Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường TYPE 2 tại Bệnh viện nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh

Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú .... Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, cắt nga

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

HÀ THỊ NGỌC TRÂM

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

TPHCM – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

HÀ THỊ NGỌC TRÂM

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: Quản lý và cung ứng thuốc

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Hướng dẫn khoa học: ThS DS PHẠM HỒNG THẮM

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu

trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình

nào khác

TP H ồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018

Sinh viên

Hà Thị Ngọc Trâm

Trên thực tế không có sự thành công nào mà không gắn liền với những sự hỗ

trợ, giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý thầy cô trường Đại học Nguyễn

Tất Thành, gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến ThS DS Phạm Hồng Thắm – Dược sĩ tại khoa Dược bệnh viện Nhân Dân Gia Định, đã hết lòng truyền đạt kiến

thức và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

TP H ồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018

Sinh viên

Hà Thị Ngọc Trâm

M ỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 2

1.1.3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú 3

1.1.4 Phân loại 4

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán 7

1.1.7 Các biến chứng thường gặp 8

1.1.8 Điều trị 8

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 10

1.2.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 đường uống 10

1.2.2 Insulin 13

1.2.3 Một số tương tác của các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 16

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 18

2.4 CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 19

2.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 25

3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 25

3.1.2 Phân tích tình hình kê đơn thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú 25

3.2 BÀN LUẬN 45

3.2.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 45

3.2.2 Phân tích tình hình kê đơn thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú 46

3.3 Ý NGHĨA VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 56

3.3.1 Ý nghĩa 56

3.3.2 Hạn chế 57

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

4.1 KẾT LUẬN 58

4.1.1 Về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 58

4.1.2 Về tình hình kê đơn thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú 58

4.2 KIẾN NGHỊ 59 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1 PL-1

Phụ lục 2 PL-2

Phụ lục 3 PL-3

Phụ lục 4 PL-4

DANH M ỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACE Angiotensin Converting Enzyme Thuốc ức chế men chuyển

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối của cơ thể

DDD Defined Dose Daily Liều dùng trung bình hằng ngày DPP-IV Dipeptidyl peptidase IV enzym

GAD Glutamic acid decarboxylase

GLP-1 Glucagon like peptid-1 Peptid giống Glucagon-1

HbA1c Hemoglobin A1c Hemoglobin gắn glucose

HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế OGTT Oral glucose tolerance test Nghiệm pháp dung nạp glucose PDD Prescribed daily doses Liều kê đơn hằng ngày

PPARγ Perovisome proliferator-activated

receptor γ

SGLT2 Sodium Glucose Transporter 2

TG Triglycerid

VLDL Very Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng rất thấp WHO World Heath Orgnization Tổ chức Y tế thế giới

DANH M ỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Sự phát triển ĐTĐ trên thế giới qua các năm theo thống kê của IDF 2

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 17

DANH M ỤC CÁC BẢNG

B ảng 1.1 Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 5

B ảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ (ADA 2018) 7

B ảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2018 9

B ảng 1.4 Một số tương tác của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 15

B ảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 19

B ảng 2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 21

B ảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của BN trong nghiên cứu 25

B ảng 3.2 Tỷ lệ (%) BN đi tái khám 25

B ảng 3.3 Số đơn thuốc ĐTĐ typ 2 được kê trong từng tháng 26

B ảng 3.4 Số thuốc được kê trong một đơn 26

B ảng 3.5 Số hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được kê trong một đơn 27

B ảng 3.6 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng 27

B ảng 3.7 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong đơn nghiên cứu 28

B ảng 3.8 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng 29

B ảng 3.9 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng 30

B ảng 3.10 Liều dùng hằng ngày của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN nghiên cứu 31

B ảng 3.11 So sánh PDD của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng cho BN với DDD theo tiêu chuẩn của WHO 35

B ảng 3.12 Các nhóm thuốc điều trị bệnh mắc kèm được sử dụng 36

B ảng 3.13 Tương tác giữa thuốc ĐTĐ typ 2 và thuốc trị bệnh kèm 38

B ảng 3.14 Tương tác giữa các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và nhóm thuốc điều trị bệnh kèm 40

B ảng 3.15 Tương tác giữa các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 42

B ảng 3.16 Các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 43

B ảng 3.17 Các sai sót gặp trong mẫu nghiên cứu 44

PHÂN TÍCH S Ử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

T ẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Hà Th ị Ngọc Trâm Hướng dẫn khoa học: ThS DS Phạm Hồng Thắm

M ở đầu: Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính, nằm trong ba căn bệnh có nguy cơ tử

vong cao cùng với bệnh tim mạch và ung thư mà xã hội phải đương đầu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang

mô tả trên đơn thuốc của bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 đang điều trị ngoại

trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm 2018

K ết quả: Mẫu nghiên cứu bao gồm 24049 đơn thuốc của 6157 bệnh nhân Tỷ lệ mắc bệnh

ở nữ (chiếm 61,70%) cao hơn nam Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 60,9 ± 11,6 tuổi Tỷ lệ bệnh

nhân tái khám (76,35%) cao hơn hẳn tỷ lệ khám lần đầu Tỷ lệ kê đơn vào tháng 2 thấp nhất

(14,17%) và tháng 1 cao nhất (18,24%) Một đơn có chủ yếu từ 5 (16,99%) đến 6 thuốc

(17,55%) Số đơn phối hợp thuốc đái tháo đường với nhau chiếm tỷ lệ cao nhất (69,60%)

Trong mẫu nghiên cứu có sử dụng 7 nhóm thuốc với 11 hoạt chất điều trị đái tháo đường typ 2

Trong đó, 3 nhóm thuốc viên chiếm tỷ lệ nhiều nhất là biguanid (79,92%), sulfonylure (53,49%)

và nhóm ức chế alpha - glucosidase (18,54%) Insulin cũng được sử dụng khá nhiều (32,84%)

Nhóm thiazolidindion không được sử dụng do nguy cơ ảnh hưởng lên tim mạch và bàng quang

Có 2 thuốc được sử dụng ở liều cao hơn DDD của WHO là Glimepirid và Glibenclamid Chỉ

có 7 trường hợp có tương tác ở mức độ nghiêm trọng (Repaglinid + Clopidogrel) Tổng số sai

sót gặp trong mẫu nghiên cứu là 501 chiếm 2,08%

K ết luận: Nghiên cứu đã mô tả tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên

bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm 2018 Từ đó, đề

xuất các hướng can thiệp nhằm gia tăng việc kê đơn hợp lý

Từ khóa: đái tháo đường typ 2, liều lượng, thuốc, bệnh nhân ngoại trú, tương tác

ANALYSIS USED MEDICINE IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS AT

NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL, HO CHI MINH CITY

The author’s name: Ha Thi Ngoc Tram Supervisor: Pham Hong Tham Introduction: Diabetes mellitus is a chronic disease, one of three diseases that are at high

risk of death along with cardiovascular disease and cancer that society faces

Materials and methods: A retrospective, cross-sectional, descriptive study of patients type

2 diabetic patients receiving outpatient treatment at Nhan Dan Gia Dinh Hospital for the first 6

months 2018

Results: The sample consisted of 24049 prescriptions from 6157 patients The incidence of

disease in females (61,70%) is higher than that of males Mean age was 60,9 ± 11,6 years The

rate of follow-up (76,35%) was higher than that of the first visit The lowest prescription was

February (14,17%) and the highest prescription was January (18,24%) The number of drugs in

a prescriptionsmost common is from 5 (16,99%) to 6 (17,55%) The number of diabetic drug

combinations was the highest (69,60%) In the sample, 7 groups of drugs were used with 11

active substances for type 2 diabetes mellitus Among them, the most used group of drugs were

biguanide (79,92%), sulfonylurea (53,49%), and the alpha-glucosidase inhibitor group

(18,54%) Insulin is also used a lot (32,84%) Thiazolidinedione is not used because of the risk

of cardiovascular and bladder effects There are two drugs used at higher doses than WHO

DDD are Glimepiride and Glibenclamide Only 7 cases had serious interactions (Repaglinide +

Clopidogrel) The total number of errors encountered in the sample was 501, accounting for

2,08%

Conclusion: The study described the use of medication for type 2 diabetes in outpatients at

Nhan Dan Gia Dinh Hospital in the first half of 2018 Increase the reasonable prescription

Key word: type 2 diabetes mellitus, doses, drugs, outpatients, interactions

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính, nằm trong ba căn bệnh có nguy

cơ tử vong cao cùng với tim mạch và ung thư mà xã hội phải đương đầu [9], [12] Theo Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2017 cho thấy số người hiện đang mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người, tăng khoảng 10 triệu người so

với năm 2015 và ước tính sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2045 [24]

Trong 4 loại ĐTĐ thì ĐTĐ typ 2 đang được cả xã hội quan tâm vì nó chiếm khoảng 90-95% tổng số người mắc bệnh, thường được phát hiện muộn và khi phát

hiện thì đã có nhiều biến chứng tạo nên gánh nặng lớn về kinh tế cho bệnh nhân (BN)

và toàn xã hội [11], [18], [26] Theo Bộ Y tế, trong tổng số BN ĐTĐ chỉ có 31,1% được chẩn đoán bởi bác sĩ trước đó (còn 68,9% chưa được phát hiện) [23]

Theo IDF (2017), Việt Nam nằm trong khu vực có số người mắc ĐTĐ cao nhất trên thế giới [24] Bệnh không chỉ xuất hiện ở những thành phố lớn mà còn ở hầu hết

mọi nơi, từ miền núi, trung du đến đồng bằng

Hằng năm hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đều cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ Tại Việt Nam, vào 07/2017 Bộ Y tế đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán, điều trị ĐTĐ typ 2 mới (ban hành kèm theo quyết định 3319 QĐ/BYT ngày 19/07/2017) Sự ra đời của các hướng dẫn điều trị mới chính là các tài liệu chuyên môn mới nhất hướng dẫn việc chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là một trong những bệnh viện Đa khoa hạng I

trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, nằm trong khu trung tâm thành phố đông dân cư đang ngày càng đô thị hóa với mức sống khá cao Với quy mô lớn, hằng ngày

bệnh viện phục vụ khoảng hơn 4000 lượt BN đến khám bệnh Trong đó, có rất nhiều

BN mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ typ 2 Bên cạnh đó, ngày nay thuốc điều trị ĐTĐ cũng rất đa dạng và phong phú mang lại nhiều thuận lợi cũng như thách thức trong

vấn đề lựa chọn thuốc Xuất phát từ thực tế trên tôi tiến hành thực hiện đề tài này với

mục tiêu: khảo sát thực trạng tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên

BN ngoại trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định Từ đó, đề xuất các hướng can thiệp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2017 về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ

typ 2: “Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết Insulin, về tác động của Insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim,

mạch máu, thận, mắt và thần kinh” [2]

Bệnh ĐTĐ được WHO định nghĩa là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng

bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của Insulin hoặc kết hợp cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương,

rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn thương ở

mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [21], [27]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

IDF đưa ra số liệu năm 2017 cho thấy số người hiện đang mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới đã tăng lên con số 425 triệu người, tăng khoảng 10 triệu người so với năm 2015 và ước tính sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2045

Số lượng người mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng không ngừng Đáng chú ý hơn,

bệnh ĐTĐ đã tấn công trên mọi đối tượng, mọi độ tuổi [24]

Hình 1.1 S ự phát triển ĐTĐ trên thế giới qua các năm theo thống kê của IDF [24]

Hầu hết các quốc gia phải dành một phần ngân sách đáng kể để phòng và điều trị bệnh ĐTĐ Hiện phần lớn chi phí này dành cho việc điều trị các biến chứng của bệnh Thế giới đang phải tốn chi phí cho căn bệnh này 471 tỷ đô la/năm Chiếm 11% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ở người lớn [27]

ĐTĐ đang gây ảnh hưởng đến sự phát triển của toàn cầu và đặc biệt là các nước đang phát triển Việt Nam nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dương, đây là khu vực

có số người mắc ĐTĐ cao nhất trong các khu vực trên thế giới (159 triệu người vào năm 2017, ước tính sẽ tăng lên 183 triệu người vào năm 2045)

Theo thống kê chưa đầy đủ, IDF ước tính tại Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 6% dân số Việt Nam đang nằm trong khu vực có tốc

độ gia tăng ĐTĐ hằng năm là 15% [24]

Những con số trên cho thấy ĐTĐ đang là một vấn đề lớn cho nền y tế

1.1.3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú

Theo nghiên cứu tiến cứu, không can thiệp của Nguyễn Khánh Ly (2014) trên

52 BN ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2014 đến 15/04/2014 thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở nữ (46,15%) tương đương với nam Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 53,10 ± 11,33 tuổi Tình hình tái khám của BN giảm dần trong 3 tháng nghiên cứu Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN ngoại trú gồm 7 hoạt chất thuộc các nhóm: Insulin, biguanid, sulfonylure, ức chế α-glucosidase, ức chế DPP-IV Metformin là thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất với 45,74% Sulfonylure cũng được sử dụng nhiều với tỷ lệ 23,40% Trong đó, Gliclazid chiếm 12,23% và Glimepirid chiếm 11,17% Ngoài các thuốc điều trị dạng uống thì Insulin cũng được sử dụng với tỷ lệ khá lớn (22,34%) Nhóm ức chế DPP-IV được

sử dụng dưới dạng viên phối hợp với Metformin: Sitagliptin (1,60%) và Vildagliptin (2,66%) Nhóm ức chế α-glucosidase được dùng với tỷ lệ thấp (4,29%) Nhóm thiazolidindion không được sử dụng Không có cặp tương tác chống chỉ định hay ở mức độ nghiêm trọng, phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng hoặc cân nhắc

giữa lợi ích và nguy cơ, không có nhiều ý nghĩa lâm sàng như: sulfonylure + Fenofibrat, sulfonylure + ức chế men chuyển, sulfonylure + Indapamid [16]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp của Đỗ Anh Tuấn (2016) trên 300

BN điều trị ĐTĐ typ 2 tại phòng khám Ngoại trú bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

từ 01/2014 đến 12/2015 cho thấy, tuổi trung bình mắc bệnh là 57,4 ± 11,1 tuổi Trong

đó, nam chiếm tỷ lệ 48% Danh mục thuốc điều trị gồm có 4 hoạt chất thuộc 4 nhóm: Insulin, biguanid, sulfonylure, ức chế α-glucosidase Trong đó, biguanid được sử dụng nhiều nhất (64,67%), sulfonylure chỉ dùng Gliclazid (44,33%), ít sử dụng nhóm

ức chế α-glucosidase (2,67%) Insulin chiếm 53,67% BN được sử dụng phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ thấp 36,4% Gliclazid chủ yếu được dùng ở mức liều 120 mg/ngày Số

BN dùng Metformin có sự gia tăng theo từng tháng và được dùng chủ yếu ở liều

500-1000 mg/ngày Liều dùng chủ yếu của Insulin thấp hơn 30 UI Acarbose chủ yếu dùng ở liều 50-100 mg/ngày [18]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Lê Thị Nhật Lệ trên 257 BN ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2017 cho thấy có 69,6% nữ và 30,4% nam Tuổi trung bình mắc bệnh là 60,2 ± 9,8 tuổi và độ tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất (56,0%) [14]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp của Trịnh Quang Huy (2018) trên

125 BN ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ 01/12/2017 đến 15/03/2018 cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 61,7 ± 10,08 tuổi

Nữ (64,0%) chiếm tỷ lệ cao hơn nam BN được điều trị đơn trị với tỷ lệ 44,8% Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có 5 nhóm: biguanid, sulfonylure, ức chế α-glucosidase, ức chế DPP-IV và Insulin [10]

1.1.4 Phân lo ại:

• ĐTĐ typ 1 còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc Insulin Nguyên nhân dẫn đến thiếu

hoàn toàn Insulin vì tế bào β đảo tụy bị phá hủy (trên 90%), có thể do tự miễn (typ 1A) hoặc do tự phát (typ 1B) [12], [15]

• ĐTĐ typ 2 còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc Insulin Nguyên nhân do giảm

bài tiết Insulin tương đối phối hợp với kháng Insulin của thụ thể [15]

B ảng 1.1 Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [12], [15], [17]

Thiếu hụt Insulin Tuyệt đối Tương đối hay một phần

Tuổi khởi phát < 40 > 40 (xu hướng trẻ hóa)

Insulin máu Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc cao

Tiến triển và khởi phát âm

thầm, không bộc lộ các triệu

chứng lâm sàng

Ceton niệu (-)

Điều trị Bắc buộc dùng Insulin Thay đổi lối sống, thuốc ĐTĐ

dạng uống hoặc Insulin

• ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ mang thai từ tháng thứ 6 trở đi và không

có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó [2] Nguyên nhân do ở những tháng cuối thai phát triển nhanh nên nhu cầu Insulin tăng gấp 3-4 lần bình thường dẫn đến thiếu Insulin tương đối và do khi mang thai cơ thể mẹ sinh ra

nội tiết tố có tác dụng đề kháng Insulin [12]

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

Đường từ thức ăn sau khi vào cơ thể sẽ được bẻ gãy thành các đường đơn như

glucose Sau khi lưu hành trong máu, glucose được đưa vào tế bào để sử dụng tạo

thành năng lượng cho cơ thể hoạt động

Insulin là hoóc-môn do các tế bào β của tuyến tụy nội tiết bài tiết, có tác dụng

vận chuyển glucose vào tế bào Khi glucose huyết tăng cao, tuyến tụy sẽ bài tiết một

lượng Insulin vừa đủ để vận chuyển glucose vào tế bào Khi glucose huyết xuống

thấp tụy sẽ ngừng bài tiết Insulin [25]

ĐTĐ typ 1:

Các tế bào β của tụy bị phá hủy gần như hoàn toàn bởi quá trình tự miễn, không

thể bài tiết Insulin (thiếu hụt Insulin tuyệt đối), làm lượng đường trong máu tăng cao

ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm

Các dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự

kháng thể kháng Insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD) và

tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase [15], [22]

ĐTĐ typ 2: có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

của ĐTĐ typ 2 là kháng Insulin và rối loạn tiết Insulin kết hợp với nhau [15]:

• R ối loạn tiết Insulin: tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất Insulin

bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa

glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là:

- Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết Insulin

- Bất thường về số lượng tiết Insulin

• Kháng Insulin: ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy

ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa

đáng nhu cầu chuyển hóa Các hình thức kháng Insulin:

- Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan)

- Giảm khả năng thu nạp glucose (mô ngoại vi)

- Giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [10], [16]

1.1.6 Tiêu chu ẩn chẩn đoán

B ảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ (ADA 2018)

dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

OGTT

140-199 mg/dL (7,8-11 mmol/L) ≥ 200 mg/dL(11,1 mmol/L)

Glucose huy ết tương ở

• HbA1c: xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

• Glucose huyết tương lúc đói: BN phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể

uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ)

• OGTT: nghiệm pháp dung nạp glucose Kết quả glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ uống 75 gam glucose Nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của ADA: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 gam glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút Trong 3 ngày trước

đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

• * BN có kèm các triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh)

• Khi không có triệu chứng rõ của tăng glucose huyết (ăn nhiều, uống nhiều,

tiểu nhiều, gầy nhanh) thì lặp lại xét nghiệm lần 2 Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất từ 1-7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu

quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [2], [20]

1.1.7 Các bi ến chứng thường gặp

• Bi ến chứng cấp tính

- Nhiễm toan ceton

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu

- Hạ glucose huyết

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

• Bi ến chứng mạn tính

- Bi ến chứng mạch máu lớn (biến chứng tim mạch) là nguyên nhân tử

vong chính, thường gặp hơn ở ĐTĐ typ 2 Các bệnh lý tim mạch có thể mắc

gồm: bệnh mạch vành, THA, rối loạn lipid máu

- B ệnh lý mạch máu nhỏ (bệnh vi mạch trong ĐTĐ) tổn thương chủ yếu ở

các mao mạch và tiểu động mạch tiền mao mạch với biểu hiện dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ như: bệnh lý võng mạc,

1.1.8.1 Nguyên t ắc và mục tiêu điều trị

• Nguyên t ắc điều trị: phải có sự kết hợp giữa chế độ ăn uống, luyện tập và

dùng thuốc hạ đường huyết để việc điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả [17]

• M ục tiêu điều trị: mục tiêu quan trọng nhất là kiểm soát đường huyết đạt mục

tiêu và ổn định kéo dài Điều trị và ngăn ngừa các biến chứng, đặc biệt là biến

chứng trên tim mạch [15], [17]

B ảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2018 [20]

HbA1c < 7,0% (cá thể hóa)

Đường huyết trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)

Đường huyết sau ăn < 180 mg/dL

Huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 nếu có bệnh thận, BN trẻ)

Lipid máu

LDL: < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) < 70 mg/dL (1,81 mmol/L) HDL: > 40 mg/dL (1,1 mmol/L) (nam) > 50 mg/dL (1,30 mmol/L) (nữ) TG: < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

1.1.8.2 Phương pháp điều trị

• Điều trị không dùng thuốc

- Ch ế độ ăn: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc

BN ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của BN [25]

+ Cân đối tỷ lệ các chất và cung cấp đủ năng lượng cho hoạt động sống

+ Phối hợp tốt với các thuốc điều trị nếu có [18]

- Ch ế độ tập luyện: mục đích là làm giảm glucose máu qua việc giảm tính

kháng Insulin, giảm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [10], [16]

+ Nên tập những môn rèn luyện dẻo dai, bền bỉ như đi bộ, đi xe đạp,… hơn

là những bài tập nặng

+ Luyện tập thường xuyên, phù hợp với lứa tuổi và tình trạng sức khỏe [18]

- Ki ểm soát glucose máu: cần kiểm tra glucose máu lúc đói 2-3 lần/tuần và

kiểm tra glucose máu sau ăn khi đã dùng thuốc để có thể điều chỉnh chế độ

ăn uống và dùng thuốc cho phù hợp [18]

- Giáo d ục BN: nội dung giáo dục BN bao gồm:

+ Thay đổi lối sống: tăng hoạt động thể lực, chế độ ăn giảm calo, lựa chọn

thực phẩm, thiết kế bữa ăn hợp lý, tham gia các câu lạc bộ ĐTĐ,… [12]

+ V ề thuốc: cho BN nhận biết về thuốc được chỉ định: tác dụng điều trị,

các phản ứng bất lợi có thể gặp và cách khắc phục, tương tác có thể gặp

giữa thuốc đang sử dụng với các thuốc không kê đơn và thực phẩm chức năng,….Cách chăm sóc bàn chân khi bị biến chứng, cách giám sát glucose máu tại nhà [12]

- Khám định kỳ: để theo dõi các biến chứng, đồng thời có tham vấn không

định kỳ với thầy thuốc khi có vấn đề đặc biệt xảy ra

• Điều trị bằng thuốc

- ĐTĐ typ 1: Insulin là chỉ định bắt buộc với ĐTĐ typ 1 để đảm bảo ổn định

glucose máu cho BN Liều lượng Insulin tùy thuộc tình trạng thiếu Insulin

Chọn dạng Insulin, phân chia liều tùy thuộc vào mức độ hoạt động và cách

sống của BN [15]

- ĐTĐ typ 2:

+ Dùng các thuốc hạ đường huyết: sau khi chế độ ăn và vận động thể lực

bị thất bại trong kiểm soát đường huyết Sử dụng thuốc luôn kèm chế độ

ăn uống và vận động thể lực [15]

+ Dùng Insulin

+ Phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

1.2 CÁC THU ỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1 Các thu ốc điều trị đái tháo đường typ 2 đường uống

1.2.1.1 Nhóm biguanid : đầu tay trị ĐTĐ typ 2, đặc biệt ưu tiên lựa chọn trên

BN béo phì vì thuốc không gây tăng cân [2], [12]

- Đại diện: Metformin

- Li ều lượng: liều khởi đầu 500 hoặc 850 mg/ngày Liều thường dùng

500-2000 mg/ngày Liều tối đa 2500 mg/ngày [1], [2]

- Tác d ụng:

+ Ở cơ, cải thiện độ nhạy cảm của receptor với Insulin

+ Giảm sự tạo Insulin tại gan

+ Làm chậm sự hấp thu glucose ở ruột [1]

- Tác d ụng phụ: rối loạn tiêu hóa, giảm vitamin B12, phát ban [2], [12]

- Ch ống chỉ định: nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim,

suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, thận, PNCT, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), nghiện rượu [6]

- Uống trước hoặc sau khi ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5-7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [2]

1.2.1.2 Nhóm thiazolidindion

- Đại diện: Pioglitazon và Rosiglitazon (hiện đã bị rút khỏi thị trường do

Rosiglitazon gây biến chứng tim mạch, còn Pioglitazon làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang [23], [24])

1.2.1.3 Nhóm sulfonylure: ưu tiên lựa chọn trên BN có cân nặng bình thường

và thừa cân nhẹ vì gây tăng cân [12]

- Đại diện:

+ Th ế hệ 1: Tolbutamid, Tolazamid, Chlorpropamid, Acetohexamid Các

thuốc nhóm này hiện nay ít dùng vì độc tính cao đối với thận (do thuốc

có trọng lượng phân tử lớn)

+ Th ế hệ 2: Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Glibornurid (ít gây hạ

đường huyết hơn các sulfonylure khác)

+ Th ế hệ 3: Glimepirid (ngoài tác dụng kích thích tế bào β đảo tụy tiết

Insulin còn làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với Insulin) [4]

- Li ều lượng:

+ Glipizid: hiện không lưu hành tại Việt Nam

+ Gliclazid: liều khởi đầu 40-80 mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm liều khuyến cáo tối đa là 120 mg/ngày

+ Glimepirid: liều thường được khuyến cáo 1-8 mg/ngày

+ Glibenclamid: liều khởi đầu 2,5 mg/ngày Liều thường dùng 5-10 mg/ngày Liều tối đa 20 mg/ngày [2]

- Tác d ụng: kích thích tế bào β đảo tụy tiết Insulin [12]

- Tác d ụng phụ: chủ yếu là hạ đường huyết, dị ứng, tăng cân [6]

- Ch ống chỉ định: ĐTĐ typ 1, BN suy gan, thận, ĐTĐ nhiễm toan ceton,

PNCT [6]

- Uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút) [2]

1.2.1.4 Nateglinid và meglitinid: hạ đường huyết sau ăn mạnh nhưng ngắn hơn

sulfonylure [6]

- Đại diện: Repaglinid

- Li ều lượng: 0,5-1 mg/bữa ăn Liều tối đa: 16 mg/ngày [4]

- Tác d ụng: kích thích tế bào β đảo tụy tiết Insulin [4], [6]

- Tác d ụng phụ: hạ đường huyết, tăng cân [6]

- Dùng trước các bữa ăn 15 phút [2]

1.2.1.5 Nhóm ức chế α - glucosidase: dùng trong trường hợp ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao [12] Chỉ có tác dụng với bữa ăn có nhiều

carbohydrat [2]

- Đại diện:

+ Th ế hệ 1: Acarbose (hiện có tại Việt Nam) Liều lượng: có thể tăng từ

25 mg đến 50 mg hoặc 100 mg/mỗi bữa ăn [1]

+ Th ế hệ 2: Voglibose (chưa có tại Việt Nam) chủ yếu ức chế quá trình

phân hủy đường đôi nên ít tác dụng phụ không mong muốn hơn [4]

- Tác d ụng: ức chế hấp thu glucid từ ruột [12]

- Tác d ụng phụ: khó tiêu, đầy hơi, tiêu chảy [6], [12]

- Ch ống chỉ định: BN < 18 tuổi, các bệnh lý ruột mạn tính có giảm tiêu hóa

và giảm hấp thụ nặng, PNCT, cho con bú Các bệnh lý có thể nặng thêm khi

sự sinh hơi trong ruột già tăng (hội chứng dạ dày, tim mạch, thoát vị cỡ lớn

hay loét) [18]

- Dùng thuốc ngay khi bắt đầu ăn [2]

1.2.1.6 Nhóm ức chế DPP-IV: dùng đơn độc không làm thay đổi cân nặng,

không gây hạ glucose huyết

- Đại diện : Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin

- Li ều lượng:

+ Sitagliptin: liều thường dùng 100 mg/ngày, giảm đến 50 mg/ngày khi độ

lọc cầu thận ước tính còn 50-30 ml/phút và 25 mg/ngày khi độ lọc cầu

- Đại diện: Dapagliflozin

- Li ều lượng: 5-10mg/ngày

- Tác d ụng: giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức

chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose, làm tăng thải glucose

qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết

- Tác d ụng phụ: nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu [2]

1.2.2 Insulin

Insulin là một protein gồm 51 acid amin, gồm 2 chuỗi polypeptid A và B Chuỗi

A gồm 21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin, nối với nhau bởi 2 cầu nối disulfid

ở vị trí acid amin thứ 7 (cystein – cystein) và vị trí thứ 20 của nhánh A với vị trí thứ

19 nhánh B (cystein – cystein) [17]

• Ưu điểm:

- Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi nên làm

giảm nồng độ glucose máu

- Insulin còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn cản tạo thể ceton

- Insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng trên chuyển hóa glucid,

lipid, protid [18]

• Nhược điểm:

- Hạ glucose máu (thường gặp khi quá liều hoặc tiêm Insulin xong nhưng ăn

muộn, bỏ bữa, vận động quá sức kéo dài, không bổ sung năng lượng) [17]

- Dị ứng ban đỏ, ngứa nơi tiêm (thường xảy ra hơn khi dùng Insulin nguồn

gốc động vật) [12], [17]

- Dày và cứng hoặc u mỡ chỗ da tiêm (tránh tác dụng này nên thay đổi vị trí

tiêm) [12], [17], [34]

- BN có cảm giác sợ tiêm, sợ dùng Insulin phức tạp, sợ bị kỳ thị

- Lấy sai liều thuốc

- Chi phí Insulin và kim tiêm

- Gây tăng cân [22]

- Chống chỉ định với BN tâm thần, BN không chú ý đến vấn đề tự giám sát

đường huyết

- Bảo quản chỗ mát 2-5P

0 P

C, tránh ánh sáng Nếu để ở nhiệt độ phòng khoảng

25P

0

P

C dễ bị mất 10-20% hoạt tính trong 2-3 tháng [12]

Li ều lượng: không có giới hạn liều Insulin

- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của Insulin nền là 0,1-0,2

UI/kg cân nặng

- Điều trị chỉ bằng Insulin: liều khởi đầu 0,25-0,5 UI/kg cân nặng/ngày [2]

- Liều lượng Insulin ở mỗi BN đều rất khác nhau tùy theo thể trạng BN, mức

đường huyết, tình trạng các biến chứng, các bệnh lý phối hợp, thói quen ăn

uống, [17] Việc lựa chọn Insulin, liều lượng Insulin, phối phợp với các

loại thuốc hạ glucose máu phải tùy thuộc từng cá nhân BN cụ thể

1.2.3 M ột số tương tác của các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

B ảng 1.4 Một số tương tác của các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 [19]

Metformin

Các chất cản quang có chứa iod, glucocorticoid, các chất chủ vận β2, các thuốc lợi tiểu, các thuốc ức chế ACE,

Gliclazid Miconazol, Phenylbutazol, Danazol, Chlorpromazin,

glucocorticoid, Salbutamol, Terbutalin, các thuốc chống đông,

Glibenclamid Miconazol,…

Acarbose

Digoxin, Neomycin, thuốc lợi tiểu thiazid, corticosteroid, Phenothiazin, Estrogen, thuốc tránh thai đường uống, Phenytoin, Acid Nicotinic, thuốc chẹn kênh canxi, Isoniazid,

Vildagliptin

Khả năng tương tác yếu, không có tương tác về mặt lâm sàng với các thuốc thường được kê đơn điều trị ĐTĐ typ 2: Amlodipin, Digoxin, Ramipril, Simvastatin, Valsartan hoặc Wafarin,

Linagliptin

Khả năng tương tác yếu, không có tương tác về mặt lâm sàng với các thuốc Simvastatin, Pioglitazon, Wafarin, Digoxin, các thuốc tránh thai đường uống,

Sitagliptin

Khả năng tương tác yếu, không có tương tác về mặt lâm sàng với các thuốc Rosiglitazon, Simvastatin, Wafarin, Digoxin, các thuốc tránh thai đường uống,

Repaglinid Troglitazon, Rifampin, barbiturat, Carbamazepin, Gemfibrozil,

Trimethoprim, Montelukast,

Dapagliflozin Glimepirid, Glibenclamid, Gliclazid, Insulin, thuốc lợi tiểu,

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các đơn thuốc của BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm 2018

2.1.1 Th ời gian và địa điểm nghiên cứu

• Thời gian: 01/07/2018 đến 30/09/2018

• Địa điểm: khoa Ngoại trú bệnh viện Nhân Dân Gia Định

2.1.2 Tiêu chu ẩn lựa chọn

• Đơn thuốc của BN được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2

• BN được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thi ết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang mô tả trên đơn thuốc của BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm 2018

2.2.2 M ẫu nghiên cứu

Cách chọn mẫu: thu thập tất cả các đơn thuốc của BN ĐTĐ typ 2 trong thời gian 6 tháng đầu năm 2018 theo tiêu chí lựa chọn

2.2.3 Quy trình nghiên c ứu

• Bước 1: Sau khi có được mẫu nghiên cứu, tiến hành thống kê số đơn thuốc và

số BN trong nghiên cứu

• Bước 2: Tiến hành thống kê về các đặc điểm của BN trong nghiên cứu

• Bước 3: Thống kê các số liệu thể hiện tình hình kê đơn thuốc trong điều trị

ĐTĐ typ 2 trên BN ngoại trú

• Bước 4: Đưa ra các nhận xét và phân tích về số liệu đã thống kê được

• Bước 5: Đưa ra kết luận và đề xuất các giải pháp nhằm tối ưu hóa việc kê đơn

an toàn và hợp lý

Đơn thuốc nghiên cứu

Thống kê các thông số về BN: tuổi, giới

Thống kê tỷ lệ tái khám

Số đơn thuốc ĐTĐ typ 2 được kê trong từng tháng

Số thuốc được kê trong một đơn

Số hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được kê trong một đơn

Thống kê các nhóm thuốc và thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng cho BN.Các nhóm thuốc và thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng

tháng

Thống kê liều dùng hằng ngày của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

So sánh PDDđược sử dụng với DDD của WHO

Thống kê các nhóm thuốc điều trị bệnh mắc kèm

Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

Tổng hợp các sai sót trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét và phân tích kết quả

Kết luận và đề xuất các giải pháp

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Số liệu thu thập được xử lý bằng Excel 2016 Nghiên cứu sử dụng lệch lọc

filter, hàm IF đặt điều kiện và COUNTIF để đếm số đơn, dùng pivot table

trong Excel để mô tả các biến có nhiều giá trị như giới tính và độ tuổi, họ tên

và số đơn Dùng phép nhân (*) và phép cộng (+) trong Excel để tính toán liều

dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 Dùng hàm AVERAGE để tính trung

bình và hàm STDEV.S để tính độ lệch chuẩn

• Tính tỷ lệ (%) các biến:

- Độ tuổi và giới tính của BN trong nghiên cứu

- Tỷ lệ BN đi tái khám và khám lần đầu

- Số đơn thuốc ĐTĐ typ 2 được kê trong từng tháng

- Số thuốc được kê trong một đơn

- Số hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được kê trong một đơn

- Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng

- Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong đơn nghiên cứu

- Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng

- Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng

- Liều dùng hằng ngày của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN nghiên cứu

- Các nhóm thuốc điều trị bệnh mắc kèm được sử dụng

- Tương tác giữa thuốc ĐTĐ typ 2 và thuốc trị bệnh kèm

- Tương tác giữa các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và nhóm thuốc điều trị bệnh

kèm

- Tương tác giữa các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

- Các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

- Các sai sót gặp trong mẫu nghiên cứu

• So sánh PDD của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trên BN với

DDD của WHO (tra cứu trên 3https://www.whocc.no/atc_ddd_index/U)

• Tra cứu tương tác ở trang: 3https://www.medscape.com/3

2, điều trị ngoại trú tại

bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm

BN đi tái khám Số BN có nhiều hơn 1

đơn thuốc ĐTĐ typ 2/tổng số BN điều tra

BN khám lần đầu Số BN có 1 đơn thuốc

ĐTĐ typ 2 trong thời gian nghiên cứu/tổng

số đơn thuốc điều tra

Số thuốc được kê trong

một đơn

Số đơn có 1,2,3,

thuốc/tổng số đơn thuốc điều tra

Số hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được kê trong một đơn

Số đơn có 0; 1 và trên

1 hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2/tổng số

đơn thuốc điều tra

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong đơn nghiên cứu

Số đơn có nhóm thuốc cần tính/tổng số đơn thuốc điều tra

Số đơn có thuốc cần tính/tổng số đơn điều tra

Hồi cứu đơn thuốc của BN được chẩn đoán ĐTĐ typ

2, điều trị ngoại trú tại

bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm

2018

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng

Số đơn có nhóm thuốc cần tính trong

từng tháng/tổng số đơn trong tháng tương

ứng

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng

Số đơn có thuốc cần tính trong từng tháng/tổng số đơn trong tháng tương ứng

Liều dùng hằng ngày

của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

Số viên sử dụng trong ngày * hàm lượng thuốc

ngày của thuốc cần tính/tổng số đơn có thuốc đó

Các nhóm thuốc điều trị

bệnh mắc kèm được sử

dụng

Số đơn có nhóm thuốc cần tính/tổng số đơn điều tra

Tương tác giữa các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

và thuốc điều trị bệnh kèm

Số đơn có tương tác

cần tính/tổng số đơn điều tra

2

Số đơn có tương tác

cần tính/tổng số đơn điều tra

Hồi cứu đơn thuốc của BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, điều

trị ngoại trú tại

bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm 2018

Các sai sót gặp trong

mẫu nghiên cứu

Số sai sót cần tính/

tổng số đơn điều tra

2.5 TIÊU CHU ẨN ĐÁNH GIÁ

B ảng 2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá

N ội dung Bi ến số/chỉ số Tiêu chu ẩn đánh giá

Đặc điểm

của BN trong

nghiên cứu

Tuổi tác Chia thành 3 mốc tuổi khảo sát:

- < 40 tuổi  theo độ tuổi không thường mắc ĐTĐ typ 2 [15]

Liều lượng Metformin chia làm 3 mốc:

- ≤ 1000 mg  liều khởi đầu của Metformin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

- 1125-2500 mg  tăng liều đến liều tối đa theo Dược thư quốc gia Việt Nam [1]

- 2550-4500 mg  sử dụng trên mức liều tối

đa

N ội dung Bi ến số/chỉ số Tiêu chu ẩn đánh giá

Liều lượng Gliclazid được chia thành 4 mốc liều dựa trên

hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất:

- ≤ 30 mg  liều khởi đầu

- 45-60 mg  tăng liều nếu chưa kiểm soát được đường huyết với liều khởi đầu

- 75-90 mg  tăng liều nếu chưa kiểm soát được đường huyết với liều 45-60 mg

- 120 mg  liều tối đa khuyến cáo hằng ngày

Glimepirid được chia thành 3 mốc liều dựa trên hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất:

- 1-2 mg  liều khởi đầu

- 3-5 mg  tăng liều nếu chưa kiểm soát được đường huyết với liều khởi đầu

- 6-8 mg  liều tối đa

Glibenclamid được chia thành 3 mốc liều dựa trên hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất:

- 2,5-7,5 mg  liều khởi đầu

- 10-13 mg  tăng liều nếu chưa kiểm soát được đường huyết với liều khởi đầu

- 15-20 mg  liều tối đa

Insulin: DDD theo WHO là 40 U nên chia

thành 3 mốc khảo sát:

< 30 UI, 30-50 UI và > 50 UI Acarbose được chia thành 2 mốc liều dựa trên hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất:

- 50-150 mg  liều khởi đầu

- 200 mg  tăng liều nếu chưa kiểm soát được đường huyết với liều khởi đầu

N ội dung Bi ến số/chỉ số Tiêu chu ẩn đánh giá

Liều lượng Vildagliptin theo hướng dẫn sử dụng của nhà

sản xuất có thể dùng 50-100 mg/ngày nên chia thành 2 mốc liều:

- 25-50 mg  liều thấp hơn liều thường dùng

có một số thuốc không tra được nên lấy đại diện

một hoạt chất trong nhóm

Ví dụ: trong nhóm sulfonylure không tra được Gliclazid, Glibenclamid nên lấy đại diện

N ội dung Bi ến số/chỉ số Tiêu chu ẩn đánh giá

Thuốc - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo

đường typ 2 của Bộ Y tế (2017) [2]

- Công văn 3886/QLD-ĐK ngày 22/03/2011 về

việc đăng ký, sản xuất, nhập khẩu, lưu hành,

sử dụng thuốc chứa Rosiglitazon [5]

- Công văn 1307/QLD-ĐK ngày 13/09/2012 về

việc đăng ký thuốc chứa thành phần Pioglitazon [3]

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 K ẾT QUẢ

- Tổng số lượng đơn thuốc đủ điều kiện nghiên cứu là: 24049 đơn

- Tổng số BN mắc bệnh trong 6 tháng đầu năm 2018 là: 6157 người

3.1.1 M ột số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

B ảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của BN trong nghiên cứu

trung bình 59,9 ± 11,6 tuổi 61,6 ± 11,6 tuổi 60,9 ± 11,6 tuổi

Nh ận xét: Tuổi mắc bệnh thấp nhất ở nam là 16 và nữ là 18 tuổi Tuổi mắc bệnh cao

nhất ở nam là 101 và nữ là 98 tuổi Độ tuổi trung bình mắc bệnh ở nam là 59,9 ± 11,6

tuổi và ở nữ là 61,1 ± 11,6 tuổi Độ tuổi mắc bệnh trung bình của cả 2 giới là 60,9 ± 11,6 tuổi Đối tượng nghiên cứu nhỏ hơn 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,37%) Nhóm

từ 40-60 tuổi chiếm tỷ lệ 41,94% Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,69%) Trong 6157 BN nghiên cứu thì có 2358 BN nam chiếm 38,30% và 3799 BN nữ chiếm 61,70% Tỷ lệ nữ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 cao hơn nam (1,6:1)

3.1.2 Phân tích tình hình kê đơn thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

trên b ệnh nhân ngoại trú

B ảng 3.3 Số đơn thuốc ĐTĐ typ 2 được kê trong từng tháng Tháng

S ố đơn thuốc 4386 3408 4285 3678 4280 4012 24049

T ỷ lệ (%) 18,24 14,17 17,82 15,29 17,80 16,68 100

Nh ận xét: Vào tháng 2 có ít đơn thuốc được kê nhất với tỷ lệ 14,17% Số đơn thuốc

được kê nhiều nhất vào tháng 1 với tỷ lệ 18,24% Tỷ lệ kê đơn ở tháng 3 và tháng 5

gần bằng nhau chiếm tỷ lệ lần lượt là 17,82% và 17,80% Vào tháng 6 tỷ lệ kê đơn

giảm hơn tháng 3 và tháng 5 còn 16,68% Tháng 4 tỷ lệ kê đơn thấp hơn tháng 6 còn 15,29%

B ảng 3.4 Số thuốc được kê trong một đơn

S ố thuốc Số đơn thuốc Tỷ lệ (%)

Nh ận xét: Số đơn có 6 thuốc (17,55%), 5 thuốc (16,99%) chiếm tỷ lệ cao nhất Số

đơn có 16, 18, 19 thuốc chiếm tỷ lệ bằng nhau và thấp nhất là 0,004%

B ảng 3.5 Số hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được kê trong một đơn

S ố hoạt chất S ố đơn thuốc Tỷ lệ (%)

Nh ận xét: Tỷ lệ đơn không sử dụng thuốc ĐTĐ là thấp nhất (3,16%), tiếp đến là đơn

có 1 hoạt chất (27,24%) và nhiều nhất là đơn phối hợp hoạt chất (69,60%)

B ảng 3.6 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng

Nhóm thiazolidindion không được sử dụng

Thuốc tiêm Insulin chiếm tỷ lệ 32,84%

B ảng 3.7 Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong đơn nghiên cứu

Thu ốc S ố đơn thuốc Tỷ lệ (%)

Glibenclamid + Metformin 1306 5,43 Glimepirid + Metformin 560 2,33

Đáng chú ý là ngoài các thuốc điều trị cổ điển thì có một số thuốc mới được sử

dụng với một tỷ lệ thấp như Sitagliptin (0,08%), Linagliptin (0,09%)

Trong các loại viên phối hợp hai thuốc thì Glibenclamid + Metformin được sử

dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 5,43% Glimepirid + Metformin chiếm tỷ lệ 2,33% và được sử dụng ít nhất là Sitagliptin + Metformin với tỷ lệ 0,45%

Thuốc tiêm Insulin chiếm tỷ lệ 32,84%

B ảng 3.8 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong từng tháng

Biguanid 3461 78,91 2745 80,55 3419 79,79 2912 79,17 3436 80,28 3247 80,93 Sulfonylure 2368 53,99 1893 55,55 2310 53,91 1962 53,34 2239 52,31 2091 52,12 Insulin 1401 31,94 1091 32,01 1374 32,07 1225 33,31 1439 33,62 1368 34,10