Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh dị dạng động tĩnh mạch não. Trong 3 năm từ tháng 10/2004 đến tháng 10/2007 chúng tôi thực hiện can thiệp nội mạch điều trị cho 61 bệnh nhân bị dị dạng động tĩnh mạch não
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TỔNG KẾT 61 TRƯỜNG HỢP TẠI BV ĐHYD TPHCM Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Võ Tấn Sơn**, Huỳnh Hồng Châu** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết việc áp dụng can thiệp nội mạch điều trị bệnh dị dạng động tĩnh mạch não Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trong năm từ tháng 10/2004 đến tháng 10/2007 thực can thiệp nội mạch điều trị cho 61 bệnh nhân bị dị dạng động tĩnh mạch não Đây nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả Phương pháp điều trị luồn vi ống thông (microcatheter) lòng động mạch đến tận búi dị dạng mạch máu sau bơm chất gây tắc keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (NCBA: Histoacryl) để gây tắc búi dị dạng Tùy theo cấu trúc khối dị dạng mà can thiêp nội mạch chữa khỏi bệnh, hay điều trị làm giảm kích thước giúp cho xạ trị gama knife phẫu thuật thực hay thực với hiệu cao Kết nghiên cứu: Trong 61 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não nhập viện biểu lâm sàng động kinh 42,6%, xuất huyết não 36%, dấu thần kinh khu trú: yếu liệt vận động kèm động kinh 6,6%, đau đầu 16,4%, ý thức, mờ mắt 11,5%, phát tình cờ 1,6% ca Phân độ theo Spetzler-Martin: grade chiếm:8,2%, grade chiếm 37,7%, grade chiếm 39,3%, grade chiếm 14,8% Về kết điều trị: đạt kết khỏi bệnh gây tắc hoàn toàn khối dị dạng 8,6%, gây tắc khối dị dạng 50% chiếm:65,6%, giảm kích thước 50% chiếm 25,8%.Kích thước trước gây tắc 3cm chiếm81,9%, sau gây tắc 72% bệnh nhân kích thước AVM lại 3cm Trên 70% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng trước sau gây tắc đặc biệt triệu chứng động kinh: sau gây tắc có cải thiện rõ rệt tần xuất thời gian động kinh Tai biến-biến chứng: phương pháp điều trị xâm lấn, an tồn, nên tai biến biến chứng nói chung có tỉ lệ thấp: biến chứng nhẹ tự khỏi tu máu nơi chọc kim 3,2%, mẩn ngứa nghi dị ứng thuốc cản quang 1,6%, biến chứng thần kinh thoáng qua 4,9%, Xuất huyết sau gây tắc 2,5%, khơng có trường hợp nhiễm trùng hay tử vong sau gây tắc Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não phương pháp xâm lấn ứng dụng rộng rãi giới Phương pháp đem lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân từ việc chữa khỏi hồn tồn đến việc gây tắc làm giảm kích thước giúp phẫu thuật xạ trị thực an tồn gây tắc làm cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân nhân trường hợp phức tạp ABSTRACT ENDOVASCULAR TREATMENT OF BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATION REVIEW 61 CONSECUTIVE CASES Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Vo Tan Son, Huynh Hong Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 241 - 246 Objectives: To evaluate the results of endovascular treatment of patients having brain arteriovenous malformations * Phân khoa Ngoại Thần Kinh BV ĐHYD TP HCM ** Bộ Môn Ngoại Thần Kinh ĐHYD TP HCM Ngoại Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Methods: A prospective study, from October 2004 to October 2007, sixty one consecutive patients underwent endovascular embolization procedure treatment of brain AVM In each patient, the following were recorded: general information; clinical symptoms; location of the arteriovenous malformation; therapeutic interventions results; and clinical and angiographic follow-up data The procedure were performed by using a microcatheter approached the nidal AVM and injecting N-butyl-2-cyanoacrylate (NCBA: Histoacryl) were followed to embolize the AVM The result of embolization can be cure, or partial embolization, or supporting for the second step of treatment such as open surgery or radiosurgery (gama knife) having a better result Results: Clinical presentation including epilepsy 42.6%, cerebral hemorrhage 36%, epilepsy and neurological deficit 6.6%, headache 16.4%, transient unconsciousness and visual failure 11.5%, accidental detection 1.6% Spetzler-Martin grade: grade II: 8.2%, grade III 37.7%, grade IV 39.3%, grade V 14.8% The AVM were cured by only endovascular embolization in 8,6%, elimination more than 50% in 65.6%, less than 50% in 25.8% The average diameter of AVM more than 3cm before embolization was 81.9% and it was decreased less than 3cm in 72 The clinical symptoms were improved in 70% of patients, especially epilepsy This is a mini-invasive treatment so the complications are quite low Hematoma at puncture site is 3.2%, transient allergic reaction to contrast material: 1.6%, transient neurological complication: 4.9%, cerebral hemorrhage after embolization: 2.5% Neither infection nor fatality happened post embolization Conclusion: Endovascular treatment of brain arteriovenous malformation has been performed commonly world-wide Embolization can be carried out as a unique treatment, the intended goal being partial and targeted, palliative, curative, or in combination with surgery or radiosurgery It may be given as elective treatment or in emergent treatment depending on the indication and circumstances Bệnh dị dạng động tĩnh mạch não ĐẶT VẤN ĐỀ nguyên nhân gây xuất huyết não tự Theo ước tính tỉ lệ dị dạng động tĩnh phát bệnh nhân trẻ bệnh nhân mạch não (BAVM) dân số từ 0,14% đến tử vong để lại di chứng nặng nề 0,8% (theo Garretson 1985; Jellinger 1986) Tuy Ngày nay, cách điều trị bệnh dị dạng động tĩnh nhiên sau phẫu tích 1529 trường hợp tử vong mạch não có bước tiến vượt bậc: bên xuất huyết não tác giả Jellinger nhận thấy có 3% cạnh cách điều trị phẫu thuật lấy dị dạng chúng vỡ AVM ta có phương pháp xạ trị tia gama Theo nhiều tác giả hình thành (Gama knife), đặc biệt trường hợp AVM rối loạn trình phát triển khơng thể phẫu thuật xạ trị khối dị trưởng thành mạch máu xảy giường dạng nằm sâu, vùng não chức quan mao mạch (capillary bed) tạo thông nối từ trọng hay kích thước khối dị dạng lớn động mạch khơng qua mao mạch mà qua can thiệp nội mạch gây bít tắc khối dị dạng cấu trúc mạch máu bất thường gọi búi dị dạng phương pháp chọn lựa Tùy theo (Nidus) sau đổ tĩnh mạch thường dãn to tính chất cấu trúc khối dị dạng kích gọi tĩnh mạch dẫn lưu (draining vein) thước, số lượng động mạch nuôi mà hiệu can thiệp nội mạch đạt kết từ khỏi bệnh hay gây tắc làm giảm kích thước để phẫu thuật an toàn hay gây tắc làm giảm kích thước để xạ trị gama knife ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Hình minh họa cấu trúc AVM Ngoại Thần Kinh Đánh giá kết việc áp dụng can thiệp nội Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học mạch điều trị bệnh dị dạng động tĩnh mạch não phẫu thuật xạ trị gama knife Đối tuợng Tất bệnh nhân nghiên cứu đánh giá lâm sàng hình ảnh học trước sau gây tắc, sau theo dõi tái khám sau gây tắc tháng, tháng, tháng Điều trị phối hợp với xạ trị gama knife phẫu thuật có định Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não sau chụp mạch máu não xóa DSA (Digital Subtraction Angiography) điều trị bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 10 năm 2007 Trong khoảng năm điều trị 61 bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân sau chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não phân độ theo Spetzler-Martin, (3)(11) phân loại phổ biến cho BAVM dựa vào DSA Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào tiêu chí: -Kích thước AVM: + Nhỏ: (6 cm) điểm - Vị trí: + Vùng khơng chức điểm + Vùng chức điểm - Tĩnh mạch dẫn lưu: + Đổ tĩnh mạch nông điểm + Đổ tĩnh mạc sâu điểm Phân độ AVM (grade) tổng số điểm tiêu chí Can thiệp nội mạch gây tắc dị dạng thực sau xác lập mục tiêu: để chữa khỏi gây tắc, làm giảm kích thước AVM, gây tắc giảm triệu chứng, đưa ống thông đến tận búi dị dạng không? Trong điều kiện nước ta đa số ca can thiệp nội mạch bệnh nhân Ngoại Thần Kinh Phương pháp điều trị phương tiện Can thiện nội mạch thực sử dụng máy DSA để luồn vi ống thông (microcatheter) từ động mạch đùi lên đến tận búi dị dạng sau sử dụng chất gây tắc mạch keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (NCBA: Histoacryl) để gây tắc búi dị dạng Các trường hợp shunt động tĩnh mạch lưu lượng cao thông động tĩnh mạch trực tiếp sử dụng Coils để gây tắc phối hợp bơm keo KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, giới Tuổi nhỏ tuổi, lớn 59 tuổi tuổi trung bình là: 30,3 tuổi Giới nam chiếm 68,8%, nữ 31,2% Biểu lâm sàng Biểu lâm sàng Cơn động kinh toàn thể Xuất huyết não Đau đầu lặp lặp lại Đau đầu, mờ mắt, vắng ý thức Yếu liệt tay chân Cơn ngất xỉu gắng sức Phát tình cờ Tỉ lệ 42,6% 36% 16,4% 11,5% 6,6% 4,9% 1,6% Vị trí khối dị dạng Vị trí Trán Thái dương Đỉnh Chẩm Trong não thất Tiểu não Đồi thị, bao Lan tỏa bán cầu Cầu não, hành não Tỉ lệ 11,4% 26,2% 27,9% 13,1% 3,3% 8,2% 4,9% 3,2% 1,6% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Phân độ Spetzler-Martin Phân độ Spetzler-Martin Grade Grade Grade Grade Nghiên cứu Y học Kết điều trị DSA Tỉ lệ 8,2% 37,7% 39,3% 14,8% Kết điều trị Gây tắc hoàn toàn AVM Gần hoàn toàn, 90% khối AVM Gây tắc 50% khối AVM Gây tắc 50% khối AVM Tỉ lệ 8,6% 18,9% 46,7% 25,8% CT Scan Kích thước trung bình khối AVM 3cm trước gây tắc 50ca, sau gây tắc giảm kích thước 3cm 36 trường hợp chiếm 72% Hình CT Scan trước sau bơm cản quang Khối dị dạng trước sau gây tắc DSA Cận lâm sàng Trong 21 trường hợp CT Scan có xuất huyết não, CT có cản quang khơng ghi nhận bất thường trường hợp, kết chụp mạch máu não DSA trường hợp kích thước AVM