85 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng việt BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế DD TT Dạ dày – Tá tràng` TT Tá tràng PTNS Phẫu thuật nội soi BN Bệnh nhân NB Người bệnh CLVT Cắt lớp vi tính PTV Phẫu thuật viên THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường Tiếng anh ASA American Society of Anesthesiologist ( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ) NSAID Non steroid ( Thuốc chống viêm không steroid) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT.
1 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng việt: BV : Bệnh viện BYT : Bộ Y tế DD-TT : Dạ dày – Tá tràng` TT : Tá tràng PTNS : Phẫu thuật nội soi BN : Bệnh nhân NB : Người bệnh CLVT: Cắt lớp vi tính PTV : Phẫu thuật viên THA : Tăng huyết áp ĐTĐ : Đái tháo đường ASA : American Society of Anesthesiologist Tiếng anh: ( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ) NSAID : Non-steroid ( Thuốc chống viêm không steroid) COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh loét dày - tá tràng bệnh phổ biến nước ta, ảnh hưởng không nhỏ tới đời sống nhân dân.Tỷ lệ mắc bệnh dân cư 4,6% [1].Viêm phúc mạc thủng ổ loét dày - tá tràng biến chứng thường gặp bệnh loét dày - tá tràng Đây cấp bụng ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dày tá tràng chiếm tỉ lệ 84,4% [2], [3], [4]{Lau JY, 2011 #20;Hồ Hữu Thiện, 2008 #2}{Lau JY, 2011 #20;Hồ Hữu Thiện, 2008 #2} Hậu thức ăn dịch tiêu hóa dày trào khoang phúc mạc gây nên tình trạng viêm phúc mạc Trước đây, hầu hết người bệnh mổ mở để khâu lỗ thủng ổ loét DDTT Phẫu thuật nội soi đời mở cách mạng y học Hàng loạt phẫu thuật theo phương pháp kinh điển thay phẫu thuật nội soi, có khâu thủng ổ loét DD-TT áp dụng Phương pháp nhiều nước giới áp dụng, đánh giá có nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn, vết mổ đau, người bệnh có nhu động ruột phục hồi sớm sau mổ [5], [6] Phẫu thuật nội soi sử dụng đường rạch nhỏ (1cm nhỏ hơn) cho camera thường thêm hay lỗ nhỏ cho dụng cụ phục vụ thao tác kĩ thuật Với đường rạch nhỏ, thể người bệnh bị tổn thương đường rạch gây nên gọi “Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu” Những lợi ích mà phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân giảm đau đớn sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy tắc ruột sau mổ biến chứng có liên quan đến đường mổ… khẳng định Ở Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy sở phẫu thuật nội soi cắt túi mậtvào năm 1992, sau số trung tâm thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế Đà Nẵng.Trong năm gần PTNS khâu thủng ổ loét DD-TT áp dụng ngày phổ biến bệnh viện, định phẫu thuật nội soi ngày mở rộng, kỹ thuật ngày hoàn thiện Các báo cáo nghiên cứu cho thấy kết tốt [5], [7], [8] Bệnh viện Đa khoa tỉnh áp dụng phương pháp PTNS cho người bệnh thủng ổ loét DD-TT từ nhiều năm cho thấy tính hiệu phương pháp này.Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DD-TT bệnh viện Đa khoa tỉnh từ năm 2019-2021”với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh thủng ổ loét DD-TT phẫu thuật nội soi bệnh viện Đa khoa tỉnh từ năm 2019-2021 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DD-TT từ năm 2019-2021 Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1.1.1.Giải phẫu dày Dạ dày túi phình to ống tiêu hóa, trơng giống tù và, dẹt theo chiều trước sau Dạ dày có hai mặt: mặt trước mặt sau, có hai bờ cong: bờ cong lớn bờ cong nhỏ, có hai lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản lỗ môn vị thông dày với tá tràng Động mạch nuôi dưỡng dày nhánh động mạch thân tạng Dạ dày chi phối chủ yếu hai dây thần kinh X trước sau [9] Hình 1.1 Động mạch dày 1.1.1.1 Hình thể - Tâm vị: Tâm vị vùng rộng khoảng từ đến cm2, nằm gần thực quản có lỗ tâm vị Lỗ thơng thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị: Đáy vị phần phình to có hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng khuyết gọi khuyết tâm vị Bộ phận thường chứa khơng khí, nên dễ nhìn thấy chụp phim X quang - Thân vị: Thân vị phần nối tiếp phía đáy, hình ống, có thành bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị mặt phẳng xuyên qua khuyết góc bờ cong vị nhỏ - Phần môn vị: Bao gồm phần Hang môn vị: Tiếp nối với thân vị chạy sang phải sau Ống môn vị: Thu hẹp lại trông giống phễu đổ vào môn vị Môn vị: Mặt ngồi mơn vị có tĩnh mạch trước mơn vị Sờ tay nhận biết mơn vị nhìn mắt Ở mơn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1.1.1.2 Cấu tạo dày Dạ dày hay gọi bao tử, phận hệ tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ tiêu hóa thức ăn Khi bị bệnh dày đồng nghĩa với việc nguồn dinh dưỡng nuôi thể bị ngưng trệ Dạ dày tạng phúc mạng Phía nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía nối với thực quản qua lỗ mơn vị Cấu tạo dày người gồm lớp từ vào trong: Thanh mạc Tấm mạc Lớp cơ: Bao gồm dọc, vòng chéo Tấm niêm mạc Lớp niêm mạc chứa tuyến dày 1.1.1.3 Mạch máu dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng Đây nhánh động mạch chủ bụng tách hoành, ngang mức đốt sống ngực 12 đốt sống thắt lưng Ngay sau xuất phát động mạch chia thành ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách động mạch gan chung Vòng mạch bờ cong vị bé Bó mạch vị phải Theo cấu tạo động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm nhánh lên để nối với nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa Bó mạch vị trái: Theo cấu tạo động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, 1/3 chia thành nhánh: trước sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với nhánh động mạch vị phải Đường kính trung bình động mạch vị trái 2,5mm, số trường hợp, động mạch vị trái cho nhánh đến thuỳ gan trái Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị kèm theo động mạch đổ vào nhánh tĩnh mạch cửa Vòng mạch bờ cong vị lớn Những động mạch vị ngắn: Bao gồm động mạch vị ngắn phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần bờ cong vị lớn Động mạch vùng đáy vị tâm vị bao gồm: Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, ngược phân phối cho mặt trước sau vùng tâm vị đáy vị Động mạch sau lách từ động mạch lách dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị mặt sau thực quản Động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.Tất động mạch tạo thành mạng lưới thông nối mặt dày, đặc biệt niêm mạc có thông nối động tĩnh mạch 1.1.1.4 Thần kinh dày Dạ dày chi phối thân thần kinh lang thang trước sau thuộc hệ giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm 1.1.2 Giải phẫu tá tràng Tá tràng cịn gọi thập nhị tràng dài khoảng độ 12 đốt ngón tay (25cm), đoạn đầu tiểu tràng từ mơn vị đến góc tá hỗng tràng 1.1.2.1 Vị trí hình thể ngồi Tá tràng nằm sát thành bụng sau, phần tầng mạc treo đại tràng ngang, phần tầng Tá tràng hình nửa vành trịn hở góc bên trái, trơng giống chữ V chữ C Có thể chia làm đoạn: - Đoạn I hay đoạn ngang trên: Nằm ngang chếch lên trên, sau sang phải, môn vị dày, nằm ngang mức đốt sống thắt lưng I - Đoạn II hay đoạn xuống: Chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải cột sống thắt lưng, từ đốt thắt lưng I đến đốt thắt lưng III - Đoạn III hay đoạn ngang dưới: Vắt ngang cột sống thắt lưng, từ phải sang trái Đoạn nằm ngang trước sụn gian đốt sống thắt lưng III IV Chỗ quặt đoạn I II gọi gối Chỗ quặt đoạn II III gọi gối - Đoạn IV hay đoạn lên: Chạy lên trên, chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng, nằm bên trái cột sống thắt lưng, cạnh động mạch chủ Có thể chia tá tràng làm đoạn: - Đoạn di động: gồm 2/3 đầu đoạn I tá tràng - Đoạn cố định: gồm phần lại tá tràng 1.1.2.2 Kích thước Tá tràng dài độ 20 cm đến 30 cm, rộng hẹp tùy đoạn, đường kính đo từ 15-17 mm Đoạn đầu phình to thành hành tá tràng Đoạn II bị thắt hẹp giữa, nơi có núm ruột, đoạn II bị hẹp chỗ mà mạch mạc treo tràng chạy ngang qua 1.1.2.3 Phương tiện cố định Tá tràng giữ chỗ bởi: - Phúc mạc dính vào thành bụng sau: Mạc dính Treitz - Mạc nối nhỏ dây chằng từ đoạn I tá tràng tới mặt gan - Các mạch máu ống tiết gan, tụy đổ vào tá tràng - Cơ Treitz cố định góc tá hỗng tràng vào thành bụng sau 1.1.2.4 Cấu tạo hình thể bên Cũng đoạn khác ống tiêu hóa, thành tá tràng gồm có lớp: - Thanh mạc Đoạn di dộng tá tràng phúc mạc phủ hai mặt Đoạn cố định có phúc mạc phủ mặt trước, cịn mặt sau dính với tạng sau phúc mạc mạc dính Treitz - Lớp Gồm lớp thớ: Thớ dọc nông thớ vòng sâu - Lớp niêm mạc Là tổ chức liên kết mỏng nhão, chứa nhiều mạch máu thần kinh - Lớp niêm mạc Màu đỏ hồng mịn nhung Có mao tràng, van tràng, nhiều tuyến ruột núm ruột: núm ruột to núm ruột bé + Nhung mai: Trông sợi lông nhỏ phủ niêm mạc làm niêm mạc mịn nhung, lơng mao có mao mạch bạch mạch 10 + Van ruột: Là nếp vịng ngang niêm mạc, có bờ dính vào thành ruột bờ quay phía lịng ruột + Các tuyến nang kín: Tuyến có hai loại: Tuyến ruột(tuyến Lieberkuhn )và tuyến tá tràng (tuyến Brunner) Các tuyến tiết dịch tá tràng + Núm ruột to: Là núm hình nón, cao 5-10 mm; rộng 5-6 mm, nằm mặt đoạn II tá tràng (ở chỗ nối 2/3 với 1/3 dưới) Trong 50% trường hợp, núm ruột to rỗng thành bóng: bóng Vater Đổ vào bóng Vater có ống mật chủ ống tụy chính, nên cịn gọi bóng gan tụy + Núm ruột bé: núm cao từ 1-3 mm, núm ruột to độ cm Ở đỉnh núm ruột bé có lỗ thơng ống tụy phụ đổ vào tá tràng 1.1.2.5 Liên quan tá tràng tụy Tá tràng cố định ôm quanh đầu tụy gắn với thành khối 1.1.2.6 Mạch máu thần kinh tá tràng tụy tạng a Động mạch: Tá tụy nhận động mạch hai nguồn: Động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Từ động mạch thân tạng Có bốn loại nhánh: - Động mạch tá tụy phải nhánh bên động mạch vị tá tràng chạy ngang sang phải, phía sau tá tràng - Động mạch tá tụy phải nhánh động mạch vị tá tràng, sau tách nhánh tá tụy phải mặt sau đoạn I tá tràng, tới bờ đoạn chia hai ngành cùng: Động mạch vị mạc nối phải động mạch tá tụy phải - Động mạch tụy lớn Hale: tách động mạch thân tạng hay động mạch tỳ chạy thẳng xuống phía sau cổ tụy Khi tới bờ cổ tụy quặt ngược lên phía trước tụy để tiếp nối với nhánh động mạch vị tá tràng 78 56 Vettoretto N., Poiatti R., Fisogni D., et al (2005) Comparison between laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer A retrospective study Chir Ital, 57(3), 317–322 57 Katkhouda N., Mavor E., Mason R.J., et al (1999) Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients Arch Surg, 134(8), 845–848; discussion 849-850 58 Nicolau A.E., Merlan V., Veste V., et al (2008) Laparoscopic suture repair of perforated duodenal peptic ulcer for patients without risk factors Chirurgia (Bucur), 103(6), 629–633 59 Aljohari H., Althani H., Elmabrok G., et al (2013) Outcome of laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers Singapore Med J, 54(4), 216–219 60 Laforgia R., Balducci G., Carbotta G., et al (2017) Laparoscopic and Open Surgical Treatment in Gastroduodenal Perforations: Our Experience Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 27(2), 113–115 61 Lê Huy Cường, Nguyễn Văn Ngãi, Phan Văn Bé (2012) Kết sớm điều trị thủng loét dày-tá tràng phẫu thuật nội soi bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Kỷ yếu hội nghị khoa học Bệnh viện An Giang, Bệnh viện An Giang 62 Siow S.L., Mahendran H.A., Wong C.M., et al (2018) Laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer: Improving outcomes utilizing a standardized technique Asian J Surg, 41(2), 136–142 63 Bergamaschi R., Mårvik R., Johnsen G., et al (1999) Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer Surg Endosc, 13(7), 679–682 64 Minutolo V., Gagliano G., Rinzivillo C., et al (2009) Laparoscopic surgical treatment of perforated duodenal ulcer Chir Ital, 61(3), 309– 313 79 65 Muller M.K., Wrann S., Widmer J., et al (2016) Perforated Peptic Ulcer Repair: Factors Predicting Conversion in Laparoscopy and Postoperative Septic Complications World J Surg, 40(9), 2186–2193 66 Tan S., Wu G., Zhuang Q., et al (2016) Laparoscopic versus open repair for perforated peptic ulcer: A meta analysis of randomized controlled trials Int J Surg, 33 Pt A, 124–132 67 Lau H (2004) Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis Surg Endosc, 18(7), 1013–1021 68 Sanabria A., Villegas M.I., and Morales Uribe C.H (2013) Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease Cochrane Database Syst Rev, (2), CD004778 69 Guadagni S., Cengeli I., Galatioto C., et al (2014) Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: single-center results Surg Endosc, 28(8), 2302–2308 70 Varcuş F., Lazăr F., Beuran M., et al (2013) Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer a multicenter study Chirurgia (Bucur), 108(2), 172–176 80 PHỤ LỤC I MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dày tá tràng bệnh viện đa khoa tỉnh từ năm 2019-2020 Mã bệnh án số Mã hồ sơ A A1 HÀNH CHÍNH Họ tên A2 Tuổi A3 Giới … … … … … … … … … Nam Nữ Nghề Lao động tự do, lái xe Cơng nhân Nơng dân Khơng nghề nghiệp Hưu trí Khác Ghi rõ A4 A5 …………………………… Nơi Thành thị Nông thôn 81 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 B C Điện thoại Địa liên lạc Ngày vào viện Ngày mổ Ngày viện Thời gian nằm viện tính từ sau mổ Chiều cao Cân nặng TIỀN SỬ / YẾU TỐ NGUY CƠ Tiền sử gia đình Khơng Viêm lt dày tá tràng Bệnh lý khác Ghi rõ Tiền sử thân Không Viêm loét dày tá tràng Hút thuốc lá, thuốc lào Uống rượu Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý hô hấp Khác Ghi rõ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thời gian xuất triệu chứng (giờ) Mạch Huyết áp Đau bụng Đau đột ngột dội liên tục Đau âm ỉ dội ………………………… ………………………… …… /……/ …… ……/……/…… ……/……/…… ……… ngày …… cm …… kg ………………………… …………………………… …………………………… (lần/phút) (mmHg) Đau ẩm ỉ liên tục Nôn, buồn nôn Không Có 82 Bí trung, đại tiện Khơng Có Khó thở Khơng Có Tình trạng bụng Co cứng toàn thể Co cứng vùng thượng vị Co cứng nửa bụng phải Cảm ứng phúc mạc Khơng Có Sốt Khơng Có Nhiệt độ …………………… (oC) D CẬN LÂM SÀNG X- quang có liềm hồnh CYFRA 21-1 CEA Siêu âm bụng Khơng có dịch, khí ổ bụng Có dịch, khí ổ bụng Cắt lớp vi tính ngực Có dịch khí ổ bụng Khơng có dịch khí ổ bụng Xét nghiệm Hồng cầu (ng/ml) (ng/ml) 2 Bình thường Tăng Bạch cầu Bình thường 10-15G/l >15G/l Ure Bình thường Tăng 83 Creatinin Bình thường Tăng GOT Bình thường Tăng GPT Bình thường Tăng GGT Bình thường Tăng Giảm E Đặc điểm mổ Thời gian phẫu thuật 90 phút Số lượng trocar trocar trocar Tình trạng ổ bụng Sạch, dịch Dịch đục, bẩn Mủ, giả mạc Tình trạng ổ loét Loét non Loét xơ chai Kích thước lỗ thủng 10 mm Phương pháp khâu lỗ thủng Mũi chữ X Mũi chữ X+đắp mạc nối lớn Các mũi đơn 2 84 F G Khâu mũi có buộc mạc nối lớn Lượng dịch rửa 1-3 lít 3-5 lít >5 lít Dẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu gan Dẫn lưu gan + Douglas Tai biến mổ Chảy máu Tổn thương ruột quan khác Khác Ghi rõ Phân loại ASA ASA ASA ASA ASA ASA Diễn biến sau mổ Thời gian nằm viện Thời gian trung tiện Thời gian rút dẫn lưu ………………… (giờ) Biến chứng sớm sau mổ Chảy máu ổ bụng Chảy máu đường tiêu hóa Áp xe hồnh Hẹp mơn vị Viêm phúc mạc Tắc ruột Nặng Tử vong Chuyển mổ mở Khơng Có Theo dõi khám lại Khám lại sau mổ Chưa khám lại Khám lại lần (ngày) 1 …………………….(ngày) 1 85 Khám lại lần Khám lại lần trở lên Tử vong Không liên lạc Kết khám lại Tốt Còn viêm loét dày tá tràng Hẹp môn vị Chưa soi lại Khác Ghi rõ Điều trị nội khoa sau mổ Khơng Có ... trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng • Nhược điểm: + Chỉ điều trị biến chứng thủng, không điều trị bệnh loét *Điều trị nội khoa bệnh loét sau phẫu thuật khâu lỗ thủng Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn... nguyên nhân từ bệnh lý nội khoa kèm theo 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1.6.1 Trên giới Phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày - tá tràng Philip... hợp thủng ổ loét dày- tá tràng *Chỉ định Nhìn chung phương pháp khâu lỗ thủng áp dụng cho trường 23 hợp thủng ổ loét dày - tá tràng * Kỹ thuật khâu lỗ thủng Có thể khâu vùi lỗ thủng mũi khâu