ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ***** �🙢 ***** BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN NHI KHOA I Hành Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN TRUNG D Ngày sinh: tuổi Giới: Nữ Địa chỉ: Thịnh Liệt- Hoàng Mai- Hà Nội Dân tộc: Kinh Người liên lạc: Nguyễn Quang Huy, sdt 0384957xx, địa Ngày vào viện: 21h00, 14/03/2023 Ngày làm bệnh án: 11h00, 15/03/2023 II Chuyên môn Lý vào viện: sốt, nôn, đại tiện phân lỏng tóe nước Bệnh sử: Cách vào viện ngày trẻ nhiều 5-6 lần phân lỏng, tóe nước, có lẫn nhầy cặn, khơng máu, kèm sốt 38,5 oC, ăn uống kém,quấy khóc, gia đình đưa khám phịng khám tư kê đơn dùng thuốc hạ sốt, ORS, kháng sinh (không rõ liều lượng) điều trị nhà Ngày nay, trẻ nôn 5-6 lần sau ăn,nôn thức ăn dịch nhầy, ngồi phân lỏng tóe nước, màu vàng, khơng lẫn máu, số lượng ít, 10 lần/8h, kèm sốt 39,3oC khơng co giật, khơng ho, khơng khó thở Gia đình đưa khám điều trị Khoa Nhi- BV Bạch Mai Tiền sử: • Sản khoa: Con thứ hai, PARA: 2002, sinh thường, đủ tháng, khơng tai biến sản khoa • Dinh dưỡng, phát triển thể chất, tinh thần : Chưa phát bất thường • Bệnh tật: Chưa phát bất thường • Tiêm phịng : tiêm phịng đầy đủ • Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan • Dịch tễ: chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh: 4.0 Toàn thân - Thể trạng: cân nặng : 11kg, chiều cao: 100 cm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch :145 nhịp/phút, T: 39,3oC, nhịp thở: 35 lần/ phút - Toàn trạng: trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều, có nước mắt - Mắt trũng, - Mơi khô, nếp véo da chậm