NGHIÊN cứu áp DỤNG PHƯƠNG PHÁP đặt STENT ĐƯỜNG mật QUA DA TRONG điều TRỊ tắc mật DO u

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Tắc mật tình trạng tăng Bilirubin gián tiếp máu bít tắc đường mật gan hay gan Các nguyên nhân gây tắc mật ngồi gan chia thành hai nhóm : lành tính ác tính Tắc mật nguyên nhân lành tính bao gồm sỏi mật, viêm đường mật dẫn tới chít hẹp đường mật, dị dạng đường mật… Tắc mật nguyên nhân ác tính bao gồm: ung thư đường mật thể chủ yếu thể gan, u đầu tụy, di hạch vùng rốn gan gây chèn ép đường mật, u bóng Vater, u túi mật xâm lấn đường mật…[12] Tại Mỹ, hàng năm phát thêm 4.500 bệnh nhân mắc ung thư đường mật ung thư túi mật, 20% chẩn đoán sớm, phần lớn chẩn đoán giai đoạn xâm lấn xung quanh giường túi mật, rốn gan…2/3 số bệnh nhân ung thư đường mật không định mổ cắt bỏ khối u [28] Đồn Thanh Tùng ghi nhận 102 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan 121 trường hợp ung thư vùng bóng Vater Bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 tới 2006 Tỷ lệ cắt bỏ UTĐMRG 28%, tỷ lệ cắt bỏ UTVB 59% [2] Ung thư tụy chiếm 10% loại ung thư hệ tiêu hóa 10% định mổ sau phát Các loại lại gặp Tắc mật dẫn tới chất lượng sống thời gian sống thêm bệnh nhân giảm triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, ngứa, vàng mắt, ăn khó tiêu, xuất huyết, mạch chậm… Tùy theo nguyên nhân, giai đoạn bệnh thể trạng mà bệnh nhân định điều trị phương pháp khác Phẫu thuật cắt bỏ khối u thể trạng bệnh nhân tốt, khối u khu trú Khi phẫu thuật triệt căn, bệnh nhân định ba phương pháp: phẫu thuật tạm thời nối mật ruột, đặt stent đường mật qua nội soi đặt stent đường mật qua da Mục đích ba phương pháp giải tình trạng tắc mật, từ nâng cao chất lượng sống thời gian sống thêm cho bệnh nhân Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Phương pháp nối mật ruột đem lại hiệu giải tắc mật hai phương pháp lại nhiên người bệnh phải chịu phẫu thuật Phương pháp đặt stent qua nội soi thường định với nguyên nhân gây tắc mật thấp, thủ thuật xâm lấn nhất, nhiên tỷ lệ thất bại cao đặt stent đường mật qua da Phương pháp gặp khó khăn với trường hợp phẫu thuật dày, thực quản [32] Phương pháp can thiệp đường mật qua da thực từ năm 1921 Muller với thủ thuật dẫn lưu túi mật Năm 1974, Molnar tiến hành dẫn lưu đường mật qua da điều trị tắc mật khối u [37] Phương pháp đặt stent đường mật qua da (Percutaneous Placement of Biliary Stents) kỹ thuật áp dụng rộng rãi giới với ưu điểm tỷ lệ thành cơng cao, biến chứng Phương pháp tiến hành cách chọc kim qua da, đặt ống thông (stent) qua chỗ hẹp, tắc đường mật, giúp dịch mật lưu thơng tốt xuống tá tràng Tình trạng tắc mật loại bỏ mà bệnh nhân chịu phẫu thuật Từ chất lượng sống bệnh nhân nâng cao thời gian sống bệnh nhân kéo dài Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu phương pháp đặt stent kim loại vào đường mật qua da Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trung tâm áp dụng kỹ thuật với hiệu bước đầu khả quan Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp đặt stent đường mật qua da điều trị tắc mật u”, với hai mục tiêu: Nhận xét về kỹ thuật đặt stent đường mật qua da điều trị tắc mật u Nhận xét về kết phương pháp đặt stent đường mật qua da điều trị tắc mật u Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu và ngoài nước: Ngoài nước : Năm 1921 Mueller tiến hành dẫn lưu túi mật cách dùng kim tiêm chọc trực tiếp vào túi mật qua da để giảm áp đường mật [25] Tới năm 1960, can thiệp đường mật qua da bước vào giai đoạn phát triển mạnh với đời loại kim chọc 22-23G có hai lớp Atkinson (1960) ghi nhận người tiến hành dẫn lưu đường mật gan trường hợp tắc mật sỏi Từ năm 1970, kỹ thuật dẫn lưu mật qua da bắt đầu ứng dụng rộng rãi với trường hợp tắc mật sỏi [37] Năm 1974, Molnar thực dẫn lưu đường mật qua da để điều trị tắc mật nguyên nhân khối u, tác giả sử dụng dẫn lưu đầu cong có nhiều lỗ (dẫn lưu Pigtail) [25] Năm 1980 đánh dấu đời loại stent nhựa, phương pháp can thiệp qua da để điều trị bệnh lý đường mật ngày phát triển Năm 1994, John R Mathieson ứng dụng đặt stent kim loại cho 29 bệnh nhân chẩn đoán tắc mật ngun nhân ác tính khơng định mổ, tác giả nhận xét phương pháp điều trị tạm thời tốt cho trường hợp tắc mật u mà khơng định mổ [19] Năm 1996, Johannes Lammer so sánh hai loại stent nhựa stent kim loại với 101 bệnh nhân nhận thấy stent kim loại lâu tắc so với stent nhựa[18] Năm 1996, David J Eschelman tiến hành nghiên cứu đặt stent kim loại tự nở cho 22 bệnh nhân bị tắc mật nguyên nhân ác tính , phối hợp đặt chất phóng xạ Iridium-192 vào lòng đường mật Tác giả nhận xét so với nhóm chứng, thời gian sống nhóm đặt chất phóng xạ vào đường mật cao cách có ý nghĩa, ngày khơng thấy tác giả giới đề cập tới phương pháp [12] Năm 2007, Devrim Akinci cộng báo cáo trường hợp đặt stent đường mật phối hợp với đặt stent tá tràng Các trường hợp u lan vào thành tá tràng gây hẹp lòng tá tràng, việc đặt stent đường mật tá tràng giải lưu thơng mật lưu thơng tiêu hóa Mặc dù thời gian sống trường hợp vài tháng, chất lượng sống cải thiện bệnh nhân ăn uống hết tắc mật [14] Trong nước: Năm 1937, chụp đường mật qua da Đỗ Xuân Hợp Huard thực lần giới Qua đường chọc xuyên qua da nhu mô gan vào đường mật, bơm thuốc cản quang chụp phim theo tư khác Kết cho thấy hình ảnh đường mật gan rõ giúp xác định tình trạng tắc mật, vị trí gây tắc ngun nhân Phương pháp thăm dò gây biến chứng chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc mật… [15] Năm 2004, Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn tiến hành dẫn lưu đường mật qua da dụng cụ can thiệp nội mạch hướng dẫn máy siêu âm cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật Bệnh nhân có tình trạng tồn thân nặng, khơng thể mổ ngay, dẫn lưu mật định đắn nhằm giải hiệu tình trạng sốc, cứu sống bệnh nhân Tháng năm 2008, Nguyễn Quốc Vinh Đặng Tâm thực đặt dẫn lưu stent đường mật qua da bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, vật liệu sử dụng ống dẫn lưu stent nhựa Tuy nhiên tỷ lệ tắc tụt dẫn lưu, stent lên tới 29% Thời gian sống trung bình sau thủ thuật bệnh nhân 119,5 ngày [4] Tháng năm 2008, Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Việt Đức thực ca đặt stent kim loại vào đường mật lần cho bệnh nhân tắc mật u dày di rốn gan, bệnh nhân sau 15 tháng tắc mật lại tử vong u lan sâu vào gan, đồng thời di phúc mạc 1.2 Giải phẫu đường mật, liên quan và ứng dụng can thiệp: Hình 1.1: Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan kèm phía trước nhánh tĩnh mạch cửa hạ phân thùy gan, hợp lại thành nhánh phân thùy trước, nhánh phân thùy sau, nhánh phân thùy nhánh phân thùy bên, sau hợp thành ống gan phải ống gan trái Hai ống khỏi rốn gan chừng 1cm hợp lại thành ống gan chung (OGC) [7] Khi khối u phát triển từ biểu mô nhánh đường mật gan, đa số khơng biểu tình trạng tắc mật lâm sàng xét nghiệm Đường mật gan giãn to thấy siêu âm bệnh nhân bị tắc mật gan Tác giả Nguyễn Duy Huề [3] nhận xét dấu hiệu đường mật gan giãn, hội tụ vùng rốn gan có ý nghĩa để định hướng tắc mật nguyên nhân khối u vùng rốn gan, dù không thấy dấu hiệu trực tiếp siêu âm Ứng dụng liên quan giải phẫu, chúng tơi nhận thấy q trình chọc vào đường mật hướng dẫn siêu âm, bên phải kim không qua nhánh hệ tĩnh mạch cửa (nằm sau), chọc vào đường mật gan trái thường khó khăn nhánh đường mật bên trái nằm sau nhánh tĩnh mạch cửa Chính nguy chảy máu đường mật cao so với chọc bên phải Để khắc phục, ta khơng nên chọc kim bình diện với đường mật nhánh tĩnh mạch cửa mà phải chọc chéo từ lên Càng gần rốn gan, mật độ mạch máu cao nên nguy chảy máu tăng phải chọc vào đường mật vùng Hình 1.2: Liên quan đường mật gan với nhánh tĩnh mạch cửa Bệnh nhân Vũ Đình T MHS: C16/37484 OGC dài khoảng 2-3,5cm,chạy xuống trước tĩnh mạch cửa, nằm vùng rốn gan có động mạch gan Túi mật đổ vào ống túi mật hợp lại với OGC tạo thành ống mật chủ (OMC)[7] Tần suất gặp u đường mật phần lớn nhất, theo báo cáo tỷ lệ gặp ung thư đường mật vùng rốn gan lên tới 60% ung thư đường mật nói chung [30] Đây cũng thể điều trị khó khăn u nằm vị trí liên quan chặt chẽ với cấu trúc mạch máu, đặc biệt tĩnh mạch cửa, nên thường xâm lấn sớm cấu trúc Chính điều mà khả phẫu thuật triệt ung thư đường mật vùng rốn gan u túi mật phát triển xâm lấn rốn gan thường thấp gặp nhiều khó khăn Ngồi ra, khối u ống tiêu hóa cũng hay di hạch vùng rốn gan, chèn ép gây tắc mật OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 4-7mm, trung bình 5mm, chia thành đoạn: + Đoạn tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau đầu tụy + Đoạn thành D2 tá tràng Ống gan chung Ống túi mật Ống mật chủ Ống tụy Bóng Vater Đầu tụy Hình 1.3: Liên quan giải phẫu đường mật gan Như khối u thân đường mật gan khối u phát triển từ cấu trúc lân cận nguyên nhân gây tắc mật Đoạn thành D2 tá tràng nơi ống mật chủ hợp với ống tụy tạo thành bóng Vater, xung quanh có thắt Oddi Các khối u vùng phát triển từ biểu mơ đường mật, biểu mô ống tụy, hay biểu mô bóng Vater, gây nên tình trạng tắc mật thấp U đầu tụy phát triển chèn ép vào ống mật chủ cũng gây tắc mật Nhiều trường hợp khó phân biệt nguồn gốc khối u Cắt khối tá tụy để điều trị triệt phương pháp lý tưởng nhất, nhiên u xâm lấn vào động – tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng hay tĩnh mạch cửa biện pháp can thiệp điều trị tạm thời cần thiết để loại bỏ triệu chứng tắc mật khối u gây Dưới hình ảnh chụp đường mật qua da từ nhánh đường mật gan phải Phương pháp cho hình ảnh trực tiếp đường mật, quan sát theo nhiều hướng khác máy chụp mạch số hóa xóa nền, qua xác định vị trí mức độ hẹp tắc tiến hành can thiệp (dẫn lưu đặt stent) Hình 1.4: Hình ảnh chụp đường mật qua da 10 1.3 Chẩn đoán tắc mật u: 1.3.1 Các nguyên nhân gây tắc mật: Nguyên nhân: tắc mật ngồi gan hay gọi tắc mật ngoại khoa hội chứng thường gặp nhiều nguyên nhân gây chia thành hai nhóm[21]: Nhóm ngun nhân lành tính: sỏi mật, giun chui đường mật, cục máu đông, hẹp đường mật sau mổ, nang đường mật, dị dạng đường mật… Nhóm ngun nhân ác tính: ung thư đường mật ngồi gan (vùng rốn gan ống mật chủ), ung thư đầu tụy, hạch rốn gan chèn ép, ung thư bóng Vater, ung thư túi mật lâm lấn ống mật chủ… Tất nguyên nhân làm cho đường mật phía thượng lưu giãn mật khơng tiết xuống tá tràng dẫn tới triệu chứng lâm sàng tắc mật Nhóm ngun nhân ác tính thường phát muộn, đa phần đến viện khơng định mổ [25] Ung thư đường mật gan riêng Mỹ hàng năm phát thêm khoảng 4500 ca Tỷ lệ gặp ung thư đường mật tăng dần theo tuổi, nhóm tuổi trung bình thường gặp 50-70, nam thường gặp nữ Ung thư đường mật loại ung thư ác tính, hầu hết chết sau 6-12 tháng phát [27] UTĐM ngồi gan chia làm nhóm UTĐM 1/3 trên: xuất phát từ ống gan chung đến hai ống gan phải trái, gọi UTĐM rốn gan (UTĐMRG) UTĐM 1/3 giữa: xuất phát từ ống mật chủ, chỗ đổ vào ống túi mật đến bờ tá tràng UTĐM 1/3 dưới: xuất phát từ đoạn thấp ống mật chủ đến bóng Vater [2]  Ung thư túi mật Mỹ hàng năm phát thêm khoảng 5000 ca, đa phần phụ nữ Dưới 20% bệnh nhân chẩn đoán sớm, phần lớn giai đoạn xâm lấn xung quanh giường túi mật, rốn gan…2/3 số bệnh 62 Bệnh nhân định đặt stent đường mật qua da Tiến hành đặt stent không phủ 10x60mm từ ống gan phải xuống tá tràng: Hình 4.33: Đặt stent từ ống gan phải xuống tá tràng Sau đặt stent bệnh nhân sốt cao liên tục >39 độ C, điều trị kháng sinh liều cao khơng đỡ Hình 4.34: Siêu âm có hình ổ dịch từ vị trí chân dẫn lưu tới hồnh 63 Hình 4.35: Chụp đường mật qua dẫn lưu thấy có thuốc ngồi ổ bụng Bệnh nhân định mổ nội soi Chẩn đoán mổ: áp xe hồnh sau đặt stent kèm theo dịch mật ổ bụng Sau mổ bệnh nhân ổn định, hết sốt, tình trạng tắc mật giảm dần Tóm lại: Trong trường hợp trên, bệnh nhân bị áp xe hồnh ngun nhân dò mật ngồi theo đường chọc qua nhu mơ gan Đây tai biến gặp, việc nong đường vào qua nhu mô gan rộng (9F, 10F, 11F…) nguy dò mật qua vết chọc lớn hình thành ổ áp xe viêm phúc mạc mật 64 4.7 Thay đổi tình trạng lâm sàng và xét nghiệm sau đặt stent: Sau tuần tình trạng vàng da giảm hết đa số trường hợp, có trường hợp không thấy rõ thay đổi Sự thay đổi chậm so với kết tác giả Maria [23] với 98% bệnh nhân hết vàng da sau 10 ngày, nguyên nhân thời điểm đánh giá khác trước can thiệp, nồng độ Bilirubin máu trung bình trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 346 umol/L, cao so với 171 umol/L Maria Tương ứng với trường hợp không thấy rõ thay đổi triệu chứng vàng da Bilirubin không giảm tăng nhẹ Nguyên nhân xét nghiệm sinh hóa đánh giá nồng độ Bilirubin bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi thường thực trước can thiệp vài ngày tới tuần tiếp tục tăng lên tới thời điểm trước đặt stent Tuy nhiên tất trường hợp siêu âm kiểm tra thấy nhánh đường mật bên đặt stent giãn nhẹ khơng giãn Sau đặt stent tháng: tất trường hợp đến kiểm tra có Bilirubin máu giảm khơng biểu tắc mật, trường hợp có biểu vàng mắt nhẹ Điều thể hoạt động tốt stent 4.8 Thay đổi chất lượng sống, theo thang điểm của ECOG: Trung bình trước đặt stent: 2.9 điểm trung bình sau đặt stent: 1.5 điểm Chất lượng sống bệnh nhân có cải thiện rõ rệt (với p < 0,01) Đa số trường hợp sinh hoạt bình thường (mức 1-2 điểm) khơng cần chăm sóc người thân Hầu hết bệnh nhân sau viện ăn uống tốt tăng cân Các trường hợp mức điểm tiếp tục lao động 65 4.9 Thời gian sống thêm sau đặt stent: 19 bệnh nhân theo dõi: bệnh nhân tử vong 11 bệnh nhân sống có thời gian sống thêm trung bình 7,41 tháng Có 11 bệnh nhân đặt stent năm 2011 chưa đánh giá xác thời gian sống thêm Do thời gian theo dõi chưa đầy đủ nên số tăng lên Nghiên cứu Đoàn Thanh Tùng [2], thời gian sống thêm sau mổ trung bình bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan (cho nhóm mổ cắt khối u nhóm mổ nối mật ruột) 7,78 tháng Thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân nghiên cứu cũng phù hợp với tác giả giới John, Mildiatis, Pinol [19],[27],[35] 66 KẾT LUẬN Qua thực hiện đặt stent đường mật qua da cho 42 bệnh nhân và theo dõi, rút kết luận sau: Về mặt kỹ thuật đặt stent đường mật qua da:  Phương pháp đặt stent đường mật qua da phương pháp có tỷ lệ thành cơng cao mặt kỹ thuật, xác suất thành công tới 100%  Triệu chứng tắc mật loại bỏ hồn toàn với stent đa số trường hợp vòng 30 ngày Khi u lan sâu vào gan, đặt hai stent định cần thiết  Đặt stent có phủ xuống tá tràng cho hiệu tốt với trường hợp u ống mật chủ, u vùng đầu tụy hay u bóng Vater, đặt stent không phủ cho hiệu tốt với u vùng rốn gan gây tắc mật  Phương pháp đặt stent đường mật qua da thực phẫu thuật đặt stent qua nội soi thất bại Về kết của phương pháp đặt stent đường mật qua da:  Phương pháp đặt stent đường mật qua da cho hiệu loại bỏ tình trạng tắc mật cải thiện chất lượng sống bệnh nhân rõ rệt  Phương pháp đặt stent đường mật qua da phương pháp an tồn, có tỷ lệ biến chứng thấp chủ yếu biến chứng nhẹ, gặp biến chứng nặng phải phẫu thuật dẫn tới tử vong  Thời gian sống trung bình bệnh nhân sau đặt stent khoảng 7,41 tháng, gần tương đương với thời gian sống trung bình sau phẫu thuật (cho nhóm phẫu thuật triệt phẫu thuật không triệt căn) TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Đỗ Mai Dung, Nguyễn Thị Nga, Vi Quỳnh Hoa (2005), “Góp phần nghiên cứu giá trị CA 19-9 chẩn đoán ung thư đường mật từ 1999-2004” Y học việt nam, 310, 53-57 Đoàn Thanh Tùng và cộng (2008), “Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học công nghệ chẩn đoán điều trị ung thư đường mật”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ Y học Việt Nam, 323: 88-106 Lê Thanh Dũng, Nguyễn Duy Huề (2005), “Vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đoán ung thư đường mật vùng rốn gan ống mật chủ” Y học Việt Nam, 310: 69-86 Nguyễn Q́c Vinh, Đặng Tâm (2010), “Vai trò dẫn lưu mật đặt stent qua da điều trị giảm nhẹ tắc mật bệnh ác tính” Y học Thành phớ Hồ Chí Minh 1: 98-103 Nguyễn Tiến Quyết (2005), “ Ung thư đường mật gan” Y học Việt Nam 310:18-25 Phạm Thị Bình (2005), “Nghiên cứu giá trị phương pháp chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi chẩn đoán nguyên nhân gây tắc mật ngồi gan”, Y học Việt Nam 2002 Sớ chun đề tiêu hóa: 45-60 Trường đại học Y Hà Nội (2008) “Giải phẫu học” Chương gan, đường mật gan, cuống gan Nhà xuất Y học 13-271/YH: 253-262 Trường đại học Y Hà Nội (2001), “ Bài giảng chẩn đốn hình ảnh – Chẩn đốn hình ảnh máy tiêu hóa cấp cứu bụng ” Nhà xuất Y học 684/CXB/27 :35-93 Tiếng Anh: Andrea Rieber et al (1997) “Metallic Stents in Malignant Biliary Obstruction”, Cardiovasc Intervent Radiol (1997) 20:43-49 10 Ann S.Fulcher, MD et al (1999) “ MR Cholangiography technical advances and clinical applications” Radiographics 1999; 19:25-41 11 Carl M Bloom et al (1999) “Role of us in the detection, characterization, and staging of Cholangiocarcinoma” RadioGraphics 1999; 19:1199-1218 12 David J.Eschelman, MD et al (1996) “ Malignant Biliary Duct Obstruction: Long-Term Experience with Gianturco Stents and combined – Modality Radiation Therapy”, Radiology 1996; 200:717-724 13 Deok Hee Lee, MD et al (2000), “Percutaneous Placement of Selfexpandable Metallic Biliary Stents in Malignant Extrahepatic Strictures: Indications of Transpapillary and Suprapapillary Methods” Korean J Radiol 2000;1:65-72 14 Devrim Akinci et al (2007) “Palliation of Malignant Biliary and Duodenal Obstruction with Combined Metallic Stenting” , Cardiovasc Intervent Radiol (2007) 30:1173–1177 15 Elton Cahow et al (1976) “Hemobilia Following Percutaneous Transhepatic Cholangiography” Department of Surgery and Radiology, Yale University Medical School 11:93–115 16 Elias N Brountzos et al, (2007) “A Survival Analysis of Patients with Malignant Biliary Strictures Treated by Percutaneous Metallic Stenting” Cardiovasc Intervent Radiol (2007) 30:66–73 17 Hirotoshi Nishida et al (1994) “Cholecystoduodenal Fistula: A Complication of Inserted Self- Expandable Metallic Biliary Stents” Cardiovasc Intervent Radiol (1994) 17:145–165 18 Johannes Lammer, MD et al (1996) “ Common Bile Duct Obstruction Due to Malignancy: Treatment with Plastic versus Metal Stents” Radilogy 1996; 201:167-172 19 John R.Mathieson, MD et al (1994) “ Malignant obstruction of the common bile duct: Long – Term results of Gianturco – Rosch Metal stents used as initial treatment Radiology 1994; 192:663-667 20 Jorge A Soto, MD et al (2000), “Biliary Obstruction: Findings at MR Cholangiography and Cross-sectional MR Imaging” RadioGraphics 2000; 20:353–366 21 Jorge E Lopera, MD et al (2001) “Malignant Hilar and Perihilar Biliary Obstruction: Use of MR Cholangiography to Define the Extent of Biliary Ductal Involvement and Plan Percutaneous” InterventionsRadiology 2001; 220:90–96 22 Majid Maybody(2009) , “Primary Patency of Wallstents in Malignant Bile Duct Obstruction: Single vs Two or More Noncoaxial Stents” Cardiovasc Intervent Radiol (2009) 32:707–713 23 Maria Schoder et al (2002), “Malignant Biliary Obstruction: Treatment with ePTFE-FEP– covered Endoprostheses — Initial Technical and Clinical Experiences in a Multicenter Trial” Radiology 2002; 225:35–42 24 Mehmet I˙nal et al (2003) “Percutaneous Placement of Metallic Stents in Malignant Biliary Obstruction: One-Stage or Two-Stage Procedure? Pre-Dilate or Not?” Cardiovasc Intervent Radiol (2003) 26:40–45 25 Michael Atkinson (1960) “Percutaneous transhepatic cholangiography” Radiographics IsN 001-005-1547-1568 26 Michael J.Lee, MD et al (1993) “Percutaneous management of hilar biliary malignancies with Metallic Endoprothese: Results, Technical problems, and cause of failure” Radiographics 1993;13:1248-1263 27 Miltiadis Krokidis et al (2009) “Percutaneous Treatment of Malignant Jaundice Due to Extrahepatic Cholangiocarcinoma: Covered Viabil Stent Versus Uncovered Wallstents”, Cardiovasc Intervent Radiol DOI 10.1007/s00270-009-9604-9 28 Peter E Darwin, Andrew Kennedy(2009) “Cholangiocarcinoma” University of Maryland School of Medicine 255:270-277 29 Pramod Garg (2006), “Effect of Palliative Biliary Stenting on the Quality of Life (QOL) of Patients With Unresectable Carcinoma Gallbladder With Hiliar Block”, India Institute of Medical Sciences 2006 212:866-875 30 Nisha I Sainani, MD et al (2008), “Cholangiocarcinoma: Current and Novel Imaging Techniques” RadioGraphics 2008; 28:1263–1287 31 Ohtsuka M, Ito H, Kimura F, Shimizu H, Togawa A, Yoshidome H and Miyazaki M (2002), “Results of surgical treatment for intrahepatic cholangiocarcinoma and clinicopathological survival”, Br J Surg 89: 525 - 1531 factors influencing 32 Ruth E England, Derrick F Martin(1996) “Endoscopic and Percutaneous Intervention in Malignant Obstructive Jaundice” Cardiovasc Intervent Radiol (1996) 19:381–387 33 Shiro Miyayama et al (2004) “Efficacy of Covered Metallic Stents in the Treatment of Unresectable Malignant Biliary Obstruction” , Cardiovasc Intervent Radiol (2004) 27:349–354 34 Shiro Miyayama et al (2008), “Acute Cholecystitis Caused by Malignant Cystic Duct Obstruction: Treatment with Metallic Stent Placement” Cardiovasc Intervent Radiol (2008) 31:S221–S226 35 Virgı´nia Pinol (2002), “Percutaneous Self-expanding Metal Stents versus Endoscopic Polyethylene Endoprostheses for Treating Malignant Biliary Obstruction: Randomized Clinical Trial “ Radiology 2002; 225:27–34 36 Yeh C N , Jan Y Y , Miin-Fu Chen (2004), “Influence of age on surgical treatment of peripheral cholangiocarcinoma”, Am J Surg 187: 559–563 Tiếng Pháp: 37 O Durieux et al (2001), “Radiologie interventionnelle des voies biliaires” , Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-666-A-10 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu nước 1.2 Giải phẫu đường mật, liên quan ứng dụng can thiệp 1.3 Chẩn đoán tắc mật u 1.4 Các phương pháp điều trị tắc mật u: 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 36 3.2 Đặc điểm lâm sàng .37 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .38 3.4 Đánh giá mặt kỹ thuật 40 3.5 Đánh giá biến chứng 43 3.6 Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng chất lượng sống sau can thiệp 44 3.7 Kết xa đặt stent 46 Chương 4: BÀN LUẬN .47 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 47 4.2 Đặc điểm lâm sàng 48 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 49 4.4 Đặc điểm nguyên nhân gây tắc mật .51 4.5 Đặc điểm mặt kỹ thuật 52 4.6 Đặc điểm biến chứng .57 4.7 Thay đổi tình trạng lâm sàng xét nghiệm sau đặt stent .63 4.8 Thay đổi chất lượng sống, theo thang điểm ECOG 63 4.9 Thời gian sống thêm sau đặt stent 64 KẾT LUẬN 65 PHỤ LỤC 1: TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐIÊU TRA BỆNH NHÂN ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN MINH HỌA PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Bảng đánh giá chất lượng sống theo ECOG : 32 Bảng 3.2: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3.3: Lâm sàng: 37 Bảng 3.4: Xét nghiệm sinh hóa máu: 38 Bảng 3.5: Nguyên nhân gây tắc mật: 39 Bảng 3.6: Vị trí đặt stent .40 Bảng 3.7: Đặt stent qua nhú tá tràng, liên quan với biến chứng 41 Bảng 3.8: Biến chứng sớm: 43 Bảng 3.9: Thay đổi tình trạng vàng da sau đặt stent: .44 Bảng 4.10: Tuổi trung bình bệnh nhân tắc mật nguyên nhân ác tính theo nghiên cứu: 47 Bảng 4.11: Bilirubin tồn phần máu trung bình theo nghiên cứu 49 Bảng 4.12: Sự thành công mặt kỹ thuật 57 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 36 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ gặp nhóm theo phân loại Bismuth với ung thư đường mật vùng rốn gan 39 Biểu đồ 3.3: Thay đổi Bilirubin máu sau đặt stent ngày: 45 Biểu đồ 3.4: Thay đổi chất lượng sống 46 Biểu đồ 4.5: Các triệu chứng lâm sàng 48 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đường mật ngồi gan Hình 1.2: Liên quan đường mật gan với nhánh tĩnh mạch cửa Hình 1.3: Liên quan giải phẫu đường mật ngồi gan .7 Hình 1.4: Hình ảnh chụp đường mật qua da Hình 1.5: Phân loại Bismuth cho ung thư đường mật vùng rốn gan 11 Hình 1.6: Ung thư đường mật vùng rốn gan siêu âm 15 Hình1.7 : Hình ảnh u đầu tụy CLVT .16 Hình1.8 : Hình ảnh u đầu tụy CLVT .16 Hình1.9: Hình ảnh u ống mật chủ CHT 17 Hình 1.10: Chuỗi xung đường mật bệnh nhân u Klatskin type IIIA .18 Hình 1.11: Phẫu thuật nối mật ruột 20 Hình 1.12: Stent nhựa đặt qua nội soi 21 Hình 1.13: Stent kim loại đặt qua da 22 Hình 1.14: Stent tự nở .23 Hình 1.15 : Stent mở bóng nong 24 Hình 1.16: Stent có bọc PTFE .24 Hình 1.17: Stent có bọc PTFE .25 Hình1.18: Wallstent .25 Hình 1.19: Z-Stent 25 Hình 2.20: Bộ dụng cụ can thiệp đường mật qua da .27 Hình 2.21: Chụp đường mật qua da xác định vị trí hẹp đường mật 29 Hình 2.22: Chụp kiểm tra sau đặt stent 30 Hình 3.23: U đường mật rốn gan nhóm IIIA 40 Hình 3.24: Đặt stent từ ống mật chủ xuống tá tràng 41 Hình 3.25: Stent nở tốt sau ngày 42 Hình 4.26: Đặt stent từ ống gan phải xuống ống mật chủ 53 Hình 4.27: Đặt stent từ ống gan trái xuống ống mật chủ 54 Hình 4.28: Đặt stent từ ống gan phải ống gan trái xuống ống mật chủ 54 Hình 4.29: Đặt stent từ nhánh phân thùy trước phân thùy sau gan phải xuống ống mật chủ 55 Hình 4.30: Siêu âm chẩn đoán theo dõi u túi mật xâm lấn ngã ba đường mật 59 Hình 4.31: Cộng hưởng từ chẩn đoán u túi mật xâm lấn ngã ba đường mật 60 Hình 4.32: Cộng hưởng từ chẩn đốn u túi mật xâm lấn ngã ba đường mật 60 Hình 4.33: Đặt stent từ ống gan phải xuống tá tràng .61 Hình 4.34: Siêu âm có hình ổ dịch từ vị trí chân dẫn lưu tới hồnh 61 Hình 4.35: Chụp đường mật qua dẫn lưu thấy có thuốc ngồi ổ bụng 62 5-8,11,15-18,20-25,27,29,30,36,39-42,45,46,48,53-55,59-62 1-4,9-10,12-14,19,26,28,31-35,37,38,43-44,47,49-52,56-58,63-74 ... nghiên cư u đề tài: Nghiên c u áp dụng phương pháp đặt stent đường mật qua da đi u trị tắc mật u , với hai mục ti u: Nhận xét về kỹ thuật đặt stent đường mật qua da điê u trị tắc mật u Nhận... thiệp đường mật qua da thực từ năm 1921 Muller với thủ thuật dẫn l u túi mật Năm 1974, Molnar tiến hành dẫn l u đường mật qua da đi u trị tắc mật khối u [37] Phương pháp đặt stent đường mật qua da. .. 1.4.3 Đặt stent đường mật qua da Phương pháp thực bác sỹ điện quang can thiệp, qua đường chọc qua da, tiến hành chụp đường mật, xác định vị trí hẹp – tắc, sau luồn dây dẫn qua vị trí hẹp đặt stent