Tràn khí dưới da vùng cổ ngực và trung thất là một bệnh lý thường gặp do khí bị tích tụ lại dưới da gây nên, nhiều nguyên nhân gây ra như sau chấn thương, nhiễm trùng, suyễn... thậm chí không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu nguyên nhân, lâm sàng, xử lý và kết quả điều trị bệnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học GĨP PHẦN NGHIÊN CỨU TRÀN KHÍ DƯỚI DA VÙNG CỔ NGỰC VÀ TRUNG THẤT TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Minh Trường* Tóm tắt: Tràn khí da vùng cổ ngực trung thất bệnh lý thường gặp khí bị tích tụ lại da gây nên, nhiều nguyên nhân gây sau chấn thương, nhiễm trùng, suyễn …thậm chí khơng rõ nguyên nhân Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân, lâm sàng, xử lý kết điều trị bệnh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: - Những ca có tràn khí da vùng cổ mặt nằm điều trị khoa Tai mũi họng khoa khác có tham gia chẩn đốn điều trị chuyên khoa Tai Mũi Họng - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với nghiên cứu hồi cứu – tiền cứu Kết quả: 31 ca ghi nhận thời gian từ 1/2010 đến 3/2012 Số ca tràn khí da đơn 12 ca, số ca có kèm thêm tràn khí trung thất, màng phổi 19 ca Không cần can thệp ca, 22 ca cần can thiệp điều trị Kết luận: Tràn khí da vùng cổ ngực trung thất thường không tới mức nguy hiểm chết người, giải tốt với phần đóng góp hay khơng y tế Tuy nhiên số ca tiến triển thành tình trạng nguy hiểm, gây suy hơ hấp mà thày thuốc cần phải biết xử trí kịp thời ABSTRACT RESEARCH OF SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA: NECK, CHEST AND MEDIASTINAL AREA AT ENT DEPARTMENT CHO RAY HOSPITAL Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 135 - 157 Subcutaneous emphysema of chest and neck region is a result by air or gas trapped beneath the cutis of the skin Pneumomediastinum is a complication and it has many causes, such as: Trauma, infections, asthma and spontaneous cases even Purpose: To be aware of the causes, clinical, treatment approach and results Subjects and methods for study: Subject: The patients having subcutaneous emphysema of the face and neck area are treated at ENT Department or at other departments where the diagnosis and treatment are involved by ENT specialist Method: Cases description with retrospective and prospective study Results: Total of 31 cases recorded in the period from Jan 2010 to Mar 2012 In which, 12 cases are recorded for subcutaneous emphysema only and 19 cases accompanied by pneumomediastinum, pneumothorax Selfhealing is cases, 22 cases need the medical intervention Conclusion: Air in subcutaneous tissue does not a lethal threat, it can be resolved with or without medical intervention However, in several cases, the said disease will become more dangerous and severe once accompanying with the pneumomediastinum Thus, the doctors should be identified and proactively treat in time * BV Chợ Rẫy, Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, email: tranminhtruong2005@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí da vùng cổ ngực bệnh lý gặp không lĩnh vực chuyên khoa ngoại lồng ngực hay hô hấp mà bác sĩ thuộc nhiều chuyên khoa khác hay phải thường xun đối mặt Mặt khác, tràn khí da có mối liên quan đặc biệt với tràn khí phổi trung thất, việc nghiên cứu vấn đề cách hệ thống, cẩn thận việc làm thú vị đòi hỏi kinh nghiệm bác sĩ thuộc lĩnh vực chuyên khoa khác Sau nghiên cứu 31 hồ sơ bệnh án có nhiều bệnh nhân chúng tơi trực tiếp tham gia hội chẩn điều trị từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 tổng kết số liệu, xem lại số bệnh lý đặc biệt so sánh kết điều trị với kinh nghiệm với tác giả nước ngồi nhằm có phác đồ chẩn đốn bệnh nhanh xác hiệu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 bệnh nhân trường hợp có tràn khí da đơn có kèm theo tràn khí trung thất, màng phổi khám, điều trị khoa tai mũi họng điều trị khoa khác (Săn sóc đặc biệt, phổi, lồng ngực.v.v) bệnh viện Chợ Rẫy cần tham gia chẩn đoán điều trị chuyên khoa tai mũi họng Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 + CT Scan bụng ngực, CT Scan toàn thân (nếu cần thiết) + MRI + Nội soi khí phế quản + Nội soi thực quản Các biện pháp kết điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi giới bệnh nhân Giới 20 tuổi < Nam Nữ 20 – 30 tuổi < 30- 40 tuổi 40 trở lên < 5 Nhóm bệnh phân bố đa số khoảng tuổi từ 20 đến 40 tuổi, hầu hết bệnh nhân chuyển đến từ tính nhỏ tuổi lớn 63 tuổi Số bệnh nhân nam nhiều số bệnh nhân nữ Nguyên nhân + Sau phẫu thuật cắt Amidan: ca + Chấn thương vùng mặt, xoang: ca + Chấn thương khí quản: 11 ca + Sau nội soi thực quản: ca + Thủng thực quản cổ: ca + Nhiễm trùng: ca + Sau mở khí quản: ca Phương pháp nghiên cứu - Là phương pháp hồi cứu - tiền cứu mô tả - Nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân chẩn đốn tràn khí da vùng cổ ngực nguyên nhân nằm khoa tai mũi họng hay mời tham dự chẩn đốn điều trị (bệnh nhân có kèm theo bệnh lý khác tràn khí trung thất, bụng ngoại khoa, gãy xương v.v.) - Ghi nhận nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng - Đau rát họng: ca - Chẩn đoán cận lâm sàng + X Quang tư phổi thẳng, nghiêng Cổ thẳng, nghiêng 166 Triệu chứng lâm sàng ghi nhận - Khó thở: 10 ca - Sốt > 38 độ: ca Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 - Căng phồng da vùng cổ ngực: 31 ca - Sờ lép bép da: 25 ca - Cảm giác khó thở: 20 ca - Có hình ảnh tràn khí X quang, CT Scan: 27 ca Bảng 2: Triệu chứng muộn Căng phồng, Sưng lan tỏa đỏ Đau Sốt Tràn khí Chèn ép – tái phát suy hơ hấp Hình ảnh X quang CT: Trên phim CT Scan X quang cho thấy hình ảnh tụ khí da, số ca có hình ảnh khí trung thất Bảng 3: Các can thiệp thực - Mở khí quản - Mở cạnh cổ dẫn lưu ap xe - Mở ngực dẫn lưu áp xe khâu tái tạo - Cắm kim dẫn lưu khí - Dẫn lưu màng phổi ca ca ca ca ca Kết điều trị Thời gian nằm viện ngày, thời gian nằm viện dài 36 ngày, số ngày nằm viện trung bình 7,5 ngày ca mang canule viện, ca tử vong nhiễm trùng huyết BÀN LUẬN Tràn khí da xuất khí bị tắc nghẽn ứ lại lớp da, thông thường khí có nguồn gốc từ lồng ngực với triệu chứng đặc trưng lạo xạo, lép bép sờ vào vùng cổ ngực(10,7,9) Trường hợp tràn khí da ghi nhận vào năm 1950 người bệnh sau bị ho dội Năm 1900 ca tràn khí da tự sinh xảy người lính thổi kèn thuộc hải quân sau nhổ răng, thổi kèn qua lỗ thủng chân gây phù mặt, nguyên nhân tràn khí da tự sinh làm rõ vào năm 1939 – 1944 Macklin, người có nghiên cứu sinh lý bệnh bệnh này(7,9,5) Tràn khí phổi trung thất (pneumomediastinum) Laennec ghi nhận bệnh nhân sau chấn thương vào năm 1819 Nghiên cứu Y học Biến chứng có nhiều nguyên nhân bác sĩ Louis Hamman năm 1939 mô tả kỹ phụ nữ sau sanh Bệnh viện Johns Hopkins Tràn khí trung thất đơi gọi hội chứng Hamman, nhà phẫu thuật lồng ngực chuyên khoa phổi gọi Hội chứng Macklin(5) Hội chứng Hamman có tràn khí da vùng cổ ngực kèm theo có tràn khí phổi trung thất (pneumomediastinum) Nguyên nhân gây tràn khí Tràn khí da vùng cổ ngực gặp bệnh nhân chuyên khoa nội ngoại sản hay nhi nhiều nguyên nhân khác gây nên Có nguyên nhân thuộc lĩnh vực tai mũi họng (sau cắt amidan, rách niêm mạc – thực quản, nhiễm trùng…(3,2), chấn thương (hỏa khí hay bạch khí, gãy xương sườn …), sau số can thiệp y khoa gây mê, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật ổ bụng, mở khí quản v.v Do có thơng thương trực tiếp từ trung thất (hay sau phúc mạc) tới mơ mềm da cổ ngực nên khí di chuyển trực tiếp từ trung thất đến da (tổn thương phổi hay đường khí) theo cân mạc Tràn khí da tự phát cho hậu tăng áp lực phổi gây nên vỡ phế nang Trong trường hợp khí từ phế nang bị vỡ vào khoảng mô kẽ dọc theo mạch máu phổi đến trung thất từ theo cân đến da vùng cổ ngực Thực tê khí có nguồn gốc xuất phát từ cổ phát triển hướng vào trung thất ngược lại, khí có nguồn gốc từ phổi thường theo bao mạch máu vào trung thất lan vùng da cổ mặt Cơ chế giải thích mối quan hệ tưởng chừng thuộc lĩnh vực chuyên khoa khác nguyên nhân biểu lâm sàng thực chất phù hợp lô gic nhiều tình lâm sàng(8,1,6) Về lâm sàng, chúng tơi sử dụng cách phân chia tùy theo vị trí hàng rào bảo vệ thể bị tổn thương: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Phá vỡ hàng rào bảo vệ da Phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc ảnh hưởng đến hơ hấp Nghe phổi tháy âm phế bào thay đổi Chấn thương áp lực vỡ phế nang Nhiễm trùng Cách phân chia đơn giản, có hệ thống giúp cho chúng tơi nhanh chóng tìm ngun nhân có hướng xử trí thích hợp trước ca bệnh Trong nghiên cứu cho thấy chấn thương (tổn thương hàng rào bảo vệ da niêm mạc) chiếm phần lớn nguyên nhân gây tràn khí (25/31 ca) Nguyên nhân nhiễm trùng 6/31 ca Một số ngun nhân đáng ý mà chúng tơi trình bày gồm: a Vỡ thực quản: Nếu tràn khí da người bệnh tình trạng suy kiệt sốt sau ói mửa nhiều, đau ngực bên trái cần gợi ý nhiều đến hội chứng Boerhavee vỡ vùng xa thực quản, nguy hiểm tính mạng người bệnh Xác định chẩn đốn hình ảnh học, nội soi nhanh chóng điều trị phẫu thuật khâu chỗ thủng b Rách thực quản biểu diễn nuốt kiếm (3 ca): Diễn viên vội vàng thao tác làm rách niêm mạc thực quản gây tràn khí kèm theo nhiễm trùng nặng lan rộng Chúng đề xuất đơn vị chức quản lý văn hóa nên cấm biểu diễn trò c Sau chấn thương khí quản: Một số ca việc tìm vị trí rách niêm mạc khó cho dù có nội soi xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh khác Chẩn đốn lâm sàng Các dấu hiệu triệu chứng tràn khí da vùng cổ ngực thường có dấu hiệu lâm sàng điển hình: - Da vùng cổ ngực phồng lên, sưng viêm tấy đỏ, sờ có cảm giác lép bép, lạo xạo Bóng khí thường đau giống nốt nhỏ Nếu tràn khí số lượng lớn mặt sưng nhiều, tràn khí quanh vùng cổ làm người bệnh có cảm giác nghẹn, giọng nói thay đổi, chí 168 Hình 1: Tràn khí da (a: chấn thương; b: nhiễm trùng) - Tràn khí lan rộng đến vùng khác thể bụng, chi, mơng, bìu hay tới đầu chi Điều cho thấy thông thương liên tục khoảng da - Tràn khí kèm theo rát họng, đau, khó nuốt, số trường hợp khó thở, khở rít chí suy hơ hấp Cần thận trọng triệu chứng xảy bệnh nhân sau nội soi hay có can thiệp đường khí thực quản Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng tràn khí tương đối đơn giản Tuy nhiên, việc tìm nguyên nhân theo dõi để phát diễn tiến bất thường đe dọa tính mạng người bệnh thật quan trọng Những triệu chứng chúng tơi cho nguy hiểm là: Tràn khí tái phát lan rộng nhanh Rối lọan thơng khí Thay đổi dấu hiệu sinh tồn (mạch, hô hấp, nhiệt độ) Có dấu hiệu chèn ép tim hay trung thất (tĩnh mạch cổ nổi, sốt ) Khí thũng màng phổi có dấu hiệu chèn ép quan lân cận Vai trò hình ảnh học Hình ảnh học có vai trò việc khẳng định chẩn đốn Vấn đề đặt định sử dụng phương tiện chẩn đoán cho kinh tế đạt hiệu cao Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 X quang phổi thẳng cho thấy hình ảnh khí dạng dải sọc dọc theo ngực lớn, nhiên hình ảnh lẫn với trường hợp khí phổi Một số tác giả cho bỏ sót tổn thương có tới 50% số ca tràn khí trung thất mà khơng xác định phim tư thẳng(8,1) Chúng cho chụp X quang có giá trị khơng chẩn đốn mà có tác dụng việc theo chụp 1-2 ngày lần chí ngày chụp nhiều lần có định Phim X quang phổi thẳng cho phép thấy hình ảnh tràn khí trung thất (dấu hiệu Hamman) hay gặp sản khoa Hội chứng Hamman hay xảy sản phụ sinh lần đầu, khoảng từ tháng thai kỳ, phim phổi thẳng cho thấy hình ảnh khí trung thất viền dọc theo bóng tim cung động mạch chủ(8) Có tác giả(8,7) cho chụp X quang thực quản họng có uống cản quang có giá trị chẩn đoán tổn thương họng thực quản, chí số kíp phẫu thuật khơng cần CT scan mà dựa vào chụp thực quản cản quang nội soi thực quản để định cho việc phẫu thuật Nghiên cứu Y học khí từ ổ gãy xương sườn, xương đòn v.v Ngồi cho phép phát tổn thương kín đáo khác thủng tạng ổ bụng Chúng tơi có trường hợp khó khăn chẩn đốn nên tiến hành chụp CT scan tồn thân, kết chúng tơi phát tràn khí từ ca từ ổ gãy xương đòn ca từ ổ gãy xương sườn số gây thủng đỉnh phổi Chúng đề xuất trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương tràn khí với diễn tiến bất thường nên định chụp CT scan cách hệ thống Hình 3: Hình ảnh tràn khí vùng cổ CT Nội soi ống mềm thống thực có định cần can thiệp phẫu thuật làm thủ thuật cần phải bơm vào thực quản có khả dịch đường tiêu hóa vào trung thất, nội soi ống cứng cho phép thấy tổn thương đồng thời Qua nội soi chúng tơi xác định xác 12 ca có tổn thương đường khí - thực quản Nội soi tiến hành gây tê chỗ tốt nên làm gây mê Điều trị Hình 2: Dấu hiệu Hamman Với trường hợp tràn khí da cổ ngực tự phát khơng có diễn tiến bất thường khơng cần biện pháp điều trị đặc biệt: Chụp CT Scan ngực bụng có hiệu việc khu trú nơi tổn thương xuất phát - Người bệnh nên nghỉ thoải mái theo dõi y tế, tràn khí theo dõi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cách dùng bút màu vẽ bờ khu vực tràn khí so sánh theo khoảng thời gian - Tránh động tác xì mũi mạnh, gắng sức mơn đóng (táo bón), loại hồn tồn khả rách thực quản người bệnh ăn uống đường miệng, chế dộ ăn nên dùng chất lỏng - Thuốc giảm đau, thuốc ho có thề sử dụng số trường hợp Cho người bệnh thở thêm oxy giúp cho thể hấp thu khí nhanh - Kháng sinh dự phòng nhiều tranh luận có khả làm che lấp triệu chứng tình trạng nhiễm trùng, có định chúng tơi thường dùng loại kháng sinh có hoạt phổ rộng thời gian thích hợp Nếu có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa (thủng họng, thủng thực quản) cần phải sử dụng kháng sinh mạnh phổ rộng (Céphalosin, Quinolone phối hợp với Metronidasone) Thực tế cho thấy số lượng nhỏ tràn khí da thể có khả hấp thu hết sau -7 ngày(9,5,4) Trường hợp bệnh có diễn tiến bất thường khí da tăng lên tái phát sau dẫn lưu dẫn đến nguy chèn ép đường hô hấp, sưng phù mi, giảm máu phế nang gây thiếu máu phổi, tĩnh mạch vùng xương cùng, xương chày nên dẫn đến khả hoại tử phận này, lúc cần nhanh chóng can thiệp dẫn lưu khí Dẫn lưu khí thực Dùng kim chích ghim da Đặt ống dẫn lưu da có hút liên tục Rạch lỗ bề mặt da Nếu khí thũng màng phổi cần dẫn lưu màng phổi Mở khí quản số trường hợp có kèm theo suy hơ hấp Việc ghim kim chích da để dẫn lưu khí hay rạch lỗ bề mặt da nhiều ý kiến trái ngược (8,5,4) thường 170 xuyên sát trùng da sau ghim kim chích cho kết dẫn lưu khí tốt, chúng tơi khơng rạch da lý thẩm mỹ nguy nhiễm trùng Nếu tràn khí da sau mở khí quản phải xem lại số canule sử dụng thích hợp khâu da bề mặt chặt qúa cắt bớt vài mối cho khí KẾT LUẬN Tràn khí da vùng cổ ngực thường biểu dấu hiệu tương đối rõ ràng khí tích tụ da nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh thường tự hết sau vài ngày mà không cần điều trị đặc biệt Tuy nhiên, có kèm theo triệu chứng đau ngực hay khó thở, khó nuốt … thày thuốc cần nhanh chóng nhận biết, hỏi kỹ bệnh sử người bệnh thăm khám tổng quát xác định nguyên nhân tiến triển bệnh Nguyên nhân quan trọng tràn khí da vùng cổ trung thất rách khí quản hay thực quản Chụp phim x quang CT Scan cổ ngực cần thiết có giá trị việc chẩn đốn bệnh xác định xác vị trí thương tổn Điều trị bảo tồn cách dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, bù dịch, kháng sinh, Can thiệp y khoa dẫn lưu khí, mở khí quản v.v quan trọng có biện pháp theo dõi để phát kịp thời biến chứng có hướng xử trí kịp thời Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bodenez C; Houliat TH; Traissac L (2003) Emphyseme cervical spontane: A propose cas Revue de Laryngol Otol Rhinol 2003; 124,3: 139-143 Evelopp SE; Donat WE; Aisenberg R; Braman SS (1991) Pneumatic chest wall compression A cause of respiratory fairlure from massive subcutaneous emphysema Chest 1991Apr; 99(4): 1021-3 Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA (1996) Necrotizing fasciitis Chest 1996;110:219-92 Lopez Gonzalez MA; Cordero Raile T; Delgado Moreno F (1977) Tracheostomy as a solution for subcutaneous emphysema and pneumomediastinum with severe respiratory fairlure Acta Otorhinolaryngol Esp 1977 nov- Dec; 48(8): 677681 Maunder RJ; Pierson DJ; Hudson LD (1984): Subcutaneous and Mediastinal emphysema- Pathophysiology, diagnosis and menagement Arch Intern Med 1984 July; 144: 1447-1452 10 Nghiên cứu Y học Miller WE; Spierkerman RE; Hepper NG (1972) Pneumomediastinum resulting from Valsava maneuvers during marihuana smoking Chest 1972 Aug; 62 (2) 233-234 Miman MC; Ozturan O; Durmus M (2001) Cervical subcutaneous emphysema: Ananual complication of adenotonsilectomy Pediatr Anesth 2001 Jul; 11(4); 491-493 Nguyễn Công Minh (2005) Chấn thương ngực Nhà xuất y học 2005; 134 – 147 Raymond LW (2000) Emphysema of the face, neck and mediastinum from compressed gas barotrauma to the ear American Journal of emergency medecine 2000 nov; 18(7): 841842 Trần Minh Trường, Trần Anh Bích (2007) Nhiễm trùng cổ sâu bệnh nhân đái tháo đường: So sánh hình ảnh lâm sàng kết điều trị với bệnh nhân không đái tháo đuờng từ 1/20059/2006 Y học TP Hồ Chí Minh số 11 phụ 1, năm 2007; trang 32-35 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 171 ... lồng ngực chuyên khoa phổi gọi Hội chứng Macklin(5) Hội chứng Hamman có tràn khí da vùng cổ ngực kèm theo có tràn khí phổi trung thất (pneumomediastinum) Nguyên nhân gây tràn khí Tràn khí da vùng. .. đốn bệnh nhanh xác hiệu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 bệnh nhân trường hợp có tràn khí da đơn có kèm theo tràn khí trung thất, màng phổi khám, điều trị khoa tai mũi họng điều trị khoa. .. thực quản cổ: ca + Nhiễm trùng: ca + Sau mở khí quản: ca Phương pháp nghiên cứu - Là phương pháp hồi cứu - tiền cứu mô tả - Nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân chẩn đốn tràn khí da vùng cổ ngực nguyên