Can thiệp nội mạch trong điều trị cấp cứu bệnh lý tiết niệu tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Can thiệp nội mạch có nhiều ứng dụng trong điều trị các bệnh lý Tiết Niệu nói riêng. Đặc biệt thuyên tắc động mạch (Transarterial embolisation) là phương pháp hiệu quả trong điều trị chảy máu trong bệnh lý Tiết Niệu. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày càng hoàn thiện và có thể thực hiện thuyên tắc mạch chọn lọc giúp bảo tồn phần mô xung quanh tổn thương cần can thiệp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU BỆNH LÝ TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thành Tuân**, Nguyễn Trọng Hiền*, Thái Kinh Luân**, Vũ Đức Huy*, Quách Đô La*, Nguyễn Duy Điền*, Châu Quý Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Thi Văn Gừng***, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn***, Thái Minh Sâm*, Ngơ Xn Thái** TĨM TẮT Mở đầu: Can thiệp nội mạch có nhiều ứng dụng điều trị bệnh lý Tiết Niệu nói riêng Đặc biệt thuyên tắc động mạch (Transarterial embolisation) phương pháp hiệu điều trị chảy máu bệnh lý Tiết Niệu Cùng với tiến khoa học kỹ thuật, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày hồn thiện thực thun tắc mạch chọn lọc giúp bảo tồn phần mô xung quanh tổn thương cần can thiệp Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh lý tiết niệu can thiệp nội mạch bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Có 112 TH điều trị can thiệp nội mạch khoa Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2004 đến 12/2018, bao gồm 39 TH rò động tĩnh mạch thận, 05 TH phình động mạch thận, 57 TH chảy máu từ động mạch thận, 06 TH bướu thận xuất huyết, 02 TH chảy máu từ tuyến tiền liệt, 03 TH chảy máu từ động mạch vùng chậu Tuổi trung bình 42,2 (12-84), bao gồm 43 nữ, 69 nam Thời gian nằm viện trung bình 06 ngày Tỷ lệ tái phát 8,03% Có 09/112 TH chảy máu tái phát sau bao gồm: 04 TH sau can thiệp nội mạch lại, 02 TH ghép thận tự thân, 01 TH mổ cắt thận, 01 TH mổ mở để khâu cầm máu thận 01 TH mổ mở cột túi giả phình Tỷ lệ điều trị thành cơng sau can thiệp nói chung 103/112 TH (91,7%) Kết luận: Can thiệp nội mạch phương pháp điều trị hiệu điều trị chảy máu bệnh lý tiết niệu Từ khoá: rò động-tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch ABSTRACT ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR EMERGENT TREATMENT OF UROLOGICAL DISEASES AT CHO RAY HOSPITAL Tran Trong Tri, Nguyen Thanh Tuan, Nguyen Trong Hien, Thai Kinh Luan, Vu Duc Huy, Quach Do La, Nguyen Duy Dien, Chau Quy Thuan, Hoang Khac Chuan, Thi Van Gung, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Thai Minh Sam, Ngo Xuan Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 139 - 143 Background: Endovascular intervention is applied in urology treatment, especially transarterial embolisation (TAE) is an effective method in control of haemorrhage irrespective of the nature of urological emergency As the technique and technology have evolved, it is now possible to perform highly selective embolisation Objective: The study evaluates the results of endovascular intervention for urologic diseases at Cho Ray hospital *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy ***Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Trần Trọng Trí ĐT: 0918086162 Email: tritrantrong70@gmail.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Methods: The study is a case series report Results: There were 112 cases of endovascular intervention for urologic diseases at Cho Ray hospital from January 2004 to December 2018, including 39 cases of renal arteriovenous fistulas, 05 cases of renal aneurysm, 57 cases of injuries at the renal artery, 06 cases of hemorrhaging from kidney tumors, 02 case of hemorrhaging from the prostate, and 03 cases of hemorrhaging from the pelvic artery The average age in this study is 42.2 (1284), including 43 female patients and 69 male patients The average hospitalized days is 06 days The rate of recurrence was 8.03% There were 09/112 cases need to another treatments, including: 04 cases of re-intervention in vascular, 02 cases of kidney transplantation, 01 case of nephrectomy, 01 case of open surgery to hemostatis and 01 case need surgery to fix pseudoaneurysm In general, the successful rate of endovascular intervention was 91.7% (103/112 cases) Conclusion: Endovascular intervention is the preferred treatment for haemorrhage irrespective of urologic diseases Keywords: renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Từ năm 1970, can thiệp nội mạch bắt đầu áp dụng y khoa nói chung Tiết Niệu nói riêng Đặc biệt thuyên tắc động mạch (Transarterial embolisation) phương pháp hiệu điều trị chảy máu bệnh lý Tiết Niệu Cùng với tiến khoa học kỹ thuật, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày hồn thiện thực thuyên tắc mạch chọn lọc giúp bảo tồn phần mô xung quanh tổn thương cần can thiệp(2,0,4,5,12) Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (case series) Tuy nhiên nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý Tiết Niệu nước ta Nhận thấy can thiệp nội mạch bệnh lý Tiết Niệu vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu nhằm điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) nên tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị bệnh lý tiết niệu can thiệp nội mạch khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 12/2018 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có rối loạn đơng cầm máu chưa điều trị, trường hợp thiếu thông tin theo dõi 140 Các bước tiến hành Chúng báo cáo trường hợp (TH) điều trị bệnh lý tiết niệu can thiệp nội mạch khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 12/2018 Các trường hợp ghi nhận triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học chụp hình mạch máu kỹ thuật số xóa (DSA) Qua chúng tơi thu thập liệu về: triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học, phương pháp điều trị, tai biến, biến chứng trình điều trị Các bước tiến hành can thiệp nội mạch Kiểm tra đầy đủ hồ sơ đánh giá bệnh nhân trước thủ thuật: Đánh giá tiền căn: dị ứng thuốc cản quang, suy thận, suy tim, tiểu đường, rối loạn đông máu, hen phế quản Biên cam kết thực thủ thuật bệnh nhân thân nhân Biên hội chẩn Tình trạng BN trước thủ thuật Xét nghiệm tiền phẫu Chuyển bệnh nhân vào phòng DSA sau đầy đủ điều kiện làm thủ thuật Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đặt thông niệu đạo bàng quang, gây tê mê nội khí quản, dùng Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy mao mạch, nhịp tim Bộ dụng cụ sử dụng Thuốc sát trùng Betadine, gòn, gạc, Kelly Xy lanh loại 03 ml, 05 ml, 10 ml, chạc Nước muối sinh lý pha với heparin 3000UI/500ml NaCl 0,9% Thuốc tê Lidocain 2% 4ml Thuốc cản quang Xenetix Bộ dụng cụ chọc dò: kim chọc dò, dao rạch da, sheath – 8F, mini guidewire Bộ dụng cụ chụp mạch máu Ống thơng chẩn đốn 5F (Vertebral, Simmons, JB2, …), guidewire 0,035 inches đầu cong J Bộ dụng cụ can thiệp Nếu can thiệp thả bóng đường động mạch: 01 đường truyền áp lực có Heparin 3000 UI/ 500 ml NaCl 0,9%, Y – adapter, Sheath 8F, Guiding catheter 8F, Microcatheter mang bóng, bóng Goldbalt kích thước Nếu can thiệp thả PVA, keo, spongel đường động mạch: 01 đường truyền áp lực có Heparin 3000 UI/ 500 ml NaCl 0,9%, Y–adapter, Sheath 6F, Guiding catheter 0036F, Microcatheter 2,7F, Microguidewire 0,014 inches, PVA, keo, sponel Tiến hành thủ thuật Sát trùng Betadine vùng bẹn đùi 02 bên Trải drap vô trùng từ cổ tới phủ hết chân bệnh nhân với bộc lộ vùng bẹn chỗ vị trí chọc dò Tiến hành gây tê chỗ đặt sheath 6F 8F vào động mạch đùi Đặt Guiding catheter 6F 8F (gắn đường truyền áp lực có Heparin 3000 UI/ 500 ml NaCl 0,9%) vào động mạch thận cần can thiệp Chụp xác định tư thích hợp trước tiến hành can thiệp Tiến hành thả bóng hay bơm keo, PVA, spongel tùy theo đặc tính tổn thương động Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học mạch thận Chụp kiểm tra trước kết thúc thủ thuật Kết thúc thủ thuật Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn Rút tồn hệ thống ống thơng – dây dẫn khỏi bệnh nhân theo thứ tự Rút sheath băng ép chỗ sử dụng dụng cụ đóng mạch máu Chuyển BN phòng hồi sức hậu phẫu KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 12/2018 có 112 trường hợp điều trị can thiệp nội mạch (CTNM) khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 42 tuổi, nhỏ 12 tuổi lớn 84 tuổi Tỷ lệ nữ 38,4% (43 TH), tỷ lệ nam 61,6% (69 TH) Bảng 1: Lý nhập viện Lý nhập viện Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tiểu máu 87 77,7 Đau bụng 11 9,8 Tăng huyết áp 0,9 Chảy máu Phát tình cờ 3,6 Tổng cộng 112 100 Tiểu máu lý nhập viện thường gặp với tỷ lệ 77,7% Tình cờ phát chiếm tỷ lệ 3,6% (Bảng 1) Bảng 2: Chỉ định can thiệp nội mạch Bệnh lý cần can thiệp nội mạch Rò động tĩnh mạch thận Số trường hợp Tỷ lệ (%) 39 34,8 Phình động mạch thận 4,5 Chảy máu từ động mạch thận 57 50,9 Bướu thận xuất huyết 5,4 Chảy máu từ tuyến tiền liệt (TLT) sau sinh thiết TLT 1,8 Chảy máu từ động mạch vùng chậu 2,6 Tổng cộng 112 100 141 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Điều trị Can thiệp nội mạch Bảng 3: Phương pháp can thiệp nội mạch Chất liệu dùng để thuyên tắc mạch Spongel Keo Bóng Coil PVA Coil + PVA Amplatzer + Coil Không can thiệp Tổng số Số TH Tỷ lệ (%) 25 22,3 44 39,2 7,1 24 21,4 4,5 2,8 0,9 1,8 112 100 Kết can thiệp nội mạch Trong mẫu nghiên cứu 112 TH can thiệp nội mạch, thành cơng 103/112 TH (92%) thất bại 9/112 TH (8%) Thời gian tiến hành can thiệp nội mạch 0,5 giờ, nhiều 2,25 Thời gian nằm viện trung bình ngày Trong số 9/112 TH thất bại TH can thiệp nội mạch lại, TH ghép thận tự thân, TH mổ cắt thận, TH mổ mở để khâu cầm máu thận TH mổ mở cắt túi giã phình BÀN LUẬN Chụp X quang mạch máu với kỹ thuật xóa (DSA) Tất TH nghiên cứu chúng tơi chẩn đốn xác định tổn thương mạch máu liên quan đến hệ tiết niệu chụp hình mạch máu với kỹ thuật xóa (DSA) Chụp hình mạch máu xóa (DSA) tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tổn thương mạch máu giúp xác định vị trí số lượng nhánh động mạch cấp máu cho vùng tổn thương, q trình chụp động mạch điều trị cách bơm vật liệu thuyên tắc ngăn chặn chảy máu(1,2,6,8) Riêng trường hợp rò động tĩnh mạch, chụp động mạch rò động tĩnh mạch thận (RĐTMT) thể trực quan chất cản quang nhanh chóng vào tĩnh mạch chủ vòng vài giây sau tiêm chất cản quang luồng thơng nhanh chóng máu từ hệ thống 142 động mạch với hệ thống tĩnh mạch(1,9,11,15) Giảm đậm độ nephrogram xuất đầu xa RĐTMT Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí RĐTMT thường gặp cực với tỉ lệ 38,5% Các nghiên cứu RĐTMT khác ghi nhận RĐTMT rốn thận có lưu lượng lớn, ảnh hưởng nhiều lên huyết động thể, từ gây suy tim thường kèm giãn lớn tĩnh mạch thận nên cho vị trí RĐTMT rốn thận hay khơng phải rốn thận yếu tố cần xem xét chọn lựa phương pháp điều trị Qua hình ảnh DSA, dấu hiệu rò động tĩnh mạch thường gặp dấu hiệu thuốc sớm tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ động mạch, chiếm tỉ lệ 100% Dấu hiệu “nidus” phim DSA chiếm tỉ lệ 50% Đây dấu hiệu giúp chẩn đoán xác định RĐTMT(2) Dấu hiệu gặp dấu thuốc cản quang thoát mạch với tỉ lệ 15,4%, dấu hiệu cho thấy chảy máu diễn tiến Về bất thường mạch máu khác kèm với RĐTMT hình ảnh giả phình chiếm tỉ lệ cao với tỉ lệ 42,3% Can thiệp nội mạch Phân tích việc chọn lựa chất liệu thuyên tắc TH nghiên cứu sau: Spongel chất thuyên tắc tạm thời nên giải pháp triệt để điều trị rò động - tĩnh mạch thận Trong nghiên cứu có trường hợp sử dụng spongel điều trị rò động - tĩnh mạch thận mắc phải số trường hợp can thiệp nội mạch thất bại(10,14) Keo (n-butyl cyanoacrylate) bình thường dạng lỏng, gặp ion máu xảy phản ứng trùng hợp trở thành dạng đặc Phản ứng đồng thời sinh nhiệt làm tổn thương lòng mạch, góp phần thuyên tắc mạch máu Đây chất liệu thuyên tắc mạch sử dụng nhiều có ưu điểm việc thuyên tắc nhánh động mạch nhỏ(7,10) Bóng thường sử dụng trường hợp rò động - tĩnh mạch thận có lưu lượng lớn nhờ khả gia tăng thể tích cho phù hợp với đường kính nhánh động mạch cần thuyên tắc Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Ngồi có nghiên cứu nhận thấy biến chứng thuyên tắc phổi gặp thuyên tắc bóng Tuy nhiên bóng có khuyết điểm không sử dụng cho ống thông nhỏ nên tiếp cận động mạch nhỏ không sử dụng cho rò động - tĩnh mạch thận có “nidus”(10,13) Coil chọn lựa tốt cho rò động - tĩnh mạch thận có kích thước lớn có kèm theo giả phình Ngồi với kĩ thuật thuyên tắc mạch chọn lọc cho phép thả coil vào xác nhánh động mạch cấp máu, tránh biến chứng thuyên tắc nhầm chỗ Tuy nhiên coil khơng phải chất thun tắc tiếp cận cấu trúc “nidus” nên sử dụng cho rò động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng thận(10,14) PVA (polyvinyl alcohol) sử dụng cho 4,5% trường hợp can thiệp nội mạch PVA gây phản ứng viêm chỗ, khởi động trình hình thành huyết khối từ gây thuyên tắc mạch PVA có kích thước hạt nhỏ nên phù hợp cho rò động - tĩnh mạch thận có lưu lượng thấp Nhiều nghiên cúu ghi nhận PVA có hiệu khơng cao thuyên tắc mạch máu lớn(10,14) KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch dùng điều trị bệnh lý đường Tiết Niệu với ưu điểm phương pháp điều trị xâm hại có tỷ lệ thành công cao Tuy nhiên để kết luận vai trò phương pháp thực tế lâm sàng Việt Nam cần nghiên cứu số lượng bệnh lớn thời gian theo dõi lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, Bonatti H, Maged IM, Norton PT, Hagspiel KD (2009) CT angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two cases Vasc Endovascular Surg, 43:416–420 Chimpiri AR, Natarajan B (2009) Renal vascular lesions: diagnosis and endovascular management Seminars in Interventional Radiology, 26(3):253–261 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 10 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Đỗ Anh Tồn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Văn Ân, Hoàng Thiên Phúc, Vũ Lê Chuyên (2010) Can thiệp nội mạch niệu khoa: kết bước đầu qua 14 trường hợp bệnh viện Bình Dân Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 14(1):14 Fan CM and Poplausky MR (1999) Transcatheter renal artery embolization: Indications and technical considerations Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2(2):114-122 Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991) Một trường hợp thông động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận gây tăng huyết áp Y Học Thực Hành, Hà Nội, 6:32-33 Lee BB, Baumgartner I, Berlien H, Bianchini G, Burrows P, Do Y, Ivancev K, Kool L, Laredo J and Loose D (2013) Consensus Document of the International Union of Angiology (IUA)-2013 Current concepts on the management of arterio-venous malformations Int Angiol, 32(1):9-36 Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008) Điều trị thông động tĩnh mạch thận phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nhân trường hợp Y học Việt Nam, 2(349): 5-9 Loffroy R, Lambert A, Mousson C, Tanter Y, Martin L, Cercueil JP and Krausé D (2007) Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous fistulas with selective arterial embolization: immediate and long-term outcomes Clinical Radiology, 63(6):657-665 Lorenzen J, Schneider A, Körner K, Regier M, Adam G and Nolte-Ernsting C (2012) Post-biopsy arteriovenous fistula in transplant kidney: Treatment with superselective transcatheter embolisation European Journal of Radiology, 81(5):721-726 Matsumaru Y, Hyodo A, Nose T, Hirano T and Ohashi S (1997) “Embolic materials for endovascular treatment of cerebral lesions” J Biomater Sci Polym Ed, 8(7):555-569 Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Trọng Khoan (2001) Vài nhận xét nhân hai trường hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh Y Học Việt Nam, 11(1): 79-83 Somani BK, Nabi G, Thorpe P, McClinton S (2006) Endovascular control of haemorrhagic urological emergencies: an observational study BMC Urology; 6(1):27 Seitz M, Waggershauser T, Khoder W (2008) Congenital intrarenal malformation presenting with gross hematuria after endoscopic intervention: a case report J Med Case Reports, 2:326 Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, Ishizuka E, Iwasaki A, Matsubara S (1998) Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30 patients with long-term followup J Urol Mar; 159(3):696-701 Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Chu Quí Thuận, Nguyễn Thị Thái Hà (2010) Ghép thận tự thân hẹp dò động tĩnh mạch thận: nhân trường hợp Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 14(1): 22-26 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 143 ... kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (case series) Tuy nhiên nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý Tiết Niệu nước ta Nhận thấy can thiệp nội mạch bệnh lý Tiết Niệu vấn... tục nghiên cứu nhằm điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) nên tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng... tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị bệnh lý tiết niệu can thiệp nội mạch khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 12/2018 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có