BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

BỆNH ÁN NỘI TIẾT I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên : NGUYỄN VĂN MƯỜI Tuổi : 48 tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp : làm ruông, làm vườn Địa :Thuận Nghĩa, xã Thuận An, thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long Ngày vào viện: 13h15 1616/11/2022 II/ CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Vết thương bàn chân (T) sưng đỏ nhiều Bệnh sử Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân làm vườn, khơng mang dép chân (T) bị va vào bậc thềm khiến ngón III chân (T) bị thương chảy máu lượng ít, bệnh nhân cịn cảm giác đau Bệnh nhân dùng miếng vải cầm máu khơng xử trí thêm, bệnh nhân khơng sốt, ăn uống được, tê châm chích ngón chân lan đến mắt cá chân bên Sau ngày, bệnh nhân thấy vết thương bàn chân (T) sưng đỏ nhiều, chảy dịch đục có mùi hơi, vết thương lan rộng lộ xương, kích thước khoảng 4x 3cm kèm sốt, nên nhập viện bệnh viện Hoàn Mỹ Tại đây, bệnh nhân rửa vết thương ngày cho thuốc uống không rõ loại Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân ăn uống ngày bữa, bữa chén cơm, bữa ăn có nhiều rau, thịt, cá Bệnh nhân ăn trái hạn chế ăn đồ Bệnh nhân uống nước khoảng 1-2 lít/ ngày Đi tiểu nước tiểu vàng trong, khơng bọt, không gắt buốt, không tiểu đêm Cách nhập viện ngày, bệnh nhân nhận thấy tình trạng khơng giảm, vết thương bàn chân trái sưng đỏ nhiều hơn, sưng lan lên cẳng chân (T) Bệnh viện Hoàn Mỹ tư vấn tháo bỏ ngón III chân (T) cho bệnh nhân bệnh nhân không đồng ý nhập viện BV DKTPCT ● Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37⁰C + HA 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Bàn chân (T) sưng nề, nóng - Ngón (III) bàn chân (T) hoại tử đen, rỉ dịch đục ● Xử trí cấp cứu: ● Xử trí khoa Nội tiết: Natri Clorid 0,9% 500ml chai (TTM) XXX g/p Piperacillin + Tazobactam 4,5g lọ x (TTM) XXX g/p Natri clorid 0,9% 100ml Ciprofloxacin 0,2g chai (TTM) XXX g/p Novomix Flexpen UI (TDD) trước ăn 15 phút Actrapid UI (TMC) Amlodipin 5mg 1v (u) Atorvastatin 1v (u) ● Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 16 /11/2022: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Bàn chân (T) cẳng chân T sưng nề, nóng Ngón (III) bàn chân (T) hoại tử, lộ xương ngồi, rỉ dịch Hạn chế lại Khơng sốt Tê châm chích bàn chân từ ngón chân đến mắt cá chân Ăn uống Tiêu tiểu bình thường ● Tình trạng tại: bàn chân cẳng chân T sưng nề nhiều, hạn chế lại, tê châm chích bàn chân, khơng sốt Tiền sử 3.1 Bản thân: a Nội khoa: - Đái tháo đường type # tháng chẩn đoán BVĐK TP Cần Thơ Bệnh nhân vào viện nhiễm trùng ngón chân I, II (T), đường huyết lúc vào viện khoảng 300mg/dl Sau chẩn đoán ĐTĐ type 2, bệnh nhân điều trị insulin (S:14 IU, C: IU) metformin viên sáng nay, ngón chân I, II (T) cắt bỏ Bênh nhân tự đo đường huyết nhà, đường huyết lúc đói dao đông từ 110- 140mg/dl, đường huyết sau ăn dao động từ 150-250 mg/dl Bệnh nhân tái khám tháng lần bv DKTPCT Bệnh nhân thường xuyên tê châm chích chân, tê từ đầu ngón chân lan đến mắt cá chân, vận động hay nghỉ ngơi không giảm từ phát ĐTĐ đến - Glaucoma # năm chẩn đoán bệnh mắt Sài Gịn, mắt (P) mờ nhiều (T), khơng có xử trí - Suy van tĩnh mạch chi #4 năm chẩn đoán BVDKTW, bệnh nhân vào viện hoại tử đen ngón chân III, IV bên (P) Xử trí cắt bỏ ngón III, IV chân (P), bệnh nhân sử dụng Daflavon 500mg 1v x2 uống sáng- chiều - Tăng huyết áp #7 năm chẩn đốn BV DKTPCT, HAmax 140mmHg, HA bình thường 120mmHg, điều trị thuốc Enalapril 5mg 1v buổi sáng - Bệnh mạch vành #7 năm chẩn đoán bv DKTPCT, bệnh nhân đặt stent mạch vành, sử dụng Clopidogrel 75mg 1v sáng, atorvastatin 1v chiều b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa liên quan c Thói quen: - Hút thuốc 10 gói năm - Uống rượu bia khơng thường xun, uống có tiệc - Thói quen ăn uống: ăn bữa/ ngày, bữa chén cơm, ăn nhiều thịt cá, nhiều rau xanh, khơng có kiêng cử Uống nhiều nước 2lít/ ngày, khơng thường khát nước, khơng tiểu nhiều lần, không tiểu đêm Trong năm nay, bệnh nhân tăng cân # 8kg( từ 72kg- 80kg) - Thói quen tập thể dục buổi sáng khoảng 15-30ph/ ngày - Thói quen chân đất làm ruộng, làm vườn nhà 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, bệnh di truyền người gia đình Khám lâm sàng: (lúc 7h ngày 17/11/2022) 4.1 Khám toàn trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: Mạch : 85 l/p HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p T0 : 37⁰C BMI 27,6 ( CC:1,7m, CN: 80kg, VB: 109cm )=> Béo phì độ Da niêm hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám bàn chân ĐTĐ: *Mô tả vết thương: - Bàn chân cẳng chân (T) sưng, đỏ, sờ nóng - Vết rạch da cũ ngón I, II chân (T) lành tốt, không rỉ dịch - Vết thương ngón III chân (T) kích thước #7x6cm, vết lt sâu lộ xương, nhiều giả mạc màu trắng xung quanh, chảy dịch thấm băng lượng Đáy vết thương dơ, bờ đều, da xung quanh mép vết thương khơ - Bàn chân (P) cịn ngón, khơng có biến dạng bàn chân, không đường cong sinh lý * Khám biến chứng thần kinh ngoại biên: - Bàn chân (P),(T) khơng biến dạng - Tê bì đầu ngón chân, lan dần lên ⅓ cẳng chân, đối xứng bên - Cảm giác nông: cảm giác sờ, cảm giác đau bên giảm - Cảm giác sâu: cảm giác tư khớp còn, bên - Phản xạ gân gối, gân gót bình thường, bên * Khám biến chứng động mạch ngoại biên: - Lông chân không rụng, da không mỏng, không teo cẳng chân bàn chân - Nhiệt độ cẳng chân bên (T) ấm bên (P) - Động mạch mu chân bên (T) yếu (P) - Động mạch khoeo bên rõ 4.3 Khám Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn T - Rung miu (-), Harzer (-) - Diện đập tim giới hạn bình thường - T1 ,T2 rõ, tần số tim 85 l/p 4.4 Khám hô hấp: - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4.4 Khám Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột 10 lần/ phút - Gõ - Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm 4.5 Khám thận – tiết niệu: - Vùng hố chậu lưng cân đối, không sưng nề, không sẹo mổ cũ - Không âm thổi động mạch thận - Chạm thận (-),rung thận (-) 4.6 Khám xương khớp - Cột sống khơng gù vẹo - Khơng có giới hạn vận động khớp gối, hạn chế vận động khớp cổ chân (T) 4.7 Các quan khác :Chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 48 tuổi, vào viện vết thương bàn chân (T) sưng đỏ Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Nhiễm trùng vết thương bàn chân (T):bàn chân chân (T) sưng đỏ, sờ nóng, vết thương ngón III chân (T) kích thước #7x6cm, lộ gân xương, nhiều giả mạc màu trắng xung quanh, chảy dịch thấm băng lượng Đáy vết thương dơ, bờ đều, da xung quanh mép vết thương khô - Triệu chứng thần kinh ngoại biên: Tê bì đầu ngón chân, lan dần lên ⅓ cẳng chân, đối xứng bên, cảm giác nông bên giảm - Triệu chứng mạch máu: Nhiệt độ cẳng chân bên (T) ấm bên (P) Động mạch mu chân bên (T) yếu (P) - Triệu chứng có xương khớp: hạn chế vận động khớp cổ chân (T) - Thể trạng tồn thân: béo phì * Tiền sử: + Đái tháo đường típ # tháng, điều trị insulin (S:14IU, C: 8IU) metformin viên sáng, ngón chân I, II (T) cắt bỏ + Glaucoma # 2năm chẩn đốn bệnh mắt Sài Gịn, mắt (P) mờ nhiều (T) + Suy van tĩnh mạch chi #4 năm, cắt bỏ ngón III, IV chân (P), sử dụng Daflavon 500mg 1v x2 uống sáng- chiều + Tăng huyết áp #7 năm HAmax 140mmHg, HA bình thường 120mmHg, điều trị thuốc Enalapril 5mg 1v buổi sáng + Bệnh mạch vành #7 năm, đặt stent mạch vành, sử dụng Clopidogrel 75mg 1v sáng, Atorvastatin 1v chiều * Thói quen: - Hút thuốc 10 gói năm Thói quen ăn uống: ăn bữa/ ngày, bữa chén cơm, ăn nhiều thịt cá, nhiều rau xanh, khơng có kiêng cử Uống nhiều nước 2lít/ ngày, khơng thường khát nước, khơng tiểu nhiều lần, không tiểu đêm Trong năm nay, bệnh nhân tăng cân # 8kg( từ 72kg- 80kg) Tập thể dục buổi sáng khoảng 15-30ph/ ngày Thói quen chân đất làm ruộng, làm vườn nhà Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng vết thương bàn chân (T) mức độ nặng có viêm xương nghĩ vi khuẩn gram (+) gram (-)/ Đái tháo đường type biến chứng thần kinh ngoại biên động mạch ngoại biên - Tăng huyết áp độ nguy C theo JNC VI- Béo phì độ Biện luận chẩn đoán: - Nghĩ bệnh nhân nhiễm trùng vết thương bàn chân (T) có triệu chứng sưng, nóng, đỏ vùng bàn chân (T) lan đến cẳng chân, vết thương có dịch đục mùi hơi, nhiều giả mạc xung quanh - Nghĩ mức độ nặng vết thương rộng (7x6cm), vết thương lộ xương - Nghĩ bệnh nhân có viêm xương vết thương sâu tới xương, xung quanh có nhiều giả mạc, dịch đục - Đái tháo đường type bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường chẩn đoán điều trị liên tục thuốc uống thuốc chích - Nghĩ biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân tê ⅓ cẳng chân kiểu mang vớ, bên, giảm cảm giác nông bàn chân - Nghĩ biến chứng động mạch ngoại biên sờ nhiệt độ chân bên (T) ấm bên (P), mạch mu chân bên (T) yếu (P), cần làm thêm CLS để chẩn đoán xác định - Tăng huyết áp độ theo JNC VI bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp điều trị liên tục Enalapril 5mg viên (uống sáng) Huyết áp tâm thu cao bệnh nhân 140 mmHg Đề nghị cận lâm sàng: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser - Nuôi cấy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ - Siêu âm Doppler động mạch chi - X quang xương bàn chân (T) thẳng nghiêng - Đường máu mao mạch giường lần/ ngày 5h-16h - Định lượng HbA1C - Bộ mỡ: LDL-c, Triglycerid, HDL-c - Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, ALT, AST - Điện giải đồ - Điện tim thường quy - Tổng phân tích nước tiểu Kết cận lâm sàng có: *Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 16/11/2022 Số lượng HC 3.75 10^12/L Hb 112 g/L Hct 0.35 L/L MCV 92 fL MCH 30 pg MCHC 326 g/L Số lượng TC 219 10^9/L Số lượng BC 17,6 10^9/L Đoạn trung tính 40,4% Đoạn ưa axít 0,14% Đoạn ưa bazơ 5,15% Mono 11,2% Lympho 43,1% => Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào, bạch cầu tăng cao tình trạng nhiễm trùng * Đông cầm máu: 16/11/2022 PT: 11,7 giây PT%: 93% INR: 1.06 APTT: 29,8 giây * Hóa sinh máu: 16/11/2022 Creatinin 125 µmol/L Na+ 130 mmol/L K+ 4.1 mmol/L Cl- 95 mmol/L AST(GOT) 20 U/L ALT(GPT) 19 U/L => Ước tính GFR (theo CKD-EPI Creatinine) = 61 ml/phút/1,73m2 * Tổng phân tích nước tiểu: 16/11/2022 Tỷ trọng 1.010 pH Bạch cầu Negative Hồng cầu Negative Nitrit Negative Protein 30 Glucose 500 Ceton Negative Bilirubin Negative Urobilinogen Norm * X-quang xương bàn ngón chân (T): 16/11/2022 Mỏm cụt đầu xa ngón I, II chân (T) Mất xương đốt ngón I, II chân (T) * Siêu âm phần mềm bàn chân (T): 16/11/2022 Viêm mô tế bào phần mềm bàn chân cẳng chân bên trái * Siêu âm doppler động mạch động mạch tĩnh mạch chi dưới: 16/11/2022 Xơ vữa thành động mạch chi * Đường máu mao mạch giường: Ngày 16/11/2022: + 14 giờ: 480 mg/dl Ngày 17/11/2022: + giờ: 213 mg/dl * Siêu âm doppler tim: 16/11/2022 Hở van động mạch chủ nhẹ Cơ tim co bóp đồng Các buồng tim không giãn Chức tâm thu thất trái EF # 63% PAPs # 18mmHg, E/A