Bài viết trình bày việc xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRTC). Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa, sự kết hợp siêu âm và CLVT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Mai Công Sao*, Lê Som Lan**, Lâm Nguyễn Nhã Trúc**, Nguyễn Đình Thái*** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm chụp cắt lớp vi tính vùng bụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRTC) Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 170 trường hợp gồm 57 (33,5%) nam 143 (66,5%) nữ, tuổi trung bình 38,02 (16 – 86) chẩn đoán đau hố chậu phải, nghi ngờ viêm ruột thừa cấp bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 01/03/2014 đến 31/05/2014 Bệnh nhân siêu âm 100% chụp cắt lớp vi tính có chọn lọc (82 = 48%) vùng bụng để chẩn đoán nguyên nhân Kết quả: Trong 170 trường hợp (TH) nghi ngờ VRT có 118 bệnh nhân phẫu thuật xác định viêm ruột thừa, siêu âm chẩn đoán 96, chụp cắt lớp vi tính thực 40 bệnh nhân, chẩn đoán 39 (97,5%) TH viêm ruột thừa Ở 52 TH khơng phải viêm ruột thừa, siêu âm có dấu hiệu viêm ruột thừa TH CLVT TH Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm siêu âm CLVT (%): 81,4; 96,2; 86,5; 98,0; 69,4 97,6; 95,2; 96,3; 95,1; 97,6 Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính có độ xác cao siêu âm chẩn đốn viêm ruột thừa, kết hợp siêu âm CLVT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa Từ khóa: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, viêm ruột thừa, đau hố chậu phải ABSTRACT THE VALUE OF ABDOMINAL ULTRASOUND AND MULTIDETECTOR CT FOR DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS Mai Cong Sao, Le Som Lan, Lam Nguyen Nha Truc, Nguyen Dingh Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 105 – 108 Objectives: To determine the value of Abdominal ultrasound (US) and multidetector CT in diagnosis of acute appendicitis Methods: We performed cross - sectional study during months (1/3/2014-31/5/2014), the study group was comprised of 170 consecutive patients (57(33.5%) males and 143 (66.5%) females, mean age 38.02 (16 – 86 years) who are undertaken ultrasound and some of them performed CT- Scanner to diagnose the causes of right iliac fossa pain and were suspected of having appendicitis, at University Medical Center, HCMC Results: The 170 case with suspected of having appendicitis clinical diagnosis had 118 appendicitis patients In 118 cases of acute appendicitis, US showed findings of appendicitis in 96 cases CT showed findings of appendicitis in 39/40 cases In 52 cases of right iliac fossa pain without appendicitis, US showed findings of appendicitis in only cases, CT scan in only cases So, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predict value and negative predict value of US and CT in diagnosis of acute appendicitis were, (%): 81.4; 96.2; 86.5; 98.0; 69.4 and 97.6; 95.2; 96.3; 95.1; 97.6 respectively *Khoa Chẩn đốn hình ảnh - BV Đại học Y Dược TPHCM **Khoa Chăm sóc Sức khỏe theo yêu cầu - BV Chợ Rẫy, *** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược Thái Bình Tác giả liên lạc: BS.CKII Mai Công Sao, ĐT: 0963057953, Email: saolan1622008@gmail.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Conclusions: Using CT scan to appendicitis diagnosis having accuracy rate more than the Abdominal ultrasound Keywords: Ultrasound, CT - Scanner, appendicitis, right iliac fossa ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 60 - 70% phẫu thuật cấp cứu ổ bụng Chẩn đoán điều trị sớm yếu tố quan trọng hàng đầu nhằm giảm thiểu biến chứng xảy Chẩn đoán lâm sàng trường hợp điển hình thường khơng khó, lâm sàng điển hình 50 60%(6) Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đại giúp nhiều cho chẩn đoán viêm ruột thừa Siêu âm trước mổ giúp giảm tỉ lệ mổ sai viêm ruột thừa 4,7%(10) Hạn chế siêu âm phụ thuộc vào người làm, máy tình trạng bệnh Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp chẩn đốn viêm ruột thừa ngày xác, độ nhạy đạt 90 - 100%(3) Kết hợp siêu âm CLVT có chọn lọc, chẩn đoán viêm ruột thừa làm tăng tỷ lệ chẩn đốn xác Ở Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu kết hợp hai kỹ thuật hình ảnh chẩn đốn viêm ruột thừa, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Xác định giá trị siêu âm chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn viêm ruột thừa cấp” với mục tiêu: Phân tích đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính viêm ruột thừa cấp Xác định giá trị chẩn đoán siêu âm chụp cắt lớp vi tính viêm ruột thừa cấp, đối chiếu với kết giải phẫu bệnh ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 170 bệnh nhân (> 16 tuổi), chẩn đoán lâm sàng theo dõi VRT, vào khoa Cấp cứu phòng khám Tiêu hóa thuộc bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ 1/ 3/2014 đến 31/5/2014 Được làm SA vừa làm SA vừa chụp CLVT vùng bụng chậu tìm ruột thừa 106 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chia nhóm: Nhóm 1: phẫu thuật cấp cứu cắt RT có kết giải phẫu bệnh lý VRT Nhóm 2: khơng phẫu thuật có phẫu thuật mà kết cuối VRT Tiêu chuẩn loại trừ Không chụp siêu âm hay CLVT bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM, khơng có kết chẩn đốn mơ bệnh học, bệnh lý khác ruột thừa: Carcinoma, u nhầy… Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả cắt ngang, phân tích Sử dụng máy siêu âm Logiq P5, máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 64 lát Áp dụng kỹ thuật siêu âm có ép Puylaer chụp CLVT có thuốc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Giới Trong 170 bệnh nhân có: Nam: 57 (33,5%), Nữ: 143 (66,5%) Tuổi Nhỏ nhất: 16 tuổi, lớn nhất: 86 tuổi Trung bình: 38 ± 15 tuổi Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm CLVT Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm CLVT Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%) Đường kính RT ≥ 6mm 82 (96,5) 38 (95,0) Đường kính RT trung bình * 9.80 ± 3.26 11,53 ± 3,78 Độ dày thành RT ≥ 3mm 64 (83,3) 36 (90,0) Độ dày thành RT trung bình * 3,41 ± 1,10 3,92 ± 0,67 Ấn đau (Mac Burney US) 79 (66,95) # Đè không xẹp 76 (64,40) # Thâm nhiễm mỡ 86 (72.9) 28 (70,0) Dịch xung quanh 42 (35,6) 18 (45,0) Thành liên tục (5,1) 11(27,5) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%) Sỏi phân 13 (11,0) 12 (30,0) Hạch 10 (8,5) 32 (80,0) Tăng quang thành # 35 (87,5) Dày khu trú manh tràng ≥ 5mm # 33 (82,5) Nhận xét: Đường kính ruột thừa viêm ≥ 6mm, độ dày thành RT ≥ mm, thâm nhiễm mỡ SA CLVT gặp với tỷ lệ cao Bảng 2: Kết chẩn đốn SA CLVT nhóm khơng phẫu thuật Chẩn đốn Âm tính Viêm túi thừa manh-đại tràng Viêm hồi manh tràng Sỏi niệu quản phải chậu Viêm thận bể thận Ứ nước thận phải thai Viêm phần phụ Nang buồng trứng phải xuất huyết Sỏi túi mật Viêm ruột thừa Siêu âm (n=52) 37 (71,3) (5,8) (5,8) (1,9) (1,9) (1,9) (3,8) (3,8) (3,8) CT (n=42) 22 (52,3) (11,9) (9,5) (7,1) (2,4) (4,8) (4,8) (2,4) (4,8) Nhận xét: CLVT xác định tỷ lệ bệnh nhiều siêu âm Viêm túi thừa siêu âm khơng chẩn đốn trường hợp nào, CLVT trường hợp Xác định giá trị chẩn đoán VRT siêu âm chụp CLVT Bảng 3: Tổng hơp giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh (%) Phương tiện Độ nhạy Độ Độ Giá trị tiên Giá trị tiên đốn âm đặc đốn hiệu xác dương Siêu âm 81,4 96,2 86,5 98,0 69,4 CLVT 97,5 95,2 96,3 95,1 97,6 SA+ CLVT 94,9 96,2 95,3 98,2 89,2 Nhận xét: Chụp CLVT có độ nhạy, độ xác, giá trị tiên đốn âm cao siêu âm, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương tương đương với siêu âm Kết hợp hai phương tiện chẩn đốn giá trị chẩn đốn viêm ruột thừa cao BÀN LUẬN Đặc điểm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính VRTC Các đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa Nghiên cứu Y học Đường kính RT Tiêu chuẩn đường kính RT ≥ mm để chẩn đoán VRT trở thành tiêu chuẩn chính, có độ nhạy cao, chúng tơi có 96,5% RT viêm có đường kính ≥ mm, trung bình 9,81 ± 2,79, cao nằm khoảng từ – 11 mm (61,2%) Thành ruột thừa dày ≥ mm 83,33%, trung bình 3,41 ± 1,10 mm, từ – mm chiếm ưu = 73,08% Nghiên cứu phù hợp với tác Pinto, Rettenbacher(11,13) Các dấu hiệu gián tiếp So với nghiên cứu Mai Thế Khải nhiều dấu hiệu chúng tơi tương đồng, dấu hiệu thâm nhiễm mỡ chúng tơi có giá trị cao Tỷ lệ thấy sỏi phân Mai Thế Khải tương đương Sỏi phân thấy dễ lầm với bọt khí tăng âm với bóng lưng “dơ” Hạch mạc treo nghiên cứu chúng tôi, Mai Thế Khải, cho thấy có tỷ lệ thấp < 10%, có giá trị chẩn đốn VRT(7) Kết phù hợp với nghiên cứu Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa chụp cắt lớp vi tính Tương tự siêu âm Đường kính RT ln ln giới hình ảnh xem xét để chẩn đốn VRT Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Phước Thuyết(9) Tăng quang thành ruột thừa: Chúng gặp 87,5% trường hợp tăng quang thành RT Nguyễn Phước Thuyết gặp 93%, Choi thấy dấu hiệu có tần xuất thứ sau đường kính RT, dày thành thâm nhiễm mỡ xung quanh Độ nhạy, độ đặc hiệu dấu hiệu tác giả chẩn đoán VRTC đạt 75% 85%(4,9) Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh RT: Đây dấu hiệu gián tiếp quan trọng chẩn đoán VRTC Nguyễn Phước Thuyết gặp thâm nhiễm mỡ 84%, gặp 85%, không khác biệt Choi (2003) xác định giá trị chẩn đoán dấu hiệu phụ CLVT, chẩn đoán VRTC thấy độ nhạy, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 độ đặc hiệu, độ xác dấu sau: thâm nhiễm mỡ 87%, 74%, 87%, dày thành: 66%, 96%, 87% tăng quanh thành: 75%, 85%, 82% Theo tác giả thâm nhiễm mỡ có độ nhạy cao hai dấu hiệu kia(4,9) Ngoài ra, sỏi phân dấu hiệu quan trọng, cho nguyên nhân gây tắc nghẽn lòng RT Trên CLVT sỏi phân dễ nhận biết nhờ tăng đậm độ tất phận khác ổ bụng, Nguyễn Phước Thuyết gặp 26,3%(9) Giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp SA chụp CLVT Độ nhạy xác siêu âm nghiên cứu tương đương với Pacharn Al-Ajerami, cao tác giả khác Theo Pinto F (2013), giá trị chẩn đoán siêu âm VRTC, thay đổi tùy theo báo cáo tác giả, dao động từ 44% đến 100% cho độ nhạy từ 47% đến 99% cho độ đặc hiệu(10) Điều chứng tỏ phụ thuộc vào nhiều yếu tố siêu âm chẩn đoán VRT Về CLVT, giá trị cao, không khác biệt đáng kể so với tác giả khác giới Chụp CLVT chẩn đốn VRT có giá trị chẩn đoán cao siêu âm, kết phù hợp với nghiên cứu Gaitini(5) KẾT LUẬN Kết hợp siêu âm chụp CLVT có chọn lọc để chẩn đoán viêm ruột thừa, giúp khắc phục hạn chế siêu âm, làm tăng tỷ lệ chẩn đoán xác viêm ruột thừa, giúp điều trị VRT hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bảng 4: Giá trị chẩn đoán SA kết hợp CLVT so sánh với tác giả khác Số BN Độ Độ đặc Độ GTTĐ GTTĐ nhạy hiệu xác dương âm Toorenvliet (584) 93 99 97 95 98 Poletti (183) 98,8 96,1 95,5 96,6 98,9 Chúng (170) 94,9 96,2 95,3 98,2 89,2 So với hai tác giả này, kết chúng tơi cao tương đương(11,13) Nhìn chung nhà hình ảnh học muốn có kết hợp hồn hảo, lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh, cho hiệu chẩn đoán cao 108 12 13 Andersson RE, Hugander A (1992) “Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate” Eur J Surg, 158(1), 37-41 Chang CC, Wong YC (2013) “Computed Tomography Diagnostic Values of Acute Appendicitis in Different Patient Subgroups” J Radiol 38(1) 9-14 Chiu Y.H., (2013) “Whether Intravenous Contrast is Diagnosis of Acute Appendicitis—Pictorial Essay” Academic Radiology, 20(1), 73-77 Choi D (2003), "The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT" Acta Radiologica, 44(6), 574-582 Gaitini D (2008), “Diagnosing Acute Appendicitis in Adults: Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT Compared with Surgery and Clinical Follow-Up”, Am J Roentgenol, 190(5) 1300-1306 Lê Nữ Hòa Hiệp (2003), Viêm ruột thừa cấp, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa Nhà xuất Y học tr 143-149 Mai Thế Khải (2012), Giá trị siêu âm 2D chẩn đoán viêm ruột thừa, Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(1) tr 203-207 Mardan MAA (2007) Role of ultrasound in acute appendicitis J Ayub Med Coll Abbottabad; 19(3): pp 72-9 Nguyễn Phước Thuyết (2012), Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp X quang cắt lớp vi tính, Luận văn chuyên khoa II chẩn đốn hình ảnh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Pinto F (2013), “Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in adult patients: review of the literature”, Critical Ultrasound Journal, (1), 52 Poletti PA (2011) “Acute appendicitis: prospective evaluation of a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT to reduce the need of standard CT” Eur Radiol, 21: pp 2558– 2566 Rettenbacher T (2001) “Outer Diameter of theVermiform Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US” Radiology, 218, 757–762 Toorenvliet BV (2010) “Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography or the Diagnosis of Acute Appendicitis” World J Surg 34 2278–2285 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... ảnh chẩn đốn vi m ruột thừa, chúng tơi nghiên cứu đề tài Xác định giá trị siêu âm chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn vi m ruột thừa cấp với mục tiêu: Phân tích đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi. .. Phân tích đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính vi m ruột thừa cấp Xác định giá trị chẩn đoán siêu âm chụp cắt lớp vi tính vi m ruột thừa cấp, đối chiếu với kết giải phẫu bệnh ĐỐITƯỢNG-... CLVT xác định tỷ lệ bệnh nhiều siêu âm Vi m túi thừa siêu âm khơng chẩn đốn trường hợp nào, CLVT trường hợp Xác định giá trị chẩn đoán VRT siêu âm chụp CLVT Bảng 3: Tổng hơp giá trị phương pháp chẩn