Can thiệp nội mạch trong điều trị giả phình động mạch gan gây chảy máu đường mật

Giả phình động mạch gan là thực thể bệnh lý hiếm. Chúng thường gây nên chảy máu đường mật. Ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình ngày càng phát triển.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH GAN GÂY CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT Đặng Đình Hoan* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Giả phình động mạch gan thực thể bệnh lý Chúng thường gây nên chảy máu đường mật Ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình ngày phát triển Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an tồn tỷ lệ thành công phương pháp can thiệp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn trường hợp chẩn đoán điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình mạch gan vật liệu keo sinh học (N-Butyl Cyano Acrylat – NBCA – Histoacryl*) Bệnh viện Bình Dân Kết quả: Cả trường hợp cho kết thuận lợi Kết luận: Nút tắc mạch chọn lọc giả phình động mạch gan phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn tối thiểu, an tồn, hiệu với tỷ lệ thành công cao kết lâm sàng tốt Từ khóa: Nút tắc mạch chọn lọc; giả phình động mạch gan ABSTRACT ENDOVASCULAR INTERVENTIONAL TREATMENT IN HEPATIC ARTERY PSEUDOANEURYSM CAUSING BILIARY DUCT HEMORRHAGE Dang Dinh Hoan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 94 - 99 Introduction: Hepatic artery pseudoaneurysm are uncommon entities They often cause the biliary duct hemorrhage Interventional radiologic application with glue selective embolization of pseudoaneurysm hepatic artery branch is rapidly developing Purpose: This study aims to evaluate effectiveness, safety and succesful rate of the interventional method Patients and method: Reporting four cases diagnosed and treated by the biological glue embolization of hepatic artery pseudoaneurysm at Binh Dan hospital Result: All four cases had favorable outcomes Conclusion: Glue selective embolization of hepatic artery pseudoaneurysm is treatment method having minimal invasion, safety, effectiveness with high succesful rate and good clinical result Keywords: glue selective embolization; hepatic artery pseudoaneurysm thỏi bút chì chất nơn), sốt nhiễm trùng, ĐẶT VẤN ĐỀ đau hạ sườn phải vàng da Nguyên nhân Năm 1654 , Francis Glisson mô tả chảy máu đường mật thường gặp sau chấn bệnh lý chảy máu đường mật Đó có thương; nhiễm trùng đường mật(6,7) (thường gặp thông thương đường mật mạch máu châu Á – Việt Nam: 1/3 tổng số trường hợp): (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan) đa số sạn, ký sinh trùng; sau phẫu thuật Lâm sàng có triệu chứng chủ yếu chảy thủ thuật đường mật Một số nguyên nhân khác máu tiêu hóa (dấu hiệu Foldarri: cục máu hình * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCKII Đặng Đình Hoan ĐT: 02862908109 94 Email: dinhhoandang59@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 gặp u gan, áp – xe gan, bệnh lý mạch máu Đa số nguyên nhân kể có biến chứng chảy máu đường mật cho bệnh cảnh túi giả phình động mạch gan Trừ trường hợp nguyên nhân bệnh lý mạch máu (dị dạng mạch máu) thường có kèm theo bệnh cảnh thơng động tĩnh mạch túi giả phình động mạch gan có hồi lưu nhanh tĩnh mạch có thơng nối trực tiếp túi giả phình với nhánh tĩnh mạch gan Ngoài phương pháp điều trị truyền thống phẫu thuật cột động mạch gan, ngày ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình ngày phát triển Có nhiều chất liệu nút tắc mạch, việc chọn lựa chất liệu nào, hay kết hợp chất liệu phụ thuộc vào tính chất, hình thái túi giả phình động mạch nguyên nhân tạo nên túi giả phình động mạch(6,7,8) Chúng tơi đưa bốn trường hợp chẩn đốn điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình mạch gan vật liệu keo sinh học (N-Butyl Cyano Acrylat – NBCA – Histoacryl*) với mục đích đánh giá hiệu quả, tính an tồn tỷ lệ thành cơng phương pháp can thiệp TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Phạm Văn L 1971, nhập viện nhiễm trùng đường mật sạn mật gan sạn ống mật chủ Tiền sử: mổ lấy sạn mật # 10 năm trước Sau nhập viện 02 ngày có chảy máu đường mật Xử trí: lấy sạn dẫn lưu mật gan trái ống mật chủ Hai ngày sau mổ: mật / ống dẫn lưu đỏ dần Thực CTA: túi giả phình động mạch gan phải # phân thùy VII Thực nút tắc mạch chọn lọc Sau nút mạch 24 tiếng: mật / ống dẫn lưu màu xanh mật Bệnh nhân Trần Văn H 1957, nhập viện với tổng trạng suy kiệt, vàng da, cầu phân đen Tiền sử: sạn túi mật u gan phải Điều trị nội khoa (bệnh nhân yêu cầu tuyến trước) Siêu âm Nghiên cứu Y học doppler màu bụng: Nghĩ có túi giả phình phân thùy VII-VIII gan phải kèm đường mật ngồi gan giãn, có sạn mật gan; túi mật có sạn bùn Nội soi dày tá tràng: có chảy máu đường mật Thực CTA vùng bụng Kết CTA: Túi giả phình động mạch gan hạ phân thùy VII,VIII gan phải / u đường mật gan phải di gan Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Động mạch lách xuất phát từ động mạch chủ bụng Sạn mật gan sạn túi mật với túi mật căng to Thực nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan giải tình trạng chảy máu đường mật Sau có kế hoạch điều trị bệnh gốc cho bệnh nhân (u đường mật) Một ngày sau nút tắc: phân sậm màu Bốn ngày sau nút tắc mạch: bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, cầu phân vàng Bảy ngày sau nút tắc mạch: Xuất viện Hẹn tái khám hai (02) tuần sau để tiếp tục điều trị bệnh cảnh u đường mật Bệnh nhân Nguyễn Thị Ph 1948 , nhập viện với vàng da, cầu phân đen Tiền có mổ sạn mật Siêu âm doppler CTA: Giả phình động mạch gan phải sạn mật gan ống mật chủ Thực nút tắc mạch chọn lọc Hai ngày sau nút tắc mạch bệnh nhân cầu phân vàng, niêm hồng Bệnh nhân Võ Thị L 1975, nhập viện tổng trạng suy kiệt, cầu phân đen Tiền mổ nối mật ruột nang ống mật chủ CTA: Túi giả phình động mạch gan phải Thực nút tắc mạch chọn lọc Bốn ngày sau thủ thuật bệnh nhân có da niêm hồng, cầu phân vàng Kỹ thuật nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan Với liệu mà hình ảnh CTA vùng gan cung cấp , nhóm bác sĩ X Quang can thiệp tiến hành sau: Đi chọn lọc ống thông với dây dẫn hệ thống khảo sát DSA (Digital Substraction Angiography) để vào động mạch gan chung Chụp khảo sát toàn động mạch gan chung đồng thời đánh giá tính chất túi giả phình động mạch gan: vị trí , có thơng với tĩnh mạch? dòng chảy lòng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 túi giả phình, kích thước Đi chọn lọc vào nhánh động mạch gan mang túi giả phình dây dẫn ống thơng siêu nhỏ Đặt đầu thơng siêu nhỏ cách vị trí cổ túi giả phình khoảng 05 mm sau bơm Gelfoam tán nhuyễn pha với thuốc cản quang qua thông để lấp đầy lòng túi giả phình Ngay sau tiến hành rút đầu thông xa thêm # 05 mm so với vị trí lúc đầu ống thơng tiến hành bơm hỗn hợp keo sinh học (NBCA) Lipiodol UF (tỷ lệ NBCA/Lipiodol UF – chất cản quang dầu: (1/3 – 01 ml) với mục đích làm tắc hồn tồn nhánh động mạch mang túi giả phình (khóa vòi) Ngay sau rút tiếp đầu Hình CTA mơ tả túi giả phình động mạch gan phải thông xa thêm khoảng 05 mm để bơm bổ sung Gelfoam tán nhuyễn pha với thuốc cản quang (# 02 ml) (nút mạch) nhằm tránh tái phát túi giả phình sau nút tắc Đợi khoảng năm (05) phút, chụp kiểm tra động mạch gan chung, động mạch chủ bụng Khơng thấy hình ảnh túi giả phình động mạch gan động mạch chủ bụng phân nhánh có hình ảnh trước làm thủ thuật nút tắc mạch gan chọn lọc Rút toàn ống thơng, băng ép vị trí thơng (thường động mạch đùi phải) theo dõi –điều trị theo thường quy X Quang can thiệp nút tắc mạch chọn lọc Hình CTA mơ tả túi giả phình động mạch gan phải Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Hình CTA mơ tả túi phình động mạch gan phải Hình DSAThơng Yashiro 5F vào động mạch mạc treo tràng thông siêu nhỏ 3F vào động mạch gan chung để xác định túi giả phình 96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình DSA Xác định vị trí đầu thơng 3F với cổ túi giả phình động mạch gan Hình DSA Túi giả phình bị lấp Hình DSA chụp kiểm tra sau nút tắc đầy Gelfoam NBCA tắc túi giả phình động mạch gan khoảng phút nhánh động mạch có tổn thương giả túi phình lòng túi phình Nếu kết hợp hình ảnh CTA BÀN LUẬN khảo sát dopper màu lòng túi giả phình độ Túi giả phình động mạch gan bao gồm xác đánh giá tính chất túi giả phình động túi phình động mạch gan chung, gan mạch cao với độ nhạy độ chuyên # 98% riêng , động mạch gan trái gan phải Wilson Chụp mạch máu số hóa xóa tiêu chuẩn mô tả lần đầu vào năm 1809, chiếm khoảng vàng cung cấp chẩn đoán xác định tổn thương 20% tổng số túi phình túi giả phình động giả phình động mạch kích thước, hình dạng, mạch tạng vị trí nhánh động mạch liên quan Dựa nguyên nhân biết đến tổn thương có Nhưng ngày thường gặp nhiễm trùng đường mật thực việc vào thời điểm trước tiến (sạn, ký sinh trùng ), chấn thương, sau hành bơm thuốc nút tắc mạch Việc chọn lựa thủ thủ thuật, phẫu thuật u gan bệnh thuật nút tắc mạch chọn lọc cần dựa vào hình nhân vào bệnh viện với triệu chứng xuất ảnh CTA (kết hợp siêu âm doppler màu cần huyết tiêu hóa (chảy máu đường mật), sốt nhiễm thiết) vào việc hội chẩn bác sĩ điều trị tiêu trùng, vàng da, đau hạ sườn phải cần nghĩ hóa gan mật với bác sĩ X Quang can thiệp đến tổn thương túi giả phình động mạch gan(1,6,7) Cần theo dõi sau thủ thuật nút tắc mạch Việc phát túi giả phình động mạch gan chọn lọc khoảng ba đến bảy ngày (tùy tính chất siêu âm doppler màu(1,7) dễ dàng tổn thương) để phát tái thơng thương có với độ nhạy # 85% độ chuyên # 80% Tuy thể xảy cần tiến hành lại việc nút tắc nhiên xét nghiệm xét nghiệm hoàn toàn mạch chọn lọc lần chủ quan phụ thuộc nhiều vào máy siêu âm Chọn lựa chất liệu nút tắc mạch Các chất khả người thực siêu âm liệu dùng nút tắc mạch thường vòng Với khảo sát CTA (chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch máu) vùng gan phát dễ dàng bệnh lý túi giả phình động mạch gan có CTA cho biết vị trí, kích thước, tính chất túi giả phình ngồi cung cấp liệu gan, đường mật quan lân cận(1,7) Dựa vào đậm độ, thời gian bắt thuốc cản quang túi giả phình, vào hồi lưu tĩnh mạch mà CTA cung cấp cho đánh giá dòng chảy xoắn kim loại (coils), khung đỡ kim loại (covered stent), keo sinh học (NBCA), hạt PVA (Poly Vinyl Alcohol), spongel hay bọt gây tắc (Gelfoam) tán nhuyễn bơm thrombine nội mạch(2,3,4,5,6,8) Thông thường, theo nhiều tác giả, với túi giả phình có kích thước nhỏ, nằm xa vừa so với gốc nhánh động mạch nhỏ dòng chảy lòng túi giả phình thấp, cần dùng Gelfoam tán nhuyễn làm lấp đầy lòng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 túi giả phình làm ’khóa vòi’ sau đủ Đối với túi giả phình động mạch có dòng chảy cao cao, đa số tác giả dùng coils lấp đầy lòng túi giả phình ’khóa vòi’ sau Gelfoam tán nhuyễn(2,3,6,8) Cũng có tác giả khác, với túi giả phình động mạch xa rốn gan, kích thước không lớn, dùng keo sinh học (NBCA) lấp đầy lòng túi giả phình(4) ’khóa vòi’ Trong trường hợp mà thực , nhận thấy , vị trí túi giả phình động mạch gan xa xa rốn gan, kích thước lớn, dòng chảy khơng cao cao vừa; u đường mật gan phải, nhiễm trùng mật sạn đường mật, sau thủ thuật; việc điều trị ổn định bệnh lý gốc cao chi phí Do đó, chúng tơi định dùng Gelfoam tán nhuyễn để lấp đầy lòng túi giả phình, keo sinh học để ’khóa vòi’ gelfoam để ’nút mạch’ Tất bệnh nhân điều trị can thiệp thành công, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt, khơng thấy biến chứng sau can thiệp, chi phí cho thủ thuật thấp, việc hồi phục nhanh Dùng phương pháp phẫu thuật cho trường hợp túi giả phình động mạch gan ngày nghĩ đến thay phương pháp nút tắc mạch chọn lọc(6) Phương pháp nút tắc mạch chọn lọc làm giảm thời gian nằm viện có hiệu cao Chúng xin đưa số hạn chế nghiên cứu: Việc nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu nhỏ nên để đánh giá tính hiệu biến chứng can thiệp thường khơng xác; ra, với kinh nghiệm thực hành điều trị giả phình mạch tạng chưa nhiều nên hiệu can thiệp bị ảnh hưởng, việc sâu vào kỹ thuật sâu vào hiệu điều trị dụng cụ vật liệu can thiệp chưa đánh giá Tuy nhiên, nhận thấy nghiên cứu ban đầu điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình động mạch gan với hy vọng đưa định lựa chọn cách thức can thiệp cách hợp lý, an toàn hiệu 98 KẾT LUẬN Túi giả phình động mạch gan gặp Cần nghĩ đến bệnh lý bệnh nhân có tiền sử triệu chứng nhiễm trùng đường mật kèm với chảy máu đường mật sau chấn thương bụng, sau thủ thuật phẫu thuật vùng gan mật Chẩn đốn xác định túi giả phình động mạch gan phương tiện siêu âm doppler màu CTA vùng gan mật Nút tắc mạch chọn lọc giả phình động mạch gan phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn tối thiểu, an toàn, hiệu với tỷ lệ thành công cao kết lâm sàng tốt Áp dụng thủ thuật nút tắc mạch chọn lọc sau có hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa gan mật bác sĩ X Quang can thiệp Chọn lựa chất liệu nút tắc mạch tùy thuộc vào tính chất tổn thương cân nhắc kinh nghiệm bác sĩ làm thủ thuật Nút tắc mạch chọn lọc làm thêm lần có tái thơng tổn thương Nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan điều trị chứng chảy máu đường mật Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây túi giả phình sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Basile KE et al (1999) Hepatic arterial pseudoaneurysm: a rare complication of blunt abdominal trauma in children Pediatr Radiol; 29: 306-308 Hotta A (2015) Embolization of Ruptured Common Hepatic Artery Aneurysm in a Patient with Behcet’s Disease Case Reports in Radiology, Vol 2015; Article ID 790175 Kharoti Y, Farsad K (2014) Percutaneous Embolization of a Hepatic Artery Pseudoaneurysm under Combined Angiographic and Fluoroscopic Guidance Open Journal of Radiology; 4: 215-219 Lloret et al (2010) Post-traumatic hepatic artery pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and thrombin injection World J Hepatol; 2(2): 87–90 Ou et al (2010) Hepatic arterial embolization for massive bleeding from an intrahepatic artery pseudoaneurysm using N-butyl-2-cyano-acrylate after living donor liver transplantation Transplant International European Society for Organ Transplantation; 24: e19–e22 Queiroz et al (2012) Arterial embolization in the treatment of post-traumatic hemobilia Radiol Bras; 45(1): 63–64 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Saad NE et al (2005) Pseudoaneurysms and the Role of Minimally Invasive Techniques in Their Management RadioGraphics 25: S173–S189 Sapoval M, Breittmayer F (1992) Embolisation d’hemostase In: Soyer Ph Radiologie Interventionnelle, pp 137 – 152 Manson, Paris Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2017 Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 99 ... động mạch gan hạ phân thùy VII,VIII gan phải / u đường mật gan phải di gan Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Động mạch lách xuất phát từ động mạch chủ bụng Sạn mật gan. .. Nút tắc mạch chọn lọc làm thêm lần có tái thơng tổn thương Nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan điều trị chứng chảy máu đường mật Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây túi giả phình. .. u gan, áp – xe gan, bệnh lý mạch máu Đa số nguyên nhân kể có biến chứng chảy máu đường mật cho bệnh cảnh túi giả phình động mạch gan Trừ trường hợp nguyên nhân bệnh lý mạch máu (dị dạng mạch máu)