Kết quả đặt stent kim loại thực quản qua nội soi ở bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện việt đức và bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2017 2019

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ khi thành lập Trung tâm ung bướu, lưu lượng bệnh nhân ung thư vào viện điều trị ngày một tăng, trong đó có bệnh nhân ung thư thực quản không còn c

Ọ T N UY N

TRƯỜN Ọ Y ƯỢ

LÊ DUY HÁCH

KẾT QUẢ ẶT STENT K M LO T Ự QUẢN

QUA N SO Ở ỆN N ÂN UN T Ư T Ự QUẢN

ƣớng dẫn khoa học: P S.TS ƣơng ồng Thái

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian học Chuyên khoa cấp II khóa 11 năm 2017- 2019, Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác Các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Người cam đoan

Lê Duy Hách

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Khoa Nội soi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Với lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm

ơn tới PGS.TS Dương Hồng Thái đã hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu đề tài này

Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Khoa Thăm dò chức năng, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng tri ân tới các bệnh nhân đã cho phép tôi thực hiện lấysố liệu nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và sự biết ơn tới những người thân trong gia đình đã hết lòng yêu thương, luôn động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Bắc Ninh, ngày 09 tháng 12 năm 2019

Lê Duy Hách

hữ viết tắt hữ viết đầy đủ

AJCC American Joint Committeeon Cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu

PS Performance Status: Toàn trạng

TNM Tumor, Node, Metastasis:U nguyên phát, Hạch bạch huyết vùng,

Di căn xa

TQ Thực quản

UICC Union for International Cancer Control: Hiệp hội Quốc tế phòng

chống ung thư UTTQ Ung thư thực quản

ẶT VẤN Ề 1

hương 1 TỔN QUAN T L ỆU 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý thực quản 3

1.1.1 Giải phẫu học thực quản 3

1.1.2 Sinh lý thực quản 5

1.2 Bệnh ung thư thực quản 6

1.2.1 Dịch tễ học 6

1.2.2 Giải phẫu bệnh lý của ung thư thực quản 6

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.2.4 Các giai đoạn của ung thư thực quản 10

1.2.5 Các phương pháp điều trị ung thư thực quản 12

1.3 Phương pháp đặt stent qua khối u 16

1.3.1 Lịch sử stent thực quản 16

1.3.2 Các loại stent thực quản 17

1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định 20

1.3.4 Chọn lựa stent 21

1.3.5 Kỹ thuật đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ống mềm 23

1.3.6 Các tai biến, biến chứng của thủ thuật đặt stent thực quản 24

1.3.7 Một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản 27

1.4 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 27

1.4.1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 27

1.4.2 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 28

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 29

hương 2 Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 32

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 32

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 32

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.4.1 Các biến số nghiên cứu và cách thu thập số liệu 33

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu 38

2.5 Quy trình tiến hành thủ thuật 40

2.5.1 Chuẩn bị 40

2.5.2 Các bước tiến hành 41

2.5.3 Đánh giá kết quả và theo dõi các biến chứng sau thủ thuật 42

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 44

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 44

hương 3 KẾT QUẢ N N ỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đặt stent thực quản 45

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 45

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 46

3.1.3 Kết quả đặt stent thực quản 51

3.2 Mộ số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản 58

3.2.1 Liên quan đến kết quả chung của thủ thuật 58

3.2.2 Liên quan đến thời gian sống thêm sau thủ thuật 61

3.2.3 Liên quan đến một số biến chứng của thủ thuật 64

hương 4 N LUẬN 68

4.1 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đặt stent thực quản 68

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 68

4.2 Về một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản 78

4.2.1 Liên quan đến kết quả chung của thủ thuật 78

4.2.2 Liên quan đến thời gian sống thêm sau thủ thuật 79

4.2.3 Liên quan đến một số biến chứng sau thủ thuật 80

4.3 Một số nhận xét về kỹ thuật đặt stent thực quản 82

KẾT LUẬN 88

K UYẾN N Ị 90

T L ỆU T AM K ẢO

P Ụ LỤ

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư thực quản 11

Bảng 1.2 Bảng tiên lượng sống 5 năm theo phân loại giai đoạn UTTQ 12

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở 45

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 46

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 46

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng trước thủ thuật 47

Bảng 3.6 Thời gian xuất hiện triệu chứng nuốt khó trước thủ thuật 47

Bảng 3.7 Mức độ nuốt khó trước thủ thuật 48

Bảng 3.8 Đặc điểm về toàn trạng của bệnh nhân trước thủ thuật 48

Bảng 3.9 Phương pháp điều trị trước thủ thuật 49

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương thực quản 49

Bảng 3.11 Mức độ hẹp lòng thực quản 50

Bảng 3.12 Chiều dài của tổn thương 50

Bảng 3.13 Giai đoạn bệnh 51

Bảng 3.14 Thời gian thực hiện thủ thuật 52

Bảng 3.15 Tỷ lệ các loại stent 52

Bảng 3.16 Chiều dài của stent 53

Bảng 3.17 Mức độ nuốt khó sau thủ thuật 53

Bảng 3.18 So sánh triệu chứng nuốt khó trước và sau thủ thuật 54

Bảng 3.19 Biến chứng sớm của thủ thuật 55

Bảng 3.20 Biến chứng muộn của thủ thuật 55

Bảng 3.21 Thay đổi cân nặng sau thủ thuật 1 tháng 56

Bảng 3.22 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả chung 58

Bảng 3.23 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và kết quả chung 58

Bảng 3.24 Liên quan giữa nhóm toàn trạng và kết quả chung 59

Bảng 3.27 Liên quan giữa địa điểm thực hiện thủ thuật và kết quả 60

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa mức độ hẹp lòng TQ và BC di lệch Stent 64

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và biến chứng di lệch Stent 65

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa chiều dài tổn thương và BC di lệch Stent 65

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và biến chứng đau 66

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa độ dài Stent và biến chứng đau 66

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nong thực quản và biến chứng đau 67

Bảng 4.1 So sánh kết quả của thủ thuật đặt stent về kỹ thuật và lâm sàng với các tác giả khác. 74

Bảng 4.2 So sánh các biến chứng của thủ thuật đặt stent với các tác giả 76

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nong thực quản trước khi đặt stent 51

Biểu đồ 3.2 Thay đổi mức độ nuốt khó trước và sau thủ thuật 54

Biểu đồ 3.3 Kết quả chung của thủ thuật 56

Biểu đồ 3.4 Ước lượng thời gian sống thêm sau thủ thuật 57

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm 61

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa tình trạng sút cân và thời gian sống thêm 62

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa chỉ số toàn trạng với thời gian sống thêm 63

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa hóa xạ trị trước thủ thuật và thời gian sống thêm 64

Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu của thực quản (National Cancer Institude) 4

Hình 1.2 Hình ảnh nội soi của thực quản bình thường 5

Hình 1.3 Hình ảnh hẹp thực quản trên phim XQ thực quản cản quang 8

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 giữa. 8

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 dưới – tâm vị 9

Hình 1.6 Các loại stent kim loại tự bung thực quản 19

Hình 1.7 Hệ thống stent EGIS của S&G Biotic Inc 20

Hình 1.8 Hình ảnh tắc stent do u xâm lấn (tumor ingrowth) và do thức ăn 26

Hình 4.1 Đặt stent kim loại u thực quản đoạn cổ 85

ẶT VẤN Ề

Ung thư thực quản (UTTQ) là loại ung thư hay gặp và nằm trong số 10 loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam, ước tính chiếm khoảng 7% trong ung thư ống tiêu hóa, bệnh tiến triển ban đầu rất thầm lặng[6] Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo vùng địa dư Trên thế giới, UTTQ là loại ung thư phổ biến thứ tám với ước tính 456.000 ca mắc mới trong năm 2012 và là nguyên nhân phổ biến thứ sáu gây tử vong do ung thư với ước tính 400.000 ca tử vong trong năm 2012 [26] Tại Mỹ, năm 2010 có 16.640 trường hợp UTTQ được chẩn đoán và có 14.500 trường hợp tử vong vì bệnh lý này Tỷ lệ UTTQ khá cao ở một số nước như Trung Quốc, Iran và Nga, vào khoảng 100 trường hợp trên 100.000 dân số [19] UTTQ thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống 5 năm dưới 20% [50]

Điều trị UTTQ hiện nay chủ yếu vẫn là phẫu thuật, nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm Tuy nhiên, đa số bệnh nhân UTTQ thường được phát hiện muộn, khi khối u đã lớn và xâm lấn, làm hẹp lòng thực quản Mục tiêu điều trị bệnh nhân ở giai đoạn này thường là các phương pháp điều trị tạm thời như: hóa trị, xạ trị, nong, cắt đốt, đặt stent qua khối u… nhằm làm chậm sự tiến triển của bệnh và cải thiện triệu chứng nuốt khó, giúp bệnh nhân có thể ăn uống bằng đường miệng để cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Trong số các phương pháp điều trị tạm thời, kỹ thuật đặt stent kim loại tự bung qua nội soi được xem như phương pháp đơn giản, hiệu quả, ít xâm lấn so với các phương pháp điều trị khác [53]

Tại Việt Nam kỹ thuật này đã được thực hiện ở một số bệnh viện lớn như Bệnh viên Trung ương quân đội 108, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bạch mai, BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Bình Dân, BV Đại học Y dược TP Hồ

Chí Minh, BV Trung ương Huế…và đã có những báo cáo nghiên cứu đánh giá về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ khi thành lập Trung tâm ung bướu, lưu lượng bệnh nhân ung thư vào viện điều trị ngày một tăng, trong đó

có bệnh nhân ung thư thực quản không còn chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, các bệnh nhân chủ yếu được điều trị bằng xạ trị, hóa trị và nuôi dưỡng bằng

mở thông dạ dày qua da Kỹ thuật đặt stent kim loại thực quản được khoa Thăm dò chức năng thực hiện từ tháng 2/2017 với sự hỗ trợ của các chuyên gia BV Bạch Mai, BV Hữu nghị Việt Đức, BV Trung ương quân đội 108, bước đầu đã cho thấy hiệu quả của kỹ thuật giúp người bệnh có thể ăn uống bằng đường miệng, cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên số BN chấp thuận thủ thuật này chưa nhiều… Nhằm đánh giá, phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả của thủ thuật để không ngừng hoàn thiện và nâng cao hiệu quả trong việc ứng dụng kỹ thuật này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Kết quả đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ở bệnh nhân ung thƣ thực quản tại Bệnh viện Việt ức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

năm 2017 - 2019” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ở bệnh nhân ung thư thực quản tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc ninh năm 2017 – 2019.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ở những đối tượng nghiên cứu trên

hương 1 TỔN QUAN T L ỆU

1.1 iải phẫu, sinh lý thực quản

Thực quản là một ống cơ của đường tiêu hóa chạy từ đốt sống cổ C6 xuống đến đốt sống ngực T11 Theo các bác sỹ phẫu thuật, thực quản được chia ra 3 phần :

- Thực quản cổ: nằm hơi lệch đường giữa, đằng sau hầu, khí quản, và nằm trước cột sống cổ

- Thực quản ngực: phần trên thực quản ngực hơi lệch sang phải, chạy sau chỗ khí quản chia đôi và phế quản gốc phía trái Phần dưới của thực quản ngực chạy sau màng bao tim và tâm nhĩ trái Từ đây thực quản rẽ sang trái và vào bụng qua lỗ hoành

- Thực quản bụng: dài từ 2 đến 4cm, tiếp giáp với dạ dày [6]

* Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC: American Joint Committee on Cancer) và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (UICC: Union for International Cancer Control), thống nhất chia thực quản ra làm 4 phần[11]:

- Thực quản cổ: bắt đầu từ sụn nhẫn và chấm dứt ở vị trí cách cung răng 18cm Đây là vị trí khởi đầu vào lồng ngực

Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu của thực quản (National Cancer Institude)

* Phân đoạn thực quản trên nội soi:

Trên thực hành nội soi, dựa vào các mốc giải phẫu có thể nhận thấy được

qua hình ảnh nội soi như: dấu ấn của cung động mạch chủ ngực, dấu ấn của

phế quản gốc trái, dấu ấn và diện đập của nhĩ trái, thực quản dài khoảng

20-24cm, được chia làm các đoạn như sau:

- Thực quản 1/3 trên (thực quản cổ): từ cơ thắt thực quản trên (cách cung

răng khoảng 14-16 cm) đến dấu ấn của cung động mạch chủ ngực, dài khoảng

6-8 cm

- Thực quản 1/3 giữa (thực quản ngực): với hình ảnh đặc trưng là chỗ

thắt của thực quản giữa (tạo bởi dấu ấn của cung động mạch chủ phía bên trái

và phế quản gốc trái phía trước) và diện đập của nhĩ trái, dài khoảng 8-10 cm

- Thực quản 1/3 dưới: đoạn còn lại của thực quản nối với tâm vị dạ dày với hình ảnh thắt lại của cơ thắt thực quản dưới và đường Z, dài 6- 8 cm [2]

Hình 1.2 Hình ảnh nội soi của thực quản bình thường

1.1.2 Sinh lý thực quản

Thực quản có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày Bình thường có hai loại nhu động thực quản, tiên phát và thứ phát Nhu động tiên phát chỉ là sự tiếp tục của nhu động hầu lan truyền xuống thực quản, đưa thức ăn từ hầu xuống dạ dày trong khoảng 8-10 giây; trên thực tế thức ăn xuống nhanh hơn,

vì còn có tác dụng của trọng lực Nếu nhu động tiên phát vẫn chưa đưa thức

ăn xuống được thì thức ăn còn sót lại làm căng thành thực quản, gây ra nhu động thứ phát Nhu động thứ phát hoàn tất việc đưa thức ăn xuống dạ dày Nơi tiếp giáp giữa thực quản với dạ dày có cơ thắt thực quản dưới Bình thường, cơ này luôn luôn ở trạng thái co thắt Khi nuốt, nhu động thực quản làm giãn cơ thắt và thức ăn đi vào dạ dày một cách dễ dàng Cơ thắt thực quản dưới có nhiệm vụ ngăn ngừa sự trào ngược thức ăn từ dạ dày lên thực quản

Vị trí cơ thắt nằm ngay dưới cơ hoành, cũng giúp cho cơ hoàn thành nhiệm vụ của một cái van Khi áp suất trong ổ bụng tăng, áp suất trong dạ dày tăng theo, đồng thời dạ dày cũng bị ép lại nơi có cơ thắt thực quản dưới do đó sự trào ngược không xảy ra Trương lực cơ được điều hòa bởi hệ thần kinh và hệ nội tiết

Hoạt động bài tiết của thực quản: thực quản chỉ bài tiết chất nhầy Ở đoạn trên của thực quản, chất nhầy có nhiệm vụ ngăn ngừa thức ăn làm trầy niêm mạc và làm cho viên thức ăn trơn, dễ nuốt Ở đoạn dưới nó bảo vệ thành thực quản không bị tấn công bởi dịch dạ dày trào ngược [6]

1.2 ệnh ung thƣ thực quản

1.2.1 Dịch tễ học

UTTQ thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nhóm tuổi hay gặp là 60 -70 tuổi, ít gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ từ 2 đến 9 lần UTTQ nằm trong 10 loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam Theo GLOBOCAN 2012, UTTQ đứng hàng thứ 8 và là nguyên nhân phổ biến thứ 6 gây tử vong do ung thư [26] Tại Mỹ năm 2006, có 14.450 trường hợp UTTQ được chẩn đoán, và có 13.770 trường hợp tử vong do bệnh lý này [50] UTTQ được chẩn đoán khoảng 400.000 trường hợp mỗi năm trên thế giới Tần suất UTTQ cao ở các nước như Trung Quốc, Iran và Nga với tỷ lệ hơn 100 trường hợp trên 100.000 dân Tần suất UTTQ thấp ở các nước phương Tây [11] UTTQ có liên quan đến khẩu phần ăn, tình trạng thiếu vitamin, thiếu vệ sinh răng miệng, thức ăn nóng, nghiện rượu cũng như nghiện thuốc lá làm nguy cơ UTTQ tăng gấp 10 lần Ngoài ra, còn có một số tổn thương hay bệnh

lý có thể gây ra tình trạng tiền ung thư như: bỏng thực quản do hóa chất, thực quản Barrett, co thắt tâm vị không điều trị, có xạ trị vùng ngực do bệnh lý khác, hội chứng Plummer-Vinson…

Mặc dù UTTQ là bệnh có thể điều trị khỏi ở giai đoạn sớm, tuy nhiên tỷ

lệ sống 5 năm cho bệnh này chỉ vào khoảng dưới 20% do bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn [50]

1.2.2 Giải phẫu bệnh lý của ung thư thực quản

UTTQ có hai nhóm mô bệnh học chủ yếu là ung thư tế bào gai và ung thư biểu mô tuyến UTTQ thường khởi phát từ tế bào lát tầng ở niêm mạc.Vì

thế, ung thư tế bào gai chiếm khoảng 90% ở UTTQ Tuy nhiên, tần suất ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở thực quản dưới ngày càng tăng do tình trạng loạn sản của niêm mạc thực quản do trào ngược dịch vị hay viêm thực quản lâu ngày Ngoài ra, một số dạng khác của UTTQ có thể gặp như: dạng carcinoid, ung thư tế bào nhỏ, sarcom cơ trơn, melanoma, lymphoma

Vị trí của UTTQ thường là: 1/3 trên thực quản là 15%, 1/3 giữa thực quản là 50%, 1/3 dưới thực quản là 35%

UTTQ khởi phát từ niêm mạc xâm lấn các lớp của thành thực quản và nhanh chóng lan qua các cơ quan lân cận do thực quản không có lớp thanh mạc UTTQ sớm di căn hạch do có nhiều mạch bạch huyết Khi bệnh tiến triển UTTQ có thể di căn xa qua các cơ quan khác như phổi, gan, xương…[6]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* X quang:

Chụp thực quản có cản quang thấy hình ảnh u bướu gây hẹp nham nhở như lõi táo bị gặm nhắm Khi đoạn hẹp dài trên 5cm là quá chỉ định cắt thực quản vì u đã xâm lấn qua các cơ quan lân cận

Akiyama đưa ra một số dấu hiệu trên X quang cho biết UTTQ đã đến giai đoạn muộn như:

+ Có 2 trục gập góc hoặc song song Thông thường TQ chỉ có một trục + U cách xa đường giữa trên phim thẳng

Ngoài ra, X quang thực quản còn cho biết mức độ và chiều dài của đoạn hẹp [6].

Hình 1.3 Hình ảnh hẹp thực quản trên phim XQ thực quản cản quang

* Nội soi:

Nội soi thực quản - dạ dày sẽ thấy trực tiếp tổn thương trên niêm mạc, mức độ hẹp lòng thực quản, chiều dài tổn thương, sinh thiết u làm giải phẫu bệnh lý và lưu giữ được hình ảnh tổn thương

Nội soi kết hợp chụp X quang thực quản có cản quang cho phép chẩn đoán chính xác hơn 90% các trường hợp [2]

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 giữa

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 dưới – tâm vị

* Siêu âm nội soi:

Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonograpgy) là phương pháp tốt

để đánh giá mức độ lan rộng theo chiều sâu và theo chiều dài của u, tình trạng

di căn hạch trong trung thất và độ lan rộng qua các cơ quan lân cận Qua đó, xác định giai đoạn bệnh nhằm tiên lượng và giúp bác sỹ đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân

* Hình ảnh học:

- CT Scan ngực và bụng là xét nghiệm cơ bản để xác định giai đoạn (staging) và để đánh giá độ dầy của thành thực quản, độ lan rộng trực tiếp của ung thư vào trung thất và cơ quan lân cận như khí phế quản, có di căn hạch vùng hoặc xa hay không, có di căn xa hay không nhất là di căn gan Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán xác định của CT-Scan không cao vì thế chẩn đoán bệnh vẫn dựa vào kết quả nội soi và sinh thiết u

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) đắt tiền mà cũng không chính xác hơn CT Scan Vai trò của PET (Positron Emission Tomography) trong việc đánh giá ung thư thực quản vẫn còn nhiều tranh cãi PET tạo ra hình ảnh ba chiều trong không gian nhưng độ phân giải không cao đủ để đánh giá u nguyên phát cũng

như phần di căn [6]

1.2.4 Các giai đoạn của ung thư thực quản

1.2.4.1 Phân loại TNM

Phân loại giai đoạn ung thư thực quản theo bảng phân loại TNM mới của AJCC và UICC năm 2009 Bảng phân loại này phối hợp giữa mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T), tình trạng hạch bạch huyết vùng (N), và có hay chưa di căn xa (M) Ngoài ra, bảng phân loại này cũng được chia theo từng giai đoạn nhằm để tiên lượng thời gian sống 5 năm của bệnh nhân ung thư thực quản

 U nguyên phát (T)

Tx : U nguyên phát không đánh giá được

T0 : Không thấy u nguyên phát

Tis : U tại chỗ/ Loạn sản mức độ cao

T1 : U lan tới lớp dưới đệm niêm mạc hay lớp cơ niêm (T1a) hoặc lớp

dưới niêm (T1b) nhưng không quá lớp dưới niêm

T2 : U xâm lấn lớp cơ, nhưng không qua lớp cơ

T3 : U xâm lấn đến lớp mô cạnh thực quản

T4 : U xâm lấn đến cơ quan lân cận T4a: u xâm lấn đến màng phổi, màng tim, cơ hoành T4b: động mạch chủ, cột sống, khí quản

1.2.4.2 Phân chia giai đoạn trong ung thư thực quản

Theo phân loại TNM, ung thư thực quản được chia thành các giai đoạn như sau [22]:

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư thực quản

Giai đoạn IIB 1 hay 2 1 0

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIC

4b bất kỳ

0 bất kỳ 3

Giai đoạn IV bất kỳ bất kỳ 1

Theo bảng phân loại giai đoạn ung thư thực quản, có thể tiên lượng sống

5 năm cho bệnh nhân:

Bảng 1.2 Bảng tiên lượng sống 5 năm theo phân loại giai đoạn UTTQ

Giai đoạn 0 >95%

Giai đoạn IIA 30-40%

Giai đoạn IIB 10-30%

Giai đoạn III 10-15%

Giai đoạn IV BN có di căn xa, thời gian sống trung bình dưới 1 năm

Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh nhằm tiên lượng, chọn lựa phương

pháp điều trị và phác đồ điều trị cho bệnh nhân

1.2.5 Các phương pháp điều trị ung thư thực quản

Trong điều trị UTTQ, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu mặc dù phẫu thuật cắt thực quản do ung thư có rất nhiều tai biến, biến chứng, thời gian sống còn của bệnh nhân không dài, tỉ lệ tử vong cao Gần đây, vai trò của các phương pháp điều trị không phẫu thuật ngày một được đề cao hơn,

đã trở thành một phương pháp điều trị hỗ trợ hay chủ lực như hóa trị và xạ trị Đối với UTTQ ở giai đoạn muộn, khi không còn chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân thường được điều trị tạm thời với các phương pháp: nong, cắt đốt, đặt stent qua khối u… nhằm làm giảm triệu chứng của bệnh, tránh suy dinh dưỡng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4] [6]

1.2.5.1 Phẫu thuật

- Mổ mở: Đối với bệnh nhân có sức khỏe tốt, còn khả năng chịu được cuộc mổ lớn thì phẫu thuật vẫn là phương cách điều trị hàng đầu Trong các điều kiện thuận lợi, phẫu thuật có thể giải quyết hữu hiệu các trường hợp ung thư tế bào lát tầng cũng như ung thư tế bào tuyến Mặt khác, phẫu thuật cắt thực quản chỉ là phương pháp điều trị tạm nhưng nếu thành công thì vẫn là cách làm cho bệnh nhân thoải mái nhất vì 90% các trường hợp này có thể ăn lại bằng đừơng miệng

- Cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ: Nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật cắt thực quản có nội soi lồng ngực và nội soi ổ bụng hỗ trợ Tương tự như mổ

mở, kỹ thuật này cũng gồm 3 thì:

+ Nội soi lồng ngực có bóc tách thực quản

+ Nội soi ổ bụng bóc tách tạo ống dạ dày để thay thế thực quản Thì này có thể mổ mở

+ Nối ống dạ dày vào thực quản cổ

Tỉ lệ tử vong theo y văn hiện tại thay đổi từ 0% đến 13,5% Tỉ lệ tai biến

và biến chứng thay đổi từ 27% đến 55%

Biến chứng chính là suy hô hấp, bục miệng nối ở cổ, teo hẹp miệng nối, tràn dưỡng chấp trong xoang màng phổi, tổn thương thần kinh quặt ngược Kết quả phụ thuộc vào khả năng của phẫu thuật viên Các báo cáo cho thấy cắt thực quản qua nội soi không rút ngắn ngày nằm viện và không giảm

tỷ lệ biến chứng so với mổ hở kinh điển [6]

1.2.5.2 Điều trị không phẫu thuật

* Xạ trị:

- Xạ trị chủ lực: Vai trò xạ trị như một cách điều trị chủ lực vẫn chưa rõ ràng Mặc dù dùng với liều cao (50-60 Gy) nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn lên đến 80%

Khoảng 3/4 bệnh nhân sau xạ trị sẽ bớt nuốt nghẹn Tuy nhiên thời gian này chỉ kéo dài 3 đến 6 tháng và 75% trường hợp này sau đó phải điều trị tiếp bằng phương pháp khác nhằm làm thông lòng thực quản như nong, đặt stent qua khối u, laser liệu pháp Vì thế tính chung cho đến khi tử vong chỉ có 40% bệnh nhân bớt nuốt nghẹn nhờ xạ trị Có thể phối hợp chạy tia bên ngoài với đặt kim bên trong để tăng hiệu quả nhưng như thế cũng sẽ tăng nguy cơ bị teo hẹp thực quản và rò thực quản

Ngoài ra các tác giả còn đề nghị sau chạy tia nên bổ sung bằng hóa trị liệu với Cisplatin, 5-Fluorouracil và Mitomycin C Các nghiên cứu gần đây không cho thấy sự ưu việt của sự phối hợp xạ trị – hóa trị trong chiều hướng điều trị đa mô thức

- Xạ trị hỗ trợ: Khi cắt ung thư thực quản trừ căn thì gần một nửa số bệnh nhân này bị tái phát tại chỗ Từ đó, các tác giả đề nghị nên phối hợp phẫu thuật với xạ trị nhằm khắc phục tình trạng này Tuy nhiên, xạ trị trước mổ không cải thiện khả năng cắt được u, tỉ lệ di căn hạch cũng như tỉ lệ sống của bệnh nhân Ngoài ra, xạ trị trước mổ còn có bất lợi là làm tăng nguy cơ mổ

do tác động lên tim và phổi của bệnh nhân Xạ trị cũng làm gia tăng hạch di căn ngoài trường chiếu tia và có thể làm giảm miễn dịch, làm giảm sức đề kháng của người bệnh với ung thư

Xạ trị sau mổ cắt thực quản giúp kiểm soát sự tái phát ung thư tại chổ Tuy nhiên vẫn còn 15 đến 50% trường hợp bướu tái phát và cũng không giúp kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân Fox và Wong cho thấy xạ trị sau mổ còn làm giảm đi tỉ lệ thành công của phẫu thuật do tác động tia xạ lên mảnh ghép [4], [6]

* Hóa trị:

- Hóa trị trước mổ thì gọi là hóa trị tân hỗ trợ (neoadjutant)

- Đối với trường hợp UTTQ xâm lấn tại chỗ và di căn xa, có thể:

+ Dùng đơn hóa chất

+ Phối hợp các hóa chất

1.2.5.3 Các phương pháp điều trị tạm thời

Có khoảng 25% bệnh nhân UTTQ đến bệnh viện không thể phẫu thuật được, vì thế cần có các phương pháp khác nhằm giúp bệnh nhân ăn lại bằng miệng nhằm khắc phục triệu chứng nuốt nghẹn và sụt cân là hai triệu chứng nổi bật làm giảm chất lượng cuộc sống Việc chọn lựatừng phương pháp là tùy vào điều kiện trang thiết bị tại cơ sở, tùy thuộc thể trạng từng bệnh nhân,

và tình trạng kinh tế của bệnh nhân [4]

* Xạ trị tại chỗ, Laser liệu pháp

- Xạ trị tại chỗ: Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên gia về xạ và chuyên gia nội soi

- Laser liệu pháp: Chúng ta sẽ dùng laser garnet (Nd: YAG)

neodymiumytrium-aluminium-* Đốt điện, tiêm Ethanol và photodynamic:

- Đốt điện: Đầu điện lưỡng cực (BICAP) có thể dùng để đốt bớt u mỗi lần

15-20 giây Do việc tiếp cận bướu không chính xác nên tỉ lệ thất bại cao và có thể gây ra biến chứng trầm trọng như là thủng thực quản

- Tiêm Ethanol: Cũng có thể tiêm Ethanol diệt bướu hữu hiệu như laser liệu pháp mà dễ thực hiện và giá rất rẻ

- Trong liệu pháp Photodynamic người ta dùng một chất dẫn xuất của hematoporphyrin như Photofrin II (dihematoporphyrin ether) Chất kích hoạt được mô ung thư giữ lại nên khi tiếp xúc với tia laser argon sẽ có phản ứng tạo nên các gốc tự do không oxy có tác dụng hủy diệt mô ung thư

* Phẫu thuật tạm thời:

- Thay thế thực quản bằng dạ dày: không cắt u thực quản, chỉ dùng dạ dày bắc cầu (by-pass) thay thế thực quản bị tổn thương hẹp Ống dạ dày được đặt sau

xương ức

- Thay thế thực quản bằng đại tràng: có thể dùng một đoạn đại tràng phải, đại tràng ngang thuận chiều hay nghịch chiều nhu động Đoạn đại tràng thay thế được đặt dưới da trước xương ức, sau xương ức hay trong ngực trái

* Đặt Stent qua khối u:

Ngày nay, với sự phát triển của các trang thiết bị y tế và dụng cụ nội soi, thủ thuật đặt stent kim loại thực quản qua nội soi ngày càng được chỉ định nhiều hơn nhằm thay thế cho các phương pháp điều trị khác Đây là một kỹ thuật đơn giản, ít xâm lấn, có tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng nên có thể

được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, góp phần nâng cao chất

lượng điều trị cho bệnh nhân UTTQ giai đoạn cuối [10]

1.3 Phương pháp đặt stent qua khối u

1.3.1 Lịch sử stent thực quản

1.3.1.1 Lịch sử từ “stent”

- “Stent” là một danh từ được dùng để bày tỏ sự tôn trọng với một bác sĩ nha khoa người Anh tên Charles B Stent (1844-1901), người đầu tiên đã chế tạo dụng cụ lấy dấu răng giả với sáp Dụng cụ nha khoa này ngày nay cũng rất ít khi dùng và khái niệm về stent cũng chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử Từ “stent” sau đó đã tiếp tục được sử dụng ở nhiều chuyên khoa khác

- Xét về ý nghĩa, từ “stent” đang được dùng với 4 nghĩa gần giống nhau: + Stent dùng để chỉ dụng cụ làm giá đỡ tạo dấu cho răng giả

+ Trong chỉnh hình, stent là khung đỡ để cố định mảnh da ghép đúng vị trí+ Trong các chuyên khoa khác, stent dùng chỉ dụng cụ có tác dụng thông nòng duy trì thông thương cho các ống (mạch, tiêu hóa, tiết niệu v.v )

+ Trong đời sống, stent là các khung giá đỡ để treo các biển quảng cáo

Vì các lý do trên, việc dịch từ “stent” sang tiếng Việt vẫn chưa thống nhất Trong các tài liệu Y học Việt Nam, stent trong đường mật đã được dịch là

“thông nòng” Trong tim mạch học can thiệp, “stent” được gọi là “khung giá đỡ” Trong tiết niệu, “stent” được gọi là ống thông hai đầu hình chữ J “Thông nòng” không chính xác bằng “giá đỡ” nhưng “giá đỡ” lại khó hiểu hơn khi hình dung đến các stent dạng ống [21]

- Từ điển Y học Anh Việt (1993) - Nhà xuất bản y học Hà nội (NXBYHHN), giữ nguyên “stent” là stent, không dịch (trang 1031) Trong Tự điển Y học Anh Việt (2000-NXBYHHN), “stent” được dịch là thanh dẫn (trang 957)

Tóm lại, do có gốc từ là tên nhân vật cũng như do sự tồn tại quá nhiều những bất đồng ý kiến chưa giải quyết, tạm thời chúng tôi xin dùng nguyên chữ “stent” trong đề tài, không viết hoa và không dịch ra tiếng Việt

1.3.1.2 Lịch sử của stent thực quản

- Điều trị tạm thời khó nuốt do UTTQ bằng ống thông thực quản đã được dùng hơn 100 năm nay

- Năm 1885: Symonds là người đầu tiên thành công trong việc sử dụng ống thông kim loại cho thực quản

- Năm 1959 : Celestin đưa ra phương pháp điều trị tạm thời UTTQ với ống nhựa qua mổ nội soi

- Trong thập kỷ 1970: Atkinton giới thiệu ống thông nhựa thực quản đặt qua nội soi Tuy nhiên, nó có đường kính nhỏ (từ 10 đến 12mm) nên bệnh nhân khó ăn uống trở lại bình thường Phương pháp đặt ống thông này có tỷ lệ tai biến cao, chủ yếu là thủng thực quản với tỷ lệ tử vong liên quan đến thủ thuật đến 16% Sau đó, stent nhựa được dần thay thế bởi loại stent mới là stent kim loại tự bung an toàn và dễ đặt hơn

- Năm 1983: Frimberger chế tạo thành công loại stent kim loại tự bung hình xoắn ốc đặt qua nội soi

- Năm 1990 : Domschkle và cộng sự là người đầu tiên sử dụng loại stent Wallstent cho thực quản [21]

1.3.2 Các loại stent thực quản

- Trong những thập kỷ trước, stent nhựa thực quản đã được sử dụng, đó là loại stent được làm bằng silicon, không có khả năng tự bung, đường kính nhỏ, và khó đặt qua chỗ hẹp với nhiều tai biến

- Ngày nay, stent thực quản thường có 2 loại là:

+ SEPS (Self-expanding plastic stent): stent nhựa tự bung

+ SEMS (Self-expanding metallic stent): stent kim loại tự bung

+ Ngoài ra, hiện nay còn có loại stent mới là stent sinh học tự tiêu (biodegradable stent), sẽ là phương pháp điều trị tối ưu cho các bệnh lý có chỉ định đặt stent tạm thời

- Đa số các loại stent kim loại tự bung được làm bởi thép không rỉ hoặc nitinol (là hợp chất của nikel và titanium), nó có độ chun dãn và có khả năng phục hồi lại hình dạng ban đầu sau khi bung [11]

- Trên thị trường có nhiều loại stent khác nhau, mỗi loại đều có các đặc tính nhằm làm tiện lợi hơn cho việc sử dụng và cải thiện giảm tai biến, biến chứng khi đặt Tại Mỹ, có 6 loại stent kim loại thực quản được FDA (Food and Drug Administration) chấp nhận trong điều trị tạm thời khó nuốt do bệnh lý ác tính thực quản là:

+ Ultraflex (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

+ Z-Stent (Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)

+ Wallstent II (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

+ Dua anti-reflux ( Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)

+ Alimaxx-E (Alveolus, Charlotte, NC, USA)

+ Evolution stent ( Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)

- Các loại stent có các đặc điểm khác nhau như:

+ Có màng bao (cover) hay không có màng bao (uncover)

+ Có van chống trào ngược hay không (anti-reflux)

+ Làm bằng thép không rỉ hay nitinol

+ Chiều dài và đường kính khác nhau

Hình 1.6 Các loại stent kim loại tự bung thực quản [11]

(Alaessandro Repici, MD Techniques in Gastrointestinal Endoscopy)

Trong số các loại stent hiện có, stent EGIS Esophageal của S&G Biotech, Hàn Quốc là loại stent đang được sử dụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Nó được làm bằng hợp chất Nitinol (Nikel và titanium), có màng bao toàn bộ bên trong bằng Silicon Đường kính của bộ đặt stent là 18F (khoảng 6mm), chiều dài stent với các kích thước từ 9, 11, 13, 15 và 17cm, đường kính của stent sau khi bung hoàn toàn là 18 hoặc 20mm Stent được đặt bằng cách bung từ đầu xa đến đầu gần bằng cách đẩy từ từ stent ra khỏi vỏ bọc Độ mềm dẻo cao, giúp cho stent có thể đưa qua những chỗ hẹp khít và ít đè ép mạnh vào thành thực quản Điều quan trọng cần chú ý là độ co rút của stent sau khi bung hoàn toàn từ 10% đến 30% [55]

Hình 1.7 Hệ thống stent EGIS của S&G Biotic Inc [55]

1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định

1.3.3.1 Chỉ định:

- U ác tính gây tắc nghẽn thực quản

- Dò khí quản – thực quản

- U nguyên phát hay thứ phát trong trung thất chèn ép thực quản

- Thủng thực quản, thường là do điều trị (tổn thương do nội soi hay do nong

chỗ hẹp)

- Điều trị dò miệng nối dạ dày – thực quản sau mổ do u ác tính

- U tái phát miệng nối sau phẫu thuật

- Hẹp lành tính thực quản không đáp ứng với nong thực quản và không thể

phẫu thuật được [4], [5]

1.3.3.2 Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối cho thủ thuật đặt stent thực quản Các chống chỉ định tương đối gồm:

- Rối loạn đông máu không kiểm soát được (INR>1,5; tiểu cầu < 50.000/mm³)

- Hóa trị hoặc xạ trị với liều cao gần đây (trong vòng từ 3 đến 6 tuần) bởi

vì có thể tăng nguy cơ xuất huyết và thủng

- Chèn ép khí quản quá mức

- U thực quản cổ quá gần cơ thắt thực quản trên (cách cơ thắt thực quản trên < 2cm)

- Có tổn thương tắc nghẽn ở dạ dày và/ hoặc ruột non

- Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý thủ thuật [4], [5]

1.3.4 Chọn lựa stent

1.3.4.1 Loại stent

- Những yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn loại stent là vị trí và đặc điểm

của tổn thương Tất cả các loại stent đều có thể làm giảm triệu chứng nuốt khó do tắc nghẽn từ bên trong hay chèn ép từ ngoài Tuy nhiên, stent thường được chọn dựa trên kinh nghiệm của bác sỹ nội soi, và loại stent hiện có trong tay Trước đây, tổn thương ở tâm vị và thực quản dưới ngay trên tâm vị thường được khuyên dùng stent không màng bao để giảm nguy cơ di lệch stent Tuy nhiên, stent có màng bao nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể được để tránh khả năng u xâm lấn vào lòng stent (tumor ingrowth) Với sự cải tiến về thiết kế của những stent có màng bao như là có đoạn loe ra ở đầu trên, bao phủ một phần stent (partly covered), và cũng như chất liệu màng bao bên trong stent, stent có màng bao là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị tạm thời của hẹp thực quản Stent không màng bao cũng nên có sẵn để sử dụng khi tổn thương hẹp do chèn ép từ ngoài, hẹp lành tính dai dẳng [34]

- Ở bệnh nhân hẹp đoạn thực quản cổ, việc đặt stent truyền thống là một chống chỉ định tương đối bởi vì bệnh nhân sẽ có cảm giác khó chịu như vướng dị vật, có nguy cơ chèn ép khí quản, và nguy cơ di lệch lên trên của stent Tuy nhiên, ở đoạn thực quản trên, stent Ultraflex (Boston Scientific, Natick, MA, USA) được khuyên dùng vì đặc tính mềm dẻo và lực bung ít nhằm giảm nguy cơ đau ngực cho bệnh nhân [42]

- Đặt stent qua đoạn nối thực quản dạ dày có thể gây ra hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản nặng Vì thế, ở những bệnh nhân này, nên phòng bệnh bằng việc cho bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton (PPI) như omeprazole, esomeprazole, pantoprazole…hay chúng ta có thể đặt loại stent

có van chống trào ngược để làm giảm thấp nhất nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản Gần đây, đã có nghiên cứu so sánh giữa việc đặt stent có van chống trào ngược so với đặt stent không có van chống trào ngược và dùng PPI sau thủ thuật, tuy nhiên kết quả cuối cùng vẫn chưa được công bố

- Trong điều trị hẹp lành tính dai dẳng của thực quản, việc sử dụng stent cần được chọn lựa kỹ Kiểu stent có thể lấy ra được (như Choo, Song và ELLA) nên được sử dụng Tuy nhiên, gần đây có một loại stent mới là stent nhựa tự bung (Polyflex) hứa hẹn cho kết quả tốt hơn Loại stent này cũng còn được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân trước phẫu thuật, hóa trị, hay xạ trị nhưng tình trạng dinh dưỡng hay tổng trạng không cho phép thì có thể đặt tạm thời với những lợi ích và ít tổn thương hơn so với các phương pháp truyền thống khác

1.3.4.2 Chiều dài stent

- Chiều dài stent nên được chọn sao cho ít nhất 2cm đến 3cm đoạn thực

quản bình thường được bao phủ ở cả đầu trên và đầu dưới tổn thương [55] Đối với tổn thương ở tâm vị, thực quản dưới thì nên chọn stent có chiều dài

hơn bờ trên tổn thương khoảng 3cm đến 4cm để hạn chế sự di lệch stent

- Trong trường hợp, chiều dài đoạn hẹp cần phải đặt nhiều hơn một stent,

thì nên đặt bao phủ một phần ba chiều dài của mỗi stent [57]

1.3.5 Kỹ thuật đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ống mềm

Kỹ thuật đặt stent kim loại thực quản nên được thực hiện tại phòng nội soi có trang bị máy C – arm (màn hình tăng sáng) Sự thành công của thủ thuật đặt stent phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác định chính xác chiều dài đoạn hẹp của tổn thương, chọn lựa loại stent (có màng bao hay không có màng bao ), kinh nghiệm của bác sỹ thực hiện Thông thường, thủ thuật đặt stent được thực hiện với một êkip gổm: 01 bác sỹ, 01 điều dưỡng hay kỹ thuật viên nội soi và 01 kỹ thuật viên X-Quang Bệnh nhân được tiền mê hoặc gây

mê nội khí quản trong lúc làm thủ thuật Hiện nay, trên thị trường có nhiều loại stent khác nhau về chất liệu, kiểu dáng của stent hay bộ đặt stent, nhưng

kỹ thuật đặt stent là như nhau

- Đầu tiên, nội soi để xác định bờ trên và bờ dưới của tổn thương (trong trường hợp máy soi còn qua được chỗ hẹp) Đánh dấu hai bờ của tổn thương dưới màn hình tăng sáng với 2 thanh kim loại cản quang cố định ngoài lồng ngực của bệnh nhân Hệ thống stent được đưa qua chỗ hẹp nhờ dây dẫn đường, xác định vị trí stent cần đặt nhờ 2 vòng chỉ dẫn cản quang trên stent và

2 thanh kim loại cố định ngoài lồng ngực của bệnh nhân Stent được bung từ đầu xa đến đầu gần do đẩy stent ra khỏi vỏ bọc của hệ thống stent Sau khi stent bung hoàn toàn, kiểm tra lại vị trí stent và các biến chứng tức thì qua nội soi và màn hình tăng sáng Stent sẽ bung hoàn toàn trong vòng 24-48 giờ sau khi đặt Độ co rút stent khoảng 10-30% tùy thuộc vào từng loại stent

- Trong trường hợp máy soi không qua được chỗ hẹp thì tiến hành nong thực quản bằng bóng hoặc bộ nong thực quản Savary Sau đó tiến hành các bước như trên [5]

1.3.6 Các tai biến, biến chứng của thủ thuật đặt stent thực quản

1.3.6.1 Các tai biến: xảy ra ngay trong lúc thực hiện thủ thuật

- Sặc thức ăn ( Gây mê nội khí quản sẽ tránh được tai biến này)

* Một số biến chứng thường gặp

- Đau ngực: gặp trong hầu hết tất cả bệnh nhân Tuy nhiên, đau ngực sau khi đặt stent thường thoáng qua, có thể điều trị với thuốc giảm đau Đau chủ yếu do hiện diện một dị vật lớn ở thực quản (stent) và do stent tiếp tục bung lớn hơn sau khi đặt Đau ngực kéo dài thì ít gặp, thường dưới 13% bệnh nhân[13]

- Xuất huyết: tần suất từ 3% đến 8%, thường nhẹ và tự giới hạn Xuất huyết trong hay ngay sau thủ thuật phần lớn do va chạm tổn thương do đưa máy nội soi hay hệ thống stent qua chỗ hẹp Xuất huyết nặng xảy ra ở một số

ít bệnh nhân có thể do loét gây tổn thương mạch máu thực quản do stent, hay

do khối u xâm lấn Trong một số trường hợp nặng, bệnh nhân cần được chụp

XQ mạch máu và có thể làm thuyên tắc mạch [10], [11]

- Thủng thực quản: với tỷ lệ từ 2% đến 8% [11] Việc chẩn đoán sớm biến chứng này là cần thiết nhằm để tránh một kết quả xấu Khi phát hiện bệnh nhân có triệu chứng đau ngực lan lên vai, sờ thấy dấu hiệu tràn khí dưới

da (có tiếng lép bép khi ấn vào) ở ngực và cổ thì nên cho bệnh nhân chụp XQ ngực có uống cản quang tan trong nước hay chụp CT Scan ngực để chẩn đoán Bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn bằng cách nhịn ăn, kháng sinh,

và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Di lệch stent: thường gặp ở stent có màng bao và đặt qua chổ nối dạ dày thực quản Tần suất di lệch stent thấp ở stent không màng bao (0% đến 3%)

và tăng lên 6% nếu đặt qua tâm vị Tỷ lệ này lên đến 25% đến 36% nếu sử dụng stent có màng bao và đặt qua tâm vị [14], [27] Tuy nhiên, với loại stent mới như EGIS Esopheal stent, tỷ lệ di lệch này thấp hơn nhiều Di lệch stent thường gặp ở những bệnh nhân có tổn thương không đồng tâm, u hoại tử, hay

do khối u nhỏ lại sau điều trị ban đầu Khi stent di lệch hoàn toàn xuống dạ dày mà không gây triệu chứng, thì có thể đặt thêm một stent mới Nếu nó gây

triệu chứng thì phải được lấy ra qua nội soi (bằng kìm cá sấu hay thòng lọng cắt polyp), sau đó có thể đặt một stent mới Để tránh biến chứng di lệch stent, chúng ta nên đặt stent có đường kính lớn nếu đặt qua đoạn nối thực quản dạ dày Một vài tác giả đề nghị dùng clip qua nội soi để neo (cố định) stent vào thành thực quản [33] [58], [60]

- Tắc stent : có thể xảy ra với nhiều cơ chế bao gồm tắc do u xâm lấn vào lòng stent, do thức ăn, do u tăng sinh vượt quá hai đầu stent, và do stent di lệch ra khỏi vị trí ban đầu, có thể gặp đến 30-40% Để tránh biến chứng này, chúng ta nên chọn lựa stent phù hợp khi tiến hành thủ thuật Để tránh tắc stent

do thức ăn, chúng ta nên hướng dẫn bệnh nhân cách ăn uống như nhai thật kỹ, uống nước sau khi ăn Chúng ta có thể điều trị tắc stent do thức ăn qua nội soi như khi không có stent Tắc stent do u xâm lấn vào trong hay vượt quá hai đầu stent là phổ biến nhưng khó điều trị Trước đây, biến chứng này thường được điều trị bằng cách đặt thêm một stent mới Gần đây, phương pháp nhiệt đông hủy u bằng tia Plasma Argon (APC: argon beam plasma coagulation) được áp dụng cho tổn thương xâm lấn vào lòng stent nhưng phải thực hiện nhiều lần Ngoài ra, còn có các phương pháp để điều trị khác như điều trị bằng laser, photodynamic therapy hay tiêm ethanol…[10], [13]

Hình 1.8 Hình ảnh tắc stent do u xâm lấn (tumor ingrowth) và do thức ăn

1.3.7 Một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản

Kỹ thuật đặt stent kim loại thực quản là một kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện Tuy nhiên, kết quả của kỹ thuật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: giai đoạn bệnh; tổng trạng của bệnh nhân; tình trạng dinh dưỡng chung; có điều trị bằng xạ trị, hóa trị trước thủ thuật không; vị trí, mức độ hẹp của tổn thương; loại stent, kích thước stent được đặt; có nong thực quản hay không nong Các yếu tố này có ảnh hưởng đến kết quả về mặt kỹ thuật và kết quả về mặt lâm sàng , cũng như các biến chứng của bệnh nhân [10] [18]

1.4 ặc điểm địa bàn nghiên cứu

1.4.1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (gọi tắt là BV Việt Đức) là bệnh viện chuyên khoa hạng đặc biệt về Ngoại khoa được Bộ Y tế giao thực hiện 9 nhiệm vụ chính (Theo Quyết định số 5518/QĐ-BYT ngày 25/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức): 1.Khám bệnh, chữa bệnh; 2 Nghiên cứu khoa học; 3 Đào tạo, bồi dưỡng nhân lực y tế; 4.Chỉ đạo tuyến; 5.Hợp tác quốc tế; 6.Phòng, chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa; 7.Quản lý chất lượng bệnh viện; 8.Quản

lý bệnh viện; 9.Thực hiện các nhiệm vụ khác theo quy định của Bộ Y tế

Trong thời gian qua, công tác Đào tạo, Chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Việt Đức đã đạt được nhiều thành công, không chỉ trong lĩnh vực ngoại khoa

mà cả trong lĩnh vực nội soi can thiệp đường tiêu hóa Đơn vị thực hiện chuyển giao kỹ thuật là khoa Nội soi - Bệnh viện Việt Đức, đơn vị nhận chuyển giao là các bệnh viện vệ tinh (trong đó có Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc ninh) theo dự án bệnh viện vệ tinh, dự án Norred

Hiện tại, khoa Nội soi – Bệnh viện Việt Đức có hệ thống trang thiết bị hiện đại, nhân lực có trình độ chuyên môn cao, đã thực hiện được hầu hết các

kỹ thuật nội soi can thiệp khó như: nội soi mật tuỵ ngược dòng chẩn đoán và

can thiệp, siêu âm nội soi chẩn đoán và can thiệp, mở thông dạ dày qua nội soi, nong hẹp tiêu hóa, đặt stent thực quản – khí quản… Từ đó góp phần nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức và các bệnh viện tuyến dưới

1.4.2 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng

I, với quy mô 1000 giường kế hoạch, 35 khoa, phòng (9 phòng chức năng, 7 khoa cận lâm sàng, 19 khoa lâm sàng), 3 trung tâm (Trung tâm ung bướu, Trung tâm Tim mạch và Trung tâm Đào tạo – Chỉ đạo tuyến) Tổng số càn bộ, viên chức, người lao động là 842 (viên chức là 778, hợp đồng 68/CP là 64)

Cơ sở vật chất khang trang, hiện đại Trang thiết bị có 495 đầu mục trang thiết

bị đang sử dụng, trong đó có nhiều trang thiết bị hiện đại như: máy MRI, CT

128 lớp cắt, hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) máy xạ trị gia tốc, xạ trị áp sát liều cao, máy đốt song cao tần điều trị khối u, hệ thống tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium, hệ thống tán sỏi nội soi đường mật trong gan, hệ thống nội soi mật tụy ngược dòng [3]…Các kỹ thuật mới được triển khai trong tất cả các lĩnh vực lâm sàng và cận lâm sàng đã không ngừng nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị, cùng với chú trọng nâng cao tinh thần thái độ phục vụ của nhân viên y tế nên uy tín của Bệnh viện ngày một nâng lên

Trong những năm qua, khoa Thăm dò chức năng đã từng bước triển khai thực hiện thành công các kỹ thuật nội soi can thiệp như: nội soi thắt tĩnh mạch thực quản, kẹp clip cầm máu, cắt đốt polyp qua nội soi, nội soi mật tụy ngược dòng, đặt stent kim loại thực quản qua nội soi…

Kỹ thuật đặt stent kim loại thực quản qua nội soi đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và được thực hiện tại từ tháng 2 năm 2017, đến nay đã thực hiện được 18 ca Trước