pp 95-101 134 Stiegmann G.V., Goff J.S., Sun J.H., et al (1989), “Endoscopic variceal ligation, an alternative to sclerotherapy”, Gastrointest Endosc, 35, pp 431-434 135 Stiegmann G.V., Goff J.S., Michletz-Onody P.A., et al (1992), “Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices”, N Engl J Med, 326, pp 1527-1532 136 Tafarel J.R., Tolentino L.H.L., Correa L.M., et al (2011), “Prediction of esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers”, Europian Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23 (9), pp 754-758 137 Tanoue K., Hashizume M., Wada H., et al (1992), “Effects of endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a prospective study”, Gastrointest Endosc, 38, pp 382-385 138 Tarano D., Suozzo R., Romano M., et al (1994), “Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction”, Digestion, 55 (2), pp 115-120 139 Tayama C., Iwao T., Oho K (1998), “Effect of fundal varices on changes in gastric mucosal hemodynamics after endoscopic variceal ligation”, Journées Francophones de Pathologie Digestive, Paris, France, 30 (1), pp.25-31 140 Thng C.H., Koh TS., Collin D.J (2010), “Perfusion magnetic resonance image of the liver”, World J Gastroenterol, 16 (13), pp 1598 - 1609 141 Thuluvat P J (2009), “Management of upper gastrointestinal hemorrhage related to portal hypertension”, Atlas of gastroenterology 4th edition, Wiley-Blackwell, pp 934-940 142 Toljamo K (2012), “Gastric erosions - Clinical significance and pathology, a long-term follow-up study”, Academic Doctoral dissertation, University of Oulu, Finland 143 Toyonaga A., Iwao T (1998), “Portal hypertensive gastropathy”, J Gastroenterol Hepatol, 13 (9), pp 865-877 144 Triantos C., Vlachogiannakos J., Armonis A., et al (2005), “Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotics unable to take beta blocker: a randomized trial of ligation”, Alimant Pharmacol Ther, 21, pp 1435-1443 145 Tsugawa K., Hashizumi M, Migou S., et al (2000), “Role of vascular endothelial growth factor in portal hypertensive gastropathy”, Digestion, 61 (2), pp 98-106 146 Villanueva C (2001), “Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding”, N Engl J Med, 345 (9), pp 647-55 147 Villanueva C., Minana J., Ortis J., et al (2008), “Current endoscopic therapy of variceal bleeding”, Best Pratice and Research Clinical Gastroenterology, 22 (2), pp 261-278 148 Won H.C (2010), “Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia”, Korean J Gastroenterol, 56, pp 186-191 149 Wongcharatrawee S., Groszmann R (2001), “Hemodynamic assessment in clinical practice in portal hypertensive cirrhosis”, Annals of Gastroenterology, 14 (3), pp 158-165 150 World Gastroenterology Organisation practice guidelines (2008), Esophageal varices, pp 1-17 151 Wright A.S., Rikkers L.F (2005), “Current management of portal hypertension”, Journal of Gastrointestinal Surgery, (7), pp 992-1005 152 Yang M.T., Jeng Y.S., Ko S.T., et al (1995), “Congestive gastropathy in cirrhotic patients: correlation between endoscopic and histological findings”, Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi, 11 (1), pp 15-20 153 Yoshikawa I., Mutara Y., Nakano S., Otsuki M (1998), “Effects of endoscopic variceal ligation on portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow”, Am J Gastroenterol, 93 (1), pp 71-74 154 Yuksel O., Koklu S., Arhan M., et al (2006), “Effects of varice eradication on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: A retrospective and comparative study”, Digestive disease and sciences, 51 (1), pp 27-30 155 Zain-Hamid R, Ismail Z., Mahendra S (2003), “The effect of propranolol in Malay patients with liver cirrhosis - a pharmacodynamic evaluation”, Malaysian Journal of Medical Sciences, 10 (1), pp 65-73 TIẾNG PHÁP 156 Battaglia G (2000), “Les asperts endoscopiques des l’hypertension portale: diagnostic et classification”, Acta Endoscopica, 30 (5), p 537-548 157 SNFGE (2003), “Complications de l’hypertension portale chez l’adulte”, Conférence de consensus sur l’hypertension portale, p 1-14 PHỤ LỤC PHỤ LỤC (Hình ảnh nội soi thực quản dày) Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, có dấu đỏ Phạm Ngọc Ph., SVV: 2009 74207 BDDTAC nhẹ thân vị Đoàn Văn T., SVV: 2010 36761 Giãn tĩnh mạch thực quản độ III, dấu bọc máu đỏ Lê Thị D., SVV: 2010 11559 BDDTAC nặng thân vị Cao Tấn M., SVV: 2009 56026 BDDTAC nhẹ vùng hang vị Trần Xuân V., SVV: 2010 5614 Vết trợt dày thân vị Nguyễn Xuân T., SVV: 2010 5058 BDDTAC nhẹ vùng phình vị Biến chứng chảy máu tái phát từ Hoàng Văn Ng., SVV: 2009 66506 giãn tĩnh mạch thực quản Mai Đại C., SVV: 2010 26384 PHỤ LỤC (Hình ảnh giải phẫu bệnh) Nguyễn Anh H., SVV: 2010 07557 Mã số tiêu bản: T2 HV057 Biểu mô hang vị phù nề, tăng tiết, HEx 400 Nguyễn Ngọc Ch., SVV: 2009 57844 Mã số tiêu bản: T0HV010 Tăng sinh, giãn mạch hang vị, HE x 200 Phan B., SVV: 2009 63734 Trần Hữu Ch., SVV: 2011 28302 Mã số tiêu bản: T2TV003 Mã số tiêu bản: T0HV074 Mạch máu tân tạo thân vị, HE x 200 Biểu mô tuyến tăng tiết, sản hang vị, HE x 100 Mã số phiếu: PHIẾU NGHIÊN CỨU Phần hành Họ tên: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện (T0): Ngày viện: Ngày tái khám sau tháng (T1): Ngày tái khám sau tháng (T2): Nhập viện đột xuất: Bỏ cuộc: Tử vong: Ngày tử vong: Phần nghiên cứu 2.1 Nguyên nhân xơ gan Viêm gan B: Do rượu: 2.2 Phƣơng pháp điều trị Thắt+ Propranolol: 2.3 Phân độ Child - Pugh Thông số Bệnh lý não gan: Cổ trướng: Bilirubin (µmol/L): Albumin (mg/L): Tỷ prothrombin/INR: 2.4 Nội soi 2.4.1 Giãn tĩnh mạch thực quản GTMTQ GTMTQ GTMTQ Thời gian độ I độ II T0 T1 T2 Tuổi: Giới: Số điện thoại: Số vào viện: Lý do: Lý do: Lý do: Viêm gan C: Nguyên nhân khác: Propranolol: GTMTQ độ III Có dấu đỏ Khơng có dấu đỏ 2.4.2 Bệnh dày tăng áp cửa Hang vị Vị trí T0 Nội soi T1 Thân vị T2 T0 T1 Phình vị T2 T0 T1 T2 Khơng có Niêm mạc Nhẹ dạng khảm Nặng Vết trợt Khơng có dày Có 2.4.3 Giãn tĩnh mạch dày Độ Độ lớn GTMDD T1 T2 Độ II T1 Độ III T2 T1 T2 Không có Có GOV1 (BCN) GOV (phình vị) 2.5 Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản 2.5.1 Số lần thắt, vòng thắt Lần thắt Lần Lần Lần Lần Lần Tổng số Tổng số lần vịng Triệt tiêu Có Khơng Số vịng 2.5.2 Tai biến thắt Tai biến Xuất huyết Từ GTMTQ Loét TQ Đau Khó ngực nuốt Loét Hẹp 2.6 Điều trị propranolol Liều mg/ngày: ……… Giảm liều propranolol: …… Ngưng điều trị propranolol: ……….Lý do:……………………………… T/dụng phụ Mệt Đau bụng Nhịp chậm Đau đầu Hạ huyết áp 2.7 Biến chứng xuất huyết GTMTQ Xuất huyết GOV1 GTMDD GOV2 BDDTAC Ngày xuất huyết: 2.7 Kết giải phẫu bệnh Phù nề Vị trí T0 T2 Giãn Mạch máu Tế bào mạch tân tạo viêm T0 T2 T0 T2 Quá sản T0 T2 T0 Hang vị Thân vị 2.8 Công thức máu HC: Hb: BC: TC: Ghi chú: Hct: T2 Xơ hoá T0 T2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã STT bệnh án 99 32 65 41 22 28 86 55 35 10 11 79 12 13 36 14 37 15 100 16 30 17 60 18 26 19 52 20 44 21 46 22 47 23 10 24 90 25 26 92 27 72 28 62 29 98 30 69 31 17 32 33 21 34 13 Họ Tên Bùi Văn Th Hoàng văn L Hồ văn T Nguyễn Văn Ph Bùi Ngọc H Nguyễn Dương L Trần Văn H Trần Văn Th Cao Tấn M Nguyễn Ngọc Ch Nguyễn Xuân Ng Phan B Nguyễn Minh Ng Đỗ Văn N Hoàng Văn Ng Nguyễn Văn L Lê Văn T Đặng Văn L Hoàng Minh Th Phạm Ngọc Ph Nguyễn Văn Qu Đoàn Văn S Hoàng Xuân D Nguyễn Văn Th Mai Bá A Tôn Nữ Thị H Nguyễn Tất V Nguyễn Xuân T Nguyễn Thị Th Trần Xuân V Nguyễn Anh H Nguyễn Văn Ch Hồ Phước H Phan Hữu Đ Tuổi Giới 53 71 42 54 42 48 41 48 58 52 28 55 50 45 44 40 36 48 61 40 58 51 46 57 48 51 57 52 68 56 45 56 43 54 Địa Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam Quảng Điền Nam Phú Vang Nam Hương Thủy Nam Phú Vang Nam Quảng Trị Nam Đà Nẵng Nam Quảng Trị Nam Quảng Ngãi Nam TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam Phú Lộc Nam Hà Tĩnh Nam Phong Điền Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Phú Lộc Nam Quảng Nam Nữ TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nữ Phú Vang Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam TP Huế Nam Đà Nẵng Nam Quảng Bình Số vào viện Ngày vào viện 45658 33381 53922 54120 55335 55550 55489 55811 56026 57844 58953 63734 65553 65608 66506 67728 68652 68733 73690 74207 0148 01365 2524 03152 3804 4343 386454 05058 05182 5614 07557 8832 11788 13906 20/08/2009 21/09/2009 28/09/2009 29/09/2009 06/10/2009 06/10/2009 06/10/2009 07/10/2009 08/10/2009 15/10/2009 20/10/2009 10/11/2009 19/11/2009 19/11/2009 23/11/2009 30/11/2009 05/12/2009 06/12/2009 30/12/2009 31/12/2009 01/01/2010 05/01/2010 11/01/2010 14/01/2010 18/01/2010 21/01/2010 23/01/2010 25/01/2010 26/01/2010 28/01/2010 10/02/2010 20/02/2010 04/03/2010 15/03/2010 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 58 15 87 50 49 94 48 57 93 31 19 67 40 51 61 97 42 96 101 38 53 56 20 64 23 66 18 59 11 91 16 102 33 95 54 12 29 Hoàng Văn Th Nguyễn Văn Đ Trần Văn A Hồ Quốc Th Hoàng Văn Th Bùi Văn L Nguyễn Văn Th Nguyễn Đăng Th Trương Th Mai Đại C Nguyễn Văn L Tơn Thất P H Đồn Văn T Lê Viết Ph Nguyễn Thị Th Lê viết T Lâm Văn T Nguyễn Ngọc Ph Đặng công B Phạm L Đào Thị N Trần Văn Th Trần thị Th Phan Văn H Trương Văn T Nguyễn Quang H Nguyễn Quang T Nguyễn thị H Hồ Ngọc T Lê Thị D Trương H Trương H Nguyễn Văn Ch Hồ Quang C Trương Minh L Nguyễn Đình H Lê bá Th Phạm Ngọc D Phan Văn L 49 42 75 40 42 44 37 70 73 37 48 30 52 41 67 38 58 47 75 48 73 51 29 37 47 41 41 60 51 70 40 49 53 51 46 38 45 56 51 Nam Quảng Bình Nam Hương Thủy Nam Quảng Nam Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam TP Huế Nam Hương Trà Nam Hương Trà Nam Hương Thủy Nam Phú Lộc Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam A Lưới Nam TP Huế Nam Hương Thủy Nam Quảng Ngãi Nam TP Huế Nam Quảng Ngãi Nam Quảng Bình Nữ Phú Vang Nam Quảng Bình Nữ Hương Thủy Nam Phú Vang Nam Quảng Điền Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nữ TP Huế Nam Quảng Trị Nữ Phú Lộc Nam TP Huế Nam Hương Thủy Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Trị Nam Hương Thủy Nam Phú Lộc Nam Quảng Bình 13944 15042 15757 16766 17305 17224 17315 17876 25786 26384 34444 35107 36761 39382 39366 40179 46104 47307 50462 52313 52716 56176 58820 59431 18882 5773 57733 5958 16354 11559 15468 15600 16613 18132 19944 21348 24030 27072 26753 15/03/2010 20/03/2010 23/03/2010 29/03/2010 31/03/2010 31/03/2010 01/04/2010 04/04/2010 12/05/2010 16/05/2010 21/06/2010 23/06/2010 29/06/2010 10/07/2010 10/07/2010 13/07/2010 05/08/2010 09/08/2010 20/08/2010 26/08/2010 28/08/2010 08/09/2010 18/09/2010 20/09/2010 10/10/2010 22/10/2010 22/10/2010 24/10/2010 16/11/2010 17/11/2010 04/12/2010 06/12/2010 09/12/2010 16/12/2010 26/12/2010 02/01/2011 17/01/2011 07/02/2011 10/02/2011 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 25 27 39 63 24 14 43 68 34 70 85 45 71 82 75 83 84 77 73 74 81 76 80 78 88 89 Trẫn Hữu Ch Cao Tiến L Lý tiến B Lê Công L Cu P Hồ T Nguyễn Ngọc L Nguyễn văn Đ Ích tiến Ph Nguyễn Văn D Ngơ Sĩ Tr Nguyễn Xuân L Nguyễn Văn V Trần T Hoàng Xuân Qu Dương Hữu V Lê Văn H Nguyễn Ngọc Th Hồ Đình H Nguyễn C Lê Minh S Nguyễn Văn V Nguyễn Đôn T Phan Thị H Phan T Nguyễn L Phạm Văn Ph Nguyễn N Hoàng Kim Ngh 40 43 56 37 70 43 53 48 45 44 47 53 38 57 37 55 37 37 44 57 49 34 56 45 70 40 31 44 44 XÁC NHẬN BV TW HUẾ Nam Quảng Trị Nam Quảng Bình Nam Đaklak Nam TP Huế Nam A Lưới Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Trị Nam TP Huế Nam Đà Nẵng Nam Phú Lộc Nam Đaklak Nam Quảng Trị Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam Phong Điền Nam Phú Lộc Nam Quảng Bình Nam Quảng Trị Nam TP Huế Nam Quảng Điền Nam TP Huế Nam Hương Thủy Nam Phong Điền Nam Hương Trà Nam Phong Điền 28302 31980 33734 34133 38599 39019 41682 43616 45066 50634 53377 58418 69618 69360 71598 76715 102455 103323 103685 104879 107116 108068 108385 110311 110900 111015 114222 121383 124226 11/02/2011 24/02/2011 03/03/2011 06/03/2011 24/03/2011 26/03/2011 07/04/2011 15/04/2011 21/04/2011 16/05/2011 28/05/2011 19/06/2011 03/08/2011 03/08/2011 11/08/2011 01/09/2011 23/12/2011 28/12/2011 29/12/2011 05/01/2012 17/01/2012 25/01/2012 27/01/2012 03/02/2012 07/02/2012 07/02/2012 19/02/2012 19/03/2012 30/03/2012 XÁC NHẬN KHOA NỘI TIÊU HÓA ... Y DƢỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội... hiệu thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol dự phòng xuất huyết tái phát Kết cho thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tái phát nhóm bệnh nhân thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol. .. vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Đánh giá tác động phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn lên bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch