KHẢO sát rối LOẠN NỒNG độ ACID URIC máu ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính bệnh thận giai đoạn cuối (End - stage renal disease - ESRD) vấn đề sức khoẻ có tính tồn cầu Số lượng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối ngày gia tăng giới Nhiều nghiên cứu Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng - 13% dân số giới mắc bệnh thận mạn Hầu hết bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối cần áp dụng biện pháp điều trị thay thận như: thận nhân tạo, lọc màng bụng ghép thận [1] Trong ghép thận hạn chế nguồn cho Lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng hai phương pháp điều trị thay thực hành thông dụng hiệu Phương pháp lọc màng bụng ngày ý, đặc biệt nước phát triển Theo báo cáo liệu hàng năm Hoa Kỳ năm 2012, tính đến năm 2010 Hồng Kơng có tới 75,6% bệnh nhân lọc máu lựa chọn lọc màng bụng, Thái Lan, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu phương pháp lọc màng bụng tăng từ 7,6% năm 2006 lên 10,4% năm 2010 Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân lọc màng bụng ngày tăng Tính đến năm 2006 có khoảng 461 bệnh nhân lọc màng bụng trung tâm thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội [2] Đến năm 2014, Việt Nam có khoảng 1700 bệnh nhân lọc màng bụng Acid uric máu yếu tố ngày quan tâm nhiều chuyên ngành y học Một số nghiên cứu tăng acid uric có liên quan với nguy tim mạch cộng đồng bệnh nhân bệnh thận mạn [3], [4], liên quan với tỷ lệ tử vong bệnh nhân thận nhân tạo [5],[6], gây tổn thương chức nội mạc [7],[8] gây giảm nhanh chức thận tồn dư [9], dẫn đến giảm chất lượng lọc màng bụng Do acid uric máu yếu tố cần quan tâm kiểm soát bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thận Màng bụng lọc acid uric có hay khơng có rối loạn nồng độ acid uric máu bệnh nhân lọc màng bụng giới Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: 1) Khảo sát rối loạn nồng độ acid uric máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 2) Tìm hiểu số yếu tố liên quan với nồng độ acid uric máu bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Năm 2002, định nghĩa phân loại hệ thống cho bệnh thận mạn tính trình bày hiệp hội thận học Hoa Kỳ (NKF KDOQI - The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), năm 2004 định nghĩa phân loại bổ sung trình lại hội thận học quốc tế năm 2012 hội đồng cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO) bổ sung [10] 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn Bệnh thận mạn xác định có hai tiêu chuẩn Có tổn thương cấu trúc chức thận kéo dài tháng, kèm theo không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu bằng: - Tổn thương nhu mô thận phát qua sinh thiết thận - Có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu (hội chứng ống thận), nước tiểu (protein niệu) chẩn đốn hình ảnh Và/ Mức lọc cầu thận 30mmol/l  Creatinin máu > 800mmol/l  Kali máu > 6,5mmol/l  Natri máu < 120mmol/l  Kiềm dư < 10mmol/l - Ngộ độc cấp: đặc biệt barbiturate - Suy thận mạn: Khi MLCT< 15ml/phút 1.2.6.2 Chống định: - Tuyệt đối:  Viêm phúc mạc có dính  Màng bụng khả siêu lọc  Thoát vị (cơ hồnh, rốn, thành bụng) khơng hồi phục sau phẫu thuật - Tương đối  Viêm đại tràng  Viêm ruột  Thị lực  Rối loạn tâm thần  Các tình trạng ổ bụng (đã phẫu thuật, thận đa nang, khối u) 1.2.7 Ưu, nhược điểm 1.2.7.1 Ưu điểm - Y học: + Thích hợp với bệnh nhân có bệnh tim mạch huyết động ổn định, giảm rối loạn nhịp, kiểm soát tốt huyết áp [14] + Duy trì chức thận lại lâu + Giảm nguy máu so với thận nhân tạo + Không cần dùng thuốc chống đông - Xã hội 71 Mona K Madani Abdelkarim A Abdrabo (2013), "Association between serum uric acid and selected components of metabolic syndrome", Laboratory medicine, 1(1), tr 23-29 72 Biniaz V, Mahdi Sadeghi Shermeh, Ali Tayebi cộng (2014), "Relation of Serum Uric Acid With C-reactive Protein and Ferritin Levels in Patients Undergoing Hemodialysis", Jundishapur Journal of Chronic Disease Care, 3(4), tr e23350 73 Nguyễn Đức Công Nguyễn Cảnh Toàn (2006), "Mối liên quan nồng độ acid uric huyết với huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát", Tim mạch học Việt Nam, 43, tr 56-60 74 Roozbeh J., Sagheb M M Vafaie E (2015), "The association between blood pressure level and serum uric acid concentration in hemodialysis patients", J Nephropathol, 4(3), tr 85-90 75 Nguyễn Thị Thúy Hằng (2014), "Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát", Y học thực hành, 1(903), tr 41-44 76 O Balafa, N Halbesma, D G Struijk cộng (2011), "Peritoneal albumin and protein losses not predict outcome in peritoneal dialysis patients", Clin J Am Soc Nephrol, 6(3), tr 561-6 77 Lee S M, Lee A L, Winters T J cộng (2009), "Low serum uric acid level is a risk factor for death in incident hemodialysis patients", Am J Nephrol, 29(2), tr 79-85 78 P Verdecchia, G Schillaci, G Reboldi cộng (2000), "Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension The PIUMA study", Hypertension, 36(6), tr 1072-8 79 Kim T H, Lee S S, Yoo J H cộng (2012), "The relationship between the regional abdominal adipose tissue distribution and the serum uric acid levels in people with type diabetes mellitus", Diabetol Metab Syndr, 4(1), tr 80 S M Hur, H Y Ju, M Y Park cộng (2014), "Ferritin as a predictor of decline in residual renal function in peritoneal dialysis patients", Korean J Intern Med, 29(4), tr 489-97 PHỤ LỤC BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: - Giới: Năm sinh: Nam Nữ - Mã số bệnh án: - Nghề nghiệp: Học sinh Làm ruộng Công nhân Cán Buôn bán Tự Cán hưu - Ngày bắt đầu lọc màng bụng: - Tiền sử bệnh dùng thuốc: - Nguyên nhân gây bệnh: Cao huyết áp Đái tháo đường Viêm thận bể thận mạn Viêm cầu thận Gút Nguyên nhân khác Không rõ nguyên nhân LÂM SÀNG T0 Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Nước tiểu (ml/24h) Phù (1.có/2.khơng) T1 T2 CẬN LÂM SÀNG - Tổng phân tích tế bào máu T0 T1 T2 T1 T2 Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Hematocrit () MCV () MCH () MCHC () Tiểu cầu (G/l) Bạch cầu (G/l) - Sinh hóa – miễn dịch máu T0 Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) Glucose (mmol/l) Acid uric (mmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) C-LDL C-HDL Calci Calci ion Kali (mmol/l) Natri (mmol/l) Clo (mmol/l) CRP Pro-BNP Troponin-T BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYN TH HNG VN KHảO SáT RốI LOạN NồNG Độ ACID URIC MáU BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG LIÊN TơC NGO¹I TRó Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vương Tuyết Mai HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp - Trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển - Trưởng khoa thận - tiết niệu Bệnh Viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm mơn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ tạo điều kiện cho suốt trình học tập khoa thực đề tài Tôi xin cám ơn thầy cô giáo Bộ môn, anh chị bác sỹ, điều dưỡng toàn thể nhân viên Khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai hết lòng dạy dỗ, bảo tạo điều kiện cho suốt trình học tập Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Vương Tuyết Mai – người Thầy tơn kính tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian kể từ xây dựng đề cương đến hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo đồng nghiệp Bệnh viện nơi công tác tạo điều kiện cho tơi có thời gian học tập tốt Cuối cùng, muốn bày tỏ tình u biết ơn với gia đình ln hậu phương vững để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2015 Nguyễn Thị Hồng Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết thu nghiên cứu trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2015 Tác giả Nguyễn Thị Hồng Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MLCT Mức lọc cầu thận AU Acid uric Hb Nồng độ Hemoglobin HATTHuyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HATB Huyết áp trung bình BMI Chỉ số khối thể ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng huyết áp LMB Lọc màng bụng T0 Thời điểm khởi đầu lọc màng bụng T1 Thời điểm sau tháng lọc màng bụng T2 Thời điểm sau 12 tháng lọc màng bụng cs Cộng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn 1.1.3 Các phương pháp điều trị thay bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.2 LỌC MÀNG BỤNG 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Giải phẫu sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng 1.2.3 Nguyên lý lọc màng bụng 1.2.4 Dịch lọc màng bụng 1.2.5 Các hình thức lọc màng bụng 1.2.6 Chỉ địnhvà chống định 10 1.2.7 Ưu, nhược điểm 11 1.2.8 Biến chứng LMB 11 1.3 LIÊN QUAN ACID URIC VỚI BỆNH THẬN 12 1.3.1 Chuyển hoá acid uric 13 1.3.2 Nguyên nhân thay đổi nồng độ acid uric máu 14 1.3.3 Acid uric tổn thương quan 15 1.3.4 Acid uric bệnh nhân bệnh thận mạn 19 1.3.5 Màng bụng khả lọc acid uric 20 1.3.6 Sơ lược số nghiên cứu mối liên quan nồng độ acid uric bệnh lý 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Thời gian địa điểm tiến hành 25 2.2.3 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 25 2.2.4 Cách thức tiến hành 25 2.2.5 Các biến số số nghiên cứu: 25 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng ngiên cứu 28 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 31 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, BMI31 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 32 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33 3.2 RỐI LOẠN NỒNG ĐỘ ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 34 3.2.1 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo thời gian lọc màng bụng 34 3.2.2 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo giới35 3.2.3 Rối loạn nồng độ acid uric theo nhóm BMI 36 3.2.4 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo nhóm tuổi 38 3.2.5 Rối loạn nồng độ acid uric theo nhóm nước tiểu 39 3.2.6 Rối loạn nồng độ acid uric theo nhóm huyết áp 40 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NỒNG ĐỘ ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 41 3.3.1 Liên quan nồng độ acid uric máu với tuổi thời gian lọc màng bụng 41 3.3.2 Liên quan nồng độ acid uric máu với số lượng nước tiểu, dịch dư 41 3.3.3 Liên quan nồng độ acid uric máu với huyết áp 42 3.3.4 Liên quan nồng độ acid uric máu với BMI, nồng độ cholesterol, triglyceride, C-LDL, C-HDL43 3.3.5 Liên quan nồng độ acid uric máu với protein, albumin máu 44 3.3.6 Liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ ure, creatinin 44 3.3.7 Liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ hemoglobin, ferritin máu 46 3.3.8 Mối liên quan đa biến nồng độ acid uric máu với nồng độ ure, ferritin máu 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 48 4.1.2 Đặc điểm BMI 49 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 50 4.2 RỐI LOẠN NỒNG ĐỘ ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 53 4.2.1 Rối loạn nồng độ acid uric theo thời gian lọc màng bụng 53 4.2.2 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo giới56 4.2.2 Rối loạn nồng độ acid uric theo nhóm BMI 57 4.2.3 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo nhóm tuổi 58 4.2.4 Rối loạn nồng độ acid uric theo nhóm nước tiểu 59 4.2.5 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo phân nhóm huyết áp 61 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI RỐI LOẠN NỒNG ĐỘ ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 62 4.3.1 Liên quan acid uric máu với tuổi thời gian lọc màng bụng 62 4.3.2 Liên quan nồng độ acid uric máu với số lượng nước tiểu dịch dư 63 4.3.3 Liên quan nồng độ acid uric máu với huyết áp 64 4.3.4 Liên quan nồng độ acid uric máu với BMI, nồng độ cholesterol, triglyceride, C-LDL, C-HDL65 4.3.5 Liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ protein, albumin máu 67 4.3.6 Liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ ure, creatinin máu 67 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Các giai đoạn bệnh thận mạn Thành phần chất dịch lọc màng bụng Nguyên nhân gây tăng nồng độ acid uric máu 15 Một số nghiên cứu mối liên quan acid uric với bệnh thận 22 Các biến số, số nghiên cứu 26 Phân loại BMI 28 Phân loại Tăng huyết áp 28 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 31 Phân bố bệnh nhân theo BMI 32 Đặc điểm số lượng nước tiểu, dịch dư 32 Đặc điểm tình trạng phù tăng huyết áp 33 Đặc điểm nồng độ ure, creatinin, hemoglobin, albumin máu 33 Nồng độ acid uric theo thời gian lọc màng bụng 34 Tình trạng tăng acid uric theo thời gian lọc màng bụng 34 Nồng độ acid uric máu theo giới 35 Tình trạng tăng acid uric theo giới 36 Nồng độ acid uric máu theo nhóm BMI 36 Tình trạng tăng acid uric máu theo nhóm BMI 37 Nồng độ acid uric máu theo nhóm tuổi38 Tình trạng tăng acid uric máu theo nhóm tuổi 38 Nồng độ acid uric theo nhóm nước tiểu 39 Tình trạng tăng acid uric theo nhóm nước tiểu 39 Nồng độ acid uric máu theo nhóm huyết áp 40 Tình trạng tăng acid uric theo nhóm huyết áp40 Liên quan nồng độ acid uric máu với tuổi thời gian LMB 41 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Liên quan nồng độ acid uric máu với nước tiểu dịch dư 41 Liên quan nồng độ acid uric máu với huyết áp 42 Liên quan tăng huyết áp với tăng acid uric máu 42 Liên quan nồng độ acid uric máu với BMI, nồng độ cholesterol, triglyceride, C-LDL, C-HDL 43 Liên quan nhóm BMI tăng acid uric máu 43 Liên quan nồng độ acid uric máu với protein, albumin 44 Liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ ure, creatinin 44 Liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ hemoglobin ferritin máu 46 Mối liên quan đa biến nồng độ ure, ferritin với acid uric máu 47 Phân bố tuổi bệnh nhân số nghiên cứu 48 BMI số nghiên cứu khác 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Mối liên quan nồng độ acid uric máu với nồng độ ure máu 45 Biểu đồ 3.2 Mối liên quan nồng độ acid uric máu với ferritin máu .47 ... tiêu: 1) Khảo sát rối loạn nồng độ acid uric máu bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 2) Tìm hiểu số yếu tố liên quan với nồng độ acid uric máu bệnh nhân 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN...2 máu yếu tố cần quan tâm kiểm soát bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thận Màng bụng lọc acid uric có hay khơng có rối loạn nồng độ acid uric máu bệnh nhân lọc màng bụng giới... xuyên qua màng bán thấm Bệnh nhân lọc máu định kỳ trung tâm lọc máu - Thẩm phân phúc mạc chu kỳ (lọc màng bụng chu kỳ): Trao đổi dịch lọc đưa vào ổ bụng máu thơng qua màng bụng Bệnh nhân tự thực