NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2016

BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP NGÀNH Tên đề tài: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN P

BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP NGÀNH

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2016

NGUYỄN CÔNG NGÃI

VÀ CỘNG SỰ

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêngchúng tôi.Các kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ một công trình nào

Chủ đề tài

NGUYỄN CÔNG NGÃI

Cộng sự:

CHỦ TỊCH HĐKHKT BỆNH VIỆN

GIÁM ĐỐC

BSCK2 Nguyễn Quang Hiền

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu chức năng-vận động học vùng cột sống thắt lưng - cùng 3

1.2 Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng 4

1.3 Bệnh căn, bệnh sinh, cơ chế hình thành TVĐĐCSTL 5

1.4 Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐCSTL 6

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.6 Chẩn đoán xác định 8

1.7 Các phuơng pháp điều trị TVĐĐCSTL 9

1.8 Điều trị bằng bài tập duỗi McKenzie 11

1.9 Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam liên quan đến đề tài 12

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Phương pháp đánh giá 19

2.4 Xử lý số liệu 22

2.5 Thời gian nghiên cứu 22

2.6 Địa điểm nghiên cứu 22

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23

3.2 Hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị TVĐĐCSTL 26

3.3 Một số yếu tố chính liên quan đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 30

Chương 4 BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

4.2 Hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị TVĐĐCSTL 37

4.3 Một số yếu tố chính liên quan đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 42

Chương 5 KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

độ tuổi lao động Mặc dù TVĐĐ ít gây nguy hiểm đến tính mạng, tuynhiên tình trạng này là một vấn đề y học rất thường gặp, ảnh hưởng nhiềuđến năng suất lao động sản xuất, đến chất lượng cuộc sống, và chi phí điềutrị khá tốn kém.

Cùng với sự phát triển của khoa học nói chung và y học nói riêng,việc nghiên cứu chẩn đoán, điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng(TVĐĐCSTL) ngày nay đã có nhiều tiến bộ Các biện pháp điều trị thụđộng với nghỉ ngơi tại giường trong thời gian khá dài kết hợp sử dụngthuốc dần được thay đổi bằng các phương pháp điều trị mang tính tích cực

và năng động hơn, đó là việc cho bệnh nhân nằm nghỉ trong thời gian ngắnkết hợp cho người bệnh vận động sớm cùng với các bài tập vận động đểđiều trị

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một vấn đề thường gặp tronglâm sàng ở các cơ sở phục hồi chức năng Ngoài điều trị bằng các phươngpháp vật lý trị liệu thì tập luyện cũng đóng vai trò quan trọng Các bài tậpvận động trị liệu là một khuynh hướng trị liệu tích cực và năng động đãđược nghiên cứu và ứng dụng xưa nay và ngày càng phát triển Phươngpháp tập luyện của McKenzie là phương pháp phổ biến được dùng để điềutrị có hiệu quả trong điều trị đau thắt lưng bao gồm cả TVĐĐCSTL ở cácnước phương Tây [14] Phương pháp tập McKenzie gồm chủ yếu là các bàitập duỗi cột sống, có tác dụng điều trị đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm.Với TVĐĐCSTL, các bài tập gập cột sống làm tăng lồi đĩa đệm ra sau,

tăng sự chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm Ngượclại các bài tập duỗi cột sống là phù hợp với sinh cơ học trong điều trịTVĐĐ do nó làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển ra trước, giải phóng

sự chèn ép rễ thần kinh Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụngbài tập này trong điều trị TVĐĐCSTL chưa được nghiên cứu

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” với mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi Mc Kenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Đoạn vận động cột sống

Theo khái niệm của Junghanns và Schmorl (1968), mỗi ĐVVĐ làmột đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống Thành phần cơ bản củaĐVVĐ là khoảng gian đốt bao gồm cả nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửaphần thân đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dâychằng vàng, khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, những bộ phận ởcùng đoạn cột sống tương ứng Khái niệm này ngày nay vẫn đang được sửdụng

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm hai phần chính: thân đốt ở phía trước, cungđốt ở phía sau Thân đốt là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơnchiều cao và chiều trước-sau, mặt trên và mặt dưới là mâm sụn Cung sống

có hình móng ngựa, hai bên là mỏm khớp liên cuống Mỏm khớp chia cungsống làm 2 phần, phần trước là cung sống, phần sau là lá cung Gai sau gắnvào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai bên gắn vào cungsống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là lỗ đốt sống Lỗ đốtsống hình tam gần nhau Khi đĩa đệm bị thoát vị sang bên sẽ chèn ép vào lỗliên đốt, ép trực tiếp vào dây thần kinh gây nên đau

Hệ thống dây chằng cột sống gồm:

+ Dây chằng dọc trước: có đặc tính là chắc, dày, phủ thành trướcthân đốt sống và phần trước của vòng sợi.

+ Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt từ đốt sống cổ 2 đếnxương cùng Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là mộtdải nhỏ không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm Như vậy, phầnsau bên của đĩa đệm được tự do thường xảy ra TVĐĐ ở vị trí này

+ Dây chằng vàng: phủ ở phía sau của ống sống, có tính đàn hồi cao.Khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí Sựphì đại của dây chằng vàng cũng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầmvới TVĐĐ

+ Các dây chằng trên gai và liên gai sống: chúng góp phần gia cốphần sau của đoạn cột sống khi đứng thẳng và khi gập cột sống tối đa

1.2 SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là

áp lực thủy tĩnh và áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ởtrong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau Sự luân chuyển của hai loại áplực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũngnhư chức phận của đoạn vận động cột sống

Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệmcột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng của phần trên cơ thể dồnxuống (áp lực trọng tải), trong đó đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi chịugần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một diện tích nhỏ chỉ vàicm2 Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế của ra khỏi trụcsinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần Đây cũng là

lý do về sự ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lýcủa đĩa đệm Nếu xem áp lực nội đĩa tại L3 ở tư thế thẳng đứng là 100%(bình thường) thì áp lực đó sẽ thay đổi khi tư thế thân mình thay đổi và khithực hiện các bài tập khác nhau Sự thay đổi này được mô tả qua hình ảnh

Áp lực nội đĩa L3 ở tư thế nằm ngửa là 25 kg lực, nằm nghiêng là 75

kg lực, ở tư thế đứng thẳng là 100 kg lực, và ở tư thế ngồi lưng thẳng là

140 kg Trong nhiều nghiên cứu đều ghi nhận được áp lực đĩa đệm tănglên rõ rệt ở tư thế cúi gập người về trước Áp lực này còn tăng lên nhiềunếu cột sống ở tư thế nghiêng, nâng và mang vác vật nặng, ngoài ra khibệnh nhân ho, cười, rặn cũng làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm mộtcách đáng kể

Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng

sự căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy Khi cột sốngvận động về một phía thì nhân nhầy sẽ chuyển dịch về phía đối diện, đồngthời vòng sợi cũng bị giãn ra Khi thực hiện động tác xoay, các vòng sợi ởphía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bên đối diện sẽ chun lại Điềunày giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường có khuynh hướng làmrách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây ra hiện tượng TVĐĐ

Chức năng cơ học của đĩa đệm là tham gia vào các vận động của cộtsống bằng khả năng biến dạng và tính chịu lực ép Cùng với khả năngchuyển trượt của các khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống cómột trường vận động linh hoạt Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm xóccho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động theo trục dọc cột sống do trọng tải.Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đốitới mâm sụn và vòng sợi Trên cơ sở chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy vàtính chất chun giãn của vòng sợi, đĩa đệm thực sự là một hệ thống sinh cơhọc có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu được trọng tải lớn và có độ vữngchắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấn động mạnh

1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL

Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời

nó lại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôidưỡng kém Do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổchức Hầu hết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5,

và L5-S1 do đó TVĐĐ hay xảy ra nhất ở hai vị trí này

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị thương tổn bất

cứ lúc nào Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩađệm dễ hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột

ở tư thế sai hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuôn vác nặng hay một chấnthương bất kỳ đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầychuyển dịch ra khỏi ranh giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặcTVĐĐ là áp lực trọng tải quá cao, áp lực căng phồng của tổ chức đĩađệm cao Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm Lựcđẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống đĩa đệmquá mức Tóm lại, TVĐĐ là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơhọc là nguyên nhân khởi phát bên ngoài Sự phối hợp của hai yếu tố đó

là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TVĐĐCSTL

TVĐĐ là nguyên nhân thường gặp nhất trong các choáng chỗ ở ốngsống Sự mất cân đối giữa khoang ống sống và tổ chức thoát vị dẫn tới cácthương tổn thần kinh với các dấu hiệu đau hoặc thiếu sót thần kinh Nhữngnghiên cứu về lâm sàng đau thắt lưng hông đã được các nhà lâm sàng nổitiếng của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 trình bày Các triệu chứng mang têncác tác giả như Néri, Lasègue, Schöber, Valleix… đến nay được coi là kinhđiển trong lâm sàng của hội chứng thắt lưng hông Có thể tập hợp lâm sàngTVĐĐCSTL của các tác giả đã nghiên cứu thành hai hội chứng chính làhội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưng cùng Chấn thương cột sốngthắt lưng có thể từ từ hay đột ngột, bệnh nhân đau thắt lưng theo đường đicủa rễ, dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học Hội chứng cột sốngthắt lưng có các dấu hiệu lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnhsống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, chỉ sốSchober giảm dưới 13/10, khoảng các ngón tay - mặt đất tăng

Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấuhiệu “bấm chuông” dương tính, điểm đau Valleix dương tính, nghiệm phápLasègue dương tính, rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng tuỳtheo rễ L5 hay S1 bị tổn thương.

+ Nếu tổn thương rễ L5: có điểm đau cột sống L5, điểm đau cạnhsống L4 - L5, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu sức cơ gấp bàn chân

về phía mu chân, yếu cơ duỗi các ngón chân, nghiệm pháp đứng trên gótchân dương tính, giảm cảm giác vùng trước ngoài cẳng chân, mu bàn chânđến ngón 1, ngón 2, teo cơ trước ngoài cẳng chân, không có rối loạn phản

xạ gân xương

+ Nếu tổn thương rễ S1: có điểm đau cột sống S1, điểm đau cạnhsống L5 - S1, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu nhóm cơ dép khônggấp bàn chân về phía gan chân được, yếu cơ gấp bàn chân, nghiệm phápđứng trên mũi chân dương tính, giảm cảm giác (vùng gót chân, gan bànchân, ngón 4, ngón 5), teo cơ dép, giảm phản xạ gân gót

1.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

X quang cột sống thắt lưng chuẩn: có tam chứng Barr (giảm chiềucao gian đốt sống, lệch vẹo cột sống thắt lưng ở phim thẳng, giảm ưỡn cộtsống thắt lưng ở phim nghiêng)

Chụp bao rễ thần kinh:

+ Trên phim thẳng thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, ấn lừm cộtthuốc cản quang, (cú thể cú hình đồng hồ cát), gián đoạn cột thuốc hoặc cắtcụt hoàn toàn cột thuốc cản quang

+ Trên phim nghiêng thấy hình ảnh chèn đẩy cột thuốc theo 4 độ của

Hồ Hữu Lương [9]:

Ấn lõm nhỏ hơn 1/4 đường kính bao rễ thần kinh

Ấn lõm rõ < 1/2 đường kính bao rễ thần kinh

Ấn lõm nặng > 1/2 đường kính bao rễ thần kinh

Ấn lõm > 3/4 đường kính bao rễ thần kinh hay nghẽn tắc hoàn toàncột thuốc cản quang

+ Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy hình ảnh thoáihoá cột sống và thoát vị đĩa đệm một cách chính xác và các hình thái thoát

vị đĩa đệm

1.6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

*Chẩn đoán xác định dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980):

 Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng

 Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau

có tính chất cơ học

 Lệch vẹo cột sống thắt lưng

 Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng

Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính

 Nghiệm pháp Lasègue dương tính

Khi có 4 trên 6 tiêu chuẩn thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng

*Chẩn đoán giai đoạn thoát vị đĩa đệm (theo Arseni K, 1973):

+ Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ

+ Giai đoạn II: kích thích rễ, hội chứng thắt lưng hông dương tính

+ Giai đoạn III: chèn ép rễ

Giai đoạn IIIa: mất một phần dẫn truyền thần kinh

Giai đoạn IIIb: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh

+ Giai đoạn IV: hư đĩa đệm - khớp sống, đau thắt lưng hông daidẳng khó hồi phục

*Chẩn đoán xác định thể thoát vị đĩa đệm (dựa vào phim cộng hưởng từcột sống thắt lưng):

+ Thoát vị đĩa đệm ra trước: chỉ có hội chứng cột sống, đau thắtlưng mạn tính

+ Thoát vị đĩa đệm ra sau: là thể hay gặp nhất, có hội chứng cột sống vàhội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng điển hình

+ Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (Schmogrl): chỉ có hộichứng cột sống

+ Thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: bệnh nhân đau rễ thần kinh hông torất điển hình.

+ Thoát vị đĩa đệm vào ống sống (thể giả u): lâm sàng có hội chứngchèn ép tuỳ hoặc chèn ép đuôi ngựa xuất hiện đột ngột sau chấn thương

1.7 CÁC PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL

1.7.1 Điều trị bảo tồn

1.7.1.1 Chế độ vận động, nghỉ ngơi: Trong giai đoạn cấp, người

bệnh cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế các vận động đứng ngồi lâu, đi lạinhiều, mang vác, thời gian 3-5 ngày đầu Mục đích làm giảm áp lực lên đĩađệm vùng cột sống thắt lưng, tạo điều kiện tái tạo tổ chức, còn với cácTVĐĐ nhẹ sẽ có thể trở lại vị trí ban đầu Thay vì nằm nghỉ, bất động trongthời gian lâu, ngày nay người bệnh được khuyến khích vận động sớm hơn

- Điều trị bằng thuốc:

+Thuốc chống viêm giảm đau không steroid: Dùng đường uống hoặcđường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụng phụcủa thuốc +Thuốc giãn cơ: làm giãn cơ, tăng tuần hoàn, giảm đau, thườngdùng phối hợp với các thuốc giảm đau

+Vitamin nhóm B: liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm,chống thoái hóa thần kinh

+Phong bế tại chỗ với Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoidvào các điểm đau cạnh sống hoặc phong bế ngoài màng cứng bằng cáchtiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các lỗ cùng Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần, có thể tiêm từ 3-5 lần, cách nhau 3-5 ngày sẽ có tácdụng chống viêm và giảm đau, lưu ý đảm bảo nguyên tắc vô trùng [7]

- Điều trị vật lý trị liệu: bao gồm các phương thức nhiệt trị liệu, điện trịliệu, siêu âm điều trị, di động khớp, xoa bóp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéogiãn, kích thích điện, điều trị bằng các bài tập như bài tập McKenzie, kèmtheo những hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng trong sinh hoạt, laođộng, tập luyện

- Nhiệt trị liệu: parafin, hồng ngoại, túi nước nóng là biện phápthường được sử dụng

- Điện trị liệu: đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi trongchuyên ngành vật lý trị liệu, bao gồm:

1.7.2 Điều trị bằng y học cổ truyền

Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng y học cổ truyền baogồm các bài thuốc đông y, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu

1.7.3 Điều trị can thiệp

- Phương pháp tiêm trực tiếp vào đĩa đệm Hexacetonid Triamcinolon(Hexatrione) là một loại corticoid với kết quả tốt từ 50-70% sau một lần tiêm

- Phương pháp giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser qua da (PLDD):đây là một phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu điều trị cáctrường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống có các biểu hiện lâm sàng từ trung bìnhđến nặng mà các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả

1.8 ĐIỀU TRỊ BẰNG BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE

Robin McKenzie sinh năm 1931 Ông tốt nghiệp Trường Vật lý trịliệu New Zealand năm 1953, chuyên sâu về các bệnh cột sống McKenzie

đã phát triển các phương pháp khám và điều trị các bệnh cột sống của mìnhvào những năm 60 Hiện nay, ông được biết đến như là một chuyên giaquốc tế về chẩn đoán và điều trị chứng đau thắt lưng Ông cũng là tác giảcủa nhiều cuốn sách chữa trị về các chứng bệnh đau cột sống McKenzie đãđược mời giảng dạy ở nhiều nước trên thế giới Nhiều quốc gia đã thànhlập nhiều trường và viện nghiên cứu mang tên McKenzie Phương phápMcKenzie trong điều trị các vấn đề cột sống đã được áp dụng rộng rãi ởnhiều châu lục, là một phương pháp điều trị có cơ sở khoa học Nhiềunghiên cứu về lâm sàng đã được báo cáo từ trước đến nay cho kết quả tốt

McKenzie cho rằng, hầu hết đau thắt lưng là có nguồn gốc cơ học, đautăng lên ở tư thế xấu như là ngồi gập lưng về trước mà các vận động này là rấtthường gặp trong các hoạt động hàng ngày Với TVĐĐ, tình trạng nhân đĩađệm bị thoát vị và di chuyển ra phía sau, chèn ép vào dây chằng dọc sau vàkích thích các rễ thần kinh gây nên đau Để chống lại tình trạng không mongmuốn này, McKenzie xây dựng bài tập điều trị của Ông bằng việc sử dụngcác bài tập duỗi cột sống, theo nguyên tắc “đau giảm khi ưỡn thắt lưng tăng”.Bởi lẻ khi duỗi cột sống thì độ ưỡn cột sống thắt lưng tăng, cột sống sẽ đượckhóa chặt ở phía sau giúp ngăn ngừa đĩa đệm lồi ra sau, có tác dụng điều trị.Ngược lại, các động tác gập cột sống là cần được hạn chế vì chúng càng làmcho đĩa đệm tiếp tục lồi ra sau Điều này là phù hợp với cơ chế [13] Vì vậyvới TVĐĐ CSTL, điều trị bằng bài tập duỗi cột sống là phù hợp với cơ chế vàsinh cơ học của bệnh lý này

Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sốngđóng vai trò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, làmmạnh cơ, tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống, phục hồi tầmvận động CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát Bài tập CSTL cóthể điều trị riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác Một số bài

tập cột sống được sử dụng như bài tập Williams, bài tập McKenzie Nhiềunghiên cứu cho thấy phương pháp tập McKenzie là đạt kết quả điều trị tốthơn phương pháp Williams về sự giảm đau, phục hồi tầm vận động cộtsống, khả năng lao động và thời gian trung bình điều trị.

1.8.1 Mục đích và lưu ý trong tập luyện

Mục đích của bài tập duỗi McKenzie nhằm giảm đau, khu trú cáctriệu chứng ngoại biên về cột sống (trung tâm), tiến đến hết đau, phục hồikhả năng vận động của cột sống Lưu ý, bệnh nhân cần tập luyện thườngxuyên, duy trì tư thế đúng và thường xuyên không chỉ trong quá trình nằmviện mà ngay cả khi đã hết đau và xuất viện Điều này là cần thiết để dựphòng sự tái phát

1.8.2 Đặc điểm về hiện tượng khu trú của triệu chứng và ý nghĩa của nó

Sự khu trú của triệu chứng đau là một hiện tượng được quan sát bởiRobin McKenzie vào năm 1956 McKenzie định nghĩa, sự khu trú triệuchứng là sự thay đổi nhanh chóng của vị trí đau từ phía ngoại vi đến trungtâm cột sống Tác giả lưu ý, hiện tượng này có vai trò và ý nghĩa quantrọng trong việc lượng giá và điều trị những bệnh nhân có triệu chứng chèn

ép rễ Nó có giá trị tiên lượng cao trong việc phát hiện bệnh nhân liệu sẽđáp ứng với điều trị bảo tồn hay là không [13] Ngược lại, nếu không hiệndiện của hiện tượng này thì tiên lượng điều trị bằng bài tập này ít hiệu quả.Theo Sufka, hiện tượng này là ít xảy ra đối với các trường hợp đau thắtlưng mạn tính hơn so với đau cấp và bán cấp, đồng thời nó liên quan mậtthiết đến kết quả của tập luyện Ngược lại, khi lượng giá ban đầu, nếu đautăng lên nhiều, triệu chứng ép rễ lan xa hơn thì cần chống chỉ định tập

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.9.1 Trên thế giới: Với sự phát triển và ứng dụng các phương pháp

chẩn đoán hình ảnh mới, ngày nay người ta đã biết một tỷ lệ không nhỏ đauthắt lưng và đau thần kinh tọa là do TVĐĐ Điều này cũng được kiểmchứng trong và sau phẫu thuật

Nancy Manus-Garlinghouse (1985) nghiên cứu hiệu quả của sự kếthợp phương pháp kéo giãn cột sống với nhiệt trị liệu cùng với bài tập duỗicột sống McKenzie trong điều trị TVĐĐ CSTL Kết quả cho thấy, bệnhnhân hết đau

kiểu rễ ở chân, chỉ còn đau ở vùng hông Sau 2 tuần điều trị, tìnhtrạng đau giảm rõ, độ ưỡn cột sống được cải thiện, người bệnh hết đikhập khiểng

Gladys Nwuga và Vincent Nwuga (1985) nghiên cứu hiệu quả điềutrị bệnh nhân TVĐĐ CSTL ở nhóm bệnh nhân áp dụng bài tập Williams vànhóm kia sử dụng bài tập duỗi McKenzie Nghiên cứu thực hiện với 62bệnh nhân, 31 đối tượng cho mỗi nhóm Kết quả cho thấy, phương phápMcKenzie là có giá trị rõ rệt hơn so với bài tập Williams về khả năng phụchồi vận động, góc nâng thẳng chân, thời gian trung bình điều trị, mức độgiảm đau, khả năng ngồi lâu, và cả mức độ tái phát bệnh [12]

Nghiên cứu của Ponte và cộng sự cũng cho kết quả tương tự Broetz,Burkard, Weller (2010) nghiên cứu theo dõi trong thời gian 5 năm ở 50bệnh nhân TVĐĐ CSTL có triệu chứng điều trị bằng phương pháp VLTL

có tập vận động cột sống đã cho kết quả tốt [14]

1.9.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Lê Thị Kiều Hoa (2001) nghiên cứu hiệu quả phục hồi vận động ở

33 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng-cùng bằng máy kéo Eltrac 471.Theo tác giả, kéo giãn cột sống thực sự có hiệu quả với TVĐĐ mức độ nhẹ

và vừa, thời gian TVĐĐ càng ngắn thì hiệu quả điều trị bằng kéo giãn càngcao Kết quả phục hồi vận động là 78,8% Đây là phương pháp điều trị bảotồn an toàn và hiệu quả [5]

Nguyễn Văn Hải (2007) nghiên cứu hiệu quả điều trị đau dây thầnkinh tọa do TVĐĐ CSTL bằng phương pháp bấm kéo nắn Theo tác giả,72,9% số bệnh nhân hết đau, 70,8% bệnh nhân phục hồi khả năng vậnđộng, các bệnh nhân có thời gian mắc bệnh càng ngắn, tuổi càng trẻ thì kếtquả điều trị càng tốt và nhanh [3]

Hà Hồng Hà (2009) nghiên cứu hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa

do TVĐĐ CSTL bằng áo nẹp mềm CSTL Theo nghiên cứu này, nhómbệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ cao 71%, vị trí TVĐĐ chủ yếu là đĩađệm L4– L5, L5-S1 chiếm 81% Ở bệnh nhân mang áo nẹp c2347U có kếtquả giảm đau, cải thiện chức năng sinh hoạt và tầm vận động cột sống tốthơn nhóm không mặc áo nẹp [1]

Trần Quốc Khánh (2004) nghiên cứu hiệu quả bài tập McKenzie

ở đối tượng đau thắt lưng thông thường ở công nhân công ty dệt mayHuế [7]

Nguyễn Thành Tuyên (2010) đánh giá hiệu quả bài tập McKenziecột sống cổ kết hợp vật lý trị liệu ở đối tượng bệnh nhân TVĐĐ cột sống

cổ, kết quả cho thấy có 83,3% đạt kết quả điều trị tốt [11]

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu ở trên song việc đánh giá về hiệuquả bài tập duỗi McKenzie để điều trị các bệnh nhân TVĐĐCSTL thìchưa được đề cập nhiều

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và kết quả hình ảnh thoát vị đĩađệm trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 1 tuần

- Bệnh nhân không có chống chỉ định tập bài tập duỗi cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nhẹ và vừa theo tiêu chuẩn của NguyễnXuân Thản và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp TVĐĐ không có triệu chứng

- Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nặng, TVĐĐ có chỉ định phẫu thuật

- Vẹo CS cấu trúc, trượt đốt sống, thoái hóa nặng, phì đại dây chằngvàng

- Phẫu thuật hoặc tiêm cột sống trong vòng 6 tháng

- Tiền sử gãy xương cột sống

- Viêm tủy sống, nhiễm trùng hay khối u cột sống

- Các trường hợp không đủ sức khỏe để tập luyện như: Sức khỏe quáyếu, đau các khớp khuỷu tay, bàn tay nặng, gãy xương chi trên hoặc mắcbệnh lý như suy tim, lao phổi, bệnh gan thận nặng

- Không tuân thủ điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cóđối chứng, so sánh, đánh giá trước và sau điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu: 50 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp

2.2.3.1 Dùng thuốc

 Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg, uống ngày 03 viên, chia 3 lần

 Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg, uống ngày 02 viên, chia 2 lần

 Vitamin 3B, uống ngày 03 viên, chia 3 lần

2.2.3.1 Vật lý trị liệu

 Hồng ngoại: Thời gian chiếu 15-20 phút/lần, 1lần/ngày

 Điện từ trường : Thời gian điều trị 10phút/lần,1lần/ngày

 Kéo giãn cột sống thắt lưng

Chúng tôi sử dụng máy TM-300, nhãn hiệu ITO của Nhật Bản, làloại máy kéo giãn cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý chochế độ kéo liên tục và ngắt quãng Máy được thiết kế hiện đại và dễ sửdụng, an toàn Máy gồm hai phần: đầu máy và bàn kéo được liên hệ vớinhau bởi một dây kéo Thời gian kéo từ 15-20 phút/lần, 1lần/ngày, lực kéoban đầu bằng 1/2 trọng lượng cơ thể, sau đó tăng dần lên theo sự đáp ứngcủa bệnh nhân, tối đa là 2/3 trọng lượng cơ thể Trong lúc kéo giãn, bệnhnhân nằm thư giãn thoải mái

2.2.3.2 Bài tập duỗi McKenzie [13]

Trong điều trị TVĐĐCSTL thể ra sau, theo nguyên lý của McKenzie đãnghiên cứu áp dụng bài tập ở tư thế duỗi, bao gồm các bài tập sau:

Bài tập 1: Nằm sấp thư giãn

Người bệnh nằm sấp, hai tay đặt dọc thân mình, đầu quay sang một bên,hít thở sâu vài lần sau đó nằm thư giãn, duy trì tư thế này trong 2 đến 3 phút

Hình 2.1 Nằm sấp thư giãn

Đây là bài tập hỗ trợ trước tiên, được thực hiện lúc bắt đầu tậpluyện, và là bài tập chuẩn bị cho bài tập 2 Thực hiện bài tập này 3-6 lầntrong ngày, cũng có thể nằm tư thế này khi nghỉ ngơi.

Bài tập 2: Nằm sấp và duỗi thân ở tư thế chống trên hai khuỷu tay

Bắt đầu từ tư thế nằm như bài tập 1, đặt 2 khuỷu tay bên dưới vai, rồiduỗi thân và chống trên 2 khuỷu tay, hít thở sâu vài lần để cho các cơ vùng thắtlưng thư giãn hoàn toàn.Duy trì tư thế này trong 2 đến 3 phút hoặc lâu hơn nếucảm thấy dễ chịu Mỗi ngày tập 3-6 lần Bài tập này chuẩn bị cho bài tập 3

Hình 2.2 Nằm sấp và duỗi thân ở tư thế chống trên hai khuỷu tay

Bài tập 3: Duỗi thân ở tư thế nằm sấp chống trên hai bàn tay

Bắt đầu từ tư thế nằm sấp như bài tập 1, đặt 2 bàn tay dưới vai, dầndần dùng lực 2 tay để nâng thân mình lên trong giới hạn đau chịu được tạonên một sự võng thắt lưng

Chú ý giữ cho khung chậu và cẳng chân áp sát trên sàn tập, duy trì tưthế này trong 1 đến 2 giây (có thể dài hơn nếu bệnh nhân thấy dễ chịu, đaugiảm, triệu chứng khu trú lại)

Lúc đầu cần thực hiện dần dần, sau đó nâng dần mức độ ưỡn thânmình về phía sau đến mức có thể được

Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 10 lần, tập 3-6 lần trong ngày Đây

là bài tập quan trọng

Hình 2.3 Duỗi thân ở tư thế nằm sấp chống trên hai bàn tay

Bài tập 4: Duỗi lưng ở tư thế đứng

Đứng thẳng với 2 chân dạng nhẹ, đặt bàn tay chống hông với cácngón tay hướng ra phía sau Ưỡn thân về phía sau càng nhiều càng tốt,chú ý giữ hai khớp gối thẳng khi làm động tác, giữ tư thế này trong 1 đến

2 giây rồi trở lại tư thế ban đầu Cứ sau mỗi lần thực hiện thì cố gắng ưỡnngười ra sau thêm một ít nữa để đạt dần đến mức tối đa Bài tập này cóthể được thay cho bài tập 3 khi không thực hiện ở tư thế duỗi lưng khinằm sấp Tuy nhiên nó không hiệu quả bằng bài tập 3

Hình 2.4 Duỗi lưng ở tư thế đứng

Ngoài các bài tập đã nêu, người bệnh cần được hướng dẫn để làmgiảm sự căng của các mô mềm quanh cột sống thắt lưng khi nằm, đồngthời tạo độ ưỡn cho cột sống thắt lưng, bao gồm:

- Sử dụng 1 vòng đai ngay dưới vùng thắt lưng (vùng eo) khi nằmngữa hay nằm nghiêng (ví dụ dùng khăn tắm cuộn tròn lại)

- Không nên nằm trên giường với nệm quá mềm hoặc quá cứng

- Khi tập,vùng thắt lưng bệnh nhân cần được giữ sát với bề mặtgiường hay sàn tập

2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

2.3.1 Thời gian theo dõi, đánh giá: Mỗi bệnh nhân được đánh giá 3 lần:

- Lần 1: trước khi nghiên cứu

- Lần 2: vào ngày thứ 15 của nghiên cứu

- Lần 3: vào ngày thứ 30 của nghiên cứu hoặc 1 ngày trước khi BN

ra viện

So sánh kết quả điều trị lúc mới vào điều trị và lúc ra viện

2.3.2 Đánh giá hiệu quả của bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL dựa vào các chỉ số sau:

- Tình trạng đau thắt lưng và thần kinh tọa

- Độ giãn của CSTL (theo nghiệm pháp Schöber)

- Khoảng cách tay đất

- Đánh giá mức độ giảm chèn ép rễ thần kinh dựa vào góc Lasègue

đo được (Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng)

- Tầm vận động gập CSTL

- Tầm vận động duỗi CSTL

- Chức năng sinh hoạt hằng ngày bằng chỉ số OSWESTRY

- Đánh giá hiệu quả điều trị chung Cách đánh giá từng chỉ tiêu cụthể như sau:

- Đánh giá mức độ đau qua thang nhìn VAS (Visual AnalogueScale), thang nhìn là đoạn thẳng nằm ngang dài 100 mm, được đánh số từ 0đến 5

Quy ước: điểm số 0 là không đau, điểm số 5 là đau không chịu nổi

Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình trên thang vạch sẵnnày Mức độ đau là độ dài đo được từ điểm 0 đến vị trí BN tự đánh dấu trênthang nhìn (tính bằng mm).

Cách cho điểm: coi a là điểm mức độ đau được đánh dấu:

+ Không đau (4 điểm) : với 0 ≤ a < 10

+ Đau nhẹ (3 điểm) : với 10 ≤ a < 40

+ Đau vừa (2 điểm) : với 40 ≤ a < 80

+ Đau nặng (1 điểm) : với 80 ≤ a ≤ 100

- Đánh giá độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schöber)

Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân

mở một góc 600, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 rồi đo lên trên 10cm vàđánh dấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểmđánh dấu, ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10 - 16/10 cm

Gọi d là hiệu số khoảng cách giữa 2 điểm được đánh dấu

Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : ≥ 750 + Khá (3 điểm) : ≥ 60-750.+ Trung bình (2 điểm) : ≥ 45-600 + Kém (1 điểm) : < 450.

- Tầm vận động cột sống thắt lưng Sử dụng thước đo 2 cành, mộtcành cố định và một cành dịch chuyển theo sự di chuyển của thân người,điểm cố định của thước được chia từ 00  3600 Chúng tôi đánh giá 2 chỉ sốchính là gấp và duỗi cột sống Đo góc gấp và duỗi cột sống (độ) ở 3 thờiđiểm là lúc vào viện, sau 15 ngày và sau 30 ngày điều trị

+ Gấp: giá trị bình thường là >700 Cách đánh giá:

- Chúng tôi đánh giá 4 hoạt động trong tổng số 10 hoạt động, bao gồm:Chúng tôi đánh giá 4 hoạt động trong tổng số 10 hoạt động, bao gồm:

Tất cả số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học

2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 02 đến tháng 10 năm 2016

2.6 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnhThừa Thiên-Huế

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe củabệnh nhân

- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trìnhnghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục đích, quyền lợi và nghĩa

vụ khi tham gia nghiên cứu

- Thông tinrcủa bệnh nhân được đảm bảo bí mật

- Ngừng nghiên cứu nếu trình trạng bệnh nặng thêm, hoặc ngườibệnh không muốn tiếp tục tham gia nữa

- Không phân biệt đối xử trong nghiên cứu, trong việc lựa chọn đốitượng theo các khía cạnh giới tính, tôn giáo, đảm bảo nghiên cứu trung thực