Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng phương pháp sóng ngắn tại Bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên

Hiện nay, trong nội khoa có nhiều phương pháp điều trị ngoài các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid, tác dụng giảm đau của nhóm thuốc này nhanh chóng làm giảm đau trong giai đoạn cấ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ QUỲNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT BẰNG PHƯƠNG PHÁP SÓNG NGẮN TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ QUỲNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT BẰNG PHƯƠNG PHÁP SÓNG NGẮN TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRỊNH XUÂN TRÁNG

THÁI NGUYÊN, NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2015

Người cam đoan

Nguyễn Thị Quỳnh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, với tất cả tấm lòng trân trọng, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thày/cô giáo bộ môn Nội trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, các phòng, khoa Bệnh người cao tuổi, khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên

Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, người đã tận tình giúp

đỡ tôi trên con đường nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy, cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ, anh chị em, chồng, hai con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2015

Học viên

Nguyễn Thị Quỳnh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý khớp gối 3

1.2 Bệnh nguyên và bệnh sinh thoái hóa khớp gối 7

1.3 Triệu chứng và chẩn đoán thoái hóa khớp gối 10

1.4 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối 13

1.5 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên Thế giới và Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 29

2.7 Vật liệu nghiên cứu 31

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 40

3.3 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau 20 ngày điều trị ở nhóm nghiên cứu 47

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 53

4.2 Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát 59

4.3 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau 10 ngày và 20 ngày điều trị ở nhóm nghiên cứu 65

4.4 Những hạn chế của đề tài 70

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) PHCN : Phục hồi chức năng

THK : Thoái hóa khớp

TVĐ : Tầm vận động

T0 : Lần khám đầu tiên

T10 : Sau 10 ngày điều trị

T20 : Sau 20 ngày điều trị

VAS : Thang nhìn - Visual Analog Scale VLTL : Vật lý trị liệu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành (WHO –

1998) [4] 26

Bảng 2.2 Phân loại mức độ đau và cách cho điểm dựa vào thang nhìn VAS 26

Bảng 2.3 Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp 27

Bảng 2.4 Đánh giá chức năng theo chỉ số Womac của chi dưới (Tổng điểm tối đa là 50 điểm) 28

Bảng 2.5 Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt theo thang điểm Womac 28

Bảng 3.1 Phân bố ĐTNC theo giới ở 2 nhóm 35

Bảng 3.2 Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.3 Bệnh kèm theo của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.5 Số khớp bị tổn thương của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Mức độ đau theo thang điểm VAS và tầm vận động ở lần khám đầu tiên (T0) 38

Bảng 3.7 Chức năng sinh hoạt ở lần khám đầu tiên (T0) của 2 nhóm theo thang điểm Womac 39

Bảng 3.8 Phân loại tổn thương khớp gối trên xquang theo Kellgren và Lawrence ở lần khám đầu tiên (T0) 39

Bảng 3.9 Đánh giá kết quả giảm đau khớp gối theo thang điểm VAS của 2 nhóm 40

Bảng 3.10 Đánh giá mức độ giảm đau của 2 nhóm trước và sau 20 ngày điều trị theo thang điểm VAS 42

Bảng 3.11 Đánh giá kết quả điều trị về tầm vận động khớp gối ở 2 nhóm 43

Bảng 3.12 Đánh giá mức độ tầm vận động khớp gối của 2 nhóm trước điều trị (T0) và sau 20 ngày điều trị (T20) 44

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả điều trị qua chức năng sinh hoạt (theo thang

điểm Womac) ở 2 nhóm 45

Bảng 3.14 Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt của 2 nhóm trước điều trị (T0) và sau 20 ngày điều trị (T20) theo thang điểm Womac 46

Bảng 3.15 Liên quan tuổi với kết quả điều trị theo thang điểm VAS 47

Bảng 3.16 Liên quan tuổi với kết quả điều trị theo thang điểm Womac 47

Bảng 3.17 Liên quan giới với kết quả điều trị theo thang điểm VAS 48

Bảng 3.18 Liên quan giới với kết quả điều trị theo thang điểm Womac 48

Bảng 3.19 Liên quan của thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị theo thang điểm VAS 49

Bảng 3.20 Liên quan của thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị theo thang điểm Womac 50

Bảng 3.21 Liên quan các giai đoạn tổn thương khớp gối trên xquang đến kết quả điều trị theo thang điểm VAS 51

Bảng 3.22 Liên quan các giai đoạn tổn thương khớp gối trên xquang đến kết quả điều trị theo thang điểm Womac 51

Bảng 3.23 Phân tích mô hình hồi qui đa biến về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị theo thang điểm Womac ở nhóm nghiên cứu 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) của đối tượng

nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2 So sánh giá trị trung bình thang điểm VAS của 2 nhóm 41

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối [54] 4

Hình 1.2: Khớp gối mặt khớp và các dây chằng chéo, bên [54] 6

Hình 2.1 Hình ảnh đo tầm vận động khớp gối 27

Hình 2.2 Hình ảnh bệnh nhân điều trị bằng phương pháp sóng ngắn 30

Hình 2.3 Thước đo tầm vận động khớp 31

Hình 2.4 Màn hình LCD của máy sóng ngắn shortwave 100 32

Hình 2.5 Máy sóng ngắn shortwave 100 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (THK) là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lý mạn tính của khớp Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp Bệnh diễn tiến mạn tính gây đau và biến dạng khớp Bệnh thường xuất hiện sớm hơn, tiến triển nhanh hơn trên những người lao động nặng.Trước kia thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của sụn khớp, ngày nay bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa

và tình trạng chịu áp lực quá tải, kéo dài đối với sụn khớp [2], [9], [51]

Trong thoái hóa khớp, thoái hóa khớp gối ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năng vận động, là nguyên nhân gây đau đớn hàng đầu cho người lớn tuổi [47]

Theo ước tính tại Mỹ, hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể

đi lại được do thoái hóa khớp gối nặng [45]

Ở Việt Nam, theo thống kê trong 10 năm (1991- 2000) về bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, thoái hóa khớp đứng hàng thứ 3 (chiếm 4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% [29]

Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh theo từng giai đoạn Giai đoạn thoái hóa khớp gối độ I - II điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân Giai đoạn III - IV có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa, nếu bệnh nhân biến dạng chi nhiều, co rút khớp, lệch trục cơ học, trên xquang có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương thì bệnh nhân có chỉ định điều trị ngoại khoa [44]

Hiện nay, trong nội khoa có nhiều phương pháp điều trị ngoài các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid, tác dụng giảm đau của nhóm thuốc này nhanh chóng làm giảm đau trong giai đoạn cấp nhưng thuốc gây nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến chức năng dạ dày, gan, thận và tim mạch [47] Muốn đạt hiệu quả cao trong điều trị thoái hóa khớp, cần kết hợp nhiều biện pháp vật lý trị liệu - phục hồi chức năng như parafin, sóng ngắn, điện phân thuốc, siêu âm, tập vận động Trong đó phương điều trị bằng sóng ngắn mang lại nhiều hiệu quả

Tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên đã sử dụng máy

sóng ngắn shortwave 100 để điều trị cho bệnh nhân từ tháng 01 năm 2014 đến

nay, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị cải thiện triệu chứng thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng phương pháp sóng ngắn tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng

và phồng to lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương

Khớp gối gồm 2 khớp [46], [77]

- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)

- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)

1.1.1 Giải phẫu [22], [69]

1.1.1.1 Mặt khớp

- Đầu dưới xương đùi: có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt khớp lõm đầu trên xương chày Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn lồi cầu ngoài Phía trước 2 lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh chè Phía sau 2

lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu

- Đầu trên xương chày: loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xương đùi bằng 2 diện khớp, diện ngoài rộng và nông hơn Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi cầu

chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước và sau

- Sụn chêm: 2 sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xương chày làm cho

mặt khớp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C

- Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc

xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc xác định khe khớp gối [15]

1.1.1.2 Phương tiện nối khớp

+ Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè

+ Phần giữa xương đùi và xương chày bao xơ dính vào sụn chêm chia khớp làm 2 tầng

- Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao xơ Phía sau phủ trước dây chằng chéo, phía trước chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi

Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối [54]

* Các dây chằng: Có 5 hệ thống dây chằng

- Các dây chằng bên:

+ Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới

và ra trước bám vào đầu trên xương chày

+ Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống dưới

và ra sau bám vào chỏm xương mác

+ Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi

+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám vào xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo đi qua

- Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu:

+ Dây chằng chéo trước đi từ trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện gian lồi cầu trước xương chày

+ Dây chằng chéo sau đi từ ngoài lồi cầu trong xương đùi tới diện gian lồi cầu sau xương chày

+ Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gối không bị trật theo chiều trước sau

- Các dây chằng sụn chêm:

+ Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau

+ Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước, đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêm trong

+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi

từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài

Hình 1.2: Khớp gối mặt khớp và các dây chằng chéo, bên [54]

1.1.2 Chức năng của khớp gối [28]

- Chức năng chính của khớp gối là nâng đỡ cơ tể ở tư thế thẳng và đảm nhận sự chuyển động của cẳng chân

- Gấp và duỗi cẳng chân (theo trục ngang: khớp gối gấp tối đa là 1350

và duỗi là 00)

- Xoay vào trong và xoay ra ngoài rất ít quanh trục thẳng đứng

1.2 Bệnh nguyên và bệnh sinh thoái hóa khớp gối

1.2.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm) Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bằng nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương Thoái hóa khớp liên quan đến tất cả các mô của khớp động, cuối cùng biểu hiện bởi các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của đa tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương

và hốc xương dưới sụn [2]

Trong thoái hóa khớp, sụn khớp màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm và mất đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có những chỗ bộc lộ cả phần xương nằm dưới, có thể xuất hiện những vết loét ở phần diềm xương chỗ tiếp giáp giữa sụn, xương

và màng hoạt dịch có những gai xương mọc ra Về vi thể: các sợi collagen bị đứt gẫy nhiều tạo thành những bó to chạy song song từ ngoài vào trong, tế bào sụn trở nên thưa thớt, chất cơ bản mất tính đàn hồi đồng nhất, đôi chỗ có những ổ hoại tử, lượng mucopolysaccarid giảm rõ rệt, lượng nước giảm nhiều Phần xương ở dưới sụn các bè xương tăng lớp và dày lên, một số gẫy đứt, tạo nên những hốc nhỏ trong chứa dịch hoạt dịch, màng hoạt dịch của khớp xơ hóa và xung huyết, lâu dần xơ hóa có thể lan rộng Những thương tổn giải phẫu bệnh kể trên cắt nghĩa những dấu hiệu thấy trên xquang và lâm sàng

- Tên gọi của bệnh lý: tùy theo từng nước

+ Viêm khớp thoái hóa (Osteoarthritis) [42]

+ Thoái hóa khớp (Athrose, Athrosis) [62]

+ Bệnh viêm thoái hóa khớp (Rheumatism degenerative) [66]

- Trong các tên gọi trên Thoái hóa khớp được nhiều nước quen dùng trong đó có Việt Nam

1.2.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp

Năm 1984, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại các bệnh thoái hóa khớp thành 2 loại: Thoái hóa khớp gối nguyên phát và thoái hóa khớp gối thứ phát [42]

* Thoái hóa khớp gối nguyên phát

Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 50 Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp giảm ảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn, sự phân bố chịu lực của khớp thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa [2]

- Yếu tố di truyền: Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn được mang tính di truyền Một nghiên cứu mới đây phát hiện sự đa dạng về hình thể gen collagen typ 1-2 trong một gia đình mắc bệnh thoái hóa khớp giai đoạn sớm theo nghiên cứu Đoàn Văn

Đệ [9] về cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp [7]

* Thoái hóa khớp gối thứ phát

- Sau chấn thương: Gãy trên lồi cầu - liên lồi cầu đùi, can lệch, tổn thương sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục

- Bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget

- Bệnh khớp vi thể: Gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp

- Hemophilie

- Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp

- Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Tổn thương cơ bản trong thoái hóa khớp xảy ra ở sụn khớp Có 2 giả thuyết được đưa ra:

- Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn

thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp

- Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các

enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản

* Cơ chế quá trình thoái hóa

Mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng trong thoái hóa khớp vẫn có hiện tượng viêm tiến triển thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của từng khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên nhân có thể

do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn xương bị bong ra

* Cơ chế gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối

Trong thoái hóa khớp gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến người bệnh đi khám Do sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các

cơ chế sau:

- Viêm màng hoạt dịch

- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn

- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương

- Sự co kéo của dây chằng trong khớp

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co thắt

* Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hóa khớp

- Thoái hóa khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra Viêm có thể do mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

- Tổn thương màng hoạt dịch trong thoái hóa khớp không trầm trọng như tổn thương trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt)

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoái hóa khớp

- Yếu tố tuổi: nhiều tác giả khẳng định tần suất thoái hóa khớp tăng dần

theo tuổi, lứa tuổi thường gặp từ 45-65 tuổi Tuy nhiên 90% những người lứa tuổi 40 bắt đầu có những biến đổi của đầu xương và sụn khớp nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng

- Cân nặng: béo phì có liên quan chặt chẽ với bệnh thoái hóa khớp gối,

việc tăng cân quá mức tỷ lệ thuận với sự tăng các triệu chứng của bệnh Khi cân nặng giảm được 5 kg sẽ có khả năng giảm được 50% thoái hóa khớp gối Nguy

cơ thoái hóa khớp gối ở người béo phì tăng 7 lần so với người bình thường

- Yếu tố cơ học và chấn thương: những chấn thương mạnh làm rạn nứt

bề mặt sụn có thể là nguồn gốc của bệnh thoái hóa khớp Những vi chấn thương lặp lại nhiều lần do nghề nghiệp hoặc do chơi thể thao cũng là nguy

cơ rất lớn của thoái hóa khớp

- Yếu tố giới: dưới 55 tuổi thoái hóa khớp ở nam bằng nữ, trên 55 tuổi

nữ nhiều hơn nam

- Mãn kinh: Người ta thấy rằng tỷ lệ thoái hóa khớp tăng sau mãn kinh

và thoái hóa khớp vẫn được xem là có liên quan tới tiền sử cắt bỏ buồng trứng Qua nghiên cứu invitro cho thấy sự giảm hormon sinh dục nữ làm giảm các tế bào sụn

- Mật độ xương: khẳng định có liên quan, khối lượng xương càng tăng càng

dễ bị thoái hóa, ngược lại sự giảm khối lượng xương là yếu tố bảo vệ sụn khớp

- Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng

tổng hợp proteoglycan của sụn mang tính di truyền

1.3 Triệu chứng và chẩn đoán thoái hóa khớp gối

1.3.1 Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán thoái hóa khớp gối

- Triệu chứng cơ năng:

Đau khớp gối 1 bên hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại, đau ở mặt trước hoặc trong gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp, khi khởi động thường đau cả 2 bên gối

Hạn chế vận động không đi bộ xa được vì đau, Có tiếng lạo xạo trong khớp khi cử động, trường hợp hạn chế nhiều phải chống gậy

- Triệu chứng thực thể:

+ Đa số không thay đổi hình thái của khớp, khớp không sưng, nhiệt độ

da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể

+ Một số có khớp sưng to, sờ thấy phì đại xương do các gai xương và phì đại mỡ, quanh khớp có nước (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker) Không bao giờ có dấu hiệu viêm nặng như sưng to, nóng đỏ

1.3.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán thoái hóa khớp gối

* Xquang thường quy:

Chụp xquang thường quy là công cụ chính để chẩn đoán thoái hóa khớp gối vì kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém có thể áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở xquang khớp gối cho biết tình trạng của sụn khớp một cách trực tiếp thông qua đo chiều cao của khe khớp và đánh giá sự thay đổi của các đầu xương

- Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xương có hình thô và đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong khớp hoặc phần mềm trong khớp

- Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn

- Đặc xương dưới sụn Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn

Dựa vào xquang Kellgren và Lawrence, phân loại thoái hóa khớp như sau [66]:

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

- Giai đoạn 2: Gai xương rõ

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

* Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner): phát hiện được những tổn thương

nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn giai đoạn sớm

* Chụp Cộng hưởng từ (MRI): Phương pháp này có thể quan sát hình

ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch ở giai đoạn sớm

* Nội soi khớp: Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực

tiếp vị trí và những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau Những công trình nghiên cứu cho thấy nội soi khớp hiệu quả hơn xquang, nội soi còn có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào, nhằm chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác Ngoài ra nội soi còn là phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

* Siêu âm khớp gối: Siêu âm khớp gối là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý vùng khớp gối, siêu âm cho biết hình ảnh khảo sát động và chẩn đoán được thoái hóa khớp gối, nhiều bệnh lý khác của khớp gối như các bệnh lý liên quan đến gân, mạch máu, thần kinh và các cấu trúc quanh khớp có thể chẩn đoán chính xác bằng siêu âm Khớp gối là một khớp phức tạp nên đòi hỏi người làm siêu âm phải nắm được giải phẫu khớp gối và

kĩ thuật siêu âm khớp gối nhằm bộc lộ được đúng vị trí tổn thương của khớp

1.3.3 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối: Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Dưới đây là một vài tiêu chuẩn chính:

- Tiêu chuẩn Lequensne - 1984 [68]

1 Hạn chế hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối

2 Hẹp khe khớp đùi - chày hoặc đùi - bánh chè

3 Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và các hốc xương

1.4 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

- Hiện tại chưa có thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK gối, điều trị THK gối nhằm mục đích làm giảm đau cho bệnh nhân và duy trì vận động của khớp Tùy theo giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau hoặc có thể kết hợp giữa chúng

+ Thuốc kháng viêm: giúp làm giảm viêm, giảm sưng và giảm đau cho bệnh nhân Tuy nhiên thuốc thường có tác dụng phụ đối với đường tiêu hóa nên phải theo dõi tác dụng phụ của thuốc khi dùng cho bệnh nhân

+ Thuốc bổ sung sụn: Glucosamine, chondroitin… Mặc dù người ta chưa có bằng chứng cải thiện lớp sụn bị bào mòn nhưng người bệnh dùng thuốc này có tác dụng giảm đau

+ Tiêm thuốc corticoid: đem lại hiệu quả giảm đau rõ, tuy nhiên rất thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng khớp gối cao, một khi đã nhiễm trùng khớp gối thì rất khó điều trị

+ Tiêm thuốc acid hyaluronic [30]: có tác dụng giảm đau vài tháng, nó chỉ

có tác dụng trong giai đoạn đầu và thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng do tiêm

+ Điều trị vật lý trị liệu kết hợp tập vận động khớp: sóng ngắn, điện phân , paraphin, siêu âm, vận động trị liệu

+ Phẫu thuật thay khớp

+ Ghép sụn tự thân

1.4.1 Điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp sóng ngắn [8], [26],

[27], [41]

Sóng ngắn trị liệu (shortwave therapy) là một phương pháp điều trị

trong vật lý trị liệu trong đó sử dụng các bức xạ điện từ có bước sóng tính bằng mét, (gọi là Sóng ngắn, còn gọi là sóng radio, hay điện trường cao tần), sóng ngắn dùng trong điều trị thông thường có bước sóng từ 11m (tương đương tần số 27,12 MHz) đến 22 m (tần số 13,56 MHz) Đây là bước sóng đã được quy ước cho các thiết bị sóng ngắn trị liệu để tránh hiện tượng giao thoa hoặc nhiễu lẫn nhau với sóng radio, ti vi, thông tin Hiện nay, phần lớn các máy sóng ngắn trị liệu sử dụng bước sóng 11,2 m

Người ta tạo ra sóng ngắn bằng cách cho dòng điện siêu cao tần chạy trong các điện cực kim loại (điện cực dạng tụ điện hoặc điện cực cảm ứng), các điện cực này sẽ phát ra các bức xạ điện từ có tần số đúng bằng tần số của dòng điện trong mạch

Sóng ngắn có các tác dụng sau:

- Tác dụng sinh nhiệt: Khi đặt phần tổ chức cơ thể hay các vật dẫn điện

khác trong điện từ trường của dòng điện cao tần, các phân tử lưỡng cực trong

cơ thể (một đầu âm một đầu dương, điển hình là phân tử nước) sẽ xoay theo

sự đảo chiều của dòng điện với tần số rất cao bằng tần số dòng điện, động năng của các phân tử này sẽ chuyển thành nhiệt năng làm tổ chức nóng lên

Khác với các phương pháp nhiệt bề mặt chỉ tác dụng nhiệt ở nông, nhiệt do sóng ngắn tạo ra là nhiệt sâu, hay nhiệt khối, còn gọi là nội nhiệt, tức

là năng lượng lý học trực tiếp truyền theo 3 chiều của khối tổ chức, năng lượng này chuyển thành nhiệt Nhiệt khối làm cho cơ thể dễ chịu (hợp sinh lý) hơn nhiệt bề mặt Khả năng sinh nhiệt của tổ chức dưới tác dụng của sóng ngắn phụ thuộc vào hằng số điện môi và dung kháng của tổ chức đó Nếu tổ chức có nhiều nước và điện giải thì khả năng sinh nhiệt càng cao, ngược lại tổ chức có hàm lượng nước và điện giải thấp thì khả năng sinh nhiệt kém

- Tác dụng tăng chuyển hóa: Do tác dụng của sóng ngắn gây tăng nhiệt nên có tác dụng làm tăng các phản ứng hóa học và tăng chuyển hóa, phù hợp theo định luật Vant Hoff: khi tăng nhiệt độ lên 10C thì chuyển hóa tăng lên 13%

Các tác dụng điều trị: Sóng ngắn có tác dụng làm tăng nhiệt độ trong tổ chức (còn gọi là nội nhiệt) và gây hiệu ứng sinh học, do đó có các tác dụng điều trị sau:

- Tác dụng giảm đau : Nhiệt sóng ngắn còn ức chế các sợi dẫn truyền cảm giác đau Trên hạch giao cảm, nhiệt khối tác dụng lên các hạch giao cảm

cổ và thắt lưng làm dịu và giảm căng thẳng của hệ thần kinh thực vật, do đó

có tác dụng giảm đau ở nội tạng Tác dụng giảm đau còn do tăng tuần hoàn cục bộ làm tăng thải trừ các sản phẩm chuyển hóa, tái hấp thu các dịch tiết bị tích tụ, ngoài ra tăng nhiệt còn làm giãn và giảm trương lực cơ vân

- Tác dụng chống viêm: Sóng ngắn làm tăng bạch cầu đến tổ chức viêm, tăng khả năng di chuyển và thực bào của thực bào do đó có tác dụng chống viêm rất tốt

- Tác dụng với mạch máu: Với liều điều trị nhiệt khối gây giãn mạch, giảm ứ đọng, tăng cường lưu lượng máu lưu thông Ngược lại với liều mạnh

và thời gian kéo dài lại có tác dụng co mạch thậm chí đe dọa tắc mạch

- Tác dụng lên hệ thần kinh vận động: Khi điều trị bằng sóng ngắn kết hợp với vận động liệu pháp sẽ làm tăng nhanh sự dẫn truyền thần kinh vận động, điều này đáp ứng tốt cho quá trình phục hồi chức năng

Các phương pháp điều trị bằng sóng ngắn

Phương pháp dùng điện cực tụ:

- Đặt 2 điện cực đối diện:

+ Hai điện cực có diện tích bằng nhau và khoảng cách tới da tương đương thì mật độ năng lượng tập trung đều ở hai bên, nếu các điện cực đặt cách xa da thì mật độ năng lượng tập trung ở sâu, các điện cực càng gần da thì mật độ tập trung ở lớp nông hơn

+ Hai điện cực diện tích bằng nhau, nhưng khoảng cách tới da khác nhau thì mật độ năng lượng tập trung ở lớp nông phía điện cực gần da hơn

+ Hai điện cực diện tích khác nhau đặt khoảng cách tới da cân xứng thì bên điện cực nhỏ tập trung nhiều năng lượng hơn

- Đặt 2 điện cực trên một mặt phẳng: Năng lượng tập trung ở lớp nông giữa hai điện cực

- Hai điện cực tạo với nhau một góc: Năng lượng tập trung ở góc tạo bởi hai điện cực

Phương pháp dùng điện cực cảm ứng:

- Đặt điện cực đơn flexiplode (điện cực cuộn cảm hình đĩa, còn gọi là coil, hay điện cực Faucault) và điện cực vi sóng thẳng góc với vùng điều trị, với điện cực vi sóng đặt cách da 1-5cm: mật độ năng lượng đều từ nông vào sâu

- Đặt điện cực cáp (hay điện cực circuplode): Chú ý có phương tiện tách biệt 2 dây cáp không tiếp xúc nhau Điện cực cáp được quấn vòng quanh

vùng điều trị nhiều vòng với khoảng cách trung bình giữa các vòng là 15cm, các vòng càng gần nhau thì năng lượng tập trung càng lớn

Phương pháp dùng điện cực dạng kim:

Một điện cực dạng kim được đưa vào cơ thể sát vùng cấu trúc thần kinh cần kiểm soát, bệnh nhân được cách điện hoàn toàn, kim điện cực được bao phủ bởi bao cách điện chỉ phần chóp của kim khoảng 2 - 15mm tiếp xúc trực tiếp với cấu trúc thần kinh Sóng ngắn được phóng ra từ máy qua kim điện cực dựa trên 2 hiệu ứng: Nhiệt độ và tác động sinh học, giúp kiểm soát dẫn truyền thần kinh trong cơ chế đau

Phương pháp dùng sóng ngắn với điện cực kim được chỉ định điều trị các bệnh lý liên quan đến đau thắt lưng, như đau cột sống có hoặc không có chèn ép rễ thần kinh, bao gồm cả các bệnh lý về đĩa đệm; đau mặt và đầu do dây thần kinh sinh ba; các chứng đau: sau zona vùng mặt, cổ và vùng ngực trên, đau sau chấn thương vùng chi trên; đau dây thần kinh liên sườn, đau thần kinh trên vai, đau thần kinh ngoại biên Tuy nhiên, chỉ định điều trị với phương pháp chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp chẩn đoán đã rõ ràng Trong các trường hợp khác cần phải thực hiện kỹ thuật phong bế thần kinh chẩn đoán trước khi tiến hành điều trị với sóng ngắn Nếu được chẩn đoán rõ ràng và chính xác, bệnh nhân sau khi được điều trị thường có kết quả tốt, với tỷ lệ giảm đau từ 6 tháng trở lên là 90%

Đặc điểm sóng ngắn chế độ xung:

- Sóng ngắn chế độ liên tục gây tăng nhiệt tổ chức không đồng đều và khó kiểm soát dễ gây quá mức Trong khi đó dùng sóng ngắn chế độ xung cho phép sử dụng công suất đỉnh lớn, trong khi công suất trung bình lại không cao, nên có tác dụng chống viêm giảm đau mạnh, nhanh chóng làm lành vết thương, tăng tuần hoàn ngoại vi, kích thích quá trình liền xương, nhưng lại không gây nên hiện tượng tăng nhiệt độ quá cao tại chỗ

- Công suất trung bình của sóng ngắn chế độ xung phụ thuộc vào tần số xung lập lại Trong chế độ liên tục công suất không đổi trong suốt thời gian điều trị nên thường sử dụng với liều thấp, còn ở chế độ xung có thể sử dụng với năng lượng cao nhưng do ngắt quãng nên công suất trung bình giảm đi rất nhiều

Liều điều trị: Liều điều trị được tính bằng công suất ra đầu phát, đơn vị tính bằng watt (w) Liều bao gồm:

- Công suất đầu ra

- Diện tích điện cực (quyết định khối lượng mô tác dụng)

- Cách đặt điện cực (quyết định tác dụng nông sâu)

- Chế độ liên tục hay chế độ xung lập lại, nếu là chế độ xung thì phụ thuộc vào tần số lập lại

Nói chung, nên chọn công suất với chế độ liên tục và công suất trung bình với chế độ xung như sau:

+ Công suất thấp (không nóng): 15 - 20 w

+ Công suất vừa (ấm): 20 - 30 w

+ Công suất cao (nóng dễ chịu): 30 - 50 w

+ Công suất tương đối cao (nóng rõ): > 60 w

- Thời gian một lần điều trị, đợt điều trị: Với bệnh mạn tính thời gian điều trị tới 20 phút, với bệnh cấp tính thời gian chỉ nên 10 phút

1.4.2 Điều trị thoái hóa khớp gối bằng Parafin [8], [26], [27], [41]

- Parafin là một hỗn hợp có nhiều hydrocarbua từ dầu hỏa, parafin dùng trong điều trị là loại tinh khiết, trung tính, màu trắng, không độc Khi sử dụng thường pha thêm một ít dầu parafin để tăng cường độ dẻo, không bị giòn gẫy

- Nhiệt do parafin cung cấp là nhiệt ẩm, tức là khi ép miếng parafin nóng vào da sẽ kích thích tăng tiết mồ hôi, nhưng mồ hôi này vẫn còn đọng lại làm cho da luôn ẩm, mềm mại và tăng tính đàn hồi (các phương pháp nhiệt khác gây bốc hơi mồ hôi làm cho da khô và giòn)

- Đắp parafin: đổ parafin nóng chảy vào khay men dày 3cm, để cho nguội tự nhiên đến khi miếng parafin đông mềm đều bên trong không còn lỏng, lúc đó nhiệt độ miếng parafin khoảng 50 - 55 độ C rồi ủ trong chăn hay trong tủ nhiệt để điều trị sau Khi dùng tách miếng parafin đó ra đắp trực tiếp lên da vùng cần điều trị, lót một lớp nylon rồi phủ chăn ra ngoài để giữ nhiệt Thời gian điều trị mỗi lần 20 phút

1.4.3 Điện phân thuốc [8], [26], [41]

Dòng điện một chiều đều là dòng điện có chiều và cường độ không đổi theo thời gian Trong vật lý trị liệu dòng điện một chiều đều được ứng dụng trong điện phân thuốc để đưa một số ion thuốc vào cơ thể

1.4.4 Siêu âm điều trị [8], [27], [41]

Siêu âm là dao động cơ học của vật chất trong môi trường giãn nở những sóng dọc này làm rung động màng nhĩ mà tai nghe được trong phạm vi

20 - 20.000 giao động / giây Hz (20 - 20.000Hz), dưới 20 Hz là hạ âm, trên 20.000 Hz là siêu âm, tai người đều không nghe được, siêu âm điều trị thường

+ Tác dụng sinh học: Từ các tác dụng cơ học và nhiệt dẫn đến hàng loạt các tác dụng sinh học tạo nên hiệu quả siêu âm như: tăng tuần hoàn máu, giãn

cơ, tăng tính thấm của màng, kích thích quá trình tái sinh tổ chức, giảm đau, tác dụng lên thần kinh ngoại vi

1.4.6 Dùng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới

Giảm đau bậc 1,2:

Meloxicam 7,5mg / ngày, uống sau ăn sáng 30 phút, trong 5 ngày

1.5 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên Thế giới và Việt Nam

1.5.1 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới

Trên thế giới, có một số tác giả nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị của thoái hóa khớp gối

Alman R., và cộng sự (1986) đề xuất cách phân loại bệnh thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát Tác giả dựa vào sự tìm được hay không tìm được các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ từ đó xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm

sàng và xét nghiệm Các tiêu chuẩn này sau đó được thông qua Hội thấp khớp học của Mỹ [42]

Lequesne M., (1994) đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp háng, khớp gối và phân loai mức độ tổn thương của thoái hóa khớp dựa vào xquang

1.5.2 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở Việt Nam

Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về thoái hóa khớp gối Có hai hướng nghiên cứu chính là nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nghiên cứu về phương pháp điều trị bệnh

Nguyễn Mai Hồng (2001) Nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối đã xác định được vị trí, mức độ tổn thương sụn khớp, màng hoạt dịch [16]

Phạm cẩm Hưng (2004) Nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động trị liệu trong điều trị thoái hóa khớp gối đạt hiệu quả giảm đau

và cải thiện chức năng khớp gối trên 80% [18]

Nguyễn Thị Ái (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối Trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối áp dung tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp với điều kiện Việt Nam [1]

Trần Thị Ái Nhung (2012) Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp tiêm Sodium hyaluronic (Hyalgan) nội khớp kết hợp một số phương pháp vật

lý trị liệu - Phục hồi chức năng trong điều trị thoái hóa khớp gối, cho kết quả điều trị khả quan, ít tác dụng phụ, cải thiện cả chức năng vận động khớp gối, dấu hiệu đau và biên độ vận động khớp gối [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi

chức năng tỉnh Thái Nguyên đạt các tiêu chuẩn nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi chọn những khớp gối của bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoái hoá khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR - 1991:

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 4, 5, 6

- Chọn những khớp gối thoái hóa giai đoạn 1, 2, 3 trên xquang Kellgren

và Lawrence phân loại thoái hóa khớp như sau [66]:

+ Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

+ Giai đoạn 2: Gai xương rõ

+ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu và được chụp xquang khớp gối thẳng, nghiêng

- Siêu âm khớp gối

- Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, điện tim, nước tiểu 10 thông

số bình thường

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ những khớp gối của bệnh nhân:

- Thoái hóa khớp gối thứ phát

- Những khớp gối thoái hóa giai đoạn 4

- Có mang máy tạo nhịp

- Các chống chỉ định khác của sóng ngắn: Có vật kim loại trong cơ thể (đóng đinh nội tủy, nẹp vít, mảnh kim khí)

- Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 / 2014 đến tháng 6 / 2015

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 phương pháp như sau:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

- Cỡ mẫu toàn bộ, chọn chủ đích 60 bệnh nhân với tổng số khớp thỏa mãn điều kiện của tiêu chuẩn nghiên cứu

- Kỹ thuật chọn mẫu: Thuận tiện theo thời gian

2.3.3 Phân nhóm nghiên cứu

Chia nhóm ngẫu nhiên, ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm theo phương pháp đánh số chẵn, lẻ để ghép cặp số chẵn vào nhóm 1 (nhóm nghiên cứu), số

lẻ vào nhóm 2 (nhóm chứng) sao cho tổng nhóm 1 bằng nhóm 2 và bằng 30 Bệnh nhân của 2 nhóm đảm bảo tương đồng về số khớp, độ tuổi, giới, giai đoạn thoái hóa

+ Nhóm nghiên cứu (30 bệnh nhân) được điều trị nội khoa, đắp parafin

và sóng ngắn;

+ Nhóm chứng (30 bệnh nhân) được điều trị nội khoa, đắp parafin

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các chỉ tiêu nghiên cứu dưới đây được thực hiện đối với tất cả các bệnh nhân nghiên cứu: đánh giá trước điều trị, sau điều trị 10 ngày và sau điều trị

20 ngày

* Thông tin chung:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Thời gian mắc bệnh thoái hóa khớp gối

- Tiền sử mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp

* Chỉ tiêu lâm sàng:

- Các đặc điểm chung: đo chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Số khớp gối bị tổn thương

- Đánh giá khớp gối 60 bệnh nhân của 2 nhóm nghiên cứu trước điều trị

và sau 10 ngày, 20 ngày điều trị:

+ Về mức độ cải thiện đau

+ Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp

+ Về ảnh hưởng của đau với chức năng sinh hoạt

+ Đánh giá kết quả điều trị của nhóm NC và nhóm chứng

+ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị của 2 nhóm

* Cận lâm sàng:

- Kết quả chụp xquang quy ước 2 khớp gối tư thế thẳng, nghiêng

- Kết quả siêu âm khớp gối

- Kết quả xét nghiệm: Công thức máu, điện tim, nước tiểu 10 thông số

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng, hỏi kỹ tiền sử bệnh và các yếu tố liên quan đến bệnh, chỉ định và chống chỉ định điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn bị trước

- Trực tiếp thăm khám, đo tầm vận động khớp cho tất cả bệnh nhân trước điều trị, sau điều trị 10 ngày và sau điều trị 20 ngày

- Quan sát, đánh giá và tham khảo tất cả kết quả chụp xquang, kết quả siêu âm khớp gối

Các kết quả được ghi vào bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.5.1 Lâm sàng

* Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI

Sử dụng cân bàn TZ 120 Heath Scale Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao Được tiến hành vào buổi sáng, bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần

áo mỏng, cởi bỏ dày dép, cân chính xác đến 0,1kg

- Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng người theo tư thế đứng nghiêm, bốn điểm phía sau là chẩm, lưng, mông và gót chân sát thước đo Từ từ hạ xuống thành ngang của thước đo chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và đọc kết quả Đơn vị của chiều cao được tính bằng (m), số đo được tính chính xác đến 0,5 cm

- Đo cân nặng: bệnh nhân được đo cân nặng đồng thời với đo chiều cao trên cùng bàn cân SMIC Đơn vị đo là kg và được tính chính xác đến 0,1 kg

- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức:

2

h

P BMI Trong đó: P: cân nặng (kg);

h: chiều cao (m)

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành

- Đánh giá dựa vào thang nhìn VAS

Trên thang nhìn bệnh nhân sẽ chọn khoảng phù hợp nhất với mức độ đau của mình Quy ước mức 0 là không đau, mức 10 là đau dữ dội không chịu đựng nổi

Điểm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội

Bảng 2.2 Phân loại mức độ đau và cách cho điểm dựa vào thang nhìn VAS

* Đánh giá sự tiến bộ về tầm vận động khớp trước điều trị, sau 10 ngày

và sau 20 ngày điều trị:

- Đo tầm vận động 2 khớp gối bằng thước đo tầm vận động [26] Khớp

gối có 2 tư thế cử động là gập và duỗi, đo tầm vận động khớp gối gấp, tư thế bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi thẳng, xác định 3 điểm cố định:

+ Điểm tựa: mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi

+ Nhánh cố định: mấu chuyển lớn xương đùi

Kém < 60o 1

* Đánh giá sự phục hồi chức năng vận động trước điều trị, sau 10 ngày

và sau 20 ngày điều trị:

Bảng 2.4 Đánh giá chức năng theo chỉ số Womac của chi dưới (Tổng điểm

tối đa là 50 điểm)

1 Đi xuống cầu thang

2 Đi lên cầu thang

9 Ngồi hoặc đứng dậy từ toilet

10 Duy trì công việc nhà

Thực hiện dễ dàng 5

Thực hiện được 4

Khó thực hiên 3

Rất khó thực hiên 2

Không thực hiện được 1

Bảng 2.5 Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt theo thang điểm Womac

- Làm các xét nghiệm: Công thức máu, điện tim, nước tiểu toàn phần

10 thông số

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Kỹ thuật và liệu trình sóng ngắn

* Chuẩn bị máy: Máy sóng ngắn shortwave 100

- Kiểm tra nguồn điện áp phù hợp với nguồn điện sử dụng áp của máy

- Kết nối 2 điện cực tụ 120 mm

- Kết nối cáp giữa điện cực với cổng đầu ra trên thân máy

- Kết nối nguồn của máy với dây nối đất

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Trước khi tiến hành điều trị, giải thích rõ cảm giác nóng ấm khi điều trị

- Bộc lộ vùng đầu gối, tránh quần áo ẩm làm trở ngại năng lượng vào cơ thể

- Lau khô da nếu có mồ hôi, để năng lượng sẽ được truyền vào sâu bên trong cơ thể nhiều hơn, giảm được công suất phát liều

- Tháo bỏ đồ vật kim loại

- Người bệnh ngồi ghế gỗ ở tư thế thoải mái

Dặn bệnh nhân nếu có cảm giác ấm nóng cần báo ngay để kiểm tra và giải quyết kịp thời

* Kỹ thuật tiến hành:

- Đọc phiếu chỉ định điều trị

- Chọn điện cực tụ điện 120mm

- Đặt hai điện cực đối diện nhau

- Khoảng cách từ điện cực đến da vùng gối 2- 4 cm

- Bật máy để máy hoạt động

- Điều chỉnh liều điều trị: Tùy từng bệnh nhân và tình trạng đau của khớp gối, chúng tôi sử dụng liều 40W

- Thời gian điều trị:15 phút

- Thử nguồn phát sóng bằng đèn hiển thị (đèn phát sáng)

- Hỏi cảm giác nóng ấm của bệnh nhân

- Hết giờ điều trị máy tự tắt, bỏ điện cực ra

- Ghi kết quả vào phiếu điều trị

* Thời gian điều trị: 15 phút / ngày x 20 ngày

Hình 2.2 Hình ảnh bệnh nhân điều trị bằng phương pháp sóng ngắn

2.6.2 Kỹ thuật điều trị đắp Parafin [8], [11]

- Làm nóng chảy parafin bằng lò điện nhiệt độ 77 0C

- Đổ parafin nóng chảy vào khay men kích thước 20 x30cm, dày 3cm, để cho nguội tự nhiên đến khi miếng parafin đông mềm đều bên trong không còn lỏng, lúc đó nhiệt độ miếng parafin khoảng 50-55C rồi ủ trong chăn hay trong

tủ nhiệt để điều trị sau

- Tách miếng parafin đó ra, đắp trực tiếp lên da vùng đầu gối, lót một lớp nylon rồi phủ chăn ra ngoài để giữ nhiệt

- Thời gian điều trị mỗi ngày một lần 20 phút x 20 ngày

2.6.3 Dùng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới