NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN BSCK2 HOÀNG DANH TẤN Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM

NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN BSCK2 HOÀNG DANH TẤN Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM... Stress chuyển hóa, miễn dịch của PT • Stress chuyển hóa,

NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT

Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN

BSCK2 HOÀNG DANH TẤN

Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM

Sơ lược

• Cắt RT, ĐT, tử cung /xơ gan, bệnh gan cấp: BCTV 3-10 lần

Các nguy cơ khi PT / bệnh lý gan

Một số hậu quả chính của xơ gan

• Shunt cửa - chủ: bệnh não gan

1  Tưới máu gan và oxy hóa / PT bụng (1)

• Xơ gan: biến đổi tuần hoàn rõ rệt tại chỗ, toàn thân

(tim, thận, phổi, não)

• Dự trữ gan kém → gan dễ tổn thương

1  Tưới máu gan và oxy hóa / PT bụng (2)

• Gây mê (giãn cơ, thông khí áp lực dương) + PT (lôi kéo,

• Suy thận (gan-thận): mất khả năng co mạch thận

• Suy hô hấp (gan-phổi): giãn mao mạch phế nang, co tiểu

• Chảy máu: vỡ TM bàng hệ

peripheral

advanced

2 Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan

• Tưới máu thận kém dù CN thận bình thường

3 Rối loạn đông cầm máu (1)

3 Rối loạn đông cầm máu (2)

• PT/INR: đánh giá chức năng gan hơn tiên đoán

nguy cơ chảy máu, trừ khi quá bất thường

• Cần bù máu: HC lắng, thể tích vừa phải (dễ chảy lại)

• Truyền tiểu cầu khi < 50.000

→ theo dõi sát, phương án dự phòng

4 Suy dinh dưỡng

• Thường kèm gan nhiễm mỡ, ĐTĐ 2

• Chậm hồi phục, chậm lành vết thương sau mổ

Cirrhotic patients (a) without, and (b) with hepatocellular carcinoma

5 Dễ nhiễm trùng

• Khử trùng của gan kém

• Khả năng tổng hợp của gan kém

- Suy giảm miễn dịch thể dịch và tế bào

- Hệ cửa

- Bạch mạch

- Phúc mạc: VPM nguyên phát

6 Stress chuyển hóa, miễn dịch của PT

• Stress chuyển hóa, miễn dịch / PT → suy gan / xơ gan ổn

• PT / xơ gan mất bù (có khi còn bù): phóng thích ồ ạt

cytokines (cytokine storm) và chemokines

→ đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

• Nhiễm trùng, độc tố tb khi PT, thuốc

→ đợt cấp trên nền suy gan mạn (ACLF)

• Yếu tố cuộc mổ: PT mở/NS; mức độ tàn phá, ở gan hay

ngoài gan, thời gian mổ, kẹp cuống gan, truyền máu

Nonalcoholic steatohepatitis

(drug-induced liver injury)

7  chuyển hóa thuốc,  chu trình gan-ruột

Các yếu tố tiên đoán KQ PT / bệnh lý gan

1 Child-Turcotte-Pugh Score (CTP)

2 MELD Score (Model for End-Stage Liver Disease)

3 ASA Class (American Society of Anesthesiologists)

1 Child-Turcotte-Pugh

Áp dụng rộng rãi mọi mức độ xơ gan

2 MELD Score

Áp dụng tốt trong xơ gan mất bù, xếp danh sách chờ ghép gan

3 ASA Class

Áp dụng cho mọi cuộc mổ

4 Test động học

• Giá trị tiên đoán tốt hơn

• Nguyên tắc: đưa chất chuyển hóa ở gan vào cơ thể (miệng, tĩnh mạch) → đo tỉ lệ gan thải khỏi cơ thể theo thời gian (lấy mẫu nhiều lần: hơi thở, máu, nước tiểu)

• ICG (indocyanine green): đo phổ hấp thu hồng ngoại qua da

5 Đo chênh áp TM gan

• Gián tiếp đo áp lực xoang ở gan

• Luồn catheter có bóng ở đầu (gắn thiết bị đo áp lực) vào TM gan đến hết mức, ghi nhận mức chênh áp khi bơm-xả bóng

• Mức chênh áp:

- 3-5 mmHg: bình thường

- 6-10 mmHg: tăng áp cửa còn bù tốt

- > 10 mmHg: nguy cơ giãn TMTQ, ascites, mất bù, HCC

Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhân

bệnh gan chưa xơ gan

Nguy cơ PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (1)

• Thường là nguy cơ thấp

• Viêm gan cấp: chống chỉ định mổ chương trình

- Do siêu vi: TV chu phẫu 10-15%

- Do rượu: TV chu phẫu 50-100% (dễ nhầm viêm túi mật,

• Bệnh gan ứ sắt (hemochromatosis): chủ yếu là nguy cơ ở bệnh cơ tim, ĐTĐ, nhiễm trùng

Nguy cơ PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (2)

• Vàng da tắc mật

- 30 năm qua, thay đổi quan điểm

- Giải áp mật trước: không cải thiện KQ PT

Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan

Nguy cơ PT / BN xơ gan

• Tiên đoán: CTP, MELD, ASA

Phẫu thuật ống tiêu hóa,

tụy / xơ gan

Sống còn HCC / chênh áp TM gan

Nguy cơ tương đối giữa TV 30 ngày hậu

phẫu và MELD

Xác suất tử vong /

MELD

Tạm kết

• BCTV PT / bệnh gan:  nhiều lần

• Chỉ định, chuẩn bị trước PT / bệnh gan: lưu ý

- Bệnh lý gan: loại bệnh, mức độ trầm trọng,

ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân

- Phẫu thuật: loại, mức độ PT

• Phối hợp nhiều chuyên khoa

- BSPT: quyết định cuối cùng

- GMHS

- Tiêu hóa và/hoặc chuyên khoa gan (hepatologist)

- Huyết học (đông cầm máu)

Tài liệu tham khảo

1 Adrian Reuben 2017 THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 1: EPIDEMIOLOGY,

PATHOPHYSIOLOGY, AND PRE-OPERATIVE EVALUATION Hepatology Scientific American Medicine

2017 Decker Intellectual Properties Inc

2 Adrian Reuben 2017 THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 2 Hepatology Scientific American Medicine 2017 Decker Intellectual Properties Inc

3 Naeem Abbas 2017 Perioperative Care of Patients With Liver Cirrhosis: A Review Health Services

Insights 1–12; 2017

4 Markus Peck-Radosavljevic 2015 Managing complications in cirrhotic patients United European

Gastroenterology Journal 2015, Vol 3(1) 80–94

5 JacquelinePaolino 2014 Colorectal Surgery in Cirrhotic Patients The Scientific World Journal Volume

2014, Article ID 239293

6 Evaluation of Surgical Risk on Patients with Liver Disease 2011 AIFS, Rome Feb 23-26 th , 2011

7 Lawrence S Friedman 2010 Surgery in the Patient with Liver Disease Transection of American Clinical Climatology Association 2010

8 LAWRENCE S FRIEDMAN 1999 The Risk of Surgery in Patients With Liver Disease HEPATOLOGY June 1999