BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG I Phần Hành chính: 1.Họ tên Bệnh nhân:Nguyễn Thế Thiên Tuổi: 67 Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Xóm – Đại Sơn – Đô Lương – Nghệ An Ngày vào viện: 17/03/2011 Địa liên lạc: Vợ địa II Phần Chuyên môn: Lý vào viện: Bệnh viện Việt Đức chuyển sang với chẩn đốn Liệt khơng hồn tồn tứ chi phù tủy cổ C3 – C4 Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, trước vào viện tuần bệnh nhân bị ngã xe đạp, đầu bị cúi gập xuống, sau tai nạn bệnh nhân cảm thấy đau nhiều vùng cổ, nhà bệnh nhân thấy chân tay tê bì cảm giác dần dần, sau tứ chi cảm giác không vận động được, đại tiểu tiện không tự chủ Bệnh nhân khám Bệnh viện Tỉnh Nghệ An, chẩn đoán phù tủy cổ, sau nằm điều trị ngày chuyển Bệnh viện Việt Đức chẩn đoán tổn thương tủy cổ đoạn C3 – C4 khơng có định phẫu thuật Bệnh nhân chuyển sang Khoa Phục hồi chức Tình trạng lúc vào khoa: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, liệt khơng hồn tồn tứ chi, đại tiểu tiện khơng tự chủ Tiền sử: Bản thân: Khỏe mạnh Gia đình: Chưa có phát bất thường Thăm khám lượng giá: 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - Có vết lt vùng cụt 3x3 cm - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Huyết áp: 120/70mmHg, mạch 80ck/ phút, nhiệt độ 37o C 4.2 Bộ phận: Thần kinh: Khám ý thức: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Giao tiếp bình thường với người xung quanh Khám hoạt động chức năng: - Bệnh nhân chưa có khả di chuyển - Vận động chủ động: Bệnh nhân không tự lăn trở được, không tự ngồi dậy - Một số sinh hoạt hàng ngày đại tiểu tiện, tắm, thay quần áo cần có người giúp Khám hệ xương: Thử tay: - Cơ Delta - Cơ nhị đầu - Cơ tam đầu - Cơ thắt lưng chậu - Cơ mông to - Cơ nhị đầu đùi - Cơ tứ đầu đùi - Cơ tam đầu cẳng chân - Cơ chày trước Trái Bậc 1 1 1 Phải Bậc 3 1 1 1 Cơ lực từ bậc đến Đo tầm vận động khớp: - Cột sống cổ cột sống thắt lưng: Không đo - Các khớp chi: Động tác Dạng vai Khép vai Gập khuỷu Bên trái chủ động - 100 - 100 - 900 Bên phải chủ động - 900 - 200 - 1500 Tầm vận động thụ động khớp không bị hạn chế Khám trương lực cơ: - Độ giảm: Cơ nhẽo, không teo - Độ ve vẩy bàn chân tay bình thường Khám cảm giác: - Mất cảm giác nông sâu từ vùng thắt lưng xuống chân - Còn cảm giác nơng từ vùng thắt lưng đến cổ, tay - Cảm giác vùng đầu mặt bình thường Khám tròn: Đại tiểu tiện khơng tự chủ Khám thương tật thứ phát - Loét vùng cụt 3x3 cm - Nguy teo cứng khớp, co rút, nhễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Các phận khác: Tuần hoàn: Tim T1,T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, rì rào phế nang rõ, khơng rales, tần số 18 ck/phút Tiêu hóa:Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), đặt sonde tiểu Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện ngày 17/03/2011 với lí Bệnh viện Việt Đức chuyển đến với chẩn đốn liệt khơng hồn tồn tứ chi phù tủy cổ C3 – C4 Qua thăm khám hỏi bệnh thấy có hội chứng triệu chứng chinh sau: - Liệt mềm tứ chi, liệt khơng hồn toàn, lực từ bậc đến bậc -Mất tồn cảm giác nơng sâu vùng từ thắt lưng xuống - Mất cảm giác sâu vùng từ thắt lưng đến cổ - Rối loạn tròn - Thương tật thứ phát: Loét vùng cut 3x3 cm Chẩn đốn: - Liệt khơng hồn tồn tứ chi phù tủy cổ C3 – C4 Các xét nghiệm cận lâm sàng: 7.1 Đề nghị: Công thức máu Sinh hóa máu Tổng phân tích nước tiểu 7.2 Kết có: Cơng thức máu: Bình thường Sinh hóa máu: Ure: 10,1 GOT: 52 GPT: 70 Tổng phân tích nước tiểu: LEU:25 cells/ul GLU: mmol/l Điều trị 8.1 Mục tiêu: - Điều trị khỏi loét Phòng chống thương tật thứ phát khác - Duy trì tầm vận động bình thường - Phục hồi hoạt dộng tứ chi - Dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân 8.2 Cụ thể: - Vật lý trị liệu + tập thở - Kháng sinh chống bội nhiễm - Chế độ ăn cung cấp đầy đủ lượng ... tiểu Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện ngày 17/03/ 2011 với lí Bệnh viện Việt Đức chuyển đến với chẩn đốn liệt khơng hoàn toàn tứ chi phù tủy cổ C3 – C4 Qua thăm khám hỏi bệnh thấy... phát khác - Duy trì tầm vận động bình thường - Phục hồi hoạt dộng tứ chi - Dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân 8.2 Cụ thể: - Vật lý trị liệu + tập thở - Kháng sinh chống bội nhiễm - Chế độ ăn cung cấp... nhễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Các phận khác: Tuần hồn: Tim T1,T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, rì rào phế nang rõ, không rales, tần số 18 ck/phút Tiêu hóa:Bụng