Bệnh án Phục hồi chức năng pps

khởi bệnh cách ngày nhập viện 1 ngày , trên đường đi học về nhà bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau đầu ,nôn mửa, kèm liệt dần dần nửa người bên phải , nửa... mặt dưới phải, rối loạn

Bệnh án Phục hồi chức năng

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân:VŨ THỊ HUYỀN Giới : nữ Dân tộc: kinh

Ngề ngiệp ; học sinh

Địa chỉ: Mai hoá – Tuyên hoá - Quảng Bình

Ngày vào viện: 10/04/09

Ngày làm bệnh án: 14/04/09

II.LÝ DO VÀO VIỆN

liệt nửa người bên phải

III.BỆNH SỬ

1.Qúa trình bệnh lý

khởi bệnh cách ngày nhập viện 1 ngày , trên đường đi học về nhà bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau đầu ,nôn mửa, kèm liệt dần dần nửa người bên phải , nửa

mặt dưới phải, rối loạn ý thức , bệnh nhân nói rất khó khăn phát âm không rỏ ngay sau đó bn được đưa ngay vào bệnh viện BA ĐỒN tại đây bệnh nhân được các bác

sĩ cho làm ct-scaner, một số xét ngiệm và được chẩn đoán là : xuất huyết não T ngi

do di dạng mạch máu não.trong 3 ngày đầu bn có đại tiểu tiện không tự chủ nói rất khó khăn , tử ngày thứ tư trở đi bn cải thiện dần nằm điều trị tại đây được gần một tuần mà tình trạng liệt nửa người vẫn không đỡ nên bn dược chuyển lên bv tw huế tiếp tục điều trị, nằm tại cc nhi một ngày , sau đó chuyển qua ngoại thần kinh bn nằm điều trị tại đây 2 tuần bệnh dần ôn định bn đã nói được , ăn uống được , đại tiểu tiện tự chủ ,toàn trạng khá , tuy nhiên tay chân vẫn yếu liệt nên bn được chuyển đến khoa phcn để tiếp tục điều trị tại đây bn được tập luyện và truyền dịch ;

glucose 5% 5ml

NaCL 10% 5ml

KCL 10% 5ml CTM 15 giọt/p

CaCL2 105 5ml

Ghi nhận lúc vào viện : bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt , da niêm mạc hồng hào , tổng trạng trung bình , liệt nửa người bên phải ,liệt mặt không rõ , đã nọi được nhưng vẫn còn khó khăn

IV TIỀN SỬ:

1 bản than:

Chưa mắc bệnh lý gì đặc biệt, chưa lần nào bị ngất

học tập sinh hoạt bt

2 Gia đình:

Không có ai mắc bệnh liên quan, hay bị bệnh lý gì đặc biệt

V KHÁM HIÊN TẠI:

1.Toàn than :

tỉnh táo tiếp xúc tốt ,da niêm mạc hồng hào ,không phù không xuất huyết , không sốt , toàn trạng trung bình

mạch 88l/p

h/a 120/75 mmHg

nhiệt 37,5

cân nặng 29 kg

cao 1,25 cm

2 Các cơ quan

2.1.tuần hoàn

Không hồi hộp , đánh trống ngực

T1,T2 nghe rỏ , không nge âm bệnh lý

2.2.hô hấp

Không ho không khó thở , lồng ngực cân xứng

Rrpn nge rõ hai phế trường

Không nghe rale

2.3.tiêu hoá

Ăn uống được ,bụng không đau không chướng , đại tiểu tiện tự chủ , phân thường

Gan lách ko lớn

2.4 thận tiết niệu sinh dục

Không tiểu buốt rát nước tiểu vàng trong

tiểu tiện tự chủ , số lượng khoảng 1200 ml /24h

hai thận không lớn , ấn các điểm niên quản không đau

Chưa có kinh nguyệt

2.5.cơ xương khớp

Không teo cơ cứng khớp , các khớp cử động trong giới hạn bình thường trương lực cơ bên tay chân phải giảm

2.6 thần kinh

tỉnh táo tiếp xúc tốt , liệt nửa người bên phải , liệt mặt trung ương phia bên phải .mất vận động tay chân bên phải, phản xạ gân xương mất phia bên tay chân bị liệt

dấu babinski (-)

2.7 các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

VI CẬN LÂM SÀNG:

Urê 6,3 mmol/l

Crê 65Mmol/l

CRP 5,6mg/l

Na 135 mmol/l

K 3,9 mmol/l

CL 98mmol/l

T-Ca 2,38 mmol/l

CHỤP CT-SCANER

Hình ảnh khối máu tụ tăng tỉ trọng trong nhu mô não phía bên ban cầu não trái

CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH CÓ THUỐC CẢN QUANG (CHỤP MSCT HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH CẢNH NÃO )

xuất huyết não vùng thái dương đỉnh trái ,có hiện tượng đang hấp thụ dần từ ngoại

vi vào trung tâm để lại vùng phù nề giảm tỉ trọng xung quanh

dấu choán chỗ chèn ép não thất bên

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

Tóm tắt

bệnh nhân nữ 10 tuổi vào viện vì lý do nôn mửa kem liệt nửa người bên phải qua thăm khám lâm sang , cân lâm sang , bệnh sử của bệnh nhân em rut ra các dấu chứng và hội chứng sau đây:

hội chứng liệt mềm nửa ngưòi bên phải :

mất vận động tay chân phía bên liệt, liệt mặt trung ương bên phải ,trương lực cơ giảm phía bên liệt , phản xạ gân xương mất bên liệt, ngiệm pháp barré (+) cả chi trên và chi dưới

hội chứng tăng áp lực nội sọ :

nôn mửa , đau đầu, chóng mặt ,rối loạn ý thức

biên luận

vấn đề chẩn đoán xác định trên bệnh nhân này đã rõ rang với các triẹu trứng điển hình của hội chứng liệt nửa người , tuy nhiên chúng ta cần chẩn đoán nguyên nhân của hiên tượng nay ,sau khi bệnh nhân được làm các xet ngiệm can lâm sang đã xác định được nguyên nhân của liêt la do xuất huyêt não vì các triệu trứng đã rõ rang nên ta không cần chẩn đoán phân biệt

chẩn đoán cuối cùng

liệt nửa người bên phải do xuất huyết não bên bán cầu não trái

VIII ĐIỀU TRỊ

bệnh nhân đang còn giai đoạn liêt mềm nên ta điều trị theo hướng phcn theo giai đoạn liệt mềm

sử dụng các kỷ thuật cơ bản , bài tập chống lại mẫu co cứng,cụ thể là:

giử cổ thẳng , mặt quay sang bên liệt

vận động xương bả vai, đai vai lên trên và ra trước

dạng va xoay khớp vai ra ngoài

duõi khớp khuỷu và xaoy ngửa cẳng tay

duổi khớp cổ tay

dạng dai ngon cái và các ngón khác

làm dai than minh bên liệt

vận động hông bên liệt xuống dưới và ra trước

gấp dạng xoay khớp hang ra ngoài

gấp kgớp gối, cổ chân,xoay ngiêng bàn chân ra ngoài

duỗi dậng các ngón chân

· các phương phàp phục hồi chúc năng cụ thể của giai đoạn liệt mềm

· -vv

IX TIÊN LƯỢNG

Gần :

bệnh nhân ổn định , tình trạng cải thiện nhiều

xa

Dè dặt

X.DỰ PHÒNG

Cá biến chứng của liệt nửa người , phòng loét do nằm lâu