TỔN THƯƠNG NGUỒN gốc ĐỘNG MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG TẠNG đặc VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán và CAN THIỆP nội MẠCH TRONG điều TRỊ

Đánh giá vai trò của CLVT trong chẩn đoán các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch...32 3.3.. Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH HIẾU

TỔN THƯƠNG NGUỒN GỐC ĐỘNG MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Duy Hùng

HÀ NỘI - 2019

AAST : AAST (American Association for the

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Chấn thương bụng kín tổn thương tạng đặc 3

1.1.1 Các tổn thương cơ bản và tiến triển 3

1.1.2 Tổn thương của các tạng và phân loại 5

1.2 Các phương pháp chẩn đoán chấn thương tạng đặc 13

1.2.1 Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị 13

1.2.2 Siêu âm 13

1.2.3 Chụp cộng hưởng từ 15

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính 15

1.3 Phương pháp chụp và nút động mạch cầm máu trong chấn thương tạng đặc 19

1.3.1 Chỉ định 19

1.3.2 Chống chỉ định 19

1.3.3 Chụp mạch 20

1.3.4 Vật liệu nút mạch 20

1.3.5 Biến chứng nút mạch 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.3 Biến số, chỉ số nghiên cứu 24

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 29

2.8 Sai số và khống chế sai số 29

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 29

2.10 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đánh giá vai trò của CLVT trong chẩn đoán các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch 32

3.3 Đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc 33

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

4.1 Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch 36

4.2 Đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1 1 Phân độ chấn thương gan theo AAST 8

Bảng 1 2 Phân độ chấn thương lách theo AAST 10

Bảng 1 3 Phân độ chấn thương thận theo AAST 11

Bảng 1 4 Phân độ chấn thương tuỵ theo AAST 13

Bảng 2 1 Bảng biến số, chỉ số nghiên cứu 24

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của sản phụ con so 31

Bảng 3 2 Nguyên nhân chấn thương 31

Bảng 3 3 Mạch, huyết áp trung bình ở các bệnh nhân có tổn thương mạch trên CLVT 31

Bảng 3 4 Mức độ chấn thương trên CLVT theo các tạng ở bệnh nhân có tổn thương nguồn gốc động mạch 32

Bảng 3 5 Tổn thương động mạch trên CLVT 32

Bảng 3 6 Tổn thương động mạch trên DSA 32

Bảng 3 7 So sánh tổn thương trên CLVT và DSA 33

Bảng 3 8 Thời gian trung bình từ khi chụp CLVT đến khi chụp DSA do chấn thương khác biệt giữa CLVT và DSA 33

Bảng 3 9 Vật liệu nút mạch 33

Bảng 3 10 Liên quan sử dụng vật liệu nút mạch đối với các tổn thương động mạch 34

Bảng 3 11 Số lần can thiệp 34

Bảng 3 12 Kết qủa can thiệp 34

Bảng 3 13 Thời gian nằm viện 34

Bảng 3 14 Biến chứng sau can thiệp 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bụng kín (CTBK) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp chiếm8-10% trong các chấn thương nói chung Trong CTBK thì tạng đặc hay bị tổnthương hơn tạng rỗng, các tổn thương tạng đặc thường phức tạp, tỷ lệ tử vongcao Việc chẩn đoán chấn thương tạng đặc, đặc biệt là các tổn thương mạchmáu đi kèm rất quan trọng vì đây là tổn thương nặng, bệnh nhân có thể tửvong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [1], [2], [3], [4]

Trước đây với các tổn thương nguồn gốc động mạch (TTNGDM) (ổchảy máu hoạt động, giả phình, thông động tĩnh mạch) trong chấn thươngtạng đặc, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cầm máu đi kèm xử trícác thương tổn của tạng đặc, ngày nay có nhiều thay đổi trong điều trị các tổnthương động mạch nói chung và trong điều trị can thiệp nội mạch nói riêng.Cùng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ành, đặc biệt là cắt lớp vi tính(CLVT) đa dãy thì việc chẩn đoán các TTNGDM trở nên dễ dàng và chínhxác hơn, cùng với đó có thể đánh giá các tổn thương phối hợp một cách toàndiện nhất

Phương pháp chụp mạch và can thiệp nội mạch là một phương phápvừa có giá trị chẩn đoán cao vừa là một phương pháp điều trị hiệu quả đãđược áp dụng từ lâu trong nhiều lĩnh vực của y khoa: điều trị ung thư, nútmạch trong các u lành tính, nút mạch trong điều trị các dị dạng mạch… Trong

đó gây tắc nhánh động mạch bị tổn thương trong điều trị cầm máu ở các bệnhnhân chấn thương ngày càng được áp dụng rộng rãi Gây tắc chọn lọc nhánhđộng mạch bị tổn thương đem lại hiệu quả cầm máu nhanh, tạo điều kiện bảotồn được tối đa vùng tổn thương lành và giúp bệnh nhân tránh được cuộcphẫu thuật Ở các nước phát triển, gây tắc động mạch để cầm máu trong chấnthương đã được áp dụng rộng rãi từ lâu Ở Bệnh viện Việt Đức đã thực hiện

ca nút động mạch gan đầu tiên do chấn thương được thực hiện vào tháng1/2007, ca nút động mạch thận đầu tiên do chấn thương được thực hiện năm1997…, sau đó các phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnhviện trên cả nước [5], [6], [7]

Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của kinh tế và sự gia tăng của cácphương tiện giao thông thì số bệnh nhân chấn thương bụng kín mà trong đó

có chấn thương tạng đặc ngày càng tăng Vấn đề chẩn đoán có TTNGDMbên cạnh các tổn thương tạng hay không để định hướng điều trị cầm máu,

ổn định huyết động sớm đóng vai trò hết sức quan trọng, nhưng chưa cónghiên cứu nào để đánh giá về chẩn đoán và điều trị của loại tổn thươngnày một các đầy đủ

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc: vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán

và can thiệp nội mạch trong điều trị” với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc có so sánh với chụp mạch.

2 Đánh giá vai trò của can thiệp nội mạch trong điều trị các tổn thương nguồn gốc động mạch trong chấn thương tạng đặc.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chấn thương bụng kín tổn thương tạng đặc

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả nhữngtổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thểtổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy ) hoặc tạng rỗng(dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương tổn phối hợp khác)

1.1.1 Các tổn thương cơ bản và tiến triển

1.1.1.1 Vỡ nông tạng đặc

Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô)nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm đụnggiập nhu mô Do vỡ nông ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thànhphần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu Các mạch nhỏ

tự co thắt, rồi bị bít lại bởi nút tiểu cầu sau đó mới cầm máu do quá trìnhđông máu được khởi động Thường xuất hiện máu cục quanh tổn thươngtheo cơ chế cầm máu tự nhiên

1.1.1.2 Vỡ nhỏ tạng đặc

Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉgiới hạn ở một thùy của tạng Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổnthương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được Tổnthương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mấtnhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN Điều trị nội (bùlại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thể thành công Cácmạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi

có hiện tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị nhiễm khuẩn)

1.1.1.3 Vỡ lớn tạng đặc

Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thươngphần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu môrộng, tổn thương đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịchbài tiết (mật, tụy, nước tiểu) Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu nhưkhông điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổnthương

1.1.1.4 Tổn thương mạch máu

Trong chấn thương bụng kín nói chung, 5-10% có tổn thương mạchtrong đó 90-95% do vết thương Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch máutới 75% Tổn thương mạch máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng rấtphong phú, diễn biến rất phức tạp

 Đứt vỡ mạch máu: do va chạm trực tiếp hoặc do giằng xé chỗ bám,chỗ phân chia Tổn thương động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch

to hay nhỏ gây mất máu nhiều hoặc ít, tự cầm được hay không Tổn thương

TM máu chảy kiểu lan rộng, đen, khó cầm máu hơn động mạch vì lớp chunmỏng hơn động mạch Hậu quả của chảy máu là gây sốc mất máu, gây thiếumáu vùng dưới tổn thương, máu tụ chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh

 Phình mạch: gặp ở mạch lớn như động mạch lách, động mạch mạc treotràng trên, thân tạng… thành mạch bị tổn thương (rách lớp xơ chun) yếu đi,phồng dần lên do áp lực của lòng mạch nên sau này có nguy cơ bị vỡ, hìnhthành huyết khối

 Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xungquanh, tự cầm máu được Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngoài tạo nêngiả phình mạch rất dễ bị vỡ thứ phát do áp lực, do nhiễm trùng

 Thông động TM: thường gặp trong nhu mô ở vùng bị đụng giập, khóphát hiện vì mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu hiện thiếu máu, suytim… do thông động TM kín đáo không rõ ràng Phát hiện được bằng siêu âm

 Huyết khối: hình thành tại vùng chấn thương mới do nội mạc bị rách,bong ra… hoặc trên cơ sở khối phồng do chấn thương cũ nơi dòng máu bị xoắnrối Huyết khối có thể tắc mạch hoàn toàn hoặc chỉ làm hẹp, hậu quả gây thiếumáu cấp tính hoặc man tính tạng được cấp máu Vùng nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử(thiếu máu cấp) hoặc teo, xơ hóa (thiếu máu man)

1.1.2 Tổn thương của các tạng và phân loại

1.1.2.1 Gan

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu,cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM trên gan, đườngmật…) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng

Phương tiện cố định: Gan nằm dưới cơ hoành, chiếm toàn bộ bên phải

(thùy phải) một phần dưới hoành trái (thùy trái), được cố định bởi các dâychằng Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằngvành dính vào cơ hoành Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạphân thùy II ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo

cơ chế gián tiếp Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố địnhgan với thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất.Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồiđến rách bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu

mô bị giằng khỏi chỗ bá Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đa nêu,nhiều khi có những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bấtthường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các

vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu [8], [9], [1]

Mạch máu: TM gan (trên gan): là nơi gan bám vào TM chủ dưới, thông

thường có 3 TM trái, giữa, phải và các TM trực tiếp từ thùy đuôi Khi cóchấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữdội TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng

cửa cùng động mạch gan và đường mật Đây là cơ sở phân chia gan thành cácthùy, phân thùy, hạ phân thùy Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khigiằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan Động mạch gan: cũng từ cuống ganphân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn TM nên ít tổnthương hơn Đường mật: cũng là một thành phần của cuống gan, nằm trongkhoảng cửa, đi cùng động mạch gan, TM cửa, nhưng hình thành theo chiềungược lại Đây là thành phần riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt, ráchgây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹpđường mật muộn do xơ hóa Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật đụnggiập chảy máu hoặc vỡ [10]

Phân chia gan: Gan được chia thành các thùy, phân thùy nhỏ nhất là hạ

phân thùy Mỗi hạ phân thùy có nhánh động mạch gan, TM cửa chi phối, cónhánh TM gan, đường mật độc lập với các hạ phân thùy khác Đây là cơ sở đểđánh giá tổn thương gan, để cắt gan tổn thương cầm máu Ranh giữa từ bờphải TM chủ dưới ở bờ trên gan đến hố túi mật chia gan thành gan phải vàgan trái Từ ranh giữa đến mạc chằng liềm là phân thùy giữa (hạ phân thùyIV), bên trái mạc chằng liềm là phân thùy bên (thùy trái) Ranh bên trái đi từ

bờ trái TM chủ dưới đến khoảng điểm giữa dây chằng tròn và dây chằng tamgiác trái chia thùy trái thành hạ phân thùy II và III Ranh bên phải đi từ chỗ đổcủa TM gan phải vào TM chủ dưới đến điểm giữa bờ phải hố túi mật và gócgan phải, chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau Phân thùytrước còn chia ra hạ phân thùy V và VIII, phân thùy sau chia ra hạ phân thùy

VI và VII [8]

Các hình thái tổn thương:

+ Tụ máu dưới bao: bao Glisson không rách, có vỡ nông dưới bao hìnhthành khối máu tụ dưới bao Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng Bao Glissonnguyên vẹn tạo nên áp lực giúp cho tự cầm máu tốt hơn Nếu cầm máu đượckhối máu tụ sẽ tự tiêu dần hoặc không để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch

Khối máu tụ lớn không tự tiêu được có thể bị áp xe hóa, chèn ép nhu mô gancòn lại Máu không cầm được khối máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì 2.

+ Rách bao gan: vị trí rách xung quanh các vị trí bám các mạc treo, dâychằng

+ Đường vỡ: do mạch máu, đường mật đàn hồi hơn nhu mô gan nênđường vỡ có xu hướng theo các đường phân chia gan Độ dài, sâu và hướngcủa đường vỡ rất phức tạp Lực tác động trực tiếp đường vỡ có xu hướng theomặt phẳng dọc, chiều trước sau.Lực tác động kiểu sức ép, đường vỡ thườngtheo mặt phẳng ngang Nếu đường vỡ vào sâu thì TM cửa và TM gan dễ bị

xé rách nhất [11]

+ Đụng giập nhu mô, tụ máu: phần nhu mô bị đụng giập, chảy máu nằmsâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng Các thành phần trong ổ bị tổnthương có thể gồm động mạch, TM cửa, TM gan, đường mật, tế bào gan…Nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịchhóa hoặc bị áp xe hóa Nếu các nhánh tổn thương lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụmật to ra gây chèn ép nhu mô lành, gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp

xe hóa

+ Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu màcòn liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TM chủ dưới,

TM cửa Khi bị tổn thương đặc biệt theo cơ chế gián tiếp TM chủ dưới dễ bị

xé rách ở những chỗ gan bám vào (TM gan, thùy đuôi) Có thể có tắc, đứt cácnhánh động mạch gan, TM cửa gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch

đó chi phối [1]

Phân độ tổn thương gan: Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng

phân độ theo AAST (American Association for the Surgery of Trauma) dựatrên phân loại của Moore được sử dụng rộng rai vì hợp lý hơn cả [12], [13],[14]

Bảng 1 1 Phân độ chấn thương gan theo AAST

Phân độ Mô tả tổn thương

I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm

- Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV -Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3

phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

Giải phẫu lách và cơ chế chấn thương: Lách là tạng đặc lớn tứ 2 sau

gan trong ổ bụng (khoảng 250 gr) nhưng lại dễ bị tổn thương nhất Chấnthương lách gặp tới 30% trong CTBK Lách có cấu tạo giải phẫu thường chỉ

có 1 động mạch lách và 1 TM lách, nhu mô dễ bị vỡ Lách nằm dưới hoànhtrái, di động hơn gan nhưng cũng được cố định bởi các mạc treo, dây chằng.Mặt trước, trên là mạc nối vị tỳ nối lách với bờ cong lớn dạ dày có nhiềumạch máu Rốn lách liên tiếp với đuôi tụy nơi có động mạch, TM lách Cựcdưới có dây chằng lách - đại tràng góc lách, cực trên có dây chằng lách -hoành, mặt sau bên dính với mặt trước thận và cơ hoành Lách được chia theophân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân chia của nhiều tác giả nhưng

về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy, phân thùy độc lập, đó là cơ

sở để cắt một phần lách cầm máu [8], [1] Tất cả các chấn thương mạnh vàovùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều có thể tác động trực tiếp vào lách làm

vỡ lách Lách còn dễ bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏicác phương tiện cố định làm rách lách thậm chí đứt cả cuống lách [15], [1]

Các dạng tổn thương: Cũng là tạng đặc giống như gan, lách cũng có

- Đụng giập, tụ máu trong nhu mô: ít gặp hơn ở gan do lách bé hơnnhiều, nhu mô giòn hơn, nên thường kèm theo có đường vỡ

- Tổn thương mạch máu: xảy ra khi lách bị chấn thương nặng, đứt rờicuống hoặc đường vỡ lan vào rốn lách làm rách động mạch hoặc TM lách

- Tổn thương lách bệnh lý: trong nhiều trường hợp lách to do bệnh vềmáu, tăng áp lực TM cửa, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng… lách rất dễ bị

vỡ dù chấn thương rất nhẹ và chảy máu nhiều

Bảng 1 2 Phân độ chấn thương lách theo AAST

Phân độ Mô tả tổn thương

I - Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt

- Rách nhu mô sâu < 1cm

- Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch

IV - Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây

thiếu máu rộng (>25% lách)

V - Lách vỡ nhiều mảnh

- Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ

1.1.2.3 Thận

Giải phẫu và cơ chế chấn thương: Thận gồm 2 quả nằm sau phúc mạc,

thận hình hạt đậu kích thước 12cm x 6cm x 3cm, nặng khoản 150 gr Thậnđược bọc bởi bao thận khá chắc, ít đàn hồi Thận gồm 2 phần xoang thận nằm

ở trung tâm có mạch máu, thần kinh và các đài bể thận, nhu mô thận xungquanh gồm phần vỏ và tủy Cấp máu cho thận thường là 1 động mạch thận(85%), có 1 TM thận Các động mạch phân chia dần đến động mạch phânthùy thận cấp máu cho từng vùng mô riêng biệt Thận được cố định bởi cuốngthận, bọc xung quanh là mỡ quanh thận và cạnh thận nên khá di động Thận

sẽ bị tổn thương theo cơ chế trực tiếp do lực tác động vào vùng hố thắt lưng,

hạ sườn, đè ép thận vào xương sườn, cột sống phía sau hoặc gián tiếp do dừngđột ngột thận bị kéo căng tổn thương cuống thận, va đập với khối xương lâncận gây vỡ [8], [16]

Các hình thái tổn thương:

- Tụ máu dưới bao: do tổn thương nhỏ dưới bao, hình thể, nhu mô thận

bình thường

- Đụng giập nhu mô, rách bao thận nhưng không thông với đường bàitiết, thường có tụ máu quanh thận, không có thoát nước tiểu Tổn thươngthường tự lành

- Đụng giập nhu mô, đường vỡ thông với đường bài tiết, nhưng cácmảnh vỡ còn được cấp máu Tụ máu quanh thận lớn, có thoát nước tiểu

- Đường vỡ phức tạp, làm thận tách thành nhiều mảnh, có mảnh mất cấpmáu tụ máu lớn quanh thận và sau phúc mạc

- Tổn thương mạch máu thận: đứt rời động mạch thận gây tụ máu sauphúc mạc rất lớn, hoại tử nhu mô thận nhanh chóng Tổn thương nội mạcđộng mạch hay gặp hơn làm hình thành huyết khối gây thiếu máu từng phầnhoặc toàn bộ thận

- Chấn thương thận bệnh lý: thận có sỏi, ứ nước… dễ bị tổn thương dùchấn thương nhẹ Thận móng ngựa, lạc chỗ, dị dạng…bị chấn thương gây khókhăn cho điều trị

Bảng 1 3 Phân độ chấn thương thận theo AAST

Phân độ Mô tả tổn thương

I - Đụng dập gây đái máu; thăm khám bình thường;

- Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô

II - Tụ máu quanh thận không lan rộng

- Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểuIII - Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài

xuất và không có thoát nước tiểu

IV

- Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất

- Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối độngmạch thuỳ thận

V - Thận vỡ nhiều mảnh

- Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận

Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồnđược, chỉ số ít cần cắt thận (3,2%) [13]

1.1.2.4 Tuỵ

Giải phẫu tụy và cơ chế chấn thương:

Tụy cũng là tạng sau phúc mạc, vắt ngang cột sống gồm phần đầu, thân

và đuôi

Đầu tụy được bọc bởi khung tá tràng có phần thấp ống mật chủ, chỗ đổcủa ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini) Thân tụy vắt trướccột sống từ bờ phải của TM cửa, giữa đầu và thân tụy là eo tụy nơi dễ bị tổnthương nhất Phần cuối là đuôi tụy liên quan chặt chẽ với bó mạch lách ở bờtrên và rốn lách Do nằm sâu sau phúc mạc nên ít bị tổn thương (2-12%CTBK) nhưng tỷ lệ tử vong cao 12- 30%, do chấn thương thường mạnh, 80%

có tổn thương phối hợp đặc biệt là tá tràng và do phát hiện muộn, để sót Chấnthương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa vật tác động và cột sốngphía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi đến đầu tụy, đuôi tụy

ít bị chấn thương nhất [8], [1]

Các dạng tổn thương: Do là tạng đặc nên tụy cũng có các tổn thương

cơ bản của vỡ tạng đặc, nhưng do tụy mỏng nhỏ nên người ta chú ý nhiều đếntổn thương ống tụy vì liên quan đến tiến triển, độ nặng nhẹ, thái độ điều trị

- Tụ máu dưới bao: ít gặp do tụy mỏng nhỏ, tổn thương thường nặng

- Đụng giập, tụ máu nhu mô: thường là những đụng giập tụ máu nhỏ,không tổn thương đến ống tụy chính, làm cho tụy phù nề xung huyết tại chỗ.Tổn thương có thể tự khỏi nhưng có thể hình thành khối tụ dịch quanh tụy(nang giả tụy) Chấn thương đụng giập có thể khởi phát viêm tụy cấp gây nênhình thái tổn thương thứ phát của một viêm tụy cấp thông thường: phù nề,hoại tử…

- Tổn thương ống tụy chính: nhu mô tụy bị đụng giập nặng làm đứt ốngtụy Dịch tụy chảy tự do vào ổ bụng hoặc khu trú thành nang giả tụy cấp saumột vài tuần

- Tổn thương mạch máu: tụy liên quan đến nhiều mạch máu bao quanh đó

là TM cửa, bó mạch treo tràng trên, bó mạch lách Khi có chấn thương mạnh các

mạch này cũng bị rách gây chảy máu lớn rất khó cầm

- Tổn thương tá tràng, ống mật chủ: khi đụng giập nặng vùng đầu tụy rất

dễ kèm theo có tổn thương tá tràng và phần thấp ống mật chủ làm cho điều trịkhó khăn và tiên lượng xấu

Bảng 1 4 Phân độ chấn thương tuỵ theo AAST

Độ I Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thương ống

tuỵ chínhĐộII Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thương ống tuỵ chính

Độ III Tổn thương ống tuỵ chính vùng thân và đuôi tuỵ

Độ IV Tổn thương ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ

Độ V Tổn thương ống tuỵ chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn

1.2.2 Siêu âm

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đoan giản và được chỉ định đầu tiên

vì có khả năng phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy và độ chính xác cao, ngoài

ra cho phép phát hiện các tổn thương nhu mô ở các tạng [17], [18]:

- Đường vỡ nhu mô tạng đặc biểu hiện bằng sự mất liên tục nhu mô, xuấthiện các khe hay khối máu tụ nhu mô gây tách rời các phần nhu mô tạng

- Đụng dập nhu mô tạng đặc thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm,

có vùng giảm ân hay hỗn hợp âm trong nhu mô tạng đặc kèm theo xuất hiệncác khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ

- Máu tụ dưới bao (bao gan, bao thận…) thể hiện là các khối tăng âmkhông đồng nhất hình thấy kính hai mặt nằm ở ngoại vi, kích thước khối máu

tụ có giá trị trong việc theo dõi chảy máu thì hai

- Ngoài ra tuỳ theo các tạng còn có các tổn thương lân cận theo vị trí giảiphẫu

Siêu âm còn có giá trị trong việc theo dõi tiến triển của tổn thương: dịch

tự do ổ bụng hay tổn thương nhu mô tạng đặc

Hiện nay siêu âm Doppler có giá trị phát hiện các tổn thương mạch máu

- Trường hợp chảy máu thể chảy máu thể hoạt động: đối với loại tổnthương này siêu âm chỉ phát hiện được máu cục ở lân cận vị trí giải phẫu theotạng đặc bị tổn thương

- Trường hợp giả phình động mạch: biểu hiện một khối rỗng âm trên siêu

âm đen trắng, có thể nhầm với tổn thương dạng nang Trên siêu âm màu mộtnửa túi phình có màu xanh, nửa còn lại màu đỏ tạo thành dấu hiệu âm dương(yin-yang sign) [17], [18], [19] Doppler xung có phổ mạch “đến và đi” Hiệntượng dòng chảy vào túi phình đi theo một bờ và luồng chảy ra đi men theo

bờ bên đối diện tạo thành dòng chảy xoáy trong túi phình

- Trường hợp thông động tĩnh mạch: đối với siêu âm đen trắng hầu nhưkhông có dấu hiêụ đặc hiệu Với trường hợp luồng thông lớn, siêu âm có thểthấy đám giảm âm hình ống, kèm theo giãn động tĩnh mạch Trên siêu âmDoppler xuất hiện dòng rồi ở vị trí có luồng thông Phổ động mạch giảm chỉ

số trở khác, tăng tốc độ tâm trương Phổ tĩnh mạch dẫn lưu tăng tốc độ, có thể

có phổ dạng động mạch

Hạn chế của siêu âm là phụ thuộc vào kỹ năng và đánh giá chủ quan củangười làm, hạn chế đánh giá trong các trường hợp vướng hơi, thành bụng dày,

bệnh nhân đau không tiếp cận được, khó đánh giá những thành phần hay cơquan ở sâu…Ngoài ra siêu âm khó đánh giá bản chất dịch trong ổ bụng vàmức độ chấn thương tạng đặc cũng như các tổn thương đi kèm.

1.2.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

CHT là một phương pháp để phát hiện các khối máu tụ, phân biệt phù nềvới thiếu máu Trong bệnh cảnh chấn thương, kỹ thuật này chưa phổ biến vìthời gian thăm khám kéo dài, giá thành cao Phương pháp này được dành chonhững bệnh nhân dị ứng với iod trong thuốc cản quang [20]

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tổn thương mạch trong chấn thương tạng đặcHiện nay, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang là phương tiện chẩn đoántốt nhất trong chấn thương bụng nói chung và tổn thương mạch trong chấnthương tạng đặc nói riêng, nó cho phép thăm khám nhanh, trường thăm khámrộng [21]

Hiện tượng chảy máu hoạt động được đánh giá bằng sự thoát thuốc cảnquang ra khỏi lòng mạch bị tổn thương

Khả năng đánh giá chảy máu hoạt động trên CLVT có tiêm thuốc chụpmột thì sau tiêm rất hạn chế Tuy nhiên, khả năng đánh giá tổn thương đó trênCLVT có tiêm thuốc chụp hai thì động mạch và tĩnh mạch tốt hơn, có giá trịhơn [22], [23]

Hình ảnh của tổn thương chảy máu hoạt động trên phim chụp CLVT haithì được phân thành hai loại chính là vùng tăng tỷ trọng thành tia hay ổ khutrú ở phim thì động mạch sau đó giảm tỷ trọng và lan rộng ở phim thì tĩnhmạch sau đó Với các hình ảnh như trên cho thấy các ổ chảy máu đang hoạtđộng, cần nhanh chóng có sự can thiệp tiếp theo như phẫu thuật hay nút mạchcầm máu Định khu vị trí nguồn chảy máu là nhiệm vụ đầu tiên và quan trọngnhất do ảnh hưởng tới việc định hướng điều trị tiếp theo và tỷ lệ cứu sốngđược bệnh nhân Ngoài ra cần đánh giá mức độ tổn thương nhu mô các tạng

đó và các tổn thương đi kèm để định hướng điều trị.

Kỹ thuật chụp CLVT trong chấn thương bụng kín.

- Giải thích về nguy cơ và tai biến của quá trình chụp CLVT cho bệnh nhân

- Tiến hành chụp các lớp cắt trước tiêm với độ dày 8mm

- Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhanh với liều lượng 1,5-2mg/kg cânnặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s

- Chụp thì động mạch (sau 25-30s từ lúc bắt đầu tiêm) độ dày lát cắt5mm, tái tạo hình ảnh 0,6-1,25mm

- Chụp thì tĩnh mạch (sau 60-70s từ lúc bắt đầu tiêm) độ dày lát cắt5mm, tái tạo hình ảnh 0,6-1,25mm

- Chụp thì muộn (đối với chấn thương thận) sau 3 phút đánh giá đườngbài xuất

Các tổn thương tạng đặc trên chụp CLVT

- Đụng dập và tụ máu trong nhu mô: đụng dập nhu mô là vùng tỷ trọngkhông đồng nhất trước và sau tiêm, ranh giới không rõ Hình ảnh tụ máutrong nhu mô là hình tăng tỷ tọng tự nhiên trước tiêm, không ngấm thuốc sautiêm được bao quanh bới viền giảm tỷ trọng do máu không đông

- Rách hay vỡ tạng đặc là đường rách vỡ hoàn toàn hoặc không hoàntoàn nhu mô làm tách rời hoàn toàn hoặc một phần nhu mô với phần còn lại.Các phần nhu mô có thể còn hoặc giảm hoặc mất nuôi dưỡng [24], [25]

- Sử dụng phân độ AAST năm 1994 theo các tạng

Hình ảnh chảy máu hoạt động trên CLVT hai thì có thể liên quan tới cáctổn thương khác của động mạch như ổ tụ máu hay ổ giả phình Khác với ổchảy máu hoạt động, ổ giả phình được bao quanh bởi mô liên kết hay thànhmạch, do đó hình ảnh ổ giả phình sẽ khu trú và không bị lan rộng hay tăng tỷtrọng khi chụp ở thì tĩnh mạch hay muộn Áp lực đẩy thuốc cản quang quathành mạch bị tổn thương vào vùng được khu trú, bao bọc bở tổ chức liên kếtlân cận hình tròn hay oval có ranh giới rõ [26], [27]

Ổ cháy máu hoạt động thì khác, hỗn hợp thoát mạch bao gồm máu,thuốc cản quang, có thể có các cục máu đông nhỏ, dưới áp lực lớn của độngmạch hỗn hợp này được đẩy ra ngoài và không được khu trú lại tạo thànhhình tia với đường bờ, ranh giới không rõ Ổ chảy máu hoạt động làm hìnhthành khối máu tụ và làm khối máu tụ tăng tỷ trọng và kích thước, hình ảnhnày có thể quan sát thấy ở thì tĩnh mạch hay muộn Ngoài ra các ổ chảy máuhoạt động cũng có thể quan sát thấy là hình ảnh các ổ khu trú do tốc độ chaỷmáu chậm hoặc các cục máu đông gây bít tắc một phần hoặc chảy máu vàovùng bị giới hạn giải phẫu [27]

Hình dạng Thường hình tia, tuy

nhiên có thể thành ổ khutrú hoặc lan toả (nếu tốc

độ thấp, bít tắc…)

Thường hình tròn hoặcoval, có thể thấy phần

cổ nối với mạch là điểmtổn thương của mạchmáu

Thì tĩnh mạch/muộn Tăng tỷ trọng hoặc kích

thước khối máu tụ, cóthể theo các lớp

Ít xuất hiện ở thì tĩnhmạch, không thay đổi tỷtrọng hay kích thướckhối máu tụ

Hướng điều trị Nút mạch cấp cứu hoặc

phẫu thuật ngay

Có thể nút mạch tạmthời sau đó xử trí bằngnút mạch hoặc phẫuthuật

Ổ chảy máu hoạt động có thể được phân biệt với các hình ảnh tăng tỷtrọng khác như: mảnh xương vỡ…dựa trên sự thay đổi tỷ trọng trên phimchụp CLVT hai thì Cả ổ chảy máu hoạt động và ổ giả phình đều thay đổi tỷtrọng và hình thái ở thì tĩnh mạch, mảnh xương vỡ thì không có sự thay đổi tỷtrọng và hình dạng này Để tối ưu khả năng phân biệt và không mắc lỗi trong

phân tích hình ảnh thì việc tái tạo ảnh ở thì động mạch và tĩnh mạch phảihoàn toàn giống nhau.

Chụp CLVT thì tĩnh mạch là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán tổnthương mạch trong các trường hợp không thể phân biệt được trên phim thìđộng mạch dựa trên hình dạng, ranh giới, vị trí hay tỷ trọng Chụp CLVT thìtĩnh mạch cũng hữu ích ở bệnh nhân có đa tổn thương (vừa có ổ chảy máuhoạt động vừa có ổ giả phình…)

Tỷ trọng của ổ chảy máu hoạt động

Hình ảnh ổ chảy máu hoạt động được xác định khi tỷ trọng lớn hơn tỷtrọng cục máu đông (70-90HU) [28], [23] Hầu hết các ổ chảy máu hoạt động

có tỷ trọng lớn hơn 100HU Sự khác biệt về tỷ trọng giữa dịch tự do, dịchmáu và cục máu đông được mô tả ở bảng dưới đây theo Willman và các cộng

sự năm 2002 [23]:

Cục máu đông/ máu tụ 40-70

Ổ chảy máu hoạt động  10HU so với mạch nguồn chảy máu

Vùng tỷ trọng cao nhất trên phim chụp thì động mạch biểu thị cho ổchảy máu hoạt động, chúng thường có kích thước nhỏ hơn so với khối máu tụhay cục máu đông có chứa thuốc cản quang Tỷ trọng của ổ chảy máu hoạtđộng thường tương đương với tỷ trọng trong mạch nguồn chảy máu Sự khácnhau về tỷ trọng giữa ổ chảy máu hoạt động với các vị trí mạch khác được sosánh trên phim CLVT thì động mạch được mô tả ở bảng sau [23]:

máu thấp.

Xác định rõ và phân loại đúng hình thái tổn thương mạch giúp địnhhướng cho các bước xử trí và điều trị tiếp theo cũng như dự phòng chảy máutrở lại Các dấu hiệu của tổn thương mạch trên CLVT bao gồm ổ chảy máuhoạt động, ổ giả phình, thông động tĩnh mạch, tất cả các tổn thương mạch đóđều cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật Các dấu hiệu khác của tổnthương mạch có thể quan sát thấy như giảm tỷ trọng của mạch bị tổn thương(do co thắt hoặc cục máu đông gây bít tắc) hay bong lớp nội mạc mạch máu[29], [23]

1.3 Phương pháp chụp và nút động mạch cầm máu trong chấn thương tạng đặc

- Tình trạng huyết động ổn khi vào viện hoặc sau khi hồi sức

- Có chỉ định bảo tổn không phẫu thuật

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang đường tĩnh mạch

- Bệnh nhân suy gan, suy thận, rối loạn đông máu

- Gia đình hoặc bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật nút mạchcầm máu

1.3.3 Chụp mạch