Bệnh án xơ vữa động mạch chi dưới bên phải đã đặt stent ngày thứ 2

BỆNH ÁN Khoa Nội Tim Mạch – BV I HÀNH CHÍNH Họ Và Tên: NGUYỄN VĂN TR Giới Tính: Nam Tuổi: 62 Dân Tộc: Kinh Nghề Nghiệp: Hưu trí Địa Chỉ: Ngày Nhập Viện: 15h56p ngày 27/03/2021 Ngày Làm Bệnh Án: 14h00 ngày 06/04/2021 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau Chảy Dịch Vết Mổ Ngón chân Phải Quá Trình Bệnh Lý: - Cách Nhập Viện ngày, bệnh nhân đau vết mổ ngón chân P, đau liên tục tăng dần, lan bàn chân, đau tăng di chuyển, kèm chảy dịch đục màu, lượng ít, khơng mùi Bệnh nhân lo lắng nên vào BV Đ lúc 14h ngày 27/03/2021 · Ghi Nhận Lúc Nhập Viện: - Bệnh Nhân Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Sinh Hiệu: Mạch: 71l/p Nhiệt: 37 độ C Nhịp Tim: 20l/p Huyết Áp: 110/70 mmHg - Không phù, không xuất huyết da - Nhịp tim đều, rõ - Lồng ngực cân đối - Không ho, khơng khó thở - Phổi nghe rõ, khơng rale - Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy - Khơng có cầu bàng quang - Mỏm cụt ngón 2, chân T - Mỏm cụt ngón chân P - Đau nhức chân P - Mạch mu chân P không bắt - Mạch chày sau P (+) - Chân hồng - Khơng có dấu TK khu trú - Cơ quan khác chưa phát bất thường * Bệnh nhân định số CLS để xác định chẩn đoán Chẩn đốn vào viện: - Bệnh Chính: Xơ vữa Động Mạch Ngoại Biên chi - Bệnhkèm: ĐTĐ, THA, Hen phế quản - Biến Chứng: Thiếu Máu chi †Diễn Biến Tại Khoa TM - Bệnh Nhân Tỉnh, tiếp xúc tốt - Đặt stent lần chân P vào ngày 05/04/2021 - Vếtmổngón chân P chảy mủ, khơdần - Mạch mu chân T (+), chân P (-) (từ ngày 27/03 – 04/04/2021) - Mạch Chày Sau T, P (+) III TIỀN SỬ Bản Thân: - ĐTĐ 20 năm (tuân thủ điều trị) - Tai biến: 15 năm gây yếu liệt nửa người trái - THA: 15 năm (tuân thủ điều trị) - Hen PQ: 10 năm (tuân thủ điều trị) - Thuyên Tắc Động Mạch, hoại tử khơ ngón 2,3 bàn chân T năm, cắt - Đặt stent ĐM chân T lần (không rõ thời điểm đặt) - Hút Thuốc Lá 27 gói / năm cách 20 năm IV Gia Đình: - Bốvàanhtrairuột THA - Chưa Ghi Nhận Các Bệnh Lý Khác THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn Thân: - Bệnh Nhân Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Da niêm mạc hồng - Sinh Hiệu: Mạch: 62l/p HA: 140/80 mmHg Nhiệt Độ: 37 độ C Nhịp Tim: 20l/p - Không Phù, không xuất huyết da - Không Tuần Hồn Bàng Hệ - Hạch Ngoại Biên Khơng Sờ Thấy - Hệ Thống Lơng Tóc Bình Thường, móng tay bình thường, móng chân khơ bóc, da chân bong tróc Cơ Quan: a Tim mạch: * Mạch Máu: + Chi trên: Da khơ, móng tay bình thường, khơng tróc, chi ấm ĐM cánh tay bên bắt rõ ĐM quay bên không bắt + Chi dưới: >>Chân P:đau vết mổ, hạn chế vận động, chảy dịch vết mổ Da khô, nhạt màu chi trên, chân P nhỏ chân T Không Động Mạch Ngoằn Nghèo, không u, không xuất huyết _Chi lạnh, (P lạnh T) chân P nhỏ chân T Mạch Bẹn (+) _ Mạch Khoeo (+) _ Mạch Chày Sau (+) Mạch mu chân (+) yếu _HA chân P 130/65 mmHg >>Chân T: da khơ, bong tróc móng chân _ Vết mổ cũ cẳng chân trái ~ 10cm _Đãcắtcụtngón 2,3 _Chi lạnh, mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày sau (+) Mạch mu chân (-) _HA: 130/70 mmHg * Tim - Khơng Đau Ngực, khơng hồi hộp, khơng khó thở - Lồng Ngực Cân Đối di động theo nhịp thở - Tim rõ, T1,T2 nghe rõ - Không Nghe Âm Bệnh Lý - Mõm Tim Đập khoảng liên sườn IV, V đường trung địn trái Hơ Hấp: - Không ho - Lồng Ngực Cân Đối - Không Nghe Rale Tiêu Hóa: - Ăn Uống Được - Không Buồn Nôn, không nôn - Bụng Mềm, không chướng - Gan Lách Không Sờ Thấy Thận - tiết niệu: - Tiểu Nhiều, nước tiểu vàng - Khơng Có Cầu Bàng Quang - Chạm Thận (-), bập bềnh thận (-) Thần Kinh – Cơ Xương Khớp - Bệnh Nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Chi trên: Tay phải: + vận động: + cảm giác: nơng : bình thường Sâu : bình thường Tay trái + vận động: + cảm giác: nơng: bình thường Sâu: cảm giác ngón 1,2 - Chi dưới: Chân phải + Vận động: + Cảm giác: nơng: bình thường Sâu: bình thường Chân trái: + vận động: + cảm giác: nơng: bình thường Sâu: cảm giác ngón 1,4 chân trái Khơng Có Dấu Hiệu TK khu trú Các Cơ Quan Khác Chưa Phát Hiện Bất thường IV Cận lâm sàng: Công thức máu (27/3/2021) WBC NEU% NEU LYM% LYM MONO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWc RDWs PLT Sinh hóa máu 27/03/2021 Glucose Urea Creatinin AST (SGOT) ALT (SGPT) Na+ K+ Cl- 30/03/2021 Glucose HbA1C 02/04/2021 Glucose 05/04/2021 Glucose urea Creatinin Na+ K+ Cl- lactate Khí máu (28/3/2021) FiO2 Na+ K+ Ca2+ ClpH P CO2 BE kiềm dư BEecf BB HCO3 chuẩn P 02 động mạch SO2 Hct Baro tHb Điện tâm đồ: Nhịp xoang Siêu âm tim: Bốn buồng tim chưa dãn Các van mảnh Không thấy rối loạn vận động vùng Chức tâm thu thất trái EF=68% Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs=30mmHg E/A Kết luận: Hình ảnh xơ vữa – vơi hóa, hẹp động mạch chi hai bên mô tả/ Stent động mạch đùi nông hai bên Hình ảnh TD tắc động mạch chày trước bên phải, động mạch chày trước- chày sau bên trái * Thoái hóa khớp háng phải DSA: Hệ động mạch chi (P) Động mạch đùi nơng: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, stent động mạch đoạn 1/3 trên, khơng thấy tắc hay thoát thuốc bất thường dọc stent, đoạn 2/3 hẹp khơng đều, vị trí hẹp #50% Động mạch khoeo: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, hẹp nhẹ khơng lịng mạch Động mạch chày trước: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng thấy tín hiệu dịng chảy V Tóm tắt- biện luận - chẩn đốn • Tóm tắt BN nam 62t vào viện đau chảy mủ vết mổ ngón chân P Tiền sử thân có THA, ĐTĐ, Hen PQ, tai biến Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám ls, cls, em rút dấu chứng có giá trị sau: Dấu chứng xơ vữa Đm chi bên phải: • Đau nhức bàn chân P • Mạch mu bàn chân P (-) • mỏm cụt ngón chân P • Chân P nhỏ chân T • DSA: Hệ động mạch chi (P) : Động mạch đùi nơng: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, stent động mạch đoạn 1/3 trên, khơng thấy tắc hay thuốc bất thường dọc stent, đoạn 2/3 hẹp khơng đều, vị trí hẹp #50% • Động mạch khoeo: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, hẹp nhẹ khơng lịng mạch • Động mạch chày trước: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng thấy tín hiệu dịng chảy Dấu chứng hậu can thiệp đặt stent chi bên phải ngày thứ 2: - Mạch mu bàn chân P (+) - Vết mổ ngón chân phải khơ, hết chảy dịch Dấu chứng thuyên tắc động mạch chi bên trái đặt stent (đã đặt cách năm): - Mạch mu chân trái (-) - Đã cắt cụt ngón 2,3 (cách năm) - DSA: Stent động mạch đùi nông hai bên, hình ảnh TD tắc động mạch chày trước- chày sau bên trái Dấu chứng thiếu máu chi dưới: • • • • >>Chân P: Da khô, nhạt màu chi trên, chân P nhỏ chân T _Chi lạnh, (P lạnh T) chân P nhỏ chân T >>Chân T: da khơ, bong tróc móng chân, Chi lạnh • Dấu chứng đái tháo đường: • Tiểu nhiều • TS ĐTĐ cách 20 năm • CLS glucose: 27/3 30/3 2/4 5/4 • • Dấu chứng tăng huyết áp:  TS cách 15 năm  HA lúc thăm khám 140/80 mmhg Dấu chứng hen phế quản: Tiền sử HPQ 10 năm có tuân thủ điều trị Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: xơ vữa động mạch chi bên phải đặt stent ngày thứ Bệnh kèm: ĐTĐ, THA, Hen PQ Biến chứng: thiếu máu chi Biện luận Bệnh chính: BN vào viện đau chảy mủ vết mổ ngón chân P, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em thấy bn có dấu chứng XVĐM chi chân phải kết hợp kết DSA Hệ động mạch chi (P) có: Động mạch đùi nơng, Động mạch khoeo, Động mạch chày trước xơ vữa, vơi hóa; hình ảnh CT scan xơ vữa – vơi hóa, hẹp động mạch chi hai bên mô tả/ Stent động mạch đùi nơng hai bên, hình ảnh TD tắc động mạch chày trước bên phải, nên em nghĩ xơ vữa động mạch chi bên phải bn rõ • Bệnh nhân cóDấu chứng hậu can thiệp đặt stent chi bên phải ngày thứ nên chẩn đốn bệnh xơ vữa động mạch chi bên phải đặt stent ngày thứ rõ • Về yếu tố nguy cơ: BN 62t ĐTĐ 20 năm, THA 15 năm, yếu liệt 15 năm, hạn chế vận động yếu tố nguy cao làm tăng khả XVĐM bn phân độ XVĐM chi bên phải • BN có hoại tử ngón phải Dựa phân độ Fontaine đánh giá bn XVĐM chi bên phảigđ • • theo kết CT Scan cho thấy có: Hình ảnh xơ vữa – vơi hóa động mạch chủ bụng đoạn thấp, huyết khối bám thành gây hẹp khơng đáng kể lịng mạch); hình ảnh xơ vữa, vơi hóa Động mạch chậu: động mạch chậu chung, chậu ngồi, chậu bên, huyết khối bám thành gãy hẹp khơng đáng kể lịng mạch nên em nghi ngờ BN có xơ vữa động mạch tồn thân Em đề nghị làm thêm số CLS sau: chụp Động mạch vành, siêu âm mạch máu ( ĐM thận, ĐM cảnh, ĐM bụng) bệnh kèm: BN có dấu chứng ĐTĐ, THA HPQ nên bệnh kèm ĐTĐ, THA, HPQ bệnh nhân rõ Biến chứng: • Trên BN cóDấu chứng thuyên tắc động mạch chi bên trái đặt stent (đã đặt cách năm), dấu chứng xơ vữa động mạch chi bên phải kèm dấu chứng thiếu máu chi nên biến chứng thiếu máu chi rõ • Trên BN có tiền sử ĐTĐ 20 năm, THA 15 năm, số đường huyết không ổn định nên em đề nghị soi đáy mắt để tiên lượng biến chứng bệnh • Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: xơ vữa động mạch chi bên phải đặt stent ngày thứ Bệnh kèm: ĐTĐ, THA, Hen PQ Biến chứng: thiếu máu chi ... Stent động mạch đùi nơng hai bên, hình ảnh TD tắc động mạch chày trước bên phải, nên em nghĩ xơ vữa động mạch chi bên phải bn rõ • Bệnh nhân cóDấu chứng hậu can thiệp đặt stent chi bên phải ngày. .. XVĐM chi chân phải kết hợp kết DSA Hệ động mạch chi (P) có: Động mạch đùi nông, Động mạch khoeo, Động mạch chày trước xơ vữa, vơi hóa; hình ảnh CT scan xơ vữa – vơi hóa, hẹp động mạch chi hai bên. .. thiệp đặt stent chi bên phải ngày thứ 2: - Mạch mu bàn chân P (+) - Vết mổ ngón chân phải khơ, hết chảy dịch Dấu chứng thuyên tắc động mạch chi bên trái đặt stent (đã đặt cách năm): - Mạch mu