HOI BENH VA BENH AN CKK

HỎI BẸNH VÀ LÀM BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP MÃ BÀI GIẢNG: ROL1 - Tên bài: Hỏi bệnh làm bệnh án Cơ xương khớp - Đối tượng học tập: sinh viên bác sỹ Y khoa năm thứ - Số lượng: 25 sinh viên - Thời lượng: tiết (200 phút) - Giảng viên biên soạn: Ths Tạ Thị Hương Trang, tahuongtrang@hmu.edu.vn - Địa điểm giảng: Phòng học ROL tiền lâm sàng - Mục tiêu học tập Kiến thức 1.1 Trình bày bước khai thác tiền sử 1.2 Trình bày bước bước khai thác bệnh sử 1.3 Trình bày bước làm bệnh án chuyên khoa xương khớp Kĩ 2.1 Thực bước khai thác tiền sử 2.2 Thực bước khai thác bệnh sử 2.3 Làm bệnh án chuyên khoa Cơ xương khớp 3.Thái độ 3.1 Tơn trọng người bệnh thăm khám Tiêu chí tính chuyên nghiệp: + Đồng cảm sẵn sàng đồng hành với người bệnh + Đảm bảo bí mật người bệnh: + Tơn trọng giá trị tính tự chủ người bệnh thăm khám Trước thăm khám phải giải thích, xin phép người bệnh Trong trình thăm khám phải có thái độ mực, nghiêm túc Động tác thăm khám phải chuẩn mực, xác Thông báo cảm ơn người bệnh kết thúc thăm khám … Chủ đề/ tình huống/ vấn đề Yêu cầu chuẩn bị chủ đề/tình huống/vấn đề (cho nhóm sinh viên): Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện sưng đau khớp nhỏ nhỡ Yêu cầu: hỏi tiền sử bệnh nhân - Câu hỏi mở Gia đình có bị bệnh khớp bệnh nhân không? Hỏi tiền sử dị ứng người bệnh Các bệnh lý mạn tính bệnh nhân mắc? Tiền sử thai sản, kinh nguyệt, số lượng Thói quen sinh hoạt (bia rượu, thuốc lá, ) Yêu cầu sản phẩm trình bày nhóm sinh viên - Hỏi tiền sử người bệnh đầy đủ xác - Sinh viên nghiên cứu tài liệu tất chủ đề/tình huống/vấn đề câu hỏi - Sản phẩm nhóm trình bày file ppt word - Sản phẩm nhóm phải nộp online quy định (24 trước dự giảng ROL) Hoặc in thành tập nộp cho giảng viên vào đầu giảng Chỉ tiêu thực hành Chỉ tiêu Thực hành STT Tên kỹ Làm thành Quan sát có hướng Làm thạo dẫn GV Chào giải thích người 1 1 bệnh Hỏi tiền sử đợt trước 1 1 bệnh lý mạn tính Hỏi tiền sử bệnh 1 1 10 mắc Hỏi tiền sử gia đình Người bệnh bị sưng đau khớp chưa Hỏi tiền sử thói quen sinh hoạt (hút thuốc lá, rượu, bia, nghiện chất) Hỏi tiền sử liên quan đến yếu tố dịch tễ Hỏi tiền sử dị ứng Tóm tắt kiểm tra thông tin Chào cảm ơn người bệnh Bảng kiểm dạy học STT Các bước thực 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ý nghĩa bước Chào giải thích bệnh Giới thiệu thân nhân giải thích việc cần làm Hỏi tiền sử đợt trước Tìm hiểu thơng tin bệnh lý mạn tính đợt phát bệnh trước, cách thức điều trị Hỏi tiền sử bệnh Tìm hiểu mối liên hệ mắc tình trạng sức khỏe người bệnh với bệnh mắc khứ Tiền sử gia đình Tiêu chuẩn phải đạt Bệnh nhân tin thưởng hợp tác với bác sỹ Đặt câu hỏi tốt, thu thập thông tin đủ Đặt câu hỏi tốt, thu thập đủ thơng tin Góp phần giúp chẩn Thu thập thơng tin đầy đốn sơ bệnh đủ, xác mang tính chất gia đình Tìm hiểu thói quen sinh Giúp chẩn đốn sơ Thu thập thông tin đầy hoạt môi trường sống bệnh liên quan tới đủ, xác thói quen sinh hoạt môi trường 10 Hỏi tiền sử khác ( tiêm Góp phần loại trừ chủng, thai sản, nghiện bệnh tiêm chất) chủng, bệnh lý sản phụ khoa, bệnh liên quan đến nghiện chất Hỏi tiền sử liên quan đến Góp phần phát yếu tố dịch tễ định hướng chẩn đoán bệnh truyền nhiễm Hỏi tiền sử dị ứng Góp phần định hướng chẩn đốn bệnh dị ứng Giúp bác sỹ kê đơn an tồn Tóm tắt kiểm tra Kiểm tra độ thơng tin xác thông tin thu được, tránh nhầm lẫn Chào cảm ơn bệnh Thể lịch nhân tổn trọng bệnh nhân Thu thập thơng tin đầy đủ, xác Đặt câu hỏi phù hợp, thu thơng tin xác Đặt câu hỏi phù hợp, thu thập thông tin đầy đủ Thơng tin thu xác Người bệnh hài lòng Bảng kiểm lượng giá Thang điểm ST T Các bước thực Chào giải thích bệnh nhân (Không làm) (Làm thành (Làm sai) (Làm đúng) thạo) Hỏi tiền sử đợt trước bệnh lý mạn tính Hỏi tiền sử bệnh mắc Tiền sử gia đình Tìm hiểu thói quen sinh hoạt môi trường sống Hỏi tiền sử khác ( tiêm chủng, thai sản, nghiện chất) Hỏi tiền sử liên quan đến yếu tố dịch tễ Hỏi tiền sử dị ứng Tóm tắt kiểm tra thơng tin Chào cảm ơn bệnh nhân 10 II Hỏi bệnh sử 1.u cầu chuẩn bị chủ đề/tình huống/vấn đề (cho nhóm sinh viên): bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện sưng đau khớp nhỏ nhỡ Yêu cầu hỏi bệnh sử bệnh nhân - Câu hỏi mở Người bệnh bị sưng khớp khớp nhỏ, nhỡ bàn tay hai bên rồi? Thời gian cứng khớp buổi người bệnh sáng người bệnh bao lâu? 3.Người bệnh đau nhiều nào? Có đau tăng đêm gần sáng không? Người bệnh khám điều trị đâu rồi? Điều trị bệnh có cải thiện không? Bệnh nhân bị đau khớp nhỏ bàn tay cổ tay tháng khơng? u cầu sản phẩm trình bày nhóm sinh viên Hỏi bệnh sử người bệnh đầy đủ xác Người bệnh hài lịng - Sinh viên nghiên cứu tài liệu tất chủ đề/tình huống/vấn đề câu hỏi - Mỗi nhóm sinh viên viết kịch thực đóng vai 10 phút - Sản phẩm nhóm trình bày file ppt/word - Sản phẩm nhóm phải nộp online quy định (24 trước dự giảng ROL) Hoặc in thành tập nộp cho giảng viên vào đầu giảng Chỉ tiêu thực hành Chỉ tiêu Thực hành Tên kỹ STT Làm thành Quan sát có hướng Làm thạo dẫn GV Chào giải thích người 1 1 bệnh Sử dụng câu hỏi mở 1 1 Lắng nghe khuyến 1 1 khích người bệnh nói ngơn ngữ có lời khơng lời Sử dụng câu hỏi đóng để 1 1 khẳng định thơng tin Sử dụng câu hỏi đối chứng 1 1 Dành thời gian cho người 1 1 bệnh nói câu cuối trước kết thúc giao tiếp trả lời tất câu hỏi người bệnh Tóm tắt thơng tin q trình bệnh lý cho người bệnh Chào cảm ơn người bệnh 1 1 1 Bảng kiểm dạy học STT Các bước thực Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt bước Chào giải thích bệnh Giới thiệu thân Bệnh nhân tin thưởng nhân giải thích hợp tác với bác sỹ, việc cần làm trả lời hết triệu chứng bệnh Sử dụng câu hỏi mở Để thu thập Đặt câu hỏi tốt,đúng nhiều thông tin chuyên môn thu thập thông tin đủ Lắng nghe khuyến Khuyến khích người Sử dụng h ài hịa ngơn khích người bệnh nói bệnh nói ngữ có lời ngơn ngữ ngơn ngữ có lời khơng lời khơng lời Sử dụng câu hỏi đóng để Ngắt mạch nói Câu hỏi lịch sử, khẳng định thông tin người bệnh, kiểm tra yêu cầu chuyên môn lại thông tin Sử dụng câu hỏi đối Kiểm tra lại thông tin Sử dụng tốt, kỹ chứng thấy có mâu thuật thuẫn lời nói người bệnh Dành thời gian cho Tạo tâm lý thoải mái Đủ thời gian cho người người bệnh nói câu cuối cho người bệnh bệnh Người bệnh cảm trước kết thúc thấy thoải mái giao tiếp trả lời tất câu hỏi người bệnh Tóm tắt thơng tin q Để người bệnh hiểu trình bệnh lý bệnh rõ trình diễn biến nhân bệnh Kiểm tra thơng tin Chào cảm ơn bệnh Thể lịch nhân tổn trọng bệnh nhân Đặt câu hỏi phù hợp, thu thơng tin xác Người bệnh hài lòng Bảng kiểm lượng giá Thang điểm ST T Các bước thực Chào giải thích bệnh nhân Sử dụng câu hỏi mở Lắng nghe khuyến khích người bệnh nói ngơn ngữ có lời khơng lời Sử dụng câu hỏi đóng để khẳng định thơng tin Sử dụng câu hỏi đối chứng Dành thời gian cho người bệnh nói câu cuối trước kết thúc giao tiếp trả lời tất câu hỏi người bệnh Tóm tắt thơng tin q trình bệnh lý bệnh nhân Chào cảm ơn bệnh nhân (Không làm) (Làm thành (Làm sai) (Làm đúng) thạo) III Các bước làm bệnh án chuyên khoa Cơ xương khớp 1.Yêu cầu chuẩn bị chủ đề/tình huống/vấn đề (cho nhóm sinh viên): bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay hai bên Yêu cầu làm bệnh án y khoa cho bệnh nhân - Câu hỏi Hỏi phần hành chính: hỏi tên, tuổi, giới, địa nhà, địa số điện thoại liên lạc người nhà bệnh nhân Hỏi bệnh nhân lý bệnh nhân phải khám bệnh? Hỏi tiền sử? 4.Hỏi bệnh sử? Khám bệnh 5.1 Khám toàn thân 5.2 Khám phận - Khám Cơ xương khớp - Khám tim mạch - Khám Hơ hấp - Khám tiêu hóa - Khám thận tiết niệu - Khám thần kinh - Khám quan khác Tóm tắt bệnh án Chẩn đoán sơ Đề xuất xét nghiệm Chẩn đoán xác định 10 Điều trị 11 Tiên lương u cầu sản phẩm trình bày nhóm sinh viên Sinh viên làm bệnh án chuyên khoa Cơ xương khớp - Sinh viên nghiên cứu tài liệu tất chủ đề/tình huống/vấn đề câu hỏi - Sản phẩm nhóm trình bày file ppt/word - Sản phẩm nhóm phải nộp online quy định (24 trước dự giảng ROL) Hoặc in thành tập nộp cho giảng viên vào đầu giảng Chỉ tiêu thực hành Chỉ tiêu Thực hành STT Tên kỹ Làm thành Quan sát có hướng Làm thạo dẫn GV Chào giải thích người 1 1 bệnh Hỏi phần hành 1 1 Hỏi tiền sử 1 1 Hỏi bệnh sử 1 1 Khám bệnh 1 1 - Khám toàn thân - Khám phận (Khám hệ xương khớp, Khám tim mạch, khám hơ hấp, khám tiêu hóa, khám thận tiết niệu, khám thần kinh, khám quan khác) Tóm tắt bệnh án 1 Chẩn đoán sơ 1 Đề xuất xét nghiệm 1 10 Chẩn đoán xác định 1 11 Nguyên tắc điều trị 1 12 Tiên lượng 0 0 Bảng kiểm dạy học STT Các bước thực Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt bước Chào giải thích bệnh Giới thiệu thân Bệnh nhân tin thưởng nhân giải thích hợp tác với bác sỹ, việc cần làm trả lời hết triệu chứng bệnh Hỏi phần hành Biết tên, tuổi, giới, Thu thập thông tin đầy địa chỉ, địa liên đủ, xác lạc người nhà bệnh nhân Hỏi tiền sử Biết thông tin tiền sử Thu thập thơng tin đầy bệnh nhân góp đủ, xác phần chẩn đốn điều trị bệnh nhân tốt Hỏi bệnh sử Khám bệnh - Khám tồn thân - Khám phận Biết thơng tin trình diễn biến bệnh bệnh nhân - Mạch, nhiệt độ, huyết áp, tinh thần, Khám da, niêm mạc, khám hạch ngoại biên, khám tuyến giáp - Khám xương khớp, Khám tim mạch, khám hô hấp, khám tiêu hóa, khám thận Thu thập thơng tin đầy đủ, xác Khám đầy đủ, phát triệu chứng quan tiết niệu, khám quan khác Tóm tắt bệnh án Chẩn đốn sơ Đề xuất xét nghiệm Chẩn đoán xác định 10 Nguyên tắc điều trị 11 Tiên lượng Tập hợp thành triệu chứng, hội chứng Giúp chẩn đoán sơ Mở đường cho việc đề xuất xét nghiệm phù hợp Phù hợp với triệu chứng người bệnh Mở đường cho việc điều trị cho người bệnh Điều trị đủ thuốc, phác đồ Dựa vào chẩn đoán đánh giá tình trạng bệnh nhân Đầy đủ, xác Phù hợp với triệu chứng người bệnh Đầy đủ giúp chẩn đoán bệnh điều trị bệnh phù hợp với triệu chứng xét nghiệm Đúng nguyên tắc điều trị Phù hợp tình trạng bệnh Bảng kiểm lượng giá Thang điểm STT Các bước thực Chào giải thích bệnh nhân Hỏi phần hành Hỏi tiền sử Hỏi bệnh sử Khám bệnh (Không làm) (Làm thành (Làm sai) (Làm đúng) thạo) 10 11 Tóm tắt bệnh án Chẩn đoán sơ Đề xuất xét nghiệm Chẩn đoán xác định Nguyên tắc điều trị Tiên lượng IV Tài liệu học tập - Handout giảng - Nội khoa sở tập 2, Chủ biên GS.TS Ngô Quý Châu, Nhà xuất Y học, năm 2017 V Tài liệu tham khảo (cho giảng viên sinh viên) - Bệnh học Nội khoa tập 2, Chủ biên GS.TS Ngô Quý Châu, Nhà xuất Y học, năm 2018 Trưởng Module Giảng viên biên soạn Nguyễn Vĩnh Ngọc Tạ Thị Hương Trang ... thơng tin đầy đốn sơ bệnh đủ, xác mang tính chất gia đình Tìm hiểu thói quen sinh Giúp chẩn đốn sơ Thu thập thơng tin đầy hoạt môi trường sống bệnh liên quan tới đủ, xác thói quen sinh hoạt mơi... chủng, thai sản, nghiện bệnh tiêm chất) chủng, bệnh lý sản phụ khoa, bệnh liên quan đến nghiện chất Hỏi tiền sử liên quan đến Góp phần phát yếu tố dịch tễ định hướng chẩn đoán bệnh truyền nhiễm Hỏi... Sử dụng tốt, kỹ chứng thấy có mâu thuật thuẫn lời nói người bệnh Dành thời gian cho Tạo tâm lý thoải mái Đủ thời gian cho người người bệnh nói câu cuối cho người bệnh bệnh Người bệnh cảm trước