NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN BSCK2 HOÀNG DANH TẤN Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM

NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN BSCK2 HỒNG DANH TẤN Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM Sơ lược • Cắt RT, ĐT, tử cung /xơ gan, bệnh gan cấp: BCTV 3-10 lần • Đan Mạch, 1998-2005: so với 2.778.145 non-cirrhotics, BCTV  22.569 xơ gan bù 4.214 xơ gan bù Cắt túi mật 3,4 lần 12,5 lần Cắt đại tràng 3,7 lần 14,3 lần Bypass mạch vành 5,0 lần 7,8 lần Cắt ghép phình ĐMC 8,0 lần 22,7 lần Các nguy PT / bệnh lý gan Nặng thêm  tưới máu gan & oxy hóa → tim, phổi, thận, não Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan Rối loạn đông cầm máu Suy dinh dưỡng Dễ nhiễm trùng Chịu đựng với stress chuyển hóa, miễn dịch PT  chuyển hóa thuốc,  chu trình gan – ruột Một số hậu xơ gan • Báng bụng, suy dinh dưỡng, thoát vị rốn  khó lành vết thương • Tăng áp cửa, bàng hệ, lách to  chảy máu, vỡ lách • Shunt cửa - chủ: bệnh não gan  Tưới máu gan oxy hóa / PT bụng (1) • Xơ gan: biến đổi tuần hoàn rõ rệt chỗ, toàn thân (tim, thận, phổi, não) •  áp cửa →  lưu lượng máu gan, tạng bụng → bàng hệ • Giãn tiểu ĐM (nitric oxide, chất giãn mạch) →  HA • Thận: giữ muối, nước (renin-angiotensin) →  V huyết tương • Cường giao cảm, tim  tống máu → chi ấm, mạch nảy • Dự trữ gan → gan dễ tổn thương  Tưới máu gan oxy hóa / PT bụng (2) • Gây mê (giãn cơ, thơng khí áp lực dương) + PT (lơi kéo, đè ép, máu):  tưới máu gan → bệnh gan bùng phát • Suy tim (gan-cơ tim):  thụ thể  tế bào tim • Suy thận (gan-thận): khả co mạch thận • Suy hơ hấp (gan-phổi): giãn mao mạch phế nang, co tiểu ĐM phổi →  áp phổi ( áp cửa-phổi) • Suy gan cấp: giãn mạch não, phù não ( thẩm thấu TB sao) • Chảy máu: vỡ TM bàng hệ peripheral advanced Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan •  V tuần hoàn / xơ gan: co mạch thận – t thương thận • Tưới máu thận dù CN thận bình thường • Thận dễ tổn thương với: - Thuốc gây độc lên thận: Aminoglycoside, NSAID - Nhiễm trùng, máu - HA thấp (suy tim / gan-tim; suy thượng thận) Rối loạn đông cầm máu (1) • Thành mạch: ngun nhân gây chảy máu / xơ gan  áp cửa, bàng hệ, lách to  dễ chảy máu, vỡ lách / PT • Tiểu cầu: - Tiểu cầu :  hủy lách (miễn dịch),  thrombopoetin (suy gan) -  von Willebrand →  kết tập,  bám dính • Huyết tương: protein đông – kháng đông tổng hợp gan → suy gan → tái cân đông - kháng đông Nguy Phẫu thuật bệnh nhân bệnh gan chưa xơ gan Nguy PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (1) • Thường nguy thấp • Viêm gan cấp: chống định mổ chương trình - Do siêu vi: TV chu phẫu 10-15% - Do rượu: TV chu phẫu 50-100% (dễ nhầm viêm túi mật, đường mật cấp → sinh thiết gan ) • Gan nhiễm mỡ > 30%: TV hậu phẫu  3-14% • Bệnh gan ứ sắt (hemochromatosis): chủ yếu nguy bệnh tim, ĐTĐ, nhiễm trùng Nguy PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (2) • Vàng da tắc mật - 30 năm qua, thay đổi quan điểm - Giải áp mật trước: không cải thiện KQ PT • TV PT 60% có yếu tố: Hct < 30% (Hb < 10g/dL) Bili > 200 µmol/L Tắc ác tính (khơng có yếu tố TV: 5%) • Hiện nay, lưu ý yếu tố khác: mạch vành, COPD, ĐTĐ… Nguy Phẫu thuật bệnh nhân xơ gan Nguy PT / BN xơ gan • Tiên đốn: CTP, MELD, ASA • iMELD: MELD + Tuổi, Na+ Child-Pugh iMELD ++ / + + / ++ TV PT gan + ++ TV chung ++ + Áp dụng Rộng Xơ gan bù Giá trị tiên đốn Phẫu thuật ống tiêu hóa, tụy / xơ gan Sống HCC / chênh áp TM gan Nguy tương đối TV 30 ngày hậu phẫu MELD Xác suất tử vong / MELD Tạm kết • BCTV PT / bệnh gan:  nhiều lần • Chỉ định, chuẩn bị trước PT / bệnh gan: lưu ý - Bệnh lý gan: loại bệnh, mức độ trầm trọng, ảnh hưởng chỗ toàn thân - Phẫu thuật: loại, mức độ PT • Phối hợp nhiều chuyên khoa - BSPT: định cuối - GMHS - Tiêu hóa và/hoặc chuyên khoa gan (hepatologist) - Huyết học (đông cầm máu) Tài liệu tham khảo Adrian Reuben 2017 THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 1: EPIDEMIOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY, AND PRE-OPERATIVE EVALUATION Hepatology Scientific American Medicine 2017 Decker Intellectual Properties Inc Adrian Reuben 2017 THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE Hepatology Scientific American Medicine 2017 Decker Intellectual Properties Inc Naeem Abbas 2017 Perioperative Care of Patients With Liver Cirrhosis: A Review Health Services Insights 1–12; 2017 Markus Peck-Radosavljevic 2015 Managing complications in cirrhotic patients United European Gastroenterology Journal 2015, Vol 3(1) 80–94 JacquelinePaolino 2014 Colorectal Surgery in Cirrhotic Patients The Scientific World Journal Volume 2014, Article ID 239293 Evaluation of Surgical Risk on Patients with Liver Disease 2011 AIFS, Rome Feb 23-26th, 2011 Lawrence S Friedman 2010 Surgery in the Patient with Liver Disease Transection of American Clinical Climatology Association 2010 LAWRENCE S FRIEDMAN 1999 The Risk of Surgery in Patients With Liver Disease HEPATOLOGY June 1999