NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2016

SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP NGÀNH Tên đề tài: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2016 NGUYỄN CÔNG NGÃI VÀ CỘNG SỰ Thừa Thiên Huế, 2016 LỜI CAM ĐOAN Chúng tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng chúng tôi.Các kết đề tài trung thực chưa công bố cơng trình Chủ đề tài NGUYỄN CƠNG NGÃI Cộng sự: Lê Quang Đồn Nguyễn Thanh Hải Dương Thị Hà Nguyễn Thị Minh Tầm Nguyễn Thái Long Đặng Xuân Tùng La Vĩnh Cường Nguyễn Thị Linh Nguyễn Văn Hàng Phạm Thị Thanh Hương Trần Thị Trang Trương Thị Thu Hoài Lê Thị Xuân Nguyễn Thị Ánh Nhật CHỦ TỊCH HĐKHKT BỆNH VIỆN GIÁM ĐỐC BSCK2 Nguyễn Quang Hiền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức năng-vận động học vùng cột sống thắt lưng - 1.2 Sinh học đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3 Bệnh căn, bệnh sinh, chế hình thành TVĐĐCSTL 1.4 Triệu chứng lâm sàng TVĐĐCSTL 1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.6 Chẩn đoán xác định 1.7 Các phuơng pháp điều trị TVĐĐCSTL .9 1.8 Điều trị tập duỗi McKenzie 11 1.9 Các nghiên cứu giới Việt Nam liên quan đến đề tài 12 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3 Phương pháp đánh giá .19 2.4 Xử lý số liệu 22 2.5 Thời gian nghiên cứu 22 2.6 Địa điểm nghiên cứu .22 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 22 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23 3.2 Hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị TVĐĐCSTL 26 3.3 Một số yếu tố liên quan đến vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 30 Chương BÀN LUẬN .31 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31 4.2 Hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị TVĐĐCSTL 37 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 42 Chương KẾT LUẬN .44 KIẾN NGHỊ .46 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng (ĐTL) vấn đề thường gặp đời sống người Người ta ước tính khoảng 80% người trưởng thành trải qua lần có đau thắt lưng đời [14] Đau thắt lưng nhiều nguyên nhân khác gây nên, nguyên nhân vị đĩa đệm (TVĐĐ) Tình trạng xảy chủ yếu người trẻ độ tuổi lao động Mặc dù TVĐĐ gây nguy hiểm đến tính mạng, nhiên tình trạng vấn đề y học thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến suất lao động sản xuất, đến chất lượng sống, chi phí điều trị tốn Cùng với phát triển khoa học nói chung y học nói riêng, việc nghiên cứu chẩn đốn, điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) ngày có nhiều tiến Các biện pháp điều trị thụ động với nghỉ ngơi giường thời gian dài kết hợp sử dụng thuốc dần thay đổi phương pháp điều trị mang tính tích cực động hơn, việc cho bệnh nhân nằm nghỉ thời gian ngắn kết hợp cho người bệnh vận động sớm với tập vận động để điều trị Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vấn đề thường gặp lâm sàng sở phục hồi chức Ngoài điều trị phương pháp vật lý trị liệu tập luyện đóng vai trò quan trọng Các tập vận động trị liệu khuynh hướng trị liệu tích cực động nghiên cứu ứng dụng xưa ngày phát triển Phương pháp tập luyện McKenzie phương pháp phổ biến dùng để điều trị có hiệu điều trị đau thắt lưng bao gồm TVĐĐCSTL nước phương Tây [14] Phương pháp tập McKenzie gồm chủ yếu tập duỗi cột sống, có tác dụng điều trị đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm Với TVĐĐCSTL, tập gập cột sống làm tăng lồi đĩa đệm sau, tăng chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm Ngược lại tập duỗi cột sống phù hợp với sinh học điều trị TVĐĐ làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển trước, giải phóng chèn ép rễ thần kinh Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụng tập điều trị TVĐĐCSTL chưa nghiên cứu Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” với mục tiêu: Đánh giá hiệu tập duỗi Mc Kenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG-VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG Cột sống chia thành đoạn theo chức bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng đoạn cột sống cụt Trong đoạn cột sống lại có nhiều đơn vị chức gọi đoạn vận động hay gọi đơn vị vận động (ĐVVĐ) 1.1.1 Đoạn vận động cột sống Theo khái niệm Junghanns Schmorl (1968), ĐVVĐ đơn vị cấu trúc chức cột sống Thành phần ĐVVĐ khoảng gian đốt bao gồm nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống tất phần mềm, phận đoạn cột sống tương ứng Khái niệm ngày sử dụng 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng Đốt sống thắt lưng gồm hai phần chính: thân đốt phía trước, cung đốt phía sau Thân đốt phần lớn đốt sống, chiều rộng lớn chiều cao chiều trước-sau, mặt mặt mâm sụn Cung sống có hình móng ngựa, hai bên mỏm khớp liên cuống Mỏm khớp chia cung sống làm phần, phần trước cung sống, phần sau cung Gai sau gắn vào cung sống đường sau, hai mỏm ngang hai bên gắn vào cung sống gần mỏm khớp, thân đốt với cung sống lỗ đốt sống Lỗ đốt sống hình tam gần Khi đĩa đệm bị thoát vị sang bên chèn ép vào lỗ liên đốt, ép trực tiếp vào dây thần kinh gây nên đau Hệ thống dây chằng cột sống gồm: + Dây chằng dọc trước: có đặc tính chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống phần trước vòng sợi + Dây chằng dọc sau: nằm mặt sau thân đốt từ đốt sống cổ đến xương Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng dải nhỏ khơng hồn tồn phủ kín giới hạn sau đĩa đệm Như vậy, phần sau bên đĩa đệm tự thường xảy TVĐĐ vị trí + Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính đàn hồi cao Khi cột sống cử động, góp phần kéo cột sống trở ngun vị trí Sự phì đại dây chằng vàng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầm với TVĐĐ + Các dây chằng gai liên gai sống: chúng góp phần gia cố phần sau đoạn cột sống đứng thẳng gập cột sống tối đa 1.2 SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Trong đĩa đệm tổ chức xung quanh tồn hai loại áp lực áp lực thủy tĩnh áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực đĩa đệm cân Sự luân chuyển hai loại áp lực có ý nghĩa việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm chức phận đoạn vận động cột sống Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng Ở tư đứng thẳng, đĩa đệm cột sống nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng phần thể dồn xuống (áp lực trọng tải), đĩa đệm cột sống thắt lưng nơi chịu gần toàn trọng tải dồn xuống diện tích nhỏ vài cm2 Mặt khác, phần thể thay đổi tư khỏi trục sinh lý làm cho áp lực trọng tải tăng lên gấp nhiều lần Đây lý ảnh hưởng nghề nghiệp cường độ lao động với bệnh lý đĩa đệm Nếu xem áp lực nội đĩa L3 tư thẳng đứng 100% (bình thường) áp lực thay đổi tư thân thay đổi thực tập khác Sự thay đổi mơ tả qua hình ảnh Áp lực nội đĩa L3 tư nằm ngửa 25 kg lực, nằm nghiêng 75 kg lực, tư đứng thẳng 100 kg lực, tư ngồi lưng thẳng 140 kg Trong nhiều nghiên cứu ghi nhận áp lực đĩa đệm tăng lên rõ rệt tư cúi gập người trước Áp lực tăng lên nhiều cột sống tư nghiêng, nâng mang vác vật nặng, bệnh nhân ho, cười, rặn làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm cách đáng kể Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại căng vòng sợi tăng áp lực nhân nhầy Khi cột sống vận động phía nhân nhầy chuyển dịch phía đối diện, đồng thời vòng sợi bị giãn Khi thực động tác xoay, vòng sợi phía trực tiếp bị căng ra, vòng sợi phía bên đối diện chun lại Điều giải thích gập xoay thân thường có khuynh hướng làm rách vòng sợi đẩy nhân nhầy qua vết rách gây tượng TVĐĐ Chức học đĩa đệm tham gia vào vận động cột sống khả biến dạng tính chịu lực ép Cùng với khả chuyển trượt khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có trường vận động linh hoạt Đĩa đệm đảm bảo chức giảm xóc cho thể, làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống trọng tải Nhân nhầy có chức chuyển tiếp lực dọc trục để trải cân đối tới mâm sụn vòng sợi Trên sở chuyển dịch sinh lý nhân nhầy tính chất chun giãn vòng sợi, đĩa đệm thực hệ thống sinh học có tính thích ứng đàn hồi cao chịu trọng tải lớn có độ vững đặc biệt nhằm chống đỡ chấn động mạnh 1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi học lớn, đồng thời lại phải chịu áp lực cao thường xuyên đĩa đệm lại ni dưỡng Do đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng thối hóa tổ chức Hầu hết trọng lượng phần thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5, L5-S1 TVĐĐ hay xảy hai vị trí Đĩa đệm thối hóa hình thành tình trạng dễ bị thương tổn lúc Khi đĩa đệm bị thối hóa mức độ định, vị đĩa đệm dễ hình thành lúc cột sống thắt lưng sau động tác đột ngột tư sai bất lợi ưỡn hay gù, khuôn vác nặng hay chấn thương gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch khỏi ranh giới sinh lý bình thường hình thành TVĐĐ Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi TVĐĐ áp lực trọng tải cao, áp lực căng phồng tổ chức đĩa đệm cao Sự lỏng lẻo phần với tan rã tổ chức đĩa đệm Lực đẩy lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép vận động cột sống đĩa đệm mức Tóm lại, TVĐĐ nguyên nhân bên trong, tác động học nguyên nhân khởi phát bên Sự phối hợp hai yếu tố nguồn gốc phát sinh TVĐĐ 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TVĐĐCSTL TVĐĐ nguyên nhân thường gặp choáng chỗ ống sống Sự cân đối khoang ống sống tổ chức thoát vị dẫn tới thương tổn thần kinh với dấu hiệu đau thiếu sót thần kinh Những nghiên cứu lâm sàng đau thắt lưng hông nhà lâm sàng tiếng kỷ 19 đầu kỷ 20 trình bày Các triệu chứng mang tên tác Néri, Lasègue, Schöber, Valleix… đến coi kinh điển lâm sàng hội chứng thắt lưng hơng Có thể tập hợp lâm sàng TVĐĐCSTL tác giả nghiên cứu thành hai hội chứng hội chứng cột sống hội chứng rễ thắt lưng Chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột, bệnh nhân đau thắt lưng theo đường rễ, dây thần kinh hơng to, đau có tính chất học Hội chứng cột sống thắt lưng có dấu hiệu lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, số Schober giảm 13/10, khoảng ngón tay - mặt đất tăng Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu “bấm chng” dương tính, điểm đau Valleix dương tính, nghiệm pháp Lasègue dương tính, rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng tuỳ theo rễ L5 hay S1 bị tổn thương + Nếu tổn thương rễ L5: có điểm đau cột sống L5, điểm đau cạnh sống L4 - L5, dấu hiệu “chng bấm” dương tính, yếu sức gấp bàn chân phía mu chân, yếu duỗi ngón chân, nghiệm pháp đứng gót chân dương tính, giảm cảm giác vùng trước ngồi cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1, ngón 2, teo trước ngồi cẳng chân, khơng có rối loạn phản xạ gân xương + Nếu tổn thương rễ S1: có điểm đau cột sống S1, điểm đau cạnh sống L5 - S1, dấu hiệu “chng bấm” dương tính, yếu nhóm dép khơng gấp bàn chân phía gan chân được, yếu gấp bàn chân, nghiệm pháp đứng mũi chân dương tính, giảm cảm giác (vùng gót chân, gan bàn chân, ngón 4, ngón 5), teo dép, giảm phản xạ gân gót 1.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG X quang cột sống thắt lưng chuẩn: có tam chứng Barr (giảm chiều cao gian đốt sống, lệch vẹo cột sống thắt lưng phim thẳng, giảm ưỡn cột sống thắt lưng phim nghiêng) Chụp bao rễ thần kinh: + Trên phim thẳng thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, ấn lừm cột thuốc cản quang, (cú thể cú hình đồng hồ cát), gián đoạn cột thuốc cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang + Trên phim nghiêng thấy hình ảnh chèn đẩy cột thuốc theo độ Hồ Hữu Lương [9]:  Ấn lõm nhỏ 1/4 đường kính bao rễ thần kinh  Ấn lõm rõ < 1/2 đường kính bao rễ thần kinh  Ấn lõm nặng > 1/2 đường kính bao rễ thần kinh 33 không đáp ứng lúc bệnh nhân nằm bệnh viện mà người bệnh nhà, lao động, làm việc Sự tái phát bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố việc giáo dục, trang bị kiến thức bệnh tật cho người bệnh, cách thức sinh hoạt vận động, tập luyện đắn để họ thực nhà Khi người bệnh đau nhiều đợt ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, lao động, đến chất lượng sống họ Chúng thiết nghĩ, cần làm tốt việc giáo dục cho người bệnh bệnh lý họ, tư vấn, bảo cách phòng ngừa, cách sinh hoạt, vận động, lao động hợp lý việc tập luyện nhà nhằm đem lại kết điều trị mang tính tồn diện hơn, đạt kết cao hơn, hạn chế tái phát bệnh Theo McMorland (2000), 72% số bệnh nhân đau thắt lưng (trước điều trị với tập McKenzie) bị đau tái phát họ tự điều trị có hiệu chứng bệnh tập [13] Tác giả đặt gia thiết liệu tập duỗi cột sống thắt lưng dự phòng vấn đề đau lưng đội chăng? Qua theo dõi thời gian năm cho thấy, nhóm có can thiệp tập vận động bị đau thắt lưng rõ rệt so với nhóm đối chứng khơng tập (33% so với 51%) Đồng thời số quân nhân cần can thiệp y tế giảm nhiều nhóm can thiệp so với nhóm chứng (9% so với 25%) Tác giả kết luận sử dụng tập duỗi thắt lưng để dự phòng thắt lưng việc áp dụng tập hữu ích chi phí thấp Do đó, ngồi việc điều trị bệnh viện việc biết cách chăm sóc, dự phòng tập luyện nhà đóng vai trò quan trọng người bệnh đau thắt lưng TVĐĐ CSTL Đây điều mà bệnh nhân hồn tồn tự làm được, không tốn phương tiện tiền của, vấn đề người bệnh cần nhận thức, lao động, sinh hoạt tập luyện mực Do thời gian nghiên cứu có hạn, chúng tơi theo dõi bệnh nhân tháng bệnh viện, chúng tơi chưa có đánh giá so sánh với tác giả khác tái 34 phát bệnh Dựa lý thuyết thực tiễn khả quan mà tác giả nghiên cứu, chúng tơi hy vọng tương lai có nghiên cứu theo dõi dài tình trạng tái phát bệnh nhằm góp phần quản lý tốt bệnh lý 4.1.6 Vị trí đĩa đệm vị Bảng 3.6 cho thấy TVĐĐ đơn tầng chủ yếu, gồm 28 tổng số 50 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 56%, TVĐĐ đa tầng chiếm tỷ lệ 44% Hai vị trí thường vị L4-L5 L5-S1, TVĐĐ vị trí L4-L5 chiếm tỷ lệ cao 58% (kể trường hợp TVĐĐ đa tầng có TVĐĐ L4-L5) Theo nghiên cứu khác, TVĐĐ L4-L5 chiếm tỷ lệ cao Theo Lê Thị Kiều Hoa, trường hợp TVĐĐ CSTL có TVĐĐ L4-L5 chiếm tỷ lệ 81,7% [5] Trần Văn Lộc nghiên cứu 60 đối tượng TVĐĐ CSTL, kết có 56,67% vị vị trí L4-L5, 16,67% vị L5-S1, 78,34% thoát vị tầng, TVĐĐ đa tầng chiếm 21,66% [10] Như vậy, TVĐĐ CSTL chủ yếu vị đơn tầng, hai vị trí thường gặp L4-L5 L5-S1 Điều phù hợp với chế bệnh sinh TVĐĐ CSTL, vị trí thường xuyên phải chịu tải trọng lớn nhất, đồng thời chúng lại nằm vùng lề hoạt động thể nên thường xảy vị 4.1.7 Phía vị Trong nghiên cứu chúng tơi, TVĐĐ phía trái 29 tổng số 50 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 58%, TVĐĐ phía phải 13 chiếm tỷ lệ 26%, TVĐĐ phía 84%, TVĐĐ trung tâm chiếm tỷ lệ 16% Một số nghiên cứu cho thấy TVĐĐ phía trái gặp nhiều nghiên cứu Trần Văn Lộc [10] 35 Chúng thấy, đa số TVĐĐ phía thể, TVĐĐ trung tâm thiếu số Điều hợp lý theo giải phẫu học đoạn CSTL, dây chằng dọc sau phủ mặt sau thân đốt sống, đến đoạn CSTL dải nhỏ phủ mặt sau thân đốt sống, phần sau bên CSTL tự do, điểm yếu nên dễ bị TVĐĐ, đốt sống có dây chằng bao phủ nên khó vị Do đó, TVĐĐ trung tâm gặp Chúng tơi giải thích việc vị thường gặp phía trái nhiều đa số bệnh nhân thuận tay phải, trình làm việc, bưng bê, khuân vác, người bệnh thường mang vác nặng phía bên phải, trục cột sống lệch phía bên phải, phần chịu lực nhiều bên phải cột sống Nhân nhầy đĩa đệm có đặc tính di chuyển linh động áp lực tác động không cân xứng bị đẩy sang phía bên đối diện (phía trái), TVĐĐ phía bên trái thường gặp 4.1.8 Mức độ vị đĩa đệm Bảng 3.8 mơ tả mức độ vị đĩa đệm nhóm bệnh nhân Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu, có 37 bệnh nhân TVĐĐ mức độ vừa (chiếm 64%), 22 bệnh nhân TVĐĐ mức độ nhẹ (44%) TVĐĐ mức độ nặng không cho vào diện nghiên cứu Năm 2009, Hà Hồng Hà nghiên cứu 100 bệnh nhân đau thần kinh tọa TVĐĐ CSTL có 19% vị mức độ nhẹ, 66% mức độ vừa, 15% mức độ nặng [1] Hầu hết tác giả cho TVĐĐ mức độ nhẹ vừa cho phép điều trị bảo tồn cho kết khả quan Bởi giai đoạn rễ thần kinh bị kích thích giảm dẫn truyền phần đĩa đệm đè ép, chúng nhiều khả phục hồi điều trị hợp lý Theo McKenzie tác giả khác có nghiên cứu ứng dụng tập McKenzie, trường hợp TVĐĐ mức độ nặng việc tập luyện điều trị bảo tồn khó đạt kết cao Ông cho rằng, 36 bệnh nhân duỗi thụ động cột sống mà đau tăng thêm nhiều vị khó điều trị bảo tồn đạt kết quả, mức độ thoát vị thường nặng cần can thiệp phẫu thuật [13] Do lựa chọn đối tượng nghiên cứu gồm TVĐĐ mức độ nhẹ vừa hợp lý Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm chứng nhóm can thiệp khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê đặc điểm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, vị trí đĩa đệm vị, phía vị mức độ vị đĩa đệm Sự tương đồng có ý nghĩa, giúp cho việc so sánh, đánh giá hiệu phục hồi chức nhóm bệnh nhân xác 4.2 HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE KẾT HỢP VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL 4.2.1 Cải thiện mức độ đau Kết trình bày bảng 3.9 Đối với bệnh nhân TVĐĐ, đau triệu chứng mà người bệnh quan tâm yếu tố gây hạn chế vận động, ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh Đối với TVĐĐ CSTL, đau chèn ép nhân nhầy vào dây chằng dọc sau, bao màng cứng, đau tổ chức đĩa đệm kích thích bao rễ thần kinh gây phản xạ co thắt mạch, thiếu máu rễ thần kinh bị ép lỗ tiếp hợp gây phù nề Tùy vào mức độ vị, đau biểu chỗ thắt lưng lan theo rễ thần kinh từ thắt lưng đến tận bàn ngón chân Trong nghiên cứu chúng tôi, sau 15 ngày điều trị, mức độ đau nhóm có cải thiện c Tỷ lệ đau nặng đau vừa sau 15 ngày 28% Sau 30 ngày điều trị, tỷ lệ bệnh nhân khơng đau đau nhẹ nhóm tăng lên hẳn so với trước điều trị Mức độ khơng đau nhóm 48%, Tỷ lệ bệnh nhân khơng đau đau nhẹ nhóm chiếm đến 84% khơng bệnh nhân đau nặng 0%.Như vậy, việc can thiệp tập cột sống McKenzie đạt hiệu khác biệt mức độ đau sau 30 ngày điều trị Chứng tỏ rằng, việc 37 tập luyện thường xuyên đặn thời gian dài bệnh nhân đạt hiệu điều trị cao Và tình trạng đau cải thiện nhanh số khác nhờ mà cải thiện theo Theo Hà Hồng Hà (2009), nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị VLTL [1] Như vậy, so sánh với tác giả áp dụng tập McKenzie, kết tương đương Điều khẳng định hiệu giảm đau tập McKenzie thiết thực 4.2.2 Cải thiện góc Lasègue sau điều trị Sau 15 ngày điều trị, tỷ lệ có Lasègue tốt 32%, trung bình 20% Sau 30 ngày điều trị, cải thiện rõ so với lúc chưa điều trị Như vậy, việc tập luyện thường xuyên đặn đạt kết tốt không thời gian tức thời mà có tác dụng lâu dài Theo Gladys N., số 31 bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị tập McKenzie góc Lasègue đo ban đầu 330 ± 2,0, sau tuần điều trị kết tăng lên 690 ± 1,80 Bài tập McKenzie đạt hiệu tốt chèn ép rễ thần kinh nghiên cứu khác Kéo giãn cột sống phương pháp làm giảm chèn ép đĩa đệm lên rễ thần kinh làm giảm xung đột đĩa-rễ, làm rộng tương đối khoảng cách đĩa đệm rễ thần kinh, làm tăng góc Lasègue điều trị Trong q trình nghiên cứu, chúng tơi có sử dụng phương pháp kéo giãn cột sống máy kéo tự động hai nhóm nghiên cứu, mà hai nhóm có cải thiện góc Lasègue có ý nghĩa thống kê Ở nhóm có áp dụng tập duỗi cột sống, chúng tơi thấy có cải thiện rõ rệt góc Lasègue Điều giải thích đáp ứng với tập vận động McKenzie Các tập có tác dụng làm thay đổi trạng thái, vị trí nhân nhầy đĩa đệm, phục hồi lại vị trí giải phẫu bình thường khớp liên cuống, giảm biến dạng học đĩa đệm Khi ưỡn thắt lưng, nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển phía trước, giải phóng chèn ép lên 38 rễ thần kinh nhờ mà tình trạng đau giảm, góc Lasègue cải thiện so với nhóm khơng tập 4.2.3 Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau điều trị Bảng 3.13 3.14 cho thấy sau điều trị 30 ngày tỷ lệ bệnh nhân đạt kết tốt tăng lên so với thời điểm sau 15 ngày điều trị Khác với mức độ đau, cải thiện độ giãn cột sống nghiệm pháp tay đất nhóm tập khơng nhanh cải thiện tình trạng đau Cả tiêu chí có cải thiện Có thể giải thích tình trạng sau: nhờ mức độ đau giảm nhanh nhóm có tập vận động mà kéo theo cải thiện khả vận động cột sống nhóm tập nhanh nhóm khơng tập, khác biệt không lớn Theo Lê Thị Kiều Hoa, hiệu kéo giãn cột sống đơn lên độ giãn CSTL cho kết tốt 42,4%, tốt 33,3%, trung bình 15,2%, khơng kết 9,1% [5] Như vậy, kết đạt cao 4.2.4 Cải thiện nghiệm pháp tay đất Kết trình bày bảng 3.15 bảng 3.16 Cùng với độ giãn cột sống thắt lưng, tầm vận động cột sống, góc Lasègue,… nghiệm pháp tay đất số tiêu chí đo lường hiệu chương trình điều trị bệnh nhân TVĐĐ Nghiệm pháp tay đất thể khả vận động, khả gập cột sống, độ mềm mại tổ chức phần mềm, gân, cột sống thắt lưng Trong nghiên cứu này, chúng tơi thấy có cải thiện khoảng cách tay đất người bệnh qua thời điểm điều trị 15 ngày 30 ngày Sự cải thiện tăng dần theo thời gian điều trị, thời điểm 30 ngày tốt 15 ngày trị liệu Tỷ lệ tốt đạt 70%, tỷ lệ 0% Nghiên cứu Trần Quốc Khánh (2004) cho kết tốt 76,7%, tỷ lệ 0% [7] 39 So với tác giả Trần Văn Lộc (2001) [10], kết có cao Theo chúng tơi, áp dụng nhiều phương pháp điều trị kết hợp với tập McKenzie nên đạt hiệu cao Qua trình điều trị, mức độ đau giảm dần, khả gập cột sống tăng dần lên, mức độ co cứng cạnh cột sống giảm tình trạng đau cải thiện, mà khoảng cách tay đất tốt dần lên 4.2.5 Cải thiện chức sinh hoạt ngày Kết trình bày bảng 3.17, 3.18 Để đánh giá ảnh hưởng TVĐĐCSTL đến chức SHHN, đánh giá số 10 câu hỏi câu hỏi Oswestry bao gồm chăm sóc cá nhân, bộ, ngồi đứng Khó khăn người bệnh thực hoạt động chức sinh hoạt hàng ngày thường đau hạn chế tầm vận động cột sống Cũng lý thường khiến bệnh nhân nhập viện để điều trị Sau 15 ngày điều trị, chức SHHN cúa nhóm tăng lên Ban đầu, mức độ trung bình 90% Ở thời điểm 15 ngày điều trị, tỷ lệ giảm xuống 28%, khơng bệnh nhân mức độ Sau 30 ngày điều trị, chức SHHN tăng lên rỏ rệt Theo Lê Thị kiều Hoa (mức độ tốt đạt 36,4%) [5] Kết tương đương với nghiên cứu tác giả Như vậy, chức SHHN có cải thiện ngày cao song song với thời gian điều trị kết cao Chúng ta biết rằng, đau hạn chế khả vận động cột sống nguyên nhân gây hạn chế chức SHHN Trong trình điều trị theo thời gian, tình trạng đau hạn chế vận động cải thiện mà chức SHHN cải thiện theo có áp dụng tập cột sống McKenzie, đau vận động cột sống cải thiện tốt nhanh tập vận động nên chức SHHN tốt Hoạt động chức vấn đề quan trọng người, phản ảnh khả hoạt động cột sống Để trì tốt khả hoạt động cột sống phải làm cho cột sống khỏe Muốn có cột sống khỏe 40 phải ln trì trạng thái cân cho nó, phải trì độ ưỡn thắt lưng vốn có, phải trì cho mô mềm quanh cột sống khỏe bao gồm thân Một chế độ tập luyện mức, đặn giúp cho cột sống khỏe hơn, có sức chịu đựng tốt hơn, thích nghi cao với sống ngày Nghiên cứu Allison R (2010) cho kết tốt Lúc vào viện, bệnh nhân có số Oswestry 36% (hạn chế SHHN mức độ trung bình), sau tuần điều trị số Oswestry 16% (hạn chế SHHN mức độ nhẹ), xuất viện số Oswestry trở 0% (bình thường) [12] 4.2.6 Kết điều trị chung Hiệu điều trị TVĐĐ CSTL số đơn như: mức độ giảm đau, cải thiện chèn ép lên rễ thần kinh, tầm vận động cột sống … mà tổng hợp số để thể nên kết mang tính tổng thể số Trong nghiên cứu, đánh giá hiệu điều trị tổng thể số nghiên cứu, tổng hợp yếu tố nói lên khả vận động, chất lượng sống người bệnh bao gồm chức SHHN Năm 2007, Trần Thái Hà nghiên cứu điều trị đau thần kinh tọa TVĐĐ CSTL điện châm, xoa bóp kết hợp vật lý trị liệu Kết tốt tốt đạt 93,4%, trung bình 6,6% [2] Năm 2009, Hà Hồng Hà nghiên cứu 100 bệnh nhân đau thần kinh tọa TVĐĐ CSTL điều trị vật lý trị liệu, tập cột sống kết hợp mang áo nẹp mềm cột sống cho kết tốt tốt 74%, trung bình 26% [1] So với kết nghiên cứu tác giả trên, kết tương đương 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 4.3.1 Liên quan cách thức khởi phát hoàn cảnh xảy bệnh Chúng tơi nhận thấy có mối liên quan cách khởi phát hoàn cảnh xảy bệnh (bảng 3.23) TVĐĐ khởi phát đột ngột thường xảy sau 41 chấn thương vận động cột sống mức, trường hợp vị khơng có yếu tố khởi phát thường diễn từ từ (chiếm 45%) Năm 2001, Nguyễn Mai Hương nghiên cứu 34 bệnh nhân TVĐĐ CSTL cho kết tương đương [6] Theo Hồ Hữu Lương, chấn thương cấp thường gây bệnh cảnh điển hình đau thắt lưng cấp, sau vài ngày vài tuần tái phát lan dần xuống chân theo phân bố rễ thần kinh [9] Các yếu tố chấn thương vi chấn thương yếu tố khởi phát TVĐĐ, nhiên vị hình thành điều kiện khơng có chấn thương, trường hợp vai trò thối hóa đĩa đệm yếu tố chủ yếu gây thoát vị, biểu lâm sàng xuất từ từ TVĐĐ thường xảy sau vận động mức CSTL sau chấn thương liên quan làm dễ cho việc xuất TVĐĐ Các yếu tố chấn thương cấp tính ngã từ cao xuống, mang vác vật nặng (gây TVĐĐ cấp), vi chấn thương với tần xuất cao kéo dài (như sang chấn tải nghề nghiệp) Các vi chấn thương không đủ mạnh để gây TVĐĐ cấp tính việc lặp lặp lại thời gian dài đủ gây nên TVĐĐ 4.3.2 Liên quan mức độ TVĐĐ với nghề nghiệp Chúng tơi nhận thấy, có mối liên quan mức độ thoát vị với yếu tố nghề nghiệp (bảng 3.24) Những người lao động nặng nhọc có mức độ TVĐĐ nặng người lao động nhẹ, Theo chúng tôi, với người lao động nặng họ thường xuyên làm việc nặng nhọc, mức tải trọng mà cột sống chịu đựng làm việc cao hơn, cột sống phải chịu áp lực trọng tải cao tác động lên đĩa đệm làm dễ gây nên TVĐĐ mức độ thoát vị nặng so với người lao động nhẹ Ngồi ra, chúng tơi thấy so với đối tượng khác, người lao động nặng hầu hết người có trình độ học vấn thấp, nhận thức ảnh hưởng bệnh tật hơn, hiểu biết cách lao động làm việc, nghỉ ngơi hợp 42 lý cách dự phòng bệnh Do người đối tượng có nguy vị cao, bị thoát vị thường nặng nề 4.3.3 Liên quan đau với SHHN Mức độ cải thiện chức sinh hoạt bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, mức độ đau số yếu tố tác động đến chức SHHN Chức SHHN yếu tố quan trọng đánh giá hiệu điều trị người bệnh đau thắt lưng nói chung TVĐĐ CSTL nói riêng Biểu đồ 3.9 mô tả mối tương quan mức độ đau với chức SHHN Chúng nhận thấy, có mối tương quan thuận chặt mức độ đau với chức SHHN, tình trạng đau yếu tố ảnh hưởng nhiều đến chức sinh hoạt họ lại, đứng ngồi, chăm sóc cá nhân, bê vật nặng Trong thực tế lâm sàng điều trị TVĐĐ, điều thật có ý nghĩa Cụ thể là, để cải thiện chất lượng sống, khả sinh hoạt, tham gia hoạt động bệnh nhân yếu tố quan trọng phải cải thiện tốt tình trạng đau cho bệnh nhân Ngược lại, tình trạng đau người bệnh nặng nề khả sinh hoạt hàng ngày họ bị ảnh hưởng nhiều Cường độ đau số SHHN Oswestry số yếu tố thể hiệu việc điều trị TVĐĐ Chúng thấy, nghiên cứu chúng tơi với tác giả có mối tương quan số mức độ khác 43 Chương KẾT LUẬN Qua kết thu được, rút số kết luận sau: Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi trung bình bệnh nhân tham gia nghiên cứu 45.5 tuổi - Tỷ lệ thoát vị đĩa đệm nam giới/nữ giới 1,2/1 - TVĐĐ nhóm lao động nặng chiếm tỷ lệ 58,%, nhóm lao động nhẹ 42% - Thời gian mắc bệnh trung bình 6,72 ± 6,303 tháng - Lúc vào viện, số lần đau bệnh nhân đa số lần, chiếm 54% - TVĐĐ L4-L5 thường gặp nhất, thoát vị đơn tầng chiếm 58% - Thốt vị phía bên trái chiếm tỷ lệ cao (58%), thoát vị trung tâm chiếm 16% - Thoát vị mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 36%, mức độ vừa 64% Hiệu tập duỗi McKenzie - Mức độ đau cải thiện tốt - Cải thiện góc Lasègue tốt - Độ giãn CSTL Cải thiện tốt - Tầm vận động cột sống cải thiện tốt, đặc biệt vận động duỗi cột sống - Cải thiện chức sinh hoạt ngày tốt lên rõ rệt - Điều trị tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu cho kết tốt đạt 84 % trường hợp TVĐĐCSTL 44 Một số yếu tố liên quan đến TVĐĐCSTL - Có mối liên quan cách thức khởi phát hồn cảnh xảy vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Bệnh khởi phát đột ngột thường xảy sau chấn thương vận động cột sống mức - Có mối liên quan mức độ thoát vị đĩa đệm với nghề nghiệp, người lao động nặng thường có mức độ vị nặng ngược lại 45 KIẾN NGHỊ Dựa vào số kết bước đầu thu việc áp dụng tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị TVĐĐCSTL, xin đưa số kiến nghị sau: Nên kết hợp tập duỗi McKenzie với phương pháp vật lý trị liệu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cần nghiên cứu theo dõi thời gian dài hiệu dự phòng phòng ngừa tái phát thoát vị đĩa đệm tập McKenzie TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Hà Hồng Hà (2009), Nghiên cứu hiệu áo nẹp mềm cột sống thắt lưng điều trị bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Thái Hà (2007), Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp điện châm, xoa bóp kết hợp với vật lý trị liệu, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Hải (2007), Đánh giá kết điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm bấm kéo nắn, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Phan Thị Hạnh (2009), Đánh giá kết điều trị phục hồi chức bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Thị Kiều Hoa (2001), Nghiên cứu hiệu phục hồi vận động bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng máy ELTRA, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Mai Huơng (2001), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Quốc Khánh (2004), Đánh giá tác dụng điều trị đau thắt lưng công nhân công ty dệt may Huế tập McKenzie, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Đặng Thị Xuân Liễu (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân đau thần kinh tọa, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Hồ Hữu Lương (2008), Đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 76-217 10 Trần Văn Lộc (2001), Nhận xét đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vai trò số kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Thành Tuyên (2010), Đánh giá hiệu điều trị kết hợp tập McKenzie bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 12 Fairbank J.C., Davis J.B.(1980), The Oswestry low back pain disability questionnaire”, Physiotherapy, (66), pp 271-273 13 McKenzie R (2001), Treat your own back, Spinal Publications New Zealand LTD, Seventh Edition 14 Weinstein S.M., Herring S.A., Standaert C.J (2005), “Low back pain”, Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and practice, Lippincott Williams & Wilkins, fourth edition, Vol.1, pp 653-675