Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS MAI XUÂN HIÊN PGS.TS BÙI VĂN MẠNH HÀ NỘI LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập nghiên cứu hoàn thành luận án, nhận nhiều giúp đỡ, hướng dẫn q báu Với lịng biết ơn kính trọng, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới thầy ln tận tình giúp đỡ tơi Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Mai Xuân Hiên Nguyên Chủ nhiệm môn Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, người thầy trực tiếp hướng dẫn, khích lệ tơi thực luận án Thầy gương mẫu mực đức độ, rộng lượng, người thầy thuốc, người thầy giáo với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để suốt đời phấn đấu noi theo Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Văn Mạnh - Chủ nhiệm môn, Giám đốc Trung tâm HSCC&CĐ, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ, hướng dẫn nhiều q trình làm việc, học tập hồn thành luận án Nếu khơng có ý tưởng thầy, kinh nghiệm, nhiệt tình với chặt chẽ khoa học thày tơi khơng thể hồn thành luận án tiến độ Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thầy, PGS.TS Lê Việt Thắng Chủ nhiệm môn Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 thầy cô giảng viên mơn tận tình dìu dắt, dậy dỗ tơi bước đường nghiệp, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi nhiều q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Trung tâm Hồi sức cấp cứu Chống độc, Bộ môn Thận lọc máu, Labo Sinh hóa Huyết học, Bộ môn giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Phòng sau đại học Hệ sau đại học Học viện Quân y tạo điều kiện giúp đõ thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh em bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ động viên, giúp đỡ tơi q trình cơng tác, học tập hồn thành luận án Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới cơng lao trời biển tứ thân phụ mẫu, anh chị em gia đình, sinh thành chăm sóc, hết lịng tạo điều kiện cho tơi học tập phấn đấu thành người có ích xã hội Xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bùi Thị Nguyệt, người bạn đời yêu dấu Vũ Hồng Minh Vũ Nam Phong tình yêu, sức mạnh cổ vũ, động viên, tạo động lực cho giai đoạn đáng nhớ đời Hà nội, ngày tháng năm Tác giả Vũ Minh Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Minh Dương, nghiên cứu sinh năm 2015 Học viện Quân y, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Mai Xuân Hiên PGS.TS Bùi Văn Mạnh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày tháng năm Tác giả Vũ Minh Dương MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấn thương sọ não chết não 1.1.1 Chấn thương sọ não 1.1.2 Chết não bệnh nhân chấn thương sọ não 1.2 Hình thái chức thận bệnh nhân chết não 11 1.2.1 Hình thái thận 11 1.2.2 Chức thận 12 1.2.3 Ảnh hưởng chết não lên hình thái, chức thận 14 1.2.4 Các phương pháp đánh giá hình thái chức thận 19 1.3 Các dấu ấn sinh học đánh giá tổn thương thận cấp 24 1.3.1 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin 24 1.3.2 Microalbumin nước tiểu 27 1.3.3 Các dấu ấn sinh học khác 29 1.4 Một số nghiên cứu nước giới 31 1.4.1 Các nghiên cứu giới .31 1.4.2 Các nghiên cứu nước .36 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu .39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu 40 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 41 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 43 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 46 2.2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 53 2.2.6 Phương pháp thu thập thông tin xử lý số liệu 59 2.3 Đạo đức nghiên cứu 60 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân chết não chấn thương sọ não 63 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân chết não chấn thương sọ não 63 3.1.2 Đặc điểm cấu nguyên nhân chấn thương 63 3.1.3 Đặc điểm thời gian từ chấn thương đến chết não thời gian chết não .64 3.1.4 Đặc điểm huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm số sử dụng thuốc trợ tim vận mạch bệnh nhân chết não 65 3.1.5 Đặc điểm thang điểm SOFA bệnh nhân chết não chấn thương 67 3.2 Đánh giá số số hình thái thận siêu âm, tổn thương mô bệnh học thận 12 diễn biến chức thận vòng 72 bệnh nhân chết não chấn thương sọ não 67 3.2.1 Đặc điểm hình thái thận siêu âm bệnh nhân chết não 67 3.2.2 Vị trí tổn thương mô bệnh học thận thời điểm 12 chết não chấn thương sọ não .69 3.2.3 Phân loại tổn thương mô bệnh học thận thời điểm 12 bệnh nhân chết não chấn thương sọ não theo Karpinski .69 3.2.4 Diễn biến chức thận bệnh nhân chết não theo thời gian .71 3.2.5 Đặc điểm tổn thương thận cấp bệnh nhân chết não theo thời gian .76 3.3 Tìm hiểu mối liên quan giá trị dự báo tổn thương thận cấp NGAL microalbumin nước tiểu bệnh nhân chết não chấn thương sọ não 78 3.3.1 Mối liên quan số đặc điểm bệnh nhân chết não chấn thương sọ não với tổn thương thận cấp .78 3.3.2 Mối liên quan số đặc điểm bệnh nhân chết não với tổn thương mô bệnh thận thời điểm 12 chết não .81 3.3.3 Giá trị dự báo AKI NGAL, microalbumin nước tiểu bệnh nhân chết não chấn thương sọ não .84 CHƯƠNG BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 88 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân chết não .88 4.1.2 Đặc điểm cấu nguyên nhân chấn thương 89 4.1.3 Đặc điểm thời gian chấn thương trước chết não thời gian chết não 89 4.1.4 Diễn biến huyết áp trung bình, CVP số VIS 91 4.1.5 Diễn biến thang điểm SOFA .96 4.2 Đánh giá số số hình thái thận siêu âm, tổn thương mô bệnh học thận 12 diễn biến chức thận vòng 72 bệnh nhân chết não chấn thương sọ não 98 4.2.1 Đặc điểm hình thái thận siêu âm thời điểm 12 chết não 98 4.2.2 Vị trí tổn thương mơ bệnh học thận thời điểm 12 chết não chấn thương sọ não .100 4.2.3 Phân mức điểm tổn thương mô bệnh học thời điểm 12 chết não theo Karpinski 101 4.2.4 Diễn biến chức thận bệnh nhân chết não theo thời gian 103 4.2.5 Đặc điểm tổn thương thận cấp bệnh nhân chết não theo thời gian 110 4.3 Tìm hiểu mối liên quan giá trị dự báo tổn thương thận cấp NGAL microalbumin nước tiểu bệnh nhân chết não chấn thương sọ não 113 4.3.1 Mối liên quan số đặc điểm bệnh nhân chết não chấn thương sọ não với tổn thương thận cấp 113 4.3.2 Mối liên quan số đặc điểm bệnh nhân chết não chấn thương sọ não với tổn thương mô bệnh thời điểm 12 chết não 115 4.3.3 Giá trị dự báo AKI NGAL, microalbumin nước tiểu bệnh nhân chết não chấn thương sọ não .117 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 120 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHẦN PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ABP Arterial Blood Pressure (Huyết áp động mạch) ADH Antidiuretic Hóc mơn (Hóc mơn chống lợi niệu) AKI Acute Kidney Injury (Tổn thương thận cấp) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CPP Cranial perfusion pressure (Áp lực tưới máu não) CRF Chronic renal failure (Suy thận mạn tính) CT Scan CTA CTSN 10 CVP 11 DBP Diastolic blood pressure (Huyết áp tâm trương) 12 DI Diabetes insipidus (Đái tháo nhạt) 13 ECG Electrocardiography (Điện tâm đồ) 14 EEG Electroencephalography (Điện não đồ) 15 ELISA 16 ESKD 17 GCS Glasgow Coma Score (Điểm Glasgow) 18 GFR Glomerular Filtration rate (Mức lọc cầu thận) 19 GODT Global Observatory on Donation and Computed Tomography scanner (Chụp cắt lớp vi tính) Computed Tomography Angiography (Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não) Chấn thương sọ não Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) Enzyme - Linked Immuno Sorbent Assay (Xét nghiệm kháng thể gắn men) End Stage Kidney Disease (Bệnh thận giai đoạn cuối) Transplantation (Cơ quan giám sát toàn cầu hiến b PaO2 (mmHg)…………………………………… c PaCO2 (mmHg)………………………………… 2.2.1.3 Nhiệt độ (oC)……………………………… 2.2.2 Đánh giá chết não 2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng chết não Đánh giá lâm sàng Lần Lần Lần Hôn mê sâu (Glasgow điểm) Hai đồng tử cố định giãn > 4mm Mất phản xạ ánh sáng Mất phản xạ ho hút ống NKQ Mất phản xạ đầu - mắt Mất phản xạ tiền đình mắt Test ngừng thở dương tính 2.2.2.2 Test ngừng thở Test ngừng thở đánh giá chết não Mất cử động thở PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) Delta PaCO2 (mmHg) Lần Trước Sau Lần Trước Sau Lần Trước Sau 2.2.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàngbệnh nhân chết não 2.2.3.1 Đặc điểm huyết động Thời điểm Chỉ tiêu 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ HATT (mmHg) HATTr(mmHg) HATB (mmHg) CPV (mmHg) Mạch (ck/phút) 2.2.3.2 Liều thuốc vận mạch Thời điểm Liều 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ Dopamin (µcg/kg/phút) Noradrenalin (µcg/kg/phút) Adrenalin (µcg/kg/phút)) VIS SOFA 2.2.3.3 Diễn biến nhiệt độ thể Thời điểm 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ Nhiệt độ (oC) 2.2.3.4 Diễn biến công thức máu Thời điểm Chỉ tiêu 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ Hồng cầu (T/l) Hb (g/l) Hct (l/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) 2.2.3.5 Diễn biến sinh hóa máu Thời điểm Chỉ tiêu Glucose (mmol/l) Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Bilirubin TP Bilirubin TT GOT (U/l) GPT (U/l) Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ 2.2.3.6 Đặc điểm nước tiểu: Thời điểm Chỉ tiêu 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ Số lượng (ml/giờ) Tỉ trọng pH Ure(mmol/l) Creatinin(mmol/l) Micro-albumin (g/l) 2.2.3.7 Biến đổi nồng độ NGAL nước tiểu Thời điểm Chỉ tiêu 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ NGAL nước tiểu 2.2.3.8 Đặc điểm cân acid - base máu động mạch Thời điểm Chỉ tiêu 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH 2.2.3.9 Mức lọc cầu thận Thời điểm Chỉ tiêu Mức lọc cầu thận 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ 2.2.3.10 Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE Thời điểm Mức độ 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ Bình thường Risk Injury Failure Loss End stage 2.2.3.11 KDPI KPRI Thời điểm Chỉ tiêu 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 giờ giờ giờ giờ giờ giờ KDPI KPRI 2.3 Một số đặc điểm hình thái, chức thận 2.3.1 Một số đặc điểm hình thái thận 2.3.1.1 Siêu âm thận (2D) a Số lượng thận… b Kích thước thận … Chỉ tiêu Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) Chiều dầy (cm) Chiều dầy nhu mô (cm) Thận phải Thận trái 2.3.1.2 Siêu âm Doppler mạch thận a Số lượng động mạch thận tĩnh mạch thận ĐM ĐM >2 ĐM TM TM >2 TM Thận phải Thận trái b Chỉ số siêu âm Doppler ĐM rốn thận Chỉ số Thận phải Thận trái 12 giờ 12 Vs (cm/s) Vd(cm/s) RI c Chỉ số siêu âm Doppler ĐM liên thùy thận Chỉ số Thận phải Thận trái 12 giờ 12 Vs (cm/s) Vd(cm/s) RI 2.3.1.3 Hình ảnh kết sinh thiết bệnh a Tổn thương cầu thận: Tổn thương Mức độ Nhẹ Vừa Nặng Bình thường Tăng Viêm sinh gian mạch Sung huyế t Xẹp Xơ hóa b Tổn thương cầu thận: Tổn thương Bình thường Mức độ Viêm Thối hóa Trụ Hoại Phù tử nề Nhẹ Vừa Nặng c Điểm Karpinski - Ống thận: … điểm - Cầu thận: … điểm - Mạch máu:… điểm - Khoảng kẽ:… điểm Ngày… tháng… năm…… Chỉ huy khoa Bác sĩ làm bệnh án Phụ lục MỘT SỐ HÌNH ẢNH MƠ BỆNH HỌC THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nhẹ tiêu nhuộm H.E x 400 (Tạ Văn Ch., 45 tuổi, BA14610) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi nhẹ, hình tháp, lịng hẹp, bào tương màu hồng Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nhẹ tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Cao Văn B., 20 tuổi, BA206) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi nhẹ, hình tháp, lịng hẹp, diềm bàn chải cực bắt màu đen Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ vừa tiêu H.E x 400 (Nguyễn Sỹ L., 49 tuổi, BA152) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi mức độ vừa, hình tháp dẹt, lịng ống thận rộng ra, bào tương dần màu hồng thay hốc sáng Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ vừa tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Đức Th., 52 tuổi, BA07) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi mức độ vừa, hình tháp dẹt, lòng ống thận rộng ra, diềm bàn chải cực bắt màu đen thấp dẹt bào tương có hốc sáng Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần tổn thương mức độ nặng tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Đỗ Đình H., 50 tuổi, BA210) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ nặng, hình khối dẹt, lịng rộng, chứa mảnh vụn bào tương tế bào ống thận, tế bào biểu mô phù nề, hơc hóa bào tương (mũi tên vàng), có vùng tế bào bị phá vỡ bong vào lòng ống thận (mũi tên đen) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nặng tiêu nhuộm H.E x 400 (Đinh Minh H., 67 tuổi, BA454) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mơ ống lượn gần thay đổi mức độ nặng, lòng rộng, tế bào biểu mơ phù nề, hốc hóa bào tương (mũi tên vàng), đơi chỗ bong vào lịng ống thận (mũi tên đen) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nhẹ tiêu nhuộm H.E x 400 (Nguyễn Thức D., 31 tuổi, BA450) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi nhẹ, mao mạch cầu thận xung huyết, rải rác xâm nhập tế bào viêm Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nhẹ tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Trịnh Đình V., 31 tuổi, BA73) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi nhẹ, mao mạch cầu thận xung huyết, lòng mao mạch xẹp nhẹ (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm H.E x 400 (Nguyễn Văn Th., 35 tuổi, BA451) Trên tiêu nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, mao mạch cầu thận xung huyết mạnh (mũi tên xanh), xâm nhập tế bào viêm nhiều (mũi tên vàng) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Dương Đức H., 34 tuổi, BA 237) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ vừa (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Thị Th., 54 tuổi, BA630) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch xẹp mức độ vừa, đôi chỗ thấy chứa hồng cầu (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Phùng Xuân Nh., 45 tuổi, BA350) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ vừa, khơng nhận thấy lịng mạch (Mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Đức Th., 52 tuổi, BA07) Trên tiêu nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lịng mao mạch xẹp mức độ vừa, khơng thấy lòng mao mạch (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nặng tiêu nhuộm P.A.S x 400 (Đinh Minh H., 67 tuổi, BA454) Trên tiêu nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nặng, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ nặng (mũi tên đen), kèm số vùng tắc vi huyết khối (mũi tên xanh) Điểm Karpinski điểm