ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ***** 🙠🙠🙠 ***** BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN HẬU PHẪU (Khoa Phẫu Thuật Tiêu Hóa) I Hành Họ tên bệnh nhân : Lê Văn Hồng Tuổi : 65 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Phường Thái Hà- Trung Liệt- Đống Đa- Hà Nội Liên hệ: (Con) Nguyễn Đắc Quân – số điện thoại: 0123456xxx, địa Ngày vào viện: 9/11/2022 Ngày viết bệnh án: 13/11/2022 II Chuyên môn Lý vào viện Khối sa ngồi vùng hậu mơn sau đại tiện Bệnh sử Trước mổ: Bệnh nhân phát khối vùng hậu mơn khoảng 15 năm kích thước tăng dần, năm thấy khoảng khối, kích thước to dần, đường kính khối lớn khoảng 2cm, sa sau đại tiện, sau sa phải lấy tay đẩy lên khối tự động thụt vào Bệnh nhân đại tiện khơng đau, khơng có máu theo phân Bệnh nhân vào bệnh viện Việt Đức khám điều trị Bệnh nhân vào viện Việt Đức tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, khám thấy búi trĩ nội sa vị trí 6h, 8h, búi trĩ nhỏ vị trí 3h trực tràng không u cục, búi trĩ không tắc mạch, không chảy dịch bất thường Cận lâm sàng trước mổ: • Công thức máu: Hồng cầu 4,86 T/L; Hb 151 g/L; Hct 0,486 L/L; Bạch cầu 7,92 G/L; NEUT 4,3 G/L; Tiểu cầu 231,6 G/L • Hóa sinh máu: Glucose 5,43 mmol/L; Ure/Creatinin máu 6,1/102 mmol/L; Na+/K+/Cl- 139/3,97/101 mmol/L Trong mổ ( phẫu thuật ngày 10/11/2022) Chẩn đoán trước phẫu thuật: Trĩ nội độ Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống Chẩn đoán sau phẫu thuật: Trĩ nội độ Tình trạng bệnh nhân sau mổ: Ngày 1,2 sau mổ bệnh nhân tỉnh, tự thở, không chảy máu vết mổ, đại tiện Ngày sau mổ bệnh nhân đau đầu ,sốt 38,5 oC, mạch 93 ck/ph; huyết áp 120/70 mmHg Vết mổ cịn đau, khơng chảy dịch bất thường Ngày sau mổ bệnh nhân không sốt, đỡ đau vùng hậu môn, không chảy dịch bất thường, đại tiện không máu Hiện ngày sau mổ bệnh nhân không sốt, không đau đầu,đại tiện được, cịn khối sa ngồi sau đại tiện, không đau, không chảy máu Tiền sử a) Bản thân: Tăng huyết áp phát năm 2010 điều trị thuốc thường xuyên Dị ứng: chưa phát bất thường b) Gia đình : Chưa phát bất thường Khám: Khám ( ngày 15/11/2022) a Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: Mạch : 80 nhịp/phút , Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng 60kg, cao 1m60, BMI= 23,4 kg/m2 Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy b Bộ phận • Tiêu hóa: Bụng mềm khơng chướng, cân đối bên, không sẹo mổ cũ Không điểm đau khu trú Gõ trong, đục vùng thấp (-) Thăm khám hậu môn trực tràng: • • Khối rìa hậu mơn đường kính 2cm, mềm bề mặt trơn láng, hồng, ấn không đau, vị trí 6h • Bờ hậu mơn trơn láng Khơng chảy dịch bất thường Tim mạch: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim: KL5 đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lý • Hơ hấp: Lồng ngực cân đối không co kéo hô hấp phụ Rì rào phế nang rõ, khơng rales • Cơ quan phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện có khối sa ngồi hậu mơn sau đại tiện Tiền sử tăng huyết áp điều trị thường xuyên Chẩn đoán trước phẫu thuật: Trĩ nội độ III Chẩn đoán sau phẫu thuật: Trĩ nội độ III Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Bệnh nhân tỉnh Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) Khối rìa hậu mơn đường kính khoảng 2cm, vị trí 6h, bề mặt trơn láng, hồng, mềm, không đau, không chảy chảy dịch bất thường Đại tiện được, khơng đau, khơng có máu theo phân Sau đại tiện có khối sa ngồi Chẩn đoán xác định: Sau mổ trĩ nội độ III, phương pháp phẫu thuật Longo kết hợp khâu treo trĩ Ngày thứ tình trạng bệnh nhân ổn định Điều trị Uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ, ăn chia thành nhiều bữa ăn ngày Tránh vận động mạnh, không rặn đại tiện Nghỉ ngơi 1-2 tuần sau phẫu thuật Sủ dụng thuốc giảm đau, chống viêm sau phẫu thuật