ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của SIÊU âm và cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp đối CHIẾU với lâm SÀNG

Tuy nhiên mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau.Siêu âmđược thực hiện thường qui để đánh giá toàn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chỉđịnh rộng rãi, an toàn… Còn CLVT mới chỉ

ĐINH THU HẰNG

đánh giá giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính

trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

đối chiếu với lâm sàng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐINH THU HẰNG

đánh giá giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính

trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

đối chiếu với lâm sàng

Chuyờn ngành: Chẩn đoỏn hỡnh ảnh

Mó số: 62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Nguyờ̃n Duy Huờ̀

HÀ NỘI - 2016

VRTC Viêm ruột thừa cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 3

1.1.1 Giải phẫu đại thể 3

1.1.2 Vi thể 4

1.3 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH CỦA VIÊM RUỘT THỪA 5

1.3.1 Tắc lòng RT 5

1.3.2 Nhiễm trùng 5

1.3.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa 6

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA 6

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP 7

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của VRTC 7

1.5.2 Viêm ruột thừa biến chứng vỡ 9

1.5.3 Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt 10

1.5.4 Công thức máu 11

1.5.5 Bảng điểm Alvarado đánh giá viêm ruột thừa 12

1.5.6 Chẩn đoán hình ảnh 15

1.5.7 Nội soi ổ bụng 16

1.6 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 17

1.6.2 Cách tìm ruột thừa trên siêu âm 17

1.6.3 RT bình thường trên siêu âm 18

1.6.4 RT viêm trên siêu âm 20

1.6.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của siêu âm 21

1.7 CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 22

1.7.1 Tìm ruột thừa trên CLVT 22

1.7.4 Phân loại VRTC trên CLVT 26

1.8 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VRT 27

1.8.1 Bệnh lý tại ruột thừa 27

1.8.2 Các bệnh lý ngoài ruột thừa 28

1.9 BMI 28

1.10 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32

2.2.2 Chọn mẫu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.4 Quy trình siêu âm trong chẩn đoán VRTC 34

2.2.5 Quy trình chụp CLVT trong chẩn đoán VRTC 34

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 35

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42

3.1.1 Đặc điểm chung 42

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 43

3.2 GIÁ TRỊ SA VÀ CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 44

3.2.1 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC 44

VÀ CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 51

3.3.1 Liên quan kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm Alvarado .51 3.3.2 Liên quan kết quả cắt lớp vi tính với phân nhóm thang điểm Alvarado 52

3.4 LIÊN QUAN CỦA BMI ĐẾN GIÁ TRỊ CỦA SA VÀ CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 53

3.4.1 Đặc điểm BMI 53

3.4.2 Ảnh hưởng của BMI đến giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC .54 3.4.3 Ảnh hưởng của BMI đến giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC 54

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng điểm Alvarado 13

Bảng 3.1 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Alvarado .43 Bảng 3.2 Tỷ lệ triệu chứng xét nghiệm cận lâm sàng theo thang điểm Alvarado 44

Bảng 3.3 Kết quả siêu âm RT 45

Bảng 3.4 Kết luận của SA 45

Bảng 3.5 Tương quan vị trí RT trên SA và phẫu thuật 46

Bảng 3.6 Giá trị của SA trong chẩn đoán vị trí RT 46

Bảng 3.7 Kết quả SA trong chẩn đoán VRTC so với GPB 47

Bảng 3.8 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 47

Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh VRTC trên CLVT 48

Bảng 3.10 Kết luận của CLVT 49

Bảng 3.11 Tương quan vị trí RT trên CLVT và phẫu thuật 49

Bảng 3.12 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán vị trí RT 49

Bảng 3.13 Kết quả CLVT trong chẩn đoán VRTC so với GPB 50

Bảng 3.14 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC 50

Bảng 3.15 Liên quan giữa kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm Alvarado 51

Bảng 3.16 Giá trị của siêu âm kết hợp với Alvarado trong chẩn đoán VRT .51

Bảng 3.17 Giá trị của siêu âm và giá trị của Alvarado 52

Bảng 3.18 Liên quan giữa kết quả CLVT phân nhóm thang điểm Alvarado 52

Bảng 3.19 Giá trị của CLVT kết hợp với Alvarado trong chẩn đoán VRT 52

Bảng 3.20 Giá trị của CLVT và giá trị của Alvarado 53

Bảng 3.21 Ảnh hưởng của BMI đến giá trị của siêu âm 54

Bảng 3.22 Ảnh hưởng của BMI đến giá trị chẩn đoán VRT của CLVT .54

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới 42

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện cơn đau đầu tiên đến khi vào viện 43

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các nhóm điểm theo thang điểm Alvarado 44

Biểu đồ 3.5 Vị trí của ruột thừa 44

Biểu đồ 3.6 Vị trí của ruột thừa trên CLVT 48

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ BMI 53

Hình 1.1 Những vị trí của ruột thừa trong ổ bụng 3

Hình 1.2 Giải phẫu ruột thừa 4

Hình 1.3 Hình ảnh CHT của RT viêm chuỗi xung T2W 16

Hình 1.4 Hình ảnh viêm ruột thừa cấp điển hình trên siêu âm 21

Hình 1.5 Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CLVT 23

Hình 1.6 Hình ảnh VRTC trên CLVT 24

Hình 1.7 Hình ảnh VRTC 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý bụngngoại khoa Bệnh gặp ở cả hai giới, với mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc Tỷ lệviêm ruột thừa ở Mỹ là 250.000 ca/ năm và ở Anh là 40.000 ca/ năm (TheoSimpson và cộng sự – 2008 và Deng và cộng sự – 2010) [1, 2] Ở Việt NamVRT chiếm 49,8% (Nguyễn Trinh Cơ – 1973) [3], hoặc 53,8% (Tôn ThấtBách và cộng sự – 2004) mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức

Kể từ năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán vàđiều trị phẫu thuật trong bệnh lý VRT [4] Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân,tỷ lệ VRTC có biến chứng và tỷ lệ chẩn sai vẫn cao, các biến chứng đều cóliên quan trực tiếp đến việc chẩn đoán và xử trí muộn do vậy chẩn đoán sớm

và điều trị sớm vẫn là vấn đề có tính thời sự

Nói chung viêm ruột thừa cấp có thể chẩn đoán bằng lâm sàng và xétnghiệm máu khi ruột thừa ở vị trí bình thường, biểu hiện toàn thân và tại chỗrõ Tuy nhiên những trường hợp không điển hình, RT ở vị trí bất thường việcchẩn đoán trở nên khó khăn, ngay cả khi RT ở HCP cũng có 14,2% chỉ chẩnđoán được khi đã có hoại tử

Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác là yêu cầu đặt ra Cùng với sự pháttriển của y học, nhiều thang điểm như : Alvarado, Ohmann, Linberg teicher…được đưa ra giúp nâng cao giá trị chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâmsàng Trong đó bảng điểm Alvarado là bảng điểm đơn giản hiệu quả, hiệnđược sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.Theo Crnogorac S VàLovrenski J bảng điểm Alvarado có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 60% [5]

Bên cạnh đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu

âm và cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng nhằm mục đích cải thiện độchính xác chẩn đoán Một số nghiên cứu đã kết luận rằng hình ảnh học trongVRTC đã làm giảm cả việc cắt RT âm tính và tỉ lệ vỡ

Tuy nhiên mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau.Siêu âmđược thực hiện thường qui để đánh giá toàn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chỉđịnh rộng rãi, an toàn… Còn CLVT mới chỉ áp dụng trong một số trường hợp,nhưng trên thực tế nó đã tỏ ra là một phương pháp có lợi thế hơn SA vì tínhkhách quan, không phụ thuộc vào người làm, lại được thăm khám được cảtrên những bệnh nhân béo, bụng chướng hơi… Mặc dù vậy ưu thế của CLVTkhông phải là tuyệt đối, trong các trường hợp bệnh nhân gầy thì siêu âm manglại những giá trị mà CLVT không có được Nhiều nghiên cứu trước đây chothấy giá trị BMI càng cao thì biểu hiện của ruột thừa và khả năng chẩn đoánruột thừa trên siêu âm càng khó Trái lại, biểu hiện của ruột thừa và khả năngchẩn đoán ruột thừa trên CLVT tăng theo mức độ mỡ trong ổ bụng do lớp mỡtrong mạc treo giúp tách các thành phần trong ổ bụng ra rõ ràng hơn Như vậyviệc lựa chọn và giá trị của các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa bị ảnhhưởng nhiều bởi lượng mỡ trong cơ thể bệnh nhân hay bởi chỉ số khối cơ thể.

Cho đến nay, trên thế giới và Việt Nam đã có rất nhiều công trìnhnghiên cứu về siêu âm và CLVT trong chẩn đoán VRT Tuy nhiên trên thếgiới mới chỉ có vài công trình nghiên cứu về ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể(BMI) đến giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa của siêu âm và cắt lớp vi tính và ởViệt Nam và nghiên cứu về mối tương quan của bảng điểm Alvarado với siêu

âm và cắt lớp vi tính chưa nhiều Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp đối chiếu với lâm sàng” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá mối liên quan của bảng điểm Alvarado với giá trị của siêu âm, CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

2 Đánh giá mối liên quan của chỉ số khối cơ thể với giá trị của siêu âm, CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu đại thể

Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa ở mặt sau trong của manhtràng, cách góc hồi mành tràng 2-2,5cm, tại chỗ hội tụ của 3 dải cơ dọc, thôngvới manh tràng qua van Gerlach [6]

Mạc treo RT có hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồmhai lá phúc mạc và động mạch RT nằm giữa Động mạch RT là nhánh củađộng mạch hồi manh tràng

Kích thước: Chiều dài RT từ 2-20cm, trung bình là 8cm, đường kính 7mm [7]

Hình 1.1 Những vị trí của ruột thừa trong ổ bụng

Đầu tự do của RT di động nên có thể ở nhiều vị trí khác nhau như: ở vùngchậu, sau manh tràng, trước hồi tràng, sau hồi tràng và cạnh manh tràng, tùythuộc vào cấu tạo kích thước của mạc treo ruột thừa Ngoài ra, do sự pháttriển bất thường từ thời kỳ phôi thai mà RT cùng manh tràng còn có thể nằmở vị trí khác như dưới gan, ở hố chậu trái, ở trong tiểu khung, hay ở trong ổbụng RT người có thai trong những tháng cuối bị đẩy lên cao Chính nhữngbất thường về vị trí này làm cho chẩn đoán RT khó khăn hơn và góp phần làmbiến chứng của VRT còn cao [7, 8].

60 Điều này giải thích viêm ruột thừa giảm dần theo tuổi [9]

1: Đoạn cuối hồi tràng 2: Mạc treo ruột thừa 3: Động mạch ruột thừa 4: Ruột thừa

5: Manh tràng

4 5

3 2 1

1.3 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH CỦA VIÊM RUỘT THỪA

Người ta cho rằng có 3 nguyên nhân chủ yếu gây ra VRT là:

1.3.1 Tắc lòng RT

Đa phần bệnh nhân viêm ruột thừa do tắc nghẽn lòng ruột [10] Trongtrường hợp tắc ở gốc RT, các vi khuẩn vốn có trong lòng RT sẽ phát triểnmạnh mẽ, gây VRTC Những nguyên nhân gây tắc có thể là: sỏi phân, quá sảnnang bạch huyết, dị vật ngoài cơ thể và cả những nguyên nhân nguyên phát làcarcinoid, adenocarcinoma, Kaposi sarcoma và lymphoma hay khối u di căn(từ ống tiêu hóa hoặc vú)[10]

- Sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc về sốlượng và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc vi-rút

- Sỏi phân: là do có đọng bã thức ăn,muối khoáng và lắng đọng canxi tạothành Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc mạch thường có trong 11-52%bệnh nhân viêm ruột thừa [11] Trên CLVT hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên củasỏi phân RT là dấu hiệu gợi ý rất có ý nghĩa trong chẩn đoán VRTC

- Ngoài ra còn gặp các nguyên nhân khác như khối u đáy manh tràng,

u gốc RT, giun đũa hay giun kim chui vào RT

Cơ thể đáp ứng với hiện tượng xâm lấn này bằng cách tấn công các vikhuẩn Hiện tượng tấn công các vi khuẩn đó được gọi là viêm Tình trạngnhiễm trùng toàn thân phần lớn do virus là điều kiện thuận lợi cho viêm mũihọng cấp tái phát và từ đó dễ gây VRTC Thường VRTC do lan từ nhiễmtrùng đường ruột, nhưng cũng có trường hợp nhiễm trùng lan qua đường máu

Nguyên nhân gây VRTC rất đặc biệt ở Việt Nam: VRTC do kí sinhtrùng đường ruột, đặc biệt là giun đũa Giun đũa có thể xuyên thủng RT ở trẻ

em và cả người lớn để ra ngoài ổ bụng

1.3.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Tắc nghẽn mạch máu RT có thể do 3 nguyên nhân : hoặc do lòng RT bịtắc làm áp lực tăng lên, chèn ép các mao mạch ở thành RT gây tắc, hoặc dođộc tố vi khuẩn sinh ra từ trong lòng RT ngấm vào mạch máu gây tắc mạch,hoặc do tắc ngay từ động mạch RT Khi có tắc mạch nếu chỉ khu trú thì RTchỉ bị hoại tử từng vùng, nhưng nếu lan toả có thể hoại tử lan rộng, thậm chítoàn bộ RT, khi đó bệnh cảnh lâm sàng thường nặng RT, thì RT có thể không

to ra, trong trường hợp này trên CLVT sau tiêm thuốc cản quang, RT khôngngấm thuốc hoặc ngấm thuốc không đều, đường kính RT không tăng[9]

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA

Tuỳ theo diễn biến của bệnh có thể viêm ruột thừa sau

Viêm ruột thừa thể xuất tiết

Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bìnhthường, mầu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể thấyngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe Không có dịchphản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong vô trùng

Viêm ruột thừa mủ

Ruột thừa căng mọng thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài.Trong lòng ruột thừa có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ởthành ruột thừa Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng dịch thoát ra ngoài ổbụng mầu đục không thối, cấy không có vi khuẩn

 Viêm ruột thừa hoại tử

Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Tiến triểnnày là hậu quả do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột thừa nung mủ gây

nên khi đó ruột thừa lẫn lộn 2 quá trình hoại tử và nhiễm trùng Vi thể thấyphá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa Dịch trong Ổ bụng có mầu đen

và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng

 Viêm ruột thừa thủng

Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruộtthừa Thủng dẫn tới viêm phúc mạc tức thì toàn thể hoặc khu trú Viêm phúcmạc khu trú là do phản ứng của các tạng lân cận đến khu trú ổ viêm lại Cũng

có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến khu trú lại đểđưa bạch cầu sang tiêu viêm biểu hiện trên lâm sàng là đám quánh ruột thừa,đôi khi đám quánh áp xe hoá và như vậy giữa đám quánh hình thành ổ mủ, ổ

mủ này có thể vỡ ra gây viêm phúc mạc toàn thể

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào LS, vào kinh nghiệm của cácbác sĩ LS Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng điển hình chỉ xuất hiện ở 50-

60 bệnh nhân và chuẩn đoán có thể nhầm hoặc muộn khi triệu chứng bệnhkhông điển hình Các thể không điển hình như bất thường về vị trí RT, VRTCở phụ nữ có thai, phụ nữ tiền mãn kinh và người già thường có các bệnh lýphối hợp như các bệnh mạn tính, bệnh lý thận, viêm phần phụ v.v… thì cácdấu hiệu LS bị thay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn đến chẩnđoán muộn Lúc này cần phải phối hợp các thăm khám khác bổ sung cho cácdấu hiệu LS, nhằm đạt được mục tiêu là chẩn đoán nhanh và chính xác, khôngbỏ sót VRTC cũng như không mổ cắt RT khi không bị viêm

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của VRTC

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của VRTC Thông thường thì

lúc đầu đau lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầutận cùng thần kinh X Tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau

quặn Sau vài giờ (thường 4–6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau

sẽ khu trú vùng HCP Ngoài ra, vị trí đau có thể ở vùng thượng vị do sự thayđổi về vị trí giải phẫu của RT Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệuchứng đau trở nên không điển hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường,nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng – nơi manh tràng bịgiữ lại trong khi xoay

- Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70,8% Nôn, buồn nôn xuất

hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài

- Rối loạn tiêu hoá như bí trung, đại tiện, táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp

khoảng 7,35 %

Những dấu hiệu trên chỉ xảy ra trong 50-60% bệnh nhân và không có ýnghĩa đặc trưng [9], chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ đượctrình bày sau đây Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trongchẩn đoán phân biệt Thường đau bụng, rồi đến nôn, buồn nôn Nếu nôn, buồnnôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: thường là sốt 37,50C đến 380C gặp ở 80,6%, nhưng ở người giàyếu có thể không sốt Sốt > 380C gặp ở 64,10% của nhóm VRT để muộn

- Dấu hiệu nhiễm trùng: da khô, môi se, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Phản ứng đau điểm Mc Burney: Điểm McBurney được xác định là

một điểm nằm về một phần tư dưới phải của thành bụng, ở một phần ba ngoàitrên đường nối giữa gai chậu trước trên và rốn Dấu hiệu phản ứng đau điểm

Mc Burney được gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC.Mức độ đau ở HCP vàphản ứng điểm Mc Burney tuỳ theo giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, và sự nhạycảm của từng bệnh nhân nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng để các nhà

LS khẳng định bệnh

- Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp, tăng lên khi VRT ở

giai đoạn muộn [20] Dùng tay ấn sâu ở vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc taylên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng

- Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng

đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải, giai đoạn sớm gặp khoảng ½trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn

- Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm

nhiễm khuẩn trong ổ bụng Dấu hiệu phản ứng thành bụng biểu hiện ở mứcđộ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn

Những thay đổi về vị trí giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thựcthể khác với kinh điển Trong trường hợp VRTC sau manh tràng, dấu hiệuthành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườnhay trên gai chậu sau trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa,đùi phải co nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắtlưng dương tính Khi ruột thừa viêm thể tiểu khung, triệu chứng ở bụngthường nhẹ và có thể chẩn đoán nhầm, nên phải thăm khám trực tràng hoặc

âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửangoài tử cung vỡ

1.5.2 Viêm ruột thừa biến chứng vỡ

Phẫu thuật cắt RT từ lâu được xem như là biện pháp điều trị VRTC.Không có phương pháp nào chính xác để xác định xem khi nào RT sẽ vỡ và

RT có vỡ trước khi làm giảm quá trình viêm hay không Mặc dù đã có ý kiếncho rằng chỉ theo dõi và điều trị kháng sinh có thể là một phương pháp điềutrị thích hợp đối với VRTC, nhưng điều trị không phẫu thuật có nguy cơ rấtcao, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong do vỡ RT

Vỡ RT thường xảy ra ở chỗ tắc nghẽn trong lòng RT và dọc theo bờ tự

do của RT Khi RT vỡ thường có sốt > 39oC, và công thức bạch cầu

> 15.109/l Trong đa số trường hợp quá trình vỡ được vây chặn lại và BN cótriệu chứng đau khu trú Trong một số trường hợp khi thăm khám thực thể cóthể phát hiện một khối không rõ ràng Khối này có thể biểu hiện một sự viêmtấy – đó là một quai ruột dính với RT bị viêm ở kế cận hoặc là một ổ áp xequanh RT BN có biểu hiện như vậy thì thời gian xuất hiện triệu chứng kéodài hơn, thường ít nhất 5-7 ngày Khả năng phân biệt VRTC không có biếnchứng với RT bị vỡ thường khó khăn, nhưng có một điều hết sức quan trọng

là phải phân biệt được vì thái độ điều trị của chúng khác nhau CLVT thườngrất hiệu quả và có ưu thế khi đánh giá biến chứng này của VRTC

1.5.3 Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt

1.5.3.1 Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai

RT viêm là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhất cần phải điều trịngoại khoa trong thời kỳ mang thai với tần suất xấp xỉ 1/2000 VRTC có thểxảy ra bất cứ lúc nào trong thai kỳ, nhưng thường gặp nhất trong hai quý đầu.Khi thai nhi phát triển, chẩn đoán RT viêm trở nên khó khăn do RT bị di lệchlên trên và ra ngoài Phẫu thuật trong khi mang thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ10–15%, nguy cơ này giống nhau ở cả hai trường hợp cắt RT âm tính và cắt

RT viêm đơn thuần Yếu tố nguy cơ gây tử vong cho mẹ và thai nhi là VRT

vỡ Tỷ lệ tử vong của thai trong VRT sớm là 3-5% và tăng lên đến 20% khi

RT viêm bị vỡ Cần phải chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật sớm khinghi ngờ VRT trong thời kỳ mang thai

1.5.3.2 VRT ở người già

Mặc dù tần suất VRTC ở người già thấp hơn ở BN trẻ tuổi, tỷ lệ VRTCở người lớn tuổi là 8,74%, nhưng tỷ lệ tử vong tăng gấp 8 lần ở nhóm BNnày Chẩn đoán VRTC ở người già thường khó khăn vì những triệu chứngkinh điển tỏ ra mờ nhạt: đau, chán ăn, nôn, buồn nôn… có xuất hiện ở hầu hếtcác bệnh nhân cao tuổi nhưng ít rõ rệt hơn bệnh nhân trẻ Đau HCP gặp

80,95%, đau khu trú xuất hiện chậm hơn người trẻ Hơn nữa những triệuchứng này có thể bị lu mờ do có các bệnh mạn tính khác đi kèm, theo NguyễnVăn Khoa bệnh kết hợp gặp 42,85% Michael G F sau khi tổng kết 100trường hợp vào viện với chẩn đoán VRTC ở 3 nhóm tuổi: dưới 50, từ 50-70

và trên 70 tuổi, đã đi đến kết luận rằng: bệnh nhân càng nhiều tuổi thì tỷ lệbiến chứng, viêm nguy kịch và chẩn đoán sai càng cao Theo Nguyễn Trinh

Cơ biến chứng của chẩn đoán muộn RT ở người cao tuổi thường bị hoại tử, cóthể do tắc động mạch nuôi dưỡng RT[3] Do vậy, nếu chỉ dựa vào các dấuhiệu và triệu chứng lâm sàng thì chẩn đoán VRTC ở người lớn tuổi thườngmuộn Hiện nay, CLVT có vai trò rất đắc lực giải quyết khó khăn này

1.5.3.3 VRT ở bệnh nhân bị AIDS hoặc nhiễm HIV

Nguyên nhân gây VRT ở BN HIV (+) và BN bị AIDS tương tự nhưtrong cộng đồng Tuy nhiên trong một số trường hợp, nguyên nhân có thể doviêm nhiễm thứ phát bởi Cytomegalovirus hoặc Sarcoma Kaposi Biểu hiệnlâm sàng của VRT ở bệnh nhân bị AIDS hoặc HIV (+) không khác nhiều sovới bệnh nhân HIV (-), nhưng có thể không có tăng bạch cầu trong VRTC.Viêm ruột do lymphoma ở đoạn cuối hồi tràng có thể giống như VRT Trongnghiên cứu những đặc điểm của VRT ở những bệnh nhân nhiễm HIV vànhững bệnh nhân bị AIDS, Savioz D và cs cho rằng: đối với bệnh nhân AIDScần có chiến lược chẩn đoán riêng, bao gồm cả chụp CLVT hoặc nội soi ổbụng nếu có thể [13]

1.5.4 Công thức máu

1.5.4.1 Bạch cầu

Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có côngthức bạch cầu > 10.109/l [18], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn[20] Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ

này cao hơn ở nhóm VRT để muộn Chỉ có khoảng 4,3% BN có VRT mà sốlượng BC < 7.109/l và bạch cầu đa nhân trung tính < 75% đặc biệt trong cáctrường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Công thức BC là xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộngrãi trong chẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp

Nếu BC > 15.109/l là có thể đã có biến chứng Sự thay đổi trong côngthức máu có ích cho chẩn đoán VRTC ở trẻ em Ở bệnh nhân cao tuổi haybệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thể không cao

1.5.4.2 C-Reactive protein (CRP)

CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đápứng lại tình trạng nhiễm khuẩn Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính

Trong một nghiên cứu ở người trưởng thành Gronroos J M cho rằng,khi số lượng BC < 10,5.109/l, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bìnhthường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100%[14]

1.5.5 Bảng điểm Alvarado đánh giá viêm ruột thừa

Năm 1986, A Alvarado một bác sĩ người Mỹ đã đưa ra thang điểmAlvarado nhằm chẩn đoán sớm VRT cấp Thang điểm này được ông đưa rasau khi hồi cứu tren 305 bệnh nhân bị đau bụng với các triệu chứng gợi ýVRT cấp Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích về tính đặchiệu, độ nhạy, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính, giá trịchẩn đoán để đưa các dấu hiệu có giá trị nhất

Bảng điểm Alvarado ra đời năm 1986 dành cho phụ nữ có thai và sau đósử dụng rộng rãi cho cả những người không có thai Bảng điểm gồm 6 tiêu chuẩnvề lâm sàng và 2 về cận lâm sàng với tổng 10 điểm Thang điểm áp dụng chomọi lứa tuổi tuy nhiên không chính xác đối với phụ nữ mang thai [15]

Bảng 1.1 Bảng điểm Alvarado[16]

1 Đau bụng hố chậu phải 1

4 Tăng cảm giác đau hố chậu phải 2

< 5 điểm: ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa

5 – 6 điểm: nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột thừa

7 – 8 điểm: chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa

>8 điểm: rất chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa

Trong đó các yếu tố lâm sàng cơ năng như bệnh nhân đến khám có đaubụng hố chậu phải, có nôn hoặc buồn nôn, có chán ăn trong khoảng thời gianxuất hiện và diễn biến triệu chứng, mỗi yếu tố được chấm 1 điểm Đau bụngthường ở hố chậu phải nhưng cũng có trường hợp khởi phát ở vị trí khác nhưthượng vị, quanh rốn, dưới gan… tuy nhiên trong quá trình tiến triển, vị tríđau di chuyển dần xuống hố chậu phải Tất cả các trường hợp đó đều đượctính 1 điểm Yếu tố toàn thân, bệnh nhân sốt trên 37,5 oC được chấm 1 điểm

Trong các yếu tố chẩn đoán thực thể, bác sỹ thăm khám vùng hố chậuphải của bệnh nhân từ nông đến sâu nhận định bệnh nhân có cảm giác đau khi

sờ bụng thì yếu tố được chấm 2 điểm, và phát hiện triệu chứng cơ thành bụngphản ứng khi sờ bụng vùng hố chậu phải được chấm 1 điểm Xét nghiệm cậnlâm sàng về xét nghiệm máu có ý nghĩa quan trọng trong bảng điểm, số lượngbạch cầu trên 10000 được đánh giá 2 điểm, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhântrung tính chiếm trên 75% chấm 1 điểm Tổng thang điểm Alvarado nếu < 5điểm bệnh nhân ít có khả năng bị viêm ruột thừa, từ 5 đến 7 điểm bệnh nhân

nghi ngờ bị viêm ruột thừa cần phải theo dõi trên lâm sàng, > 7 điểm có thểchẩn đoán bệnh nhân bị viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa đã được các nhà lâm sàng nghiên cứu từ lâu, nhiềubảng điểm lâm sàng được đưa ra để giúp đỡ cho công tác chẩn đoán nhưTeicher, Alvarado cải tiến, Ohmann , Linberg hay thang điểm PAS trong chẩnđoán VRT cấp ở trẻ em [17]… Thang điểm Teicher khác với alvarado cóthêm tiêu chuẩn giới tính, tuổi và thời gian xuất hiện bệnh mà không có tiêuchuẩn sốt Theo nghiên cứu của Kiani và cộng sự (2011) khi sử dụng bảngđiểm Alvarado và Teicher để đánh giá viêm ruột thừa thì độ nhạy tương ứng

là 95 và 89,55% và độ đặc hiệu tương ứng là 69,6 và 66,65% [18] Như vậygiá trị chẩn đoán của Alvarado cao hơn của Teicher Bảng điểm Ohmann gồm

8 tiêu chuẩn trong đó có thêm tiêu chuẩn tuổi và Kim và cộng sự (2010)nghiên cứu trên 270 bệnh nhân cho thấy bảng điểm Alvarado có độ nhạy và độđặc hiệu là 83.23% và 64.42%, tương ứng với bảng điểm Ohmann là 74.85%

và 66.35% [19] Một số tác giả khác đưa ra bảng điểm Alvarado sửa đổi với 9điểm trong đó không tính tới sự tăng tỉ lệ bạch cầu trung tính Tuy nhiên giá trịchẩn đoán không bằng bảng điểm ban đầu [20] [21] Bảng điểm Alvarado sửađổi có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 72% (95% CI 58% to 84%) và 54%(95% CI 47% to 61%) Tuy rằng có rất nhiều thang điểm được đưa ra nhưngbảng điểm Alvarado vẫn là đơn giản và được sử dụng nhiều hơn cả

Theo Crnogorac S, Lovrenski J (2001) bảng điểm Alvarado có độ

nhạy 87% và độ đặc hiệu 60% [5] Trong một phân tích gộp của Ohle và cộng

sự (2011) nghiên cứu trên 5960 đối tượng cho kết quả là đối với điểm cut –off là 5 thì độ nhạy 99% (CI 95%: 97-99%) và độ đặc hiệu 43% (36-51%).Tại điểm cut – off là 7 độ nhạy 82% (76-86%) và độ đặc hiệu là 81% (76-85%) [22] Giá trị chẩn đoán cao của bảng điểm Alvarado được khẳng địnhtrong nhiều nghiên cứu khác trên toàn thế giới [21] [5] [23] Ưu điểm của

bảng điểm là biện pháp không can thiệp, an toàn, đơn giản, đáng tin cậy và cóthể thể làm nhiều lần, giúp cho các nhà lâm sàng định hướng điều trị [24].

1.5.6 Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đạiđược áp dụng Các phương pháp này đã góp phần chẩn đoán sớm đúng bệnh,làm giảm tỷ lệ viêm ruột thừa muộn

1.5.6.1 Cộng hưởng từ

CHT cũng có thể chẩn đoán VRT Không có bức xạ ion hoá là ưu điểm

của CHT, chính vì thế nên nó rất ích trong đánh giá ruột thừa ở phụ nữ cóthai Khảo sát RT trên các chuỗi xung T2W, T2 xoá mỡ, T1W trước và sautiêm thuốc đối quang từ

Pedrosa và cs [25] trong một nghiên cứu ở 51 bệnh nhân nữ đang mangthai nghi ngờ VRTC, đã nhận thấy trong chẩn đoán VRTC, CHT có độ nhạy100%, độ đặc hiệu 93,6%, độ chính xác 94,0%, giá trị dự báo dương tính91,4%, giá trị dự báo âm tính 100%

Ở Mỹ, CHT không tiêm Gadolium được sử dụng như là khảo sát hàngthứ hai ở bệnh nhân có thai nghi ngờ VRT khi siêu âm không rõ

Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chẩn đoán VRTC bằng CHT chưađược sử dụng nhiều do máy CHT từ lực cao (1,5 Tesla) chưa phổ biến, giáthành đắt, chưa phù hợp với mức độ thu nhập của người dân, chỉ định của bác

sĩ còn ít, khó được người bệnh chấp nhận Hy vọng trong tương lai, ở nước ta

sẽ áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán VRTC

a b

Hình 1.3 Hình ảnh CHT của RT viêm chuỗi xung T2W

a), T2 xóa mỡ b) và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ c)[26]

1.5.7 Nội soi ổ bụng

Phương pháp này đầu tiên được Kelling thực hiện vào năm 1901 trên

động vật, năm 1911 Jacebacus thực hiện trên người, trên thế giới nhiều tác giả

đã áp dụng phương pháp này để soi ổ bụng nói chung và soi BN đau HCPnghi VRTC nói riêng

Linos D.A và cs đã soi cho 121 BN nữ tuổi trung bình 30, nghi ngờVRTC, trong đó 82,6% được chẩn đoán VRTC (và tiến hành phẫu thuật cùngthì cho 96%, mang lại kết quả tốt), còn 15% BN được chẩn đoán là các bệnh

phụ khoa, và được điều trị bằng nội khoa [27] Như vậy trong VRTC, nội soivừa để chẩn đoán, vừa kết hợp với điều trị.

Ở Việt Nam, sử dụng nội soi ổ phúc mạc để chẩn đoán cũng được đưavào sử dụng từ thập niên 80 của thế kỷ XX và đã thu được những kết quảđáng khả quan Theo Triệu Triều Dương giá trị chẩn đoán đúng của nội soi ổbụng trong chẩn đoán VRTC là 98%, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 75% Mặc dù ngày nay nội soi phát triển mạnh giúp ích rất lớn trong chẩnđoán và điều trị, song nhiều tác giả không chủ trương mổ nội soi một cách hệthống những trường hợp chẩn đoán rõ VRT mà chỉ áp dụng cho những trườnghợp không điển hình cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác đặc biệt

là ở phụ nữ đang trong thời kỳ hoạt động sinh dục như: vỡ nang De Graff,chửa ngoài tử cung, vỡ hay xoắn u nang buồng trứng Trong những trườnghợp đó nội soi là phương tiện tốt giúp chẩn đoán chính xác và có thể giúpđiều trị tích cực, hiệu quả hơn Theo nghiên cứu của Linos D.A và cs, nội soi

ổ phúc mạc chẩn đoán chính xác đến 100% các trường hợp đau bụng cấpvùng thấp ở phụ nữ trẻ [27]

1.6 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC

Kỹ thuật thăm khám SA trong chẩn đoán VRTC đầu tiên được Puylaertthực hiện vào năm 1986 [28] Để thăm khám được RT, ông dùng loại đầu dòtần số cao với kỹ thuật ép đầu dò, đẩy các quai hồi tràng ra để tìm kiếm RT.Các quai ruột bình thường đầy khí sẽ được đẩy ra và ép giữa cơ thành bụngtrước và lớp cơ bên Còn ruột thừa bị tắc nghẽn không thể ấn xẹp được, có thểnhìn thấy nhờ kĩ thuật này Kể từ đó SA đã đóng vai trò tích cực trong chẩnđoán VRTC

1.6.2 Cách tìm ruột thừa trên siêu âm

Ruột thừa bình thường có thể thấy trên siêu âm.Theo y văn, khả năngnhìn thấy ruột thừa bình thường dao động từ 2-82% Tìm ruột thừa phụ thuộc

rất nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm Nó đòi hỏi kĩ thuật tốt củangười làm

Với những RT ở vị trí bình thường trong HCP,khi thăm khám phải tỉmđược các mốc giải phẫu của vùng này để xác định RT Gốc ruột thừa luôn cốđịnh ở dưới gốc hồi manh tràng từ 2-2,5cm trong khi đầu tự do di dộng Vì thế đểtìm ruột thừa trước hết ta tìm góc hồi manh tràng Đáy manh tràng và góc hồimanh tràng là hai cấu trúc ống tiêu hóa có nhiều hơi tăng âm không đồng nhấttrong lòng, hồi tràng đôi khi còn có ít dịch Từ góc hồi manh tràng chếch đầu dòxuống dưới vào trong sẽ thấy RT là một đoạn hình ống một đầu tịt

Trong quá trình quét đầu dò nhiều khi gặp khó khăn do vướng hơi hay

RT ở vị trí đặc biệt thì cần có một số kĩ thuật riêng Khi bụng vướng hơinhiều đặt đầu dò cắt ngang và ấn sâu đầu dò để đẩy khí giúp tiếp cận gầncác quai ruột hơn Bắt đầu ở dưới gan đi xuống manh tràng giúp dồn khíxuống phía dưới Ngoài ra cho bệnh nhân nằm nghiêng trái sẽ giúp ruột thừa

ra sát thành bụng trước, dễ dàng tiếp cận hơn Tuy nhiên không phải lúc nàotìm dưới góc hồi manh tràng cũng có thể thấy ruột thừa, ta có thể căn cứ vàovị trí đau mà bệnh nhân cảm nhận được để tìm quanh đó hoặc tìm khu vực

có thâm nhiễm mỡ nhiều để thấy ruột thừa Trong một số trường hợp khó,không thể tìm thấy ruột thừa hay góc hồi manh tràng ở vị trí bình thường takhông được quên những vị trí đặc biệt của ruột thừa như dưới gan, sau manhtràng hay hố chậu trái…

1.6.3 RT bình thường trên siêu âm

Trên siêu âm, bình thường ruột thừa có hình ống với một đầu tịt và mộtđầu cắm vào manh tràng, có thể đè dẹt được ít nhiều, không có nhu động, đây

là dấu hiệu quan trọng để phân biệt RT với các cấu trúc hình ống của ống tiêuhoá, nhất là các quai hồi tràng nằm cạnh RT

Trên lớp cắt ngang thấy các lớp từ trong ra ngoài là bề mặt niêm mạc:tăng âm, lớp niêm mạc: ít âm, lớp dưới niêm mạc: tăng âm, lớp cơ: ít âm, bềmặt thanh mạc: tăng âm Kích thước RT là mốc đánh giá RT có iêm haykhông Bình thường đường kính ngang của RT <6mm được đo theo chiềutrước sau, đầy là giới hạn quan trọng để khẳng định RT có to hay không Khithăm khám RT phải đo ở nhiều vị trí khác nhau từ gốc tới đầu tự do của RTđể phát hiện những RT viêm giai đoạn đầu, chỉ từng phần sưng to còn nhữngphần khác chưa sưng tấy

Theo y văn, trên SA RT bình thường độ dày thành của nó phải  3 mm

đo từ bề mặt niêm mạc tới lớp thanh mạc , thường đo đường kính ngang theochiều trước sau < 6 mm Độ dài RT không quan trọng trên SA do cấu tạo RTdài ngắn khác nhau và RT có thể dính, gấp lại thành nhiều khúc, nên cá tácgiả ít đề cập đến chiều dài

Do có sự lưu thông với manh tràng nên trong lòng RT có hơi và dịchcủa đường tiêu hóa, bởi vậy trên SA sẽ thấy cấu trúc tăng âm không đều Dấuhiệu này rất có giá trị vò khí VRTC lòng RT sẽ bị bít tắc, bởi vậy không cònhơi nữa mà chỉ còn dịch viêm ứ đọng, do vậy sẽ thấy hình giảm âm đồng nhấttrong lòng RT

Theo M Rioux, những hình ảnh có cấu trúc âm giống RT nằm ở vị tríHCP cần phân biệt với RT là: niệu quản phải, phần mặt trước cơ thắt lưngchậu hay phần tận của hồi tràng Khác với RT, niệu quản có sóng nhu động,dùng đầu dò thăm khám liên tục thấy nó đổ vào bàng quang Còn phân biệtvới cơ thắt lưng chậu chỉ việc cho bệnh nhân gấp duỗi khớp háng sẽ thấy cửđộng của cơ thắt lưng chậu Cấu trúc hay nhầm lẫn với RT nhất chính là đoạncuối hồi tràng,bình thường ĐK hồi tràng thường lớn hơn nhiều so với RT Hồitràng có nhu động nên có thể sử dụng đầu dò kích thích để quan sát nhu độngcủa nó và hồi tràng không có đầu tịt như RT [29]

1.6.4 RT viêm trên siêu âm

Kích thước đường kính RT chính là mốc để đánh giá RT có viêm haykhông Theo Thomas R và cs nếu đường kính RT đo được từ 6 mm trở lên thìkhả năng chẩn đoán VRT với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 68%, giá trị dươngtính 63%, giá trị âm tính 100% và độ chính xác 79% Khi thăm khám SA phải

đo ở nhiều vị trí khác nhau từ gốc tới đầu tự do của RT để phát hiện những

RT viêm giai đoạn đầu, chỉ sưng to từng phần

Với RT viêm chưa vỡ, RT tăng kích thước, đường kính ngang chỗ lớnnhất ≥ 6mm, thành RT dày hơn 3 mm, ấn đầu dò không xẹp, đau khiấn đầu dò, có hình ảnh xung huyết trên Doppler màu, đặc biệt làDoppler năng lượng, phúc mạc RT dày Ngoài các dấu hiệu tại ruộtthừa thì xung quanh có thể biểu hiện thâm nhiễm mỡ, nhiều hạch mạctreo vùng hố chậu và manh tràng thành dày []

Với RT viêm đã vỡ, ở giai đoạn sớm thấy thành RT có một vùng mấtliên tục, có vùng mất sự phân biệt giữa các lớp của RT, có thể thấycác ổ áp xe nhỏ trong lớp cơ Ở giai đoạn muộn hơn, khi RT vỡ tạonên đám quánh áp xe, trên SA có thể thấy khối tụ dịch ở vùng đáyhoặc sau manh tràng có vỏ dày và ít âm của phúc mạc Dịch trongkhối không trong, có nhiều lắng cặn hoại tử hoặc các bọt hơi, ấn đầu

dò bệnh nhân sẽ đau Nếu RT vỡ tạo nên đám quánh RT, trên SA thấykhối HCP giới hạn không rõ gồm phúc mạc dày lên, các quai ruột hội

tụ về HCP Có thể có dịch giữa các lớp phúc mạc và giữa các quairuột, nhưng không có khối dịch khu trú Nếu viêm phúc mạc RT cóthể thấy các dấu hiệu: phúc mạc dày, có dịch Douglas, Morison vàgiữa các quai ruột

Hình 1.4 Hình ảnh viêm ruột thừa cấp điển hình trên siêu âm [9]

1.6.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của siêu âm

SA là phương pháp phụ thuộc vào khả năng người thăm khám Andrea

S D và cs trong nghiên cứu trên 9536 bệnh nhân trẻ em và 4341 bệnh nhânngười lớn nhận thấy độ nhạy và đặc hiệu của SA là 88% và 94% ở trẻ em,83% và 93% ở người lớn Theo Andrienne V R và cs độ nhạy và độ đặc hiệucủa SA là 78% và 83% Theo Nguyễn Văn Sơn, SA có độ nhạy 97,6%, độ đặchiệu 100%, độ chính xác 98% Nhưng theo Nguyễn Duy Huề: với bàn taychuyên gia, việc chẩn đoán đúng VRT cũng chỉ đạt khoảng 90%

Ở những bệnh nhân béo, bụng vướng hơi khả năng thăm khám của SAcũng bị hạn chế

Ruột thừa ở các vị trí đặc biệt như sau manh tràng, dưới gan hay bệnh nhânthai to làm thay đổi vị trí của ruột thừa cũng gây khó khăn cho người làm siêu âm.

Ngoài ra khi ruột thừa đến muộn thì ruột thừa vỡ, mất cấu trúc thànhruột thừa và nhiều khi các dấu hiệu xung quanh rầm rộ như thâm nhiễm mỡnhiều, manh tràng thành dày, dịch tự do ổ bụng… làm che lấp hình ảnh củaviêm ruột thừa

Do vậy ở các bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai… nếu lâm sàng

và siêu âm còn nghi ngờ thì CLVT là lựa chọn tiếp theo để chẩn đoán VRTC

ưu thế hơn SA trong độ tin cậy và độ chính xác chẩn đoán [30] Có sự bàn cãiliên tục về giá trị tương đối của SA và CLVT trong chẩn đoán VRTC Phântích tổng hợp gần đây nhất đã kết luận rằng CLVT nhạy hơn hẳn SA trongchẩn đoán VRT, nhưng SA cần được lựa chọn ở trẻ em và phụ nữ có thai

1.7.1 Tìm ruột thừa trên CLVT

Cũng như siêu âm, trước hết phải tìm ra van hồi manh tràng để từ đó

tìm RT Sau đó đi theo manh tràng khoảng 2-3 cm về phía dưới đến đáy của

nó để xác định được lỗ RT Việc xác định được quai ruột tịt ở đầu tận là bướcchính trong việc tìm RT Theo y văn, đường kính của RT bình thường trênCLVT  6 mm với độ dày thành 1-2 mm

Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy được trên CLVT xoắn ốckhông tiêm cản quang và CLVT có thể loại trừ VRT khi thấy RT bìnhthường Tỉ lệ nhìn được RT thay đổi theo kỹ thuật: 79-80% với CLVT không

có cản quang và đạt đến 90-100% khi có sử dụng thuốc cản quang

Hình 1.5 Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CLVT[31]

1.7.2 Hình ảnh VRT trên CLVT

Bắt buộc phải đánh giá toàn bộ chiều dài RT vì viêm có thể xảy ra chỉ

ở đỉnh RT (VRT “đỉnh”) Viêm phần còn lại của RT sau khi cắt RT khônghoàn toàn (viêm “mỏm sót” RT)

 Các dấu hiệu để chẩn đoán VRTC trên CLVT

Dấu hiệu chính là hình RT to, thành dày, sau tiêm ngấm thuốc, lòng cóchứa dịch Theo y văn trên CLVT RT được gọi là to khi có đường kính > 6

mm, thành RT > 2 mm Theo một số tác giả 6-7 mm là đường kính ngưỡngđể chẩn đoán VRT, nhưng đó không phải là một chỉ số tin cậy Trong mộtnghiên cứu 244 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh VRTC được chụp CLVT

đa dãy đầu dò trước phẫu thuật, S D Bixby và cs nhận thấy đường kính củaVRTC từ 4 mm đến 22 mm Vì có sự trùng lặp đáng kể giữa đường kính RTbình thường và RT viêm, nên việc chỉ dựa vào đường kính mà không tính đến

sự có mặt hay không có các thay đổi viêm quanh RT có thể dẫn đến đọcdương tính giả trên CLVT

Chính vì vậy để tránh sai sót, ngoài dấu hiệu RT to còn phải quan tâmtới các dấu hiệu khác

Hình 1.6 Hình ảnh VRTC trên CLVT

RT to, thành dày, thâm nhiễm mỡ, sau tiêm ngấm thuốc cản quang[32]

 Các dấu hiệu khác

- Hình ảnh viêm quanh RT: Việc đánh giá có hay không có viêm quanh

RT có thể được đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ bằng cách so sánh đậm độ

mỡ quanh RT với đậm độ mỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu Tuy vậy,

có thể gặp khó khăn ở BN có ít mỡ trong ổ bụng

- Tụ dịch quanh RT: do phản ứng viêm gây xuất tiết dịch Trên CLVT

có thể phân biệt dịch với thâm nhiễm mỡ bằng cách đo tỷ trọng (tỷ trọng dịch

là tỷ trọng dương từ 0 đến 20 HU, còn tỷ trọng mỡ là tỷ trọng âm từ -10 HUđến -120 HU)

- Dấu hiệu viêm quanh manh tràng, biểu hiện bằng hình ảnh dày thànhmanh tràng (dấu hiệu đầu mũi tên – arrowhead sign), được tạo nên do quátrình viêm từ RT lan vào thành MT quanh gốc RT, dấu hiệu này dễ dàng nhậnthấy nếu sử dụng thuốc cản quang đường uống hoặc thụt qua hậu môn []

Sỏi RT có thể gặp đến 30% trường hợp Hình sỏi RT dễ dàng tìm thấytrên phim chưa tiêm thuốc cản quang

- Đánh giá hạch mạc treo Theo Thomas A F- hạch mạc treo được gọi là tokhi đường kính ≥ 10 mm Nhưng theo Rao P M và cs trong VRT hạch mạc treođược coi là bệnh lý khi đường kính đo theo trục axial ngắn nhất ≥ 5 mm [12]

- Dấu hiệu tăng đậm độ của RT bị viêm so với thành manh tràng kế cậntrên CLVT không tiêm cản quang

- Mức độ ngấm thuốc của thành RT sau tiêm thuốc cản quang cho phépđánh giá mức độ lưu thông của động mạch RT, hoặc sự xuất hiện các ổ áp xe,hoại tử khu trú ở thành RT Có thể chia mức độ ngấm thuốc làm ba loại [44]:Ngấm thuốc đồng nhất khi đậm độ của thành RT sau tiêm đồng nhất có tỷtrọng lớn hơn so với trước tiêm từ 10 HU trở lên (dạng viền liên tục) Ngấmthuốc không đồng nhất khi đậm độ thành RT sau tiêm tạo thành viền khôngliên tục Không ngấm thuốc khi tỷ trọng thành RT trước và sau tiêm tươngđương nhau hoặc chênh lệch nhau không đáng kể

Hình 1.7 Hình ảnh VRTC

RT đường kính 8 mm (1) thâm nhiễm mỡ và sỏi RT (2) [33]

Tóm lại: Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán VRTC trên CLVT là RT to,

đường kính trên 6 mm, thành dày > 2 mm, ngấm thuốc sau tiêm, phù nề và cácbiến đổi viêm quanh RT như: thâm nhiễm mỡ quanh RT, tụ dịch quanh RT Tiêuchuẩn gợi ý quan trọng nhất là viêm quanh manh tràng vùng gốc RT [32, 34].1.7.3 Hình ảnh viêm ruột thừa biến chứng vỡ trên CLVT

Dấu hiệu trực tiếp là RT viêm, có khuyết bắt thuốc cản quang thành RT,

có khối áp xe quanh RT Các dấu hiệu gián tiếp là khí và sỏi phân ngoài lòngống tiêu hóa

Bixby S D và cs trong nghiên cứu 62 bệnh nhân VRT vỡ và 182 bệnhnhân VRT không vỡ, thấy các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắtthuốc cản quang thành khu trú nhạy hơn đối với vỡ nhưng ít đặc hiệu [35].Các dấu hiệu áp xe quanh RT và khí ngoài lòng ống tiêu hoá trên CLVT có độđặc hiệu cao đối với VRT vỡ, tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp

Vì vậy, khi có khí ngoài lòng ống tiêu hoá quanh RT hoặc áp xe quanh RT,chúng ta có thể chẩn đoán một cách tự tin là vỡ RT Tuy nhiên, không có cácdấu hiệu này không loại trừ được vỡ RT

1.7.4 Phân loại VRTC trên CLVT

Theo Chalazonitis, dựa trên hình ảnh CLVT, VRTC có thể chia thành

4 loại theo giai đoạn bệnh [36]:

Giai đoạn 1: VRTC đơn thuần, trong đó các dấu hiệu được giới hạn ở

RT và lòng ruột thừa, tăng tỉ trọng thành ruột thừa

Giai đoạn 2: VRTC kèm theo các biểu hiện viêm nhiễm quanh RT tăng

tỉ trọng lớp mỡ quanh RT, tăng tỉ trọng thành manh tràng

Giai đoạn 3: VRTC kèm áp xe hoặc viêm tấy RT

Giai đoạn 4: VRTC kèm theo các nhiễm trùng ở xa Đây là loại nặng

nhất, RT thủng làm lây lan nhiễm trùng tới các cơ quan khác

1.8 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VRT

1.8.1 Bệnh lý tại ruột thừa

1.8.1.1 Mucocele RT

Là một thuật ngữ dùng để biểu thị tụ chất nhầy trong RT bị tắc, tụ dịchnhầy do cystadenoma và tụ dịch nhầy do cystadenocarcinoma Siêu âm thấyruột thừa tăng kích thước , trong có chất dịch không đồng nhất, tuy nhiênthành ruột thừa không dày,không tăng sinh mạch trên Doppler Trên CLVT,mucocele RT là hình ảnh RT giãn lấp đầy chất đậm độ thấp Không có thâmnhiễm mỡ quanh RT là điểm phân biệt chính [37]

1.8.1.2 Viêm loét đại tràng RT

RT bị tổn thương ở 61-87% bệnh nhân bị viêm loét toàn đại tràng [4] Đặc

điểm viêm loét đại tràng RT gồm dày thành và căng trướng RT

1.8.1.4 Các bệnh lý u

Các khối u ruột thừa thường hiếm gặp RT to do u khi RT có đườngkính lớn hơn 15 mm trên CLVT Theo Perry J P và cs 40% trường hợp cókhối ung thư RT có các triệu chứng LS của VRT Trên CLVT các dấu hiệutăng đường kính gặp trong 100%, thành dày 100% và thâm nhiễm mỡ quanh

RT 95% trường hợp, đường kính lớn hơn 15 mm gặp trong 86%, thay đổihình thái RT gặp trong 86% Nếu đường kính lớn hơn 15 mm kèm theo mộtdấu hiệu bất thường về hình thái gặp trong 95% U RT gặp 0,9-1,4% toàn bộ