Bệnh án phục hồi chức năng tai biến mạch máu não thể xuất huyết não cách đây 20 ngày biến chứng liệt ½ người trái

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên: N V S Năm sinh: 1972 (50 tuổi).  Giới tính: Nam Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h21 ngày 21 tháng năm 2022 Bệnh sử: Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân xuất hoa mắt, chóng mặt, méo miệng, không cử động nửa người bên trái kèm giảm cảm giác lái xe cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Q Tại bệnh nhân chẩn đoán tai biến mạch máu não thể xuất huyết não biến chứng liệt ½ người trái Bệnh nhân điều trị tập vận động hàng ngày Bệnh viện Q Bệnh nhân chuyển đến điều trị phục hồi chức Bệnh viện chỉnh hình phục hồi chức Đ vào ngày 21 tháng năm 2022 để tiếp tục điều trị Chức tại: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt trả lời câu hỏi xác, GCS 15đ Da niêm mạc hồng Khơng phù không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng bình thường Yếu nửa người bên trái, chưa lại Giảm cảm giác nửa người trái Cơ lực: ● ● Chi trên:  (T) 1/5      (P) 5/5 Chi dưới: (T) 2/5      (P) 5/5 Phản xạ gân xương tay trái chân trái giảm Nghiệm pháp barre chi trên: Tay trái rơi xuống nhanh  Nghiệm pháp mingazini: Chân trái rơi xuống  Nghiệm pháp gọng kìm: Tay trái khơng đánh giá Babinski(+) Chân phải khơng có dấu hiệu Babinski, chân trái không trả lời Đại tiểu tiện tự chủ Sinh hoạt phụ thuộc Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường Chẩn đoán: Bệnh chính: Tai biến mạch máu não thể xuất huyết não cách 20 ngày Bệnh kèm: Không Biến chứng: Liệt ½ người trái Chỉ định điều trị:     Khơng phẫu thuật Tập vận động có kháng trở nửa người trái      Điều trị dòng điện xung nửa người trái      Điều trị điện châm nửa người trái      Điều trị oxy cao áp  Thời gian điều trị: 10 ngày.  LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển: Chức di chuyển giường Lần nghiêng Đ sang bên ( P ) L Lần nghiêng Đ sang bên ( T ) L Từ nằm ngửa Đ sang ngồi L Từ sang Đ nằm ngửa L T Trỗi lên GI Thay đổi vị trí từ ngơi sang đứng Ch Từ ngồi xổm sang đứng ưa Từ đứng sang ngồi Ch xổm  ưa Ch Đứng lên từ sàn nhà  ưa Ch Ngồi xuống sàn nhà  ưa Từ đứng sang ngồi Ch ghế ưa Di chuyển từ giường T TG Trụt xuống  sang xe lăn, ghế; ngược GI N lại Ghi chú:   Trợ giúp nhiều : TGN                 Trợ giúp : TGI                  Độc lập: ĐL Đi lại: Dáng Không Chịu trọng lực  Không Khoảng cách Không Dụng cụ trợ giúp  Xe lăn Hệ thần kinh:  Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não: − Khứu giác, thị lực, thị trường bình thường − Vận động nhãn cầu bình thường, phản xạ co đồng tử bình thường − Cắn chặt hàm nhai bên trái nhão hơn, há miệng không bị lệch − Hai bên mặt cân đối, cười lệch sang bên phải − Nghe bình thường hai bên tai − Khi há miệng lưỡi gà giữa, phát âm vùng hầu co kéo hai bên − Khơng liệt hồnh: khơng khó thở, tiêu hóa tốt − Cơ ức đòn chũm, thang rõ − Lưỡi khơng bị lệch Điều hợp: − Ngón tay mũi đối ngón tay cái: tay phải bình thường, tay trái khơng thực − Gót chân đầu gối: chân phải bình thường, chân trái khơng thực Trương lực cơ: Giảm nửa người trái Thăng bằng: Khá Cảm giác: Giảm Hạn chế tầm vận động khớp:  Chủ động:  ● ● Phải: Không hạn chế Trái: Hạn chế.  Thụ động: Không hạn chế Lực cơ: 0/5 - 5/5 ● ● Chi trên:  (T) 1/5      (P) 5/5 Chi dưới: (T) 2/5      (P) 5/5 Tình trạng da: Bình thường, hồng hào, khơng có lt ép Những thông tin khác: Không.  MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ  Mục tiêu: Phục hồi gia tăng lực Gia tăng sức mạnh người trái Gia tăng thăng đứng Phục hồi chức di chuyển Phục hồi chức sinh hoạt Cải thiện tầm vận động khớp Phục hồi cảm giác nửa người trái Phòng co cứng Phịng ngừa tái phát tái hồ nhập cộng đồng Kế hoạch điều trị: Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ chất-giàu chất xơ , vitamin, đạm–uống đủ nước  Nội khoa: Apratam viên/ngày Phục hồi chức năng:   + Phục hồi vận động nửa người trái: Vận động trị liệu:  Tập vận động trị liệu có khảng trở nửa người trái Tập chủ động hết tầm vận động khớp Tập mạnh Tập với dụng cụ Vật lý trị liệu : Điện xung nửa người trái Điện châm nửa người trái Xoa bóp nửa người trái ● − − − − ● − − −    + Phục hồi chức thăng đứng ● − Các tập:  Tập đứng thăng bằng: Tập đứng giữ thăng song song, tập đứng dậy song song từ ghế ngồi, tập thăng động tĩnh Dồn trọng lực sang chân, dồn trọng lực qua chân, trọng dồn trọng lực sang chân liệt Tập tăng tiến: Đi song song, tập lên xuống cầu thang − −   + Phòng co cứng khớp nửa người trái:  ● ● Tay: Thực vận động động tác khớp theo thứ tự lần lượt: khớp vai - khớp khuỷu khớp cổ tay Chân: Thực vận động động tác khớp theo thứ tự lần lượt:  khớp háng - khớp gối khớp cổ chân   + Phòng teo cơ: Tập mạnh   + Duy trì vận động chi lảnh bên phải   + Phục hồi cảm giác: ● ● ● ● Bảo vệ vùng da giảm cảm giác Thường xuyên khám để phát tổn thương Tăng cường sờ vào bệnh nhân thăm khám Tạo hội cho bệnh nhân cầm nắm vật có trọng lượng - có hình dáng - kích thước - bề mặt khác   + Phịng ngừa tái phát hồ nhập cộng đồng ● ● ● ● Thường xuyên theo dõi dấu hiệu yếu liệt vận động, giảm cảm giác Xử trí nguyên nhân  Hướng dẫn bệnh nhân thực công việc tự phục vụ thân Chăm sóc-điều chỉnh tâm lý cho bệnh nhân Dụng cụ cần thiết: Xe lăn, nạng