BỆNH án sản THAI lưu

BỆNH ÁN A4 – BA THAI LƯU I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân Đào Thanh T 2 Tuổi 38 tuổi 3 Giới nữ 4 Dân tộc kinh 5 Nghề nghiệp bán bảo hiểm 6 Địa chỉ Liễu Giai, Ba Đình 7 Người liên lạc chồng Nguyễn Vă.

BỆNH ÁN A4 – BA THAI LƯU I 10 HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Đào Thanh T Tuổi: 38 tuổi Giới: nữ Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: bán bảo hiểm Địa chỉ: Liễu Giai, Ba Đình Người liên lạc: chồng Nguyễn Văn Nam, số điện thoại: 0978808xxx Ngày vào viện: 30/01/2023 Ngày làm bệnh án: 01/02/2023 Giường/ phòng bệnh/ khoa: G12, Buồng 404, Khoa A4, BV Phụ sản HN II CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN: rạ, máu âm đạo nâu đen TIỀN SỬ 2.1 Tiền sử thân a) Sản khoa - PARA: 3023 - Lấy chồng năm 20 tuổi, mang thai tự nhiên - (Nay có con: đẻ thường đủ tháng, thai ngừng phát triển tuần thứ 7, thai đình thai cúm) - Trong trình mang thai thứ bị đái tháo đường thai kỳ, sinh sớm thai 37 tuần b) Nội khoa: chưa phát bất thường c) Ngoại khoa: Mổ đẻ lần d) Phụ khoa - Kinh nguyệt + Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi + Chu kỳ kinh: + Vòng kinh 29 ngày + Hành kinh ngày + Lượng kinh kinh trung bình, màu đỏ tươi, máu cục + Triệu chứng kèm theo: đau bụng, mỏi lưng - Tiền sử bệnh phụ khoa liên quan: có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, q trình mang thai viêm nhiễm phụ khoa điều trị ổn định - Những phương pháp KHHGĐ thực hiện: bao cao su, thuốc ngừa thai e) Dị ứng: chưa có tiền sử dị ứng 2.2 Tiền sử gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan gia đình BỆNH SỬ Thai phụ lần 4, thai 21 tuần ngày, dự kiến sinh 08/06/2023 theo siêu âm 11 tuần Quản lý thai nghén Phòng khám tư Trong Quý 1, sản phụ nghén nhẹ, không nôn, làm tầm sốt NIPT test vào tuần thứ 12, kết khơng gợi ý nguy mắc dị tật thai nhi XN máu siêu âm tháng đầu không phát bất thường, thai phát triển bình thường Trong Quý 2, sản phụ làm tầm soát Triple test vào tuần thứ 16, kết không gợi ý nguy mắc dị tật thai nhi, xét nghiệm máu siêu âm tuần thứ 16 thai không phát bất thường, XN đường huyết máu mao mạch tuần 12 ngưỡng, không tăng huyết áp, không phù Sản phụ chưa tiêm uốn ván, có uống bổ sung sắt calci Sản phụ tăng 2.5 kg từ lúc phát có thai đến thời điểm nhập viện Sản phụ chưa thấy thai máy Vào tuần thứ 16 (26/01/2023), Sản phụ xuất máu âm đạo nâu đen số lượng ít, khơng đau bụng, sau tự hết ngày sau (29/01/2023), máu xuất lại, máu âm đạo đỏ sẫm, số lượng nhiều hơn, kèm đau tức bụng -> 30/01 khám phòng khám tư làm siêu âm, chẩn đoán theo dõi thai chết lưu -> sản phụ vào bệnh viện sản HN tình trạng - BN tỉnh, huyết động ổn - Tim phổi bình thường - Mạch: 80l/phút, HA: 110/70 mmHg, T độ: 37 độ C - khơng có co tử cung - Khơng thấy thai máy - Âm đạo không máu, không nước - Cổ tử cung đóng Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - BN tỉnh, huyết động ổn - Da niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Mạch: 82l/phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 36.8 độ Nhịp thở: 20l/phút - Chiều cao/ cân nặng trước mang thai: 1m65, nặng 51 kg - Tăng 2.5 kg 20 tuần 4.2 Khám sản khoa 4.2.1 Khám bụng: Nhìn: Tử cung hình trứng, sẹo mổ ngang rốn 15cm, khơng tuần hồn bàng hệ Sờ: + Sờ thấy thai, đầu, cao + Cơn co tử cung: chưa ghi nhận + Tim thai: chưa ghi nhận Đo: Chiều cao tử cung: 12 cm, vòng bụng 80cm 4.2.2 Khám ngồi: + Âm hộ bình thường + Tầng sinh mơn 4.2.3 Khám trong: + Âm đạo: không tổn thương, khơng vách ngăn, khơng chảy máu, dịch + CTC: đóng, trục trung gian + Ối: ối cịn, phồng hình lê 4.3 Khám quan phận 4.3.1 Tuần hoàn -Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường -Mỏm tim đập KLS V đường địn trái -Tim đều, khơng có tiếng thổi bệnh lý -Huyết áp: 110/70 mmHg 4.3.2 Hô hấp -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hơ hấp phụ -Rì rào phế nang rõ, khơng rales -Rung rõ, bên 4.3.3 Tiêu hóa -Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ -Khơng có điểm đau khu trú -Gan lách khơng sờ chạm -Đại tiện phân vàng, khuôn 4.3.4 Thận – tiết niệu -Hai hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ -Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) -Tiểu tiện bình thường, vàng trong, khơng có bọt, khơng tiểu buốt rắt 4.3.5 Thần kinh – Tứ chi -Không đau đầu -Không nhìn mờ -Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú -Vận động, cảm giác, phản xạ bình thường Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 38 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, PARA 3023 Con lần thai 22 tuần, quản lý thai nghén Phòng khám tư Hà Nội, trình mang thai chưa phát bất thường, vào viện máu âm đạo nâu đen Qua thăm khám hỏi bệnh, phát hội chứng triệu chứng sau: - BN tỉnh, toàn trạng ổn định - Da niêm mạc hồng - Mạch: 80l/phút, HA: 110/70 mmHg, T độ: 37 độ C - Không đau đầu, khơng nhìn mờ, khơng đau thượng vị - Tim đều, phổi RRPN rõ - Bụng mềm - Sản khoa: + Cơn co tử cung: Không ghi nhận + + + + + + Tim thai: Không ghi nhận Chiều cao tử cung: 12 cm < Tuổi thai dự kiến 16 cm Âm hộ bình thường, tầng sinh mơn Âm đạo: Khơng máu, nước Cổ tử cung: Đóng Ối cịn, phồng hình lê Chẩn đốn sơ bộ: Con lần 4, thai 21 tuần ngày - Thai lưu Chẩn đốn phân biệt (phải có) - Thai cịn sống tử cung - Chửa ngồi tử cung - Chửa trứng Cận lâm sàng 8.1 Đề xuất cận lâm sàng - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Hóa sinh máu: Bilan viêm, Creatinin, Ure, Đường máu, AST, ALT - Tổng phân tích nước tiểu, B-HCG nước tiểu - Đông máu - Siêu âm thai 8.2 Kết có a Tổng phân tích nước tiểu: Chưa phát bất thường b Sinh hóa: - ure, creatinin: giảm - triglycerid, cholesterol: tăng - Glucose: 5.62 mmol/l - AST: 13.68 U/L BT ALT: 5.83 U/L BT - Protein máu: 70.88 g/l - Albumin máu: 38.31 g/l c Điện giải đồ: Chưa phát bất thường d Đông máu bản: Chưa phát bất thường Fibrinogen: 3.57 g/l APTT PT, INR, PT% e Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: chưa phát bất thường - Hồng cầu: 4.02 T/L (Giảm) - HST: 123 g/L (Giảm) - Hematocrit: 0.365 L/L (Giảm) - MCV: 90 fl MCHC: 333 g/l MCH: 30 pg - Bạch cầu: 8.6 G/L - Tiểu cầu: 246 G/L f Siêu âm thai: - Số lượng thai tử cung: 01 - Đầu: Lưỡng đỉnh 29mm Chu vi (HC): 117.81mm = 183 gr - Ngực: Vị trí tim lồng ngực trái, - Nhịp tim: Khơng có hoạt động tim thai - Bụng: Chu vi bụng (AC) 111 mm - Xương đùi (FL): 25.73mm - Dịch ối: Góc ối sâu 30mm - Bánh rau: Mặt trước - Cân nặng: 183 grams - Kết luận: Thai tương đương 16 tuần ngày theo Siêu âm Thai ngừng phát triển, ối so với tuổi Chẩn đốn xác định Con lần 1, thai 22 tuần ngày – Thai lưu 10 Hướng điều trị - Tư vấn cho sản phụ biết tình trạng thai nhi - Theo dõi bệnh nhân tình trạng đau bụng, máu âm đạo, co tử cung ối - Phương pháp chấm dứt thai kì sử dụng Misoprostol theo phác đồ - Đề phòng nhiễm khuẩn cho BN sau vỡ ối rối loạn đơng cầm máu - Chăm sóc sức khỏe tâm lý tinh thần cho sản phụ Điều trị cụ thể - Misoprostol (đặt âm đạo/ uống): 200 mcg 12 - Theo dõi sát triệu chứng sản phụ: Đau bụng, nước/máu âm đạo, co tử cung - Giải thích cặn kẽ, động viên thai phụ