Bệnh lý giãn tĩnh mạch nông chi dưới có liên quan tới sự trào ngược và suy giảm hồi lưu trong lòng tĩnh mạch. Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển, có liên quan mật thiết đến lối sống. Nhu cầu điều trị bệnh ngày càng tăng, nhưng quan điểm về việc lựa chọn phương pháp điều trị nào vẫn còn chưa thống nhất trong các thầy thuốc nội và ngoại khoa.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHO 9230 BỆNH NHÂN SUY GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM Lê Thị Ngọc Hằng*, Lê Quang Đình**, Trần Thanh Vỹ* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Bệnh lý giãn tĩnh mạch nơng chi có liên quan tới trào ngược suy giảm hồi lưu lòng tĩnh mạch Bệnh gặp nhiều nước phát triển, có liên quan mật thiết đến lối sống Nhu cầu điều trị bệnh ngày tăng, quan điểm việc lựa chọn phương pháp điều trị chưa thống thầy thuốc nội ngoại khoa Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả đoàn hệ Kết nghiên cứu bàn luận: Trong thời gian từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2017, có 9230 trường hợp bệnh nhân suy tĩnh mạch chi mạn tính khám điều trị phẫu thuật Khoa lồng ngực mạch máu bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Tỷ lệ nữ nam 2.55, tuổi trung bình 55 Phần lớn bệnh nhân phải đứng lâu ngày Điều trị phương pháp phẫu thuật bao gồm phẫu thuật Stripping müller bệnh nhân, Müller đơn cho bệnh nhân, can thiệp nội mạch tĩnh mạch (bao gồm RFA tĩnh mạch, Laser tĩnh mạch, Keo sinh học tĩnh mạch, chích xơ tĩnh mạch) bệnh nhân Kết tốt cho 87,8% trường hợp Kết luận: Giãn suy tĩnh mạch chi mạn tính bệnh thường gặp phụ nữ Điều trị phẫu thuật cho kết tốt Tuy nhiên phảo bắt đầu trì điều trị nội khoa với thuốc làm tăng tính bền thành tĩnh mạch vớ y khoa Việc điều trị kết hợp nội khoa – Phẫu thuật Vớ Y khoa cho kết lâu dài Từ khóa: suy tĩnh mạch chân, dãn tĩnh mạch chân, phẫu Thuật Stripping, Phẫu thuật Muler, can thiệp nội tĩnh mạch ABSTRACT TREATMENT OUTCOME OF CHRONIC VENOUS INSUFICIENCY FOR 9230 PATIENTS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER, HO CHI MINH CITY Le Thi Ngoc Hang, Le Quang Dinh, Tran Thanh Vy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 152 – 157 Background: CVI is the condition in which the venous valves incompetence causes reflux flow and malfunction of venous system This is a very common problem in many developed countries and is affected by modern lifestyle There have been some controversies in treatment options, especially between clinicians and surgeons Objective: To evaluate the outcome of treatment in CVI Methods: A descriptive prospective study Results: From August 2004 to July 2017 there were 9230 patients of CVI (including inpatients and outpatients) at Thoracic and Vascular Surgery Deparment, University Medical Center The rate of sex (female / * Bộ môn Ngoại lồng ngực – Tim mạch, Đại học Y Dược TPHCM ** khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Ngọc Hằng ĐT: 0989985281 Email: lngochang@yahoo.com 152 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học male) was 2.55 Average age was 55 Most of patients had standing time more than hours per day Medical care was acceptable for all of them Treament of CVI used in Surgery include phlebectomy by stripping and Müller, only Müller, intravenous intervention (RFA, EVLT, Foamed schlerotherapy) The good outcome was 87.8% Conclusion: CVI and varicose vein is a common problem, especially in women Surgical treatment proved to be a good choice when it was combined with phlebologic drugs and pressure stocking Key words: chronic venous insuficiency, varicose vein, phelcbectomy by Stripping, Muller, intravnous inetrvention nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều ĐẶT VẤN ĐỀ trị bệnh suy giãn tĩnh mạch chi mạn tính Bệnh lý suy van tĩnh mạch chi có liên bệnh viện Đai học Y dược qua rút quan tới trào ngược suy giảm hồi lưu số kinh nghiệm trog việc định phối lòng tĩnh mạch Theo định nghĩa hợp phương pháp điều trị cho bệnh nhân WHO, suy van tĩnh mạch mạn tính chi tìm hiểu yếu tố nguy nhằm đánh giá tiên tình trạng tĩnh mạch nông giãn, chậy quanh co lượng bệnh có dòng trào ngược bệnh lý tiến triển ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chậm, không rầm rộ, không gây tử vong theo thời gian ảnh hưởng đến công Tiền cứu, mô tả cắt ngang, đoàn hệ việc sinh hoạt chất lượng sống Với 9230 trường hợp bệnh nhân suy tĩnh bệnh nhân Bệnh thường gặp nước phát mạch chi mạn tính khám điều trị triển, có liên quan mật thiết tới lối sống, điều phẫu thuật Khoa lồng ngực mạch máu trị thường lâu dài tốn kém, đặc biệt có bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh biến chứng Tần suất mắc bệnh người lớn thời gian từ tháng năm 2004 đến tháng Mỹ nước Châu Âu chiếm 0,5% đến 3% năm 2017 dân số(8) Tần suất cao suy giãn tĩnh mạch KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU loét chi mạn tính gây ảnh hưởng đáng Bảng 1: Số Lượng Bệnh Nhân kể lên nguồn lực chăm sóc y tế Trong Thời gian Số bệnh nhân nghiên cứu cộng đồng Anh, vết loét Năm 2004-2007 976 suy tĩnh mạch gây khoảng triệu Năm 2007-2010 1274 ngày cơng lao động, tốn chi phí điều trị Năm 2010-2013 2736 khoảng tỷ đôla Mỹ năm Hoa Kỳ(6) Ở nước ta, bệnh suy tĩnh mạch mạn tính hai chi bệnh lý thường gặp ý nghiên cứu Bệnh nhân khám chẩn đoán triệu chứng rõ có biến chứng rối loạn dinh dưỡng da, viêm tắc tĩnh mạch(7) Điều trị ngoại khoa phương pháp dễ thực hiện, tốn kém, khơng nhiều thời gian, cải thiện tình trạng bệnh lý cách có hiệu Bên cạnh đó, khơng thể bỏ qua vai trò điều trị đa mô thức bao gồm điều trị ngoại khoa (phẫu thuật Stripping+ müller, RFA, Laser, Venaseal), nội khoa, vớ thay đổi tư sinh hoạt Chúng thực Chuyên Đề Ngoại Khoa Năm 2013-2017 4244 Tổng số 9230 Chúng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị ngày tăng Tỷ lệ: Nữ /Nam : 2.55 (6630/2600) Độ tuổi: Trung bình 55 tuổi (già 93 tuổi nhỏ 21 tuổi) Trong < 50 tuổi chiếm tỷ lệ 47,3% độ tuổi tuổi lao động 153 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Yếu tố nguy bệnh suy giãn tĩnh mạch nông hai chi YẾU TỐ NGUY CƠ Tuổi >50 Béo phì Yếu tố gia đình Sanh đẻ nhiều (>3 con) Nghề nghiệp thói quen đứng lâu (> giờ/ ngày) Số bệnh nhân 4864 3443 2298 2889 7938 Tỷ lệ (%) 52,7 37,3 24,9 31,3 86 Chúng nhận thấy yếu tố nguy tuổi >50 chiếm tỷ lệ cao (52,7%) Bảng 3: Triệu Chứng Lâm Sàng Bệnh Suy Giãn Tĩnh Mạch Nông Hai Chi Dưới TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Nặng mỏi chân 8944 96,9 Tê, dị cảm 2104 22,8 Đau nhức 4357 47,2 Vọp bẻ đêm 3055 33,1 Sưng phù chân chiều 3009 32,6 Thay đổi tính chất màu sắc da 1671 18,1 Loét chân 526 5,7 Chúng nhận thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nặng mỏi chân (96,9%) Bảng 4: Phân Độ Bệnh Theo CEAP Phân độ Tỷ lệ(%) 43,5 32,6 18,1 3,6 2,1 C2 C3 C4 C5 C6 Laser+ Venaseal + chích xơ) Bảng 7: Mức Độ Đau Sau Phẫu Thuật Mức độ đau sau thủ Phẫu thuật RFA, Laser, thuật Stripping+ Müller Keo Müller Venaseal, chích xơ Khơng đau đau 27% 78,6% không đáng kể Đau vừa, giới hạn nhẹ 63% 21,4% sinh hoạt lại Đau nhiều, 10% 0% tự lại sinh hoạt Tổng số 100% Chúng nhận thấy mức độ đau sau phẫu thuật nhóm can thiệp nội tĩnh mạch thấp nhiều so với phẫu thuật cổ điển Stripping Muller Bảng 8: Mức Độ Cải Thiện Lâm Sàng Theo VDS Số BN Tỷ lệ Có cải thiện rõ rệt, giảm độ VDS 8103 87,8% Cải thiện ít, khơng cải thiện, khơng rõ rệt 1033 11,2% Tình trạng nặng hơn, tăng độ VDS 94 1% Tổng số 9230 100% Chúng nhận thấy đa phần bệnh nhân lô nghiên cứu có cải thiện rõ rệt giảm độ VDS Bảng 9: Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Phẫu thuật RFA, Laser, Stripping+ Müller Keo Venaseal, Müller chích xơ Bảng 5: Phân Độ VDS Độ Độ Độ Tổng số Số BN 1661 5907 1662 9230 Tỷ lệ (%) 18% 64% 18% 100% Theo phân độ CEAP đa số bệnh nhân tập trung độ (43,5%), phân độ VDS tập trung độ (64%) Bảng 6: Các Phương Pháp Điều Trị Phương pháp Số Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Phẫu thuật Stripping+ Müller 2472 26,78 Phẫu thuật Müller đơn 456 4,94 RFA + Laser+ Venaseal 4077 44,17 Chích xơ 2225 24,11 Tổng cộng 9230 100 Chúng nhận thấy đa số bệnh nhân thực can thiêp nội tĩnh mạch (RFA+ 154 100% Viêm tĩnh mạch nông 0% 6,6% Thương tổn TK lân cận 28,9% 16.9% Huyết khối TM sâu 5,4% 0,9% Chảy máu 0% 0% Hoại tử da, da rộng 0% 0% Nhiễm trùng 2% 0% Thuyên tắc phổi 0% 0% Tử vong 0% 0% Chúng nhận thấy tỷ lệ tai biến, biến chứng nhóm can thiệp nội tĩnh mạch thấp nhóm phẫu thuật kinh điển BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian dài 13 năm tháng, khám điều trị phẫu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật cho số lượng lớn bệnh nhân có bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính Ngun nhân yếu tố thuận lợi Tác giả G Fowkes, Giáo sư chuyên ngành dịch tễ học, Giám đốc Wolfcon dự phòng bệnh lý mạch máu ngoại vi Anh quốc, 2001: bệnh lý tĩnh mạch chi bệnh thường gặp gần khoảng 1/3 dân số phương Tây Tần suất mắc bệnh gia tăng theo tuổi, có liên quan đến yếu tố địa Việc đứng lâu yếu tố nguy cơ(1) Ngồi có tình trạng béo phì, lần có thai trước thường kết hợp với diện giãn tĩnh mạch chứng mối liên quan không định Jari O Laurikka, Phần Lan, nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ nam/ nữ 1/3, yếu tố thuận lợi để bệnh phát triển phái nữ, số lần có thai, tính di truyền gia đình, tuổi lớn dễ mắc bệnh, cuối hoạt động nghề nghiệp phải đứng lâu Việc đứng lâu làm bơm hoạt độngnên không ép máu tĩnh mạch đưa đến ứ đọng máu tĩnh mạch(4) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh gặp nữ nhiều nam (tỷ lệ nữ/nam 2,55/1) hầu hết bệnh nhân có nghề nghiệp đòi hỏi phải đứng lâu (86%) Về lâm sàng Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Edniburgh San Diego cho thấy có bảy triệu chứng thường gặp nhất: đau chân, vọp bẻ, mỏi chân, sưng chân, nặng chân, chân khơng n, ngứa chân Trong đó, triệu chứng đau chân thường gặp chiếm tỷ lệ 17,7%, vọp bẻ 14,3%, mỏi chân 12,8%, sưng chân 12,2% Triệu chứng nặng mỏi chân hầu hết chiếm tỷ lệ giống 7,5% 7,4% Ngứa chân gặp chiếm tỷ lệ 5,4%(1) Trong lô nghiên cứu triệu chứng lâm sàng thường gặp nặng mỏi chân chiếm tỷ lệ 96.9%, đau nhức chân 47,2%, vọp bẻ đêm 33,1% Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Về phân độ lâm sàng CEAP Nghiên cứu San Diego thu thập liệu cộng đồng 2211 trường hợp tuổi từ 40-79, cho thấy tỷ lệ độ C0, C1, C2, C3 19%, 51,6%, 23,3%, 5,8% Suy tĩnh mạch mức độ nặng từ C4 đến C6 chiếm tỷ lệ chung 6,2%(5) Ở xếp loại CEAP theo mức độ lâm sàng khơng tính đến bệnh nguyên sinh bệnh học Chúng nhận thấy theo phân loại lâm sàng CEAP độ chiếm đa số với tỷ lệ 76,2% Vì việc phân độ CEAP cần thiết đề chẩn đốn giai đoạn bệnh từ đưa biện pháp điều trị thích hợp cho giai đoạn Ngồi việc phân độ lâm sàng giúp cho việc điều trị dễ dàng hơn, thống cách điều trị thầy thuốc Về kết điều trị Tác giả Subramonia cs BV King’s Mill, Anh quốc, thực RFA 47 trường hợp so sánh với 41 trường hợp mổ lột TM, khảo sát cảm giác đau sau mổ bảng câu hỏi, cho thấy đau sau RFA hẳn so với đau sau mổ(10) Ở nhóm thực RFA, laser, laser có 78,6% trường hợp trả lời đau ít, khơng đáng kể, sinh hoạt lại dễ dàng sau mổ Còn lại 21,4% trường hợp đau vừa, giới hạn ảnh hưởng nhẹ đến sinh hoạt lại Khơng có trường hợp đau nhiều Chúng tơi ghi nhận có 87,8% có cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng, giảm độ VDS Các trường hợp cải thiện không nhiều, không rõ hỏi, chiếm tỷ lệ 11,2% Hiện nay, vấn đề mối liên quan mức độ nặng triệu chứng lâm sàng với tình trạng giãn tĩnh mạch, cải thiện lâm sàng sau can thiệp phẫu thuật hay can thiệp nội mạch RFA laser, chích xơ… có nhiều ý kiến chưa thống 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Trong đó, nhóm thực mổ lột tĩnh mạch (Stripping + Müller hay Müller đơn thuần), đa số trường hợp (63%) trả lời có đau sau mổ mức độ vừa, giới hạn nhẹ đến sinh hoạt lại Có 10% trường hợp trả lời đau nhiều sau mổ, cần hỗ trợ lại sinh hoạt ngày đầu Một số nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh RFA với mổ lột TM cho thấy RFA có ưu điểm mặt đau sau mổ, hồi phục sớm hơn, cải thiện chất lượng sống Một nghiên cứu thực 05 trung tâm Mỹ châu Âu lại ghi nhận ưu điểm RFA tính đau, mau hồi phục, thẩm mỹ cải thiện chất lượng sống thấy rõ vòng thời gian đầu vòng 04 tháng Sau 04 tháng, nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt rõ rệt mức độ cải thiện chất lượng sống(9) Về tai biến biến chứng Chúng tơi ghi nhận: nhóm làm phẫu thuật Stripping Müller hay Müller đơn tỷ lệ biến chứng DVT 5,4% cao nhóm can thiệp nội tĩnh mạch 0,9% (p=0,001) Nhìn chung, hai phương pháp nhẹ nhàng, tai biến biến chứng nguy hiểm thuyên tắc phổi hay tử vong Nghiên cứu Straub Clinic-Honolulu 300 trường hợp thực RFA từ năm 2000, hiệu tắc mạch 97%, biến chứng huyết khối TM sâu trường hợp (0,7%)(3) Ở nhóm điều trị RFA, ghi nhận 6,6% viêm TM nông, thuyên giảm tốt với điều trị nội khoa Các trường hợp gặp nhiều (16,9%) BN than phiền tê, dị cảm, giảm cảm giác vùng đùi, mặt cẳng chân, tương ứng với chi phối cảm giác nhánh bì đùi trước thần kinh hiển Hiện tượng tác động nhiệt làm bỏng nhánh thần kinh nói trên, việc chích dung dich làm mát xung quanh TM hiển để cách nhiệt phát xung chưa tốt thương thần kinh hiển cao (28,9%) BN thường than phiền tê cảm giác vùng mặt cẳng chân mắt cá Tuy nhiên khơng có trường hợp gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt công việc người bệnh sau mổ Ở nhóm chúng tơi gặp 2% nhiễm trùng vết mổ đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn săn sóc chỗ Tương tự, tác giả Helmy Elkaffas ĐH Cairo-Ai Cập thực so sánh ngẫu nhiên 90 trường hợp RFA với 90 trường hợp mổ lột TM, theo dõi 24 tháng, ghi nhận nhóm RFA có tỷ lệ biến chứng thấp (P=0,02), ngày nằm viện (P=0,001), nhiên chi phí điều trị cao nhiều (P=0,003)(2) KẾT LUẬN Giãn suy tĩnh mạch chi mạn tính bệnh thường gặp phụ nữ phổ biến dân số Tuy nhiên từ nhiều năm nay, bệnh chưa ý chẩn đoán điều trị Điều trị phẫu thuật cho kết tốt, cải thiện triệu chứng lâm sàng nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật bàn cãi, phủ nhận ưu điểm phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch giúp cho người bệnh hồi phục nhanh hơn, đau mang tính thẩm mỹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Fowkes FG, Lee AJ, Evans CJ, Allan PL, Bradbury AW, Ruckley CV (2001), Lifestyle risk factors for lower limb venous refl ux in the general population:Edinburgh Vein Study, Int J Epidemiol 30: 846–852 Helmy ElKaffas K, ElKashef O, ElBaz W (2011) - Great saphenous vein radiofrequency ablation versus standard stripping in the management of primary varicose veins-a randomized clinical trial - Angiology 49 -56 Kitsner RL (2002) – Endovascular Obliteration of the greater saphenous vein: the Closure procedure – Japan Jour Phlebo 325-335 Laurikka JO (2002) Risk indications for varicose veins in forty to sixty Y.O in the tempere varicose vein study World Journal of Surgery, V 26, N p 648 Ở nhóm điều trị mổ lột TM, tỷ lệ tổn 156 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 MacKenzie RK, Allan PL (2004) The effect of long saphenous vein stripping on deep venous reflux Eur J Vasc Endovasc Surg;28:104-107 McGuckin M, Waterman R, Brooks J, et al (2002),” Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kigdom” Am J Surg ;183:132 Nguyễn Hoài Nam (2006):” Một số phương thức điều trị bệnh suy tĩnh mạch chi mạn tính”, Sách cập nhật điều trị ngoại khoa lồng ngực mạch máu,Nhà xuất y học, 195-207 Regory LM, Mark N (1995)”The natural history, pathophysiology and nonperative treatment of chronic venous insufficiency”, in :Robert B Rutherford- Vasculer surgery.Vol.II,4th edition, PP:1837-1850 Roland L, Dietzek AM (2007) - Radiofrequency ablation of the greater saphenous vein performed in the office: tips for better patient convenience and comfort and how Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học to perform it in less than an hour – Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 309 10 Subramonia S, Lees T (2010) - Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins - British Jour Surg 328 Ngày nhận toàn văn: 23/11/2017 Ngày nhận nhận xét: 24/12/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 157 ... by Stripping, Muller, intravnous inetrvention nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều ĐẶT VẤN ĐỀ trị bệnh suy giãn tĩnh mạch chi mạn tính Bệnh lý suy van tĩnh mạch chi có liên bệnh viện Đai học Y dược. .. trào ngược suy giảm hồi lưu số kinh nghiệm trog việc định phối lòng tĩnh mạch Theo định nghĩa hợp phương pháp điều trị cho bệnh nhân WHO, suy van tĩnh mạch mạn tính chi tìm hiểu y u tố nguy nhằm... Với 9230 trường hợp bệnh nhân suy tĩnh bệnh nhân Bệnh thường gặp nước phát mạch chi mạn tính khám điều trị triển, có liên quan mật thiết tới lối sống, điều phẫu thuật Khoa lồng ngực mạch máu trị