Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệp ở những bệnh nhân tắc mật thấp do u tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mật tình trạng tắc đường xuất mật hay gan làm mật ngấm vào máu gây vàng da niêm mạc Khi có tắc mật vi khuẩn phát triển đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật Vi khuẩn xâm nhập máu gây nhiễm khuẩn máu, giai đoạn nặng tắc mật, nguy tử vong cao Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hóa khoảng cửa, gây xơ gan mật Hẹp đường mật ác tính thường gây khối u xuất phát từ đường mật từ bên chèn ép vào đường mật gồm: u đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater… U đường mật ngồi gan u đường mật tính từ hội lưu ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung ống mật chủ Đây nguyên nhân gây tắc mật hay gặp đứng sau nguyên nhân sỏi mật.U đường mật thường u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô đường mật, chủ yếu gặp loại ung thư biểu mô tuyến, đứng hàng thứ loại ung thư ổ bụng, vị trí hay gặp ung thư vùng rốn gan (1/3 trên) chiếm tỷ lệ 6575%, vị trí 1/3 đoạn từ bờ tá tràng đến điểm đổ vào ống cổ túi mật chiếm 5-7%, đoạn sau tá tràng vùng đầu tụy (1/3 dưới) chiếm tỷ lệ 18-20% Cho đến ngày nay, hẹp đường mật ác tính thách thức lớn Chẩn đốn sớm ung thư đường mật ngồi gan thường khó khăn ung thư đường mật gan giai đoạn đầu khơng có triệu chứng lâm sàng triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, bệnh nhân thường bỏ qua, đến viện bệnh giai đoạn muộn Mặc dù phẫu thuật triệt phương pháp điều trị lý tưởng đa số bệnh nhân khơng định phẫu thuật triệt tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật, tiên lượng bệnh thường nặng Vì vậy, tiến hành dẫn lưu đường mật phương pháp điều trị tạm thời có giá trị để cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Đặt stent đường mật qua nội soi tá tràng với ống soi cửa sổ bên phương pháp điều trị tạm thời có giá trị tránh biến chứng thủ thuật chọc xuyên gan qua da chảy máu, chảy mật sau chọc vấn đề dịch mật dẫn lưu ngồi Mặt khác phương pháp tránh biến chứng nặng nề phẫu thuật gây mê mổ Với ý nghĩa thực tiễn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệp bệnh nhân tắc mật thấp u bệnh viện Việt Đức” thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đặt stent đường mật u qua nội soi ống tiêu hóa Đánh giá kết đặt stent đường mật qua nội soi ống tiêu hóa điều trị tắc mật thấp u CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐƯỜNG MẬT NGƯỢC DÒNG QUA NỘI SOI VÀ ĐẶT STENT 1.1.1 Trên giới Nội soi đường mật ngược dòng kĩ thuật kết hợp nội soi Xquang Với kĩ thuật này, đường mật thấy cách qua ống soi tá tràng nhìn bên, đưa ống thông nhỏ qua nhú tá tràng bơm chất cản quang vào đường mật Do người ta gọi kĩ thuật thơng nhú tá tràng hay thơng bóng Vater Lịch sử phát triền kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng gắn liền với lịch sử ngành nội soi nói chung Những dụng cụ nội soi xuất giới kể từ kỉ 19 Năm 1955, bác sĩ người Mỹ tên Basil Hirschowitz thiết kế ống soi mềm áp dụng lâm sàng với bó sợi quang học truyền ánh sáng qua khoảng cách dài cho phép quan sát vào sâu tạng rỗng thể, kể từ khơng ngừng cải tiến hoàn thiện để làm nhiều việc hơn, nhiều ứng dụng hơn, giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân Để khảo sát hệ thống đường mật – tụy phải dùng phương pháp nội soi tá tràng với ống soi nhìn bên Trường hợp chụp mật tụy ngược dòng nội soi thực năm 1968 William S Mc Cune đại học George Washington năm sau Itaru Oi Nhật Bản Từ đến phương pháp ngày ứng dụng [59], [61], [63] Từ trường hợp cắt thắt Oddi thực năm 1973 Classen Đức Kawai Nhật Bản để lấy sỏi ống mật chủ, kỹ thuật chụp mật tụy ngược dòng nội soi bắt đầu sử dụng mục đích điều trị Cuối thập niên 1980, lúc với phương pháp tán sỏi, người ta nong đường mật hẹp khối u đặt stent nhựa để dẫn lưu Trong đầu thập niên 1990, stent kim loại số trang thiết bị dẫn lưu nang giả tụy chế tạo sử dụng Anthony cộng kết luận: NSMTND định để chẩn đốn vàng da tắc mật hay khơng tắc mật Ưu điểm phương pháp chỗ quan sát nhú tá lớn, chụp đường mật tụy sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học đồng thời tiến hành phương pháp điều trị lấy sỏi mật, dẫn lưu đường mật Theo Zagoni cộng sự: NSMTND chẩn đốn vị trí tắc mật đạt 100%, chẩn đoán nguyên nhân tắc mật đạt 98% Phương pháp NSMTND phát tổn thương giãn hẹp đường mật gan, định để chẩn đoán viêm xơ đường mật tiên phát chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật vùng rốn gan 1.1.2 Tại Việt Nam Ở nước ta, máy soi tá tràng trang bị bệnh viện Chợ Rẫy từ trước năm 1975, chủ yếu dùng để chẩn đốn, kĩ thuật NSMTND áp dụng từ năm 1993 bệnh viện Bình Dân sau bệnh viện Chợ Rẫy 1995 năm 1996 bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai… đóng góp phần lớn cho ngoại khoa lĩnh vực bệnh lý đường mật- tụy Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) thực từ năm 1960 đến phát triển mạnh nhờ đời máy soi tá tràng dụng cụ nội soi kèm Qua NSMTND người ta tiến hành nhiều kĩ thuật mở vòng Oddi, lấy sỏi giun đường mật, đặt stent đường mật tụy…để điều trị bệnh lý đường mật tụy Đặt stent dẫn lưu đường mật kỹ thuật áp dụng với mục đích dẫn lưu đường mật tụy để giải tình trạng tắc ống mật tụy nhiều nguyên nhân khác gây như: ung thư đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater, viêm tụy mạn… ngồi trường hợp rò mật sau mổ, nang giả tụy giải tốt đặt stent Lê Quang Quốc Ánh nghiên cứu: “ Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật NSMTND chẩn đoán điều trị bệnh lý đường mật tụy” luận án tiến sĩ y học, trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm 1998 nhận xét: Khả chẩn đốn xác bệnh lý đường mật tụy phương pháp 92,6%, phương pháp có giá trị tuyệt đối chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tắc mật thấp như: Sỏi đoạn cuối OMC, sỏi kẹt Oddi, u bóng Vater, túi thừa quanh nhú tá lớn…Nội soi chẩn đoán tỏ ưu so với siêu âm Nội soi điều trị: Đặt stent dẫn lưu đường mật trường hợp ung thư tụy, ung thư đường mật, ung thư bóng Vater làm giảm áp lực đường mật, giảm nồng độ bilirubin máu, tỷ lệ đặt thành công 55,5% Có thể coi biện pháp chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để định cuối khơng khả phẫu thuật [3] Võ Xuân Quang nghiên cứu: “ ERCP đặt Stent dẫn lưu mật”, kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học tiêu hóa toàn quốc lần thứ VIII năm 2001 [4], nhận xét: Đặt stent đường mật có hiệu cao, nhóm đặt stent đường mật vĩnh viễn kết tốt 81%, ưu điểm phương pháp dẫn lưu so với phương pháp phẫu thuật: đơn giản, nhẹ nhàng, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn; nhược điểm: stent tắc nhanh sau tháng cần trình theo dõi phức tạp Trong nhóm đặt stent tạm thời hiệu dẫn lưu đạt 97% Đối với khối u gây tắc mật việc dẫn lưu trước mổ giúp cải thiện lâm sàng Kĩ thuật NSMTND đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh lý đường mật Mai Thị Hội cộng nghiên cứu: “Điều trị hẹp đường mật u nội soi can thiệp bệnh viện Việt Đức từ 11/2001- 05/2005”, hội nghị nội soi nội soi can thiệp Việt Nam lần thứ năm 2006 [2], tác giả nhận thấy có 49 trường hợp chẩn đốn u đường mật có định điều trị tạm thời nội soi Tỷ lệ thành công chung phương pháp 85,7% với 42 trường hợp đặt stent Có 33 trường hợp dùng dụng cụ để nong khoan đường mật chít hẹp đường mật, sau đặt stent thành cơng Phạm Thị Bình cộng nghiên cứu: “đánh giá kết bước đầu đặt stent đường mật qua nội soi điều trị hội chứng vàng da tắc mật”,kỉ yếu cơng cơng trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học tiêu hóa toàn quốc lần thứ IX năm 2003 [5], kết luận: Kết dẫn lưu tốt đường mật đạt 69%, 6%, trung bình 12,5% khơng có kết 12,5% Biến chứng phương pháp bao gồm: Viêm mủ đường mật, tắc stent, stent di chuyển vào đường tiêu hóa di chuyển lên cao đường mật Thông rửa stent qua nội soi trường hợp viêm mủ đường mật, tắc stent có hiệu tốt Thời gian đặt stent lâu 26 tháng, ngắn tháng Vàng da tắc mật nguyên nhân ác tính (ung thư đường mật, ung thư tụy, ung thư bóng Vater…) thường phát muộn, bệnh nhân nặng, khả phẫu thuật triệt để cắt gan, cắt khối tá tụy ít, dẫn lưu đường mật qua nội soi phương pháp đặt stent đường mật phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân 1.2 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT [6], [7], [58] Đường mật gồm có phần: đường mật đường mật phụ + Đường mật chính: bao gồm đường mật ngồi gan + Đường mật phụ: gồm ống túi mật túi mật Các tế bào gan từ bè Remark tiết mật đổ vào vi quản mật, đổ vào mật quản khoảng cửa tiểu thùy gan, ống tập trung lại thành ống lớn tạo thành ống mật hạ phân thùy gan, phân thùy gan, ống gan phải gan trái Sau ống gan phải trái hợp lại rốn gan để tạo thành ống gan chung Ống gan chung dài khoảng 3cm đổi tên thành ống mật chủ ống cổ túi mật bắt đầu đổ vào Phần thấp ống mật chủ(ÔMC) chạy sau đầu tụy đổ vào đoạn DII tá tràng Phần trơn dầy lên tạo thành nhú Vater Trước đổ vào tá tràng ống mật chủ ống tụy (ống Wirsung) có đoạn chung gọi ống mật tụy dài khoảng 0.5- 1cm Hình 1.1: Sự tạo thành đường mật [Atlas of human anatomy, Frank H Netter] 1.2.1 Đường mật gan Là thành phần cuống gan, đường mật thường có biến đổi giải phẫu nhiều Phát triển phôi thai đường mật: Từ tuần thứ 4, bào thai ruột trước gần với ruột lên núm gọi núm gan Phần xa núm gan phát triển thành nhu mô gan, phần gần núm gan phát triển đường mật gan túi mật Tuần thứ 5, tất thành phần đường mật hình thành, giai đoạn hệ thống đường mật tương lai tá tràng dây tế bào vững Cuối tuần thứ 5, bờ trái tá tràng bắt đầu phát triển hình thành gắn kết gan núm tụy mặt lưng tá tràng Cuối tuần thứ 6, lòng đường mật hình thành, ống mật chủ hình thành phát triển dần vào tá tràng, nối OMC ống tụy, sau chui vào thành tá tràng đoạn Phần lớn có vách ngăn hình thành ống mật ống tụy trước đổ vào tá tràng, sau ống đổ vào bóng chung có chiều dài khác gọi bóng Vater Đường mật thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu dị dạng bẩm sinh (nang OMC, teo đường mật…) Giải phẫu thường Đường mật tiểu quản mật, chúng khơng có thành riêng mà giới hạn 2,3 màng tế bào gan lân cận, tiểu quản mật tập hợp thành ống gan lớn ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống cấu trúc từ tế bào biểu mô đường mật, ống nhỏ hợp thành ống gan tiểu thùy thành ống hạ phân thùy Ống mật kèm tĩnh mạch cửa, động mạch gan ba thành phần khoảng cửa (ống mật, ĐMG, TMC) TM cửa ĐM gan dẫn lưu máu vào gan, phân nhánh với kích thước nhỏ dần đến tận tiểu thùy gan Hệ thống đường mật có hướng dẫn lưu ngược lại: hợp dần tạo thành nhánh lớn hướng rốn gan Cả thành phần bao bọc bao xơ (bao Glisson) Do kèm nên ống mật HPT gan phải hợp thành OGP ống mật HPT gan trái hợp thành OGT Thành ống mật mảnh, bên lót lớp tế bào thượng bì, bên ngồi có lớp mơ xơ, sợi đàn hồi số sợi trơn Đường mật gan thường kèm hệ thống TM cửa vị trí cửa, động mạch gan vị trí cửa Tương ứng với TM phân thùy gan có ống mật, thường ống mật hợp lại với vùng rốn gan để tạo nên ống gan phải ống gan trái Hai ống gan hợp lại với trước lệch sang phải chỗ chia đôi TMC để tạo thành ống gan chung Hình 1.2: Phân bố đường mật gan bình thường [Atlas of human anatomy, Frank H Netter] + Ống gan phải: tạo nên hợp lưu ống phân thùy trước sau Ống gan phân thùy trước: tạo ống gan HPT VIII V Ống gan hpt VIII trong, coi trục nằm sát theo mặt lõm TMC tương ứng tiếp tục xuống dọc theo TM phân thùy trước ngành phải tĩnh mạch cửa; ống gan hpt VIII chạy dọc theo mặt lõm tĩnh mạch tên nhận thêm nhánh bên lớn chạy ngang từ bên phải đổ vào mặt sau phải trục (ống hpt VIII trong) Ống hpt V gồm 1, ống nhỏ riệng biệt hợp lại thành thân chung đổ vào mặt trước trục ống VIII + ngồi, song đổ vào ống VIII ngồi, trượt thấp đổ vào ống gan phải hay ống gan chung chí đổ vào ống PTS hay ống hpt VI trượt thấp 10 Ống phân thùy sau: Tạo ống gan HPT VI VII Bắt đầu từ ống gan hpt VII chạy dọc theo phía bờ lõm nhánh tĩnh mạch cửa tên, nhận thêm 1,2, đơi ống từ hpt VI vòng sau phía nguyên ủy tĩnh mạch phân thùy tạo thành đường cong Hjorstjo trước đổ vào mặt sau phần tận ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải Ống gan phải sau tạo thành có đường ngắn (0-18mm, trung bình 6-8mm) Ống chạy chếch vào trong, trước ngành phải tĩnh mạch cửa trước hợp với ống gan trái, trước chếch sang phải chỗ chia đôi TMC Ống gan phải (hoặc ống PTS hay ống hpt VII) nhận thêm phần ống mật thùy Hình 1.3: Sự phân bố đường mật gan [Atlas of human anatomy, Frank H Netter] Ống gan trái: tạo nên ống mật nửa gan trái (các hpt I, II, III, IV) Ống mật hpt III thường ống lớn gồm ống chạy dọc theo phía bờ lõm TMC tên, hợp với ống nhỏ bờ trái đầu tĩnh mạch tên, tiếp tục chạy dọc phía bờ trái xoang + Vàng da + Gan to + Túi mật to D.3 Triệu chứng toàn thân: M HA nhiệt độ E Cận lâm sàng E.1 Xét nghiệm huyết học HC Hb HCT BC TC E.2 Nhóm máu O A B 4.AB E.3 Sinh hóa Glucose Ure Creatinin GOT GPT Bilirubin Amylase CEA CA 19-9 PT(%) VSS E Chẩn đốn hình ảnh o Siêu âm ổ bụng: + khơng làm + có làm Đặc điểm: o Cắt lớp vi tính: + khơng làm + có làm Đặc điểm: o Cộng hưởng từ + khơng làm + có làm Đặc điểm: o ERCP + khơng làm + có làm Đặc điểm:  Nhú tá lớn  Đặc điểm chụp đường mật cản quang F Cách thức thủ thuật F.1 Chẩn đoán trước thủ thuật F.2 Thời gian thực thủ thuật F.3 Cách thức thủ thuật đặt ống nhân tạo: - Cắt thắt Oddi Có Khơng - nong khoan đường mật + không nong + Nong bóng + Nong hệ thống nong Soehendra - Loại ống nhân tạo đặt + ONT nhựa (plastic) + ONT kim loại SEMS (Self expandable metallic stent)  Cover  Non cover  Partial cover F.5 Kết chụp kiểm tra sau đặt ONT: F.6 Kết lâm sàng sau đặt ONT: cải thiện dấu hiệu lâm sàng (bớt vàng da, đau bụng, ngứa…) F.7 Kết xét nghiệm máu sau đặt ONT Amylase SGOT Bilirubin SGPT F.8 Thời gian nằm viện sau thủ thuật Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Mạch Nhiệt độ Huyết áp Bụng F.6 Biến chứng sau thủ thuật a Biến chứng sớm Có Khơng Nhiễm trùng Chảy máu Viêm tụy cấp sau can thiệp Thủng tá tràng Các biến chứng khác (tụt ONT…) Tử vong b Biến chứng xa Có + Tắc ống nhân tạo + Nhiễm trùng + Suy kiệt + Tử vong Không Lâm sàng: Cải thiện Không cải thiện Xấu Ngày DANH SÁCH BỆNH NHÂN ST HỌ VÀ TÊN TUỔ T 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nguyễn Thị N Nguyễn Huy T Nguyễn Văn C Trần Tất S Ngô Văn S Nguyễn thị C Lê Thế A Vũ Đức N Phạm Văn P Nguyễn Thị Y Cao Thị L Nguyễn Xuân L Bạch Công T Dương Thị N Lê Thị T Nguyễn Văn T Phạm Thị V Chu thị C Nguyễn Thị C Nguyễn Trọng T Nguyễn Thị L Vương Văn V Phùng Thái H Phan Văn Ng Đinh Thanh B Lê Đình C Đỗ Thị S Nguyễn Thị X Chu Thị H Trần Thị Thanh I 43 68 50 79 42 77 63 77 85 77 85 59 50 80 79 82 61 66 63 69 84 82 63 52 63 61 89 56 74 76 31 32 33 34 35 36 37 38 M Trần Thị C Phan Bá M Nguyễn Quang V Trịnh Xuân G Nguyễn Thị S Lê Thị M Vũ Ngọc T Nguyễn Thị B 86 72 64 86 85 85 63 83 GIỚI VÀO VIỆN Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ 03.03.15 24.11.16 07.02.14 17.08.15 09.08.16 21.11.11 18.04.11 12.02.11 19.01.14 13.06.15 19.11.16 17.07.11 27.12.10 23.02.17 21.09.16 08.03.15 20.09.14 30.06.16 15.11.12 08.12.12 22.02.13 29.12.14 05.05.14 05.08.12 05.04.17 20.03.17 17.12.17 15.12.16 14.03.17 18.05.15 Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ 14.09.15 22.06.11 24.02.15 03.12.16 27.02.15 08.06.17 12.04.17 29.11.16 RA MÃ LƯU VIỆN 12.03.15 14.02.14 24.08.15 17.08.16 25.11.11 22.04.11 24.02.11 31.01.14 29.06.15 29.11.16 22.07.11 01.01.11 06.03.17 03.10.16 13.03.15 09.10.14 11.07.16 14.12.12 09.12.12 26.02.13 10.01.15 14.05.14 08.08.12 03.05.17 24.03.17 26.12.17 26.12.16 04.04.17 20.05.15 TRỮ C25/6291 K85/53937 C25/3362 C25/ 30547 C25/34739 C25/34773 C24/9671 C25/3288 K80/1989 C25/20293 K82/51850 C24/19938 C25/37255 C24/7196 C24/41801 C24/6861 K80/ 32935 C24/27609 C24/36467 C24/2869 C24/4834 C24/45114 C25/13304 K81/23720 C24/13953 C23/11169 C25/36160 C25/56312 C25/10279 C25/16552 22.09.15 26.06.11 11.03.15 22.12.16 06.03.15 13.06.17 24.04.17 08.12.16 C25/ 34553 C24/17069 K82/5569 K82/54259 C24/5912 25008 C25/14966 C25/53518 39 40 Hoàng Thị A Ngyễn Thị Kim T 46 68 Xác nhận GVHD Nữ Nữ 15.02.17 04.03.13 13.03.17 11.03.13 C24/5738 K82/5901 Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Việt Đức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ HOA ĐáNH GIá KếT QUả ĐặT STENT ĐƯờNG MậT QUA NộI SOI can thiệp ĐIềU TRị TắC MậT THấP DO U TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Bảo Long HA NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến hội đồng xét duyệt chấm luận văn Xin cảm ơn PGS.TS Trần Bảo Long, người thầy dìu dắt tơi bước đường nghiên cứu khoa học, người luôn giúp đỡ, lắng nghe, luôn theo sát, hỗ trợ tạo điều kiện cho tơi hồn thành đề tài Xin cảm ơn Thạc sỹ Chu Nhật Minh bác sỹ, kỹ thuật viên khoa nội soi bệnh viện Việt Đức – người giúp đỡ học tập hồn thành luận văn Tơi xin gửi tình cảm thân thương đến tập thể bác sỹ nội trú người bạn thân giúp đỡ, động viên chia sẻ vui buồn suốt thời gian qua Cuối xin gửi trọn lòng biết ơn tình cảm u q đến gia đình, bố, mẹ anh trai, người ln ủng hộ tơi giúp đỡ hết lòng, chắp cánh cho tơi thực ước mơ BẢNG CHỮ VIẾT TẮT CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CHT : Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CLVT : Cắt lớp vi tính (Computer Tomography) ERCP : Nội soi mật- tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) NT : Nhiễm trùng OGC : Ống gan chung OGP : Ống gan phải OGT : Ống gan trái OMC : Ống mật chủ SA : Siêu âm TMC : Tĩnh mạch cửa UTĐM : Ung thư đường mật VTC : Viêm tụy cấp XN : Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐƯỜNG MẬT NGƯỢC DÒNG QUA NỘI SOI VÀ ĐẶT STENT 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Đường mật gan .7 1.2.2 Đường mật gan 12 1.2.3 Đường dẫn mật phụ 18 1.2.4 Liên quan mạch máu, thần kinh bạch huyết đường mật 18 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP ĐƯỜNG MẬT 20 1.4 CHẨN ĐỐN HẸP ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGỒI GAN DO U 22 1.4.1 Lâm sàng .22 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 23 1.4.3 Các phương pháp điều trị tắc mật thấp u 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu .36 2.1.4 Thiết kế nghiên cứu .36 2.1.5 Cách chọn mẫu cỡ mẫu 36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Thu thập số liệu trước thủ thuât can thiệp 36 2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu .37 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .40 2.3.1 Hệ thống nội soi 40 2.3.2 Thống X- quang 40 2.3.3 Thuốc dịch truyền 41 2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐƯỜNG MẬT NGƯỢC DÒNG QUA NỘI SOI VÀ ĐẶT STENT .41 2.4.1 Tiêu chuẩn người làm 41 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân .42 2.4.3 Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng 42 2.4.4 Kỹ thuật chụp 44 2.4.5 Kỹ thuật đặt ống nhân tạo 44 2.4.6 Theo dõi sau chụp đường mật ngược dòng qua nội soi đặt ống nhân tạo 48 2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .50 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 50 3.1.1 Tuổi 50 3.1.2 Giới 51 3.1.3 Phân bố theo vùng .51 3.1.4 Nghề nghiệp 52 3.1.5 Số lượng bệnh nhân năm 52 3.1.6 Các yếu tố nguy 53 3.2 LÂM SÀNG .53 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 53 3.2.2 Diễn biến bệnh .54 3.3 XÉT NGHIỆM 54 3.3.1 Xét nghiệm huyết học 54 3.3.2 Chất điểm khối u 55 3.3.3 Các số sinh hóa máu 55 3.4 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH .56 3.4.1 Chẩn đoán xác định u đường mật 56 3.4.2 Kết nội soi điều trị can thiệp tắc mật thấp u .57 3.4.3 Thủ thuật cắt thắt 59 3.4.4 Thủ thuật nong đường mật 59 3.4.5 Chất liệu ONT sử dụng 60 3.4.6 Biến chứng sau thủ thuật .60 3.4.7 So sánh kết lâm sàng cận lâm sàng trước sau thủ thuật 61 3.4.8 Kết xa 62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .64 4.1.1 Đặc điểm tuổi 64 4.1.2 Đặc điểm giới 64 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 65 4.1.4 Các yếu tố nguy 65 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng 66 4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 68 4.1.7 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh .70 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT TRÊN BỆNH NHÂN TẮC MẬT THẤP DO U .73 4.2.1 Hình thái vị trí nhú tá lớn .73 4.2.2 Kết điều trị tắc mật thấp u nội soi can thiệp nguyên nhân không nội soi can thiệp 74 4.2.3 Thủ thuật cắt thắt 77 4.2.4 Thủ thuật nong khoan đường mật 78 4.2.5 Chất liệu stent đường mật sử dụng .79 4.2.6 Biến chứng sau thủ thuật .80 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo vùng 51 Bảng 3.2 Số lượng bệnh nhân hàng năm 52 Bảng 3.3 Tần xuất tỷ lệ xuất yếu tố nguy .53 Bảng 3.4 Tần xuất tỷ lệ xuất triệu chứng lâm sàng 53 Bảng 3.5 Thời gian diễn biến bệnh .54 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm huyết học .54 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm chất điểm khối u CA19-9 55 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm sinh hóa máu trước điều trị 55 Bảng 3.9 Tỷ lệ chẩn đoán xác định tắc mật thấp u SÂ, CLVT, CHT .56 Bảng 3.10 Tần xuất xuất vị trí nhú tá lớn 57 Bảng 3.11 Tần suất xuất hình thái nhú tá lớn .57 Bảng 3.12 Kết chụp đường mật 58 Bảng 3.13 Các nguyên nhân không nội soi can thiệp 58 Bảng 3.14 Kết thủ thật cắt thắt 59 Bảng 3.15 Kết thủ thật nong đường mật 59 Bảng 3.16 Chất liệu ống nhân tạo sử dụng 60 Bảng 3.17 Tần xuất xuất biến chứng sau thủ thuật 60 Bảng 3.18: Đặc điểm cận lâm sàng trước sau điều tri 61 Bảng 3.19: Thời gian nằm viện sau can thiệp .62 Bảng 3.20: Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp 62 Bảng 4.21 Thời gian diễn biến bệnh .67 Bảng 4.22 Tỷ lệ xuất hiên dấu hiệu lâm sàng nghiên cứu 68 Bảng 4.23 Kết chụp đường mật tác giả nước 75 Bảng 4.24 Kết chụp đường mật tác giả nước 75 Bảng 4.25 Những biến chứng NSMTND theo tác giả nước 82 Bảng 4.26 Những biến chứng NSMTND theo tác giả nước 82 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 50 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố theo giới tính 51 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .52 Biểu đồ 3.4 Kết nội soi can thiệp 58 Biểu đồ 3.5 Diễn biến bệnh nhân sau can thiệp 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự tạo thành đường mật Hình 1.2: Phân bố đường mật gan bình thường .9 Hình 1.3: Sự phân bố đường mật gan 10 Hình 1.4: Đường mật gan 14 Hình 1.5: Đặc điểm cấu tạo bóng Vater 15 Hình 1.6: Cấu trúc giải phẫu bóng Vater .16 Hình 1.7: Liên quan OMC ống tụy 17 Hình 1.8: Liên quan mạch máu đường mật 19 Hình 1.9: Phân loại ung thư ngã ống gan theo Bismuth – Corlette 22 Hình 2.10: Cắt thắt dao cung, đường cắt không dài, đủ để bộc lộ lỗ tụy 45 Hình 2.11: Bệnh nhân Ngơ Văn S 42t- u phần thấp OMC đặt stent kim loại SEMS C25/34739 48 Hình 2.12: Bệnh nhân Hồng Thị A.46t- u đầu tụy đặt Stent nhựa tạm thời qua NSMTND C24/5738 .48 Hình 4.13: BN Lê Thị T 79T hình ảnh tắc mật thấp u phần thấp OMC 71 Hình 4.14: BN Nguyễn Thị C 63T hình ảnh giãn đường mật ngồi gan siêu âm 71 Hình 4.15: BN Vũ Ngọc T 63t Dấu hiệu giãn đường mật gan phim CLVT 64 dãy .72 Hình 4.16: BN Hồng Thị A 46T hình ảnh giãn đường mật ngồi gan u phần thấp OMC qua phim chụp MRI 73 ... c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết đi u trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệp bệnh nhân tắc mật thấp u bệnh viện Việt Đức thực nhằm mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. sàng bệnh nhân đặt stent đường mật u qua nội soi ống ti u hóa Đánh giá kết đặt stent đường mật qua nội soi ống ti u hóa đi u trị tắc mật thấp u 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN C U PHƯƠNG... mật, sau đặt stent thành cơng Phạm Thị Bình cộng nghiên c u: “đánh giá kết bước đ u đặt stent đường mật qua nội soi đi u trị hội chứng vàng da tắc mật ,kỉ y u cơng cơng trình nghiên c u khoa