TỔN THƯƠNG NGUỒN gốc ĐỘNG MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG TẠNG đặc VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán và CAN THIỆP nội MẠCH TRONG điều TRỊ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH HIẾU TỔN THƯƠNG NGUỒN GỐC ĐỘNG MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: VAI TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Duy Hùng HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAST (American Association for the AAST : BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CTBK : Chấn thương bụng kín TM : Tĩnh mạch TTNGDM : Tổn thương nguồn gốc động mạch Surgery of Trauma) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng kín (CTBK) cấp cứu ngoại khoa thường gặp chiếm 8-10% chấn thương nói chung Trong CTBK tạng đặc hay bị tổn thương tạng rỗng, tổn thương tạng đặc thường phức tạp, tỷ lệ tử vong cao Việc chẩn đoán chấn thương tạng đặc, đặc biệt tổn thương mạch máu kèm quan trọng tổn thương nặng, bệnh nhân tử vong khơng phát điều trị kịp thời [1], [2], [3], [4] Trước với tổn thương nguồn gốc động mạch (TTNGDM) (ổ chảy máu hoạt động, giả phình, thơng động tĩnh mạch) chấn thương tạng đặc, phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật cầm máu kèm xử trí thương tổn tạng đặc, ngày có nhiều thay đổi điều trị tổn thương động mạch nói chung điều trị can thiệp nội mạch nói riêng Cùng với tiến chẩn đốn hình ành, đặc biệt cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy việc chẩn đốn TTNGDM trở nên dễ dàng xác hơn, với đánh giá tổn thương phối hợp cách toàn diện Phương pháp chụp mạch can thiệp nội mạch phương pháp vừa có giá trị chẩn đoán cao vừa phương pháp điều trị hiệu áp dụng từ lâu nhiều lĩnh vực y khoa: điều trị ung thư, nút mạch u lành tính, nút mạch điều trị dị dạng mạch… Trong gây tắc nhánh động mạch bị tổn thương điều trị cầm máu bệnh nhân chấn thương ngày áp dụng rộng rãi Gây tắc chọn lọc nhánh động mạch bị tổn thương đem lại hiệu cầm máu nhanh, tạo điều kiện bảo tồn tối đa vùng tổn thương lành giúp bệnh nhân tránh phẫu thuật Ở nước phát triển, gây tắc động mạch để cầm máu chấn thương áp dụng rộng rãi từ lâu Ở Bệnh viện Việt Đức thực ca nút động mạch gan chấn thương thực vào tháng 1/2007, ca nút động mạch thận chấn thương thực năm 1997…, sau phương pháp áp dụng rộng rãi nhiều bệnh viện nước [5], [6], [7] Ở Việt Nam với phát triển kinh tế gia tăng phương tiện giao thơng số bệnh nhân chấn thương bụng kín mà có chấn thương tạng đặc ngày tăng Vấn đề chẩn đoán có TTNGDM bên cạnh tổn thương tạng hay khơng để định hướng điều trị cầm máu, ổn định huyết động sớm đóng vai trò quan trọng, chưa có nghiên cứu để đánh giá chẩn đoán điều trị loại tổn thương đầy đủ Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Tổn thương nguồn gốc động mạch chấn thương tạng đặc: vai trò cắt lớp vi tính chẩn đoán can thiệp nội mạch điều trị” với hai mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá vai trò cắt lớp vi tính chẩn đốn tổn thương nguồn gốc động mạch chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch Đánh giá vai trò can thiệp nội mạch điều trị tổn thương nguồn gốc động mạch chấn thương tạng đặc Chương TỔNG QUAN 1.1 Chấn thương bụng kín tổn thương tạng đặc Chấn thương bụng kín hay gọi chạm thương bụng bao gồm tổn thương bụng, tổn thương ngồi thành bụng tổn thương tạng đặc ổ bụng (như gan, lách, tụy ) tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang thương tổn phối hợp khác) 1.1.1 Các tổn thương tiến triển 1.1.1.1 Vỡ nông tạng đặc Tổn thương đường vỡ (mất liên tục bao tạng nhu mô) nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) Đường vỡ thường đơn kèm đụng giập nhu mô Do vỡ nông ngoại vi nơi mạch máu nhỏ, thành phần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu Các mạch nhỏ tự co thắt, bị bít lại nút tiểu cầu sau cầm máu q trình đơng máu khởi động Thường xuất máu cục quanh tổn thương theo chế cầm máu tự nhiên 1.1.1.2 Vỡ nhỏ tạng đặc Đường vỡ lớn hơn, sâu (trên cm), thường một, hai đường vỡ, giới hạn thùy tạng Tổn thương kèm đụng giập nhu mô, tổn thương đường xuất khơng lớn tự hàn gắn Tổn thương tự cầm máu, khả cầm máu hơn, máu nhiều (800-1000 ml), có nguy đe dọa tính mạng BN Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) thành cơng Các mạch máu lớn áp lực lớn nên khó cầm máu dễ bị chảy thứ phát có tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên bị nhiễm khuẩn) 1.1.1.3 Vỡ lớn tạng đặc Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có nhiều đường vỡ làm tổn thương phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thương đường tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch tiết (mật, tụy, nước tiểu) Tổn thương đe dọa tính mạng BN, khơng điều trị bảo tồn mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương 1.1.1.4 Tổn thương mạch máu Trong chấn thương bụng kín nói chung, 5-10% có tổn thương mạch 90-95% vết thương Tỷ lệ tử vong có tổn thương mạch máu tới 75% Tổn thương mạch máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng phong phú, diễn biến phức tạp  Đứt vỡ mạch máu: va chạm trực tiếp giằng xé chỗ bám, chỗ phân chia Tổn thương động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch to hay nhỏ gây máu nhiều ít, tự cầm hay không Tổn thương TM máu chảy kiểu lan rộng, đen, khó cầm máu động mạch lớp chun mỏng động mạch Hậu chảy máu gây sốc máu, gây thiếu máu vùng tổn thương, máu tụ chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh  Phình mạch: gặp mạch lớn động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên, thân tạng… thành mạch bị tổn thương (rách lớp xơ chun) yếu đi, phồng dần lên áp lực lòng mạch nên sau có nguy bị vỡ, hình thành huyết khối  Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung quanh, tự cầm máu Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngồi tạo nên giả phình mạch dễ bị vỡ thứ phát áp lực, nhiễm trùng  Thông động TM: thường gặp nhu mô vùng bị đụng giập, khó phát mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu thiếu máu, suy tim… thơng động TM kín đáo khơng rõ ràng Phát siêu âm Doppler  Huyết khối: hình thành vùng chấn thương nội mạc bị rách, bong ra… sở khối phồng chấn thương cũ nơi dòng máu bị xoắn rối Huyết khối tắc mạch hoàn toàn làm hẹp, hậu gây thiếu máu cấp tính man tính tạng cấp máu Vùng nuôi dưỡng bị hoại tử (thiếu máu cấp) teo, xơ hóa (thiếu máu man) 1.1.2 Tổn thương tạng phân loại 1.1.2.1 Gan Gan tạng đặc lớn ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM gan, đường mật…) dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng Phương tiện cố định: Gan nằm hoành, chiếm toàn bên phải (thùy phải) phần hoành trái (thùy trái), cố định dây chằng Dây chằng tam giác phải trái: hình thành từ dây chằng vành dính vào hồnh Bên phải thường hạ phân thùy VII, bên trái hạ phân thùy II vị trí bám dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo chế gián tiếp Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: phương tiện cố định gan với thành bụng trước, chắn nên nơi dễ bị xé rách Nhẹ tụ máu nhỏ bao dọc theo chỗ bám mạc chằng liềm, đến rách bao Glisson chảy máu, nặng xé sâu vào nhu mô gan nhu mô bị giằng khỏi chỗ bá Các dây chằng khác: dây chằng đa nêu, nhiều có dây chằng gan-tá tràng, gan-đại tràng, dính bất thường gan vòm hồnh…khi bị chấn thương theo chế gián tiếp vị trí bám với gan có có nguy bị xé gây chảy máu [8], [9], [1] Mạch máu: TM gan (trên gan): nơi gan bám vào TM chủ dưới, thông thường có TM trái, giữa, phải TM trực tiếp từ thùy Khi có chấn thương mạnh chỗ đổ bị giằng xé gây rách chảy máu dội TM cửa: từ cuống gan phân chia nhánh gan nằm khoảng cửa động mạch gan đường mật Đây sở phân chia gan thành thùy, phân thùy, hạ phân thùy Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách 10 giằng xé, bị đụng giập nhu mô gan Động mạch gan: từ cuống gan phân chia gan khoảng cửa đàn hồi TM nên tổn thương Đường mật: thành phần cuống gan, nằm khoảng cửa, động mạch gan, TM cửa, hình thành theo chiều ngược lại Đây thành phần riêng có gan, bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật ổ bụng, tụ dịch mật nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn xơ hóa Túi mật bị bong khỏi giường túi mật đụng giập chảy máu vỡ [10] Phân chia gan: Gan chia thành thùy, phân thùy nhỏ hạ phân thùy Mỗi hạ phân thùy có nhánh động mạch gan, TM cửa chi phối, có nhánh TM gan, đường mật độc lập với hạ phân thùy khác Đây sở để đánh giá tổn thương gan, để cắt gan tổn thương cầm máu Ranh từ bờ phải TM chủ bờ gan đến hố túi mật chia gan thành gan phải gan trái Từ ranh đến mạc chằng liềm phân thùy (hạ phân thùy IV), bên trái mạc chằng liềm phân thùy bên (thùy trái) Ranh bên trái từ bờ trái TM chủ đến khoảng điểm dây chằng tròn dây chằng tam giác trái chia thùy trái thành hạ phân thùy II III Ranh bên phải từ chỗ đổ TM gan phải vào TM chủ đến điểm bờ phải hố túi mật góc gan phải, chia gan phải thành phân thùy trước phân thùy sau Phân thùy trước chia hạ phân thùy V VIII, phân thùy sau chia hạ phân thùy VI VII [8] Các hình thái tổn thương: + Tụ máu bao: bao Glisson không rách, có vỡ nơng bao hình thành khối máu tụ bao Khối nhỏ, lan rộng Bao Glisson nguyên vẹn tạo nên áp lực giúp cho tự cầm máu tốt Nếu cầm máu khối máu tụ tự tiêu dần không để lại dấu vết để lại khối dịch Khối máu tụ lớn khơng tự tiêu bị áp xe hóa, chèn ép nhu mơ gan lại Máu không cầm khối máu tụ vỡ gây chảy máu + Rách bao gan: vị trí rách xung quanh vị trí bám mạc treo, dây 10 32 có ý nghĩa thống kê với p1 lần can thiệp Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 12 Kết qủa can thiệp Số lần can thiệp Thành công Thất bại Tổng số 35 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 36 Bảng 13 Thời gian nằm viện Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % 14 ngày Tổng số Bảng 14 Biến chứng sau can thiệp Biến chứng Gan Lách Thận Tuỵ Tổng số 36 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 37 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết mục tiêu nghiên cứu: 4.1 Đánh giá vai trò cắt lớp vi tính chẩn đốn tổn thương nguồn gốc động mạch chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch 4.2 Đánh giá vai trò can thiệp nội mạch điều trị tổn thương nguồn gốc động mạch chấn thương tạng đặc 37 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu 38 39 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dự kiến khuyến nghị theo kết luận nghiên cứu 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Minh Thông (1999), Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán vỡ gan, vỡ lách chấn thương, Đại học Y Hà Nội T.C Tín (2003), "Chẩn đốn chấn thương bụng kín", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7, tr 122-126 Andrew B Peitzman, Brian Heil, Louis Rivera cộng (2000), "Blunt splenic injury in adults: multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma", Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 49(2), tr 177-189 Đ.V L.T Sơn Dũng (2015), "Chẩn đoán điều trị tổn thương tạng rỗng chấn thương bụng kín Bệnh biện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015 ", Tạp chí y dược học quân sự, 9, tr 161-167 N.M.Đ Trần Quế Sơn (2016), "Can thiệp mạch điều trị chấn thương gan bệnh viện Việt Đức ", Tạp chí nghiên cứu Y học, 101, tr 159165 P.N Anh (2013), "Bước đầu đánh giá hiệu can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch thận chấn thương" L.T Dũng (2008), "Điều trị giả phình động mạch gan chung phương pháp can thiệp nội mạch", Tạp chí Y học Việt Nam, 349(2), tr 52-56 Bộ môn giải phẫu - Trường Đại học Y Hà Nội "Giải phẫu bụng", Giải phẫu, chủ biên, Nhà xuất Y học, Hà Nội Tôn Thất Tùng (1971), "Cắt gan", Nhà xuất Y học 10 Allison Bridges, C Mel Wilcox Shyam Varadarajulu (2007), "Endoscopic management of traumatic bile leaks", Gastrointestinal endoscopy, 65(7), tr 1081-1085 40 11 “Sinh lý kinh nguyệt” Nguyễn Khắc Liêu (2003) “Đại cương vơ sinh”, “ Thăm dò nội tiết nữ”, “ Sự phát triển nang nỗn phóng nỗn”, “ Kích thích phóng nỗn”, “ Hội chứng buồng trứng đa nang”, Viện BVBMTESS, NXB y học, tr 1-7, 77- 80, 88-99, 100-109 (9) (2003), Chẩn đoán điều trị vô sinh, Vol 9, NXB Y học 12 J S Khan, Iqbal, N., & Gardezi, J R, (2006), "Pattern of visceral injuries following blunt abdominal trauma in motor vehicular accidents", ournal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan: JCPSP, 16(10), tr 645-647 13 J M Gao, Du, D Y., Zhao, X J., Liu, G L., Yang, J., Zhao, S H., & Lin, X., (2003), "Liver trauma: experience in 348 cases", World journal of surgery, 27(6), tr 703-708 14 Phạm Xuân Thành (2012) (2012), Đánh giá thực trạng thay đổi kiến thức thực hành chăm sóc sức khỏe sinh sản bà me nuôi 24 tháng tuổi năm 2005 2010 tỉnh Phú Thọ, Trường Đại học Y Thái Bình 15 Shorrock K (2006), "Chest and abdominal injuries Essentials of autopsy practice", Springer-Verlag, London, tr 155-169 16 Nguyễn Duy Huề (Nghiên cứu giá trị siêu âm đánh giá tổn thương chấn thương thận kín), Đại học Y Hà Nội 17 Kristen E Nordenholz, Marcie A Rubin, Gary G Gularte cộng (1997), "Ultrasound in the evaluation and management of blunt abdominal trauma", Annals of emergency medicine, 29(3), tr 357-366 18 Dietrich Jehle, John Guarino Hratch Karamanoukian (1993), "Emergency department ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma", The American journal of emergency medicine, 11(4), tr 342-346 41 19 Muddassir Rashid, S Zafar Abbas, Faisal Haque cộng (2007), "Intrarenal post-traumatic pseudoaneurysm-USG colour Doppler diagnosis: a case report with review of literature", Emergency radiology, 14(4), tr 257-260 20 Mark McGehee, Ruben Kier, Stephen M Cohn cộng (1993), "Comparison of MRI with postcontrast CT for the evaluation of acute abdominal trauma", Journal of computer assisted tomography, 17(3), tr 410-413 21 Jorge A Soto Stephan W Anderson (2012), "Multidetector CT of blunt abdominal trauma", Radiology, 265(3), tr 678-693 22 A Pinto, R Niola, G Tortora cộng (2010), "Role of multidetector-row CT in assessing the source of arterial haemorrhage in patients with pelvic vascular trauma Comparison with angiography", La radiologia medica, 115(4), tr 648-667 23 Jackson D Hamilton, Manickam Kumaravel, Michael L Censullo cộng (2008), "Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients", Radiographics, 28(6), tr 1603-1616 24 Joshua W Stuhlfaut, Stephan W Anderson Jorge A Soto (2007), Blunt abdominal trauma: current imaging techniques and CT findings in patients with solid organ, bowel, and mesenteric injury, Seminars in Ultrasound, CT and MRI, Elsevier, tr 115-129 25 Thomas J Schroeppel Martin A Croce (2007), "Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury", Current opinion in critical care, 13(4), tr 399-404 26 Max F Ryan, Paul A Hamilton, Peter Chu cộng (2004), "Active extravasation of arterial contrast agent on post-traumatic abdominal computed tomography", Radiologists Journal, 55(3), tr 160 42 Canadian Association of 27 Jurgen K Willmann, Justus E Roos, Andreas Platz cộng (2002), "Multidetector CT: detection of active hemorrhage in patients with blunt abdominal trauma", American Journal of Roentgenology, 179(2), tr 437-444 28 Kathirkamanathan Shanmuganathan (2004), Multi-detector row CT imaging of blunt abdominal trauma, Seminars in Ultrasound, CT and MRI, Elsevier, tr 180-204 29 Suzanne D LeBlang Diego B Nunez Jr (2000), "Noninvasive imaging of cervical vascular injuries", American Journal of Roentgenology, 174(5), tr 1269-1278 30 James Shi, Antoinette Gomes, Edward Lee cộng (2016), "Complications after transcatheter arterial embolization for pelvic trauma: relationship to level and laterality of embolization", European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 26(8), tr 877-883 31 Tobias Zander, Samantha Medina, Guillermo Montes cộng (2014), "Endoluminal occlusion devices: technology update", Medical devices (Auckland, NZ), 7, tr 425 32 Niels Jakob Bartholdy Jens Haase (1994), "Interventional neuroradiology A presentation with preliminary results", Ugeskrift for laeger, 156(44), tr 6541-6548 33 Anna Maria Ierardi, Ejona Duka, Natalie Lucchina cộng (2016), "The role of interventional radiology in abdominopelvic trauma", The British journal of radiology, 89(1061), tr 20150866 34 Cornelis H van der Vlies, Teun P Saltzherr, Jim A Reekers cộng (2012), "Failure rate and complications of angiography and embolization for abdominal and pelvic trauma", Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(5), tr 1208-1212 43 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Mã hồ sơ: Ngày vào viện: Ngày, chụp CLVT: Ngày, can thiệp: Ngày viện: Chun mơn Lý vào viện: • Tai nạn giao thơng: • Tai nạn lao động: • Tai nạn sinh hoạt: Có Có Có Khơng Khơng Khơng Bệnh sử: • Thời gian từ lúc chấn thương đến vào viện: • Thời gian từ lúc vào viện đến chụp CLVT: • Thời gian từ chụp CLVT đến can thiệp/phẫu thuật: Xét nghiệm cận lân sàng: • • • • 44 Mạch: nhịp/phút Huyết áp: mmHg Hồng cầu: HgB: Cắt lớp vi tính: • Vị trí tổn thương: o Gan: Có Khơng o Lách: Có Khơng o Thận: Có Khơng o Tuỵ: Có Khơng o Khung chậu: Có Khơng • Phân độ AAST (nếu có): • Hình thái tổn thương ổ chảy máu: o Ổ chảy máu hoạt động: Có o Giả phình: Có o Thơng động tĩnh mạch: Có Khơng Khơng Khơng Chụp mạch DSA: • Vị trí tổn thương: o Gan: Có Khơng o Lách: Có Khơng o Thận: Có Khơng o Tuỵ: Có Khơng o Khung chậu: Có Khơng • Hình thái tổn thương ổ chảy máu: o Ổ chảy máu hoạt động: Có o Phình mạch: Có o Thơng động tĩnh mạch: Có o Khác: Vật liệu nút mạch: o o o o Spongel: Hystoacryl: PVA: Coil: Kết điều trị/biến chứng: 45 Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng • Thành cơng: Có • Thất bại: Có • Biến chứng: Có 46 Khơng Khơng Khơng ... gốc động mạch chấn thương tạng đặc: vai trò cắt lớp vi tính chẩn đốn can thiệp nội mạch điều trị với hai mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá vai trò cắt lớp vi tính chẩn đoán tổn thương nguồn gốc động. .. mạch chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch Đánh giá vai trò can thiệp nội mạch điều trị tổn thương nguồn gốc động mạch chấn thương tạng đặc Chương TỔNG QUAN 1.1 Chấn thương bụng kín tổn. .. Chụp cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính chẩn đoán tổn thương mạch chấn thương tạng đặc Hiện nay, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang phương tiện chẩn đốn tốt chấn thương bụng nói chung tổn thương mạch