Bài viết báo cáo về 2 trường hợp: Một trường hợp rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh và một trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Bàn luận về nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên. Và nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận thông qua 2 trường hợp trên.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ RỊ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP Trần Ngọc Sinh*, Trần Trọng Trí**, Nguyễn Thành Tn* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Rò động tĩnh mạch thận là những thơng nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rò động tĩnh mạch thận có triệu chứng thường là thun tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận thơng qua 2 trường hợp. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Báo cáo mơ tả triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học và q trình can thiệp nội mạch của 2 trường hợp rò động tĩnh mạch thận: một trường hợp rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh và một trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Bàn luận về ngun nhân, chẩn đốn, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên. Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động tĩnh mạch thận có triệu chứng. Từ khố: Rò động tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thun tắc động mạch. ABSTRACT ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS: CASES REPORT Tran Ngoc Sinh, Tran Trong Tri, Nguyen Thanh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 75 ‐ 81 Introduction: Renal arteriovenous fistulas are abnormal communications between the renal arterial and venous systems. These malformations are either congenital or acquired. Treatment can be considered to the individual patient, options for therapy range from observation to embolization to nephrectomy. Generally, the initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula. Purpose: This article evaluates the initial results of endovascular intervention for renal arteriovenous fistulas. Materials and results: This article describes the clinical signs, the imaging features and the endovascular intervention procedure of two cases of renal arteriovenous fistulas: one case of congenital renal arteriovenous fistula and one case of acquired renal arteriovenous fistula done after penetrating injury of the kidney. The causes, diagnosis, treatment and complications of renal arteriovenous fistulas are discussed. Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas. Key words: renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization thống động mạch và tĩnh mạch trong thận. ĐẶT VẤN ĐỀ Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc Rò động tĩnh mạch thận được Varela mơ tả mắc phải, trong đó nguyên nhân do mắc phải lần đầu vào năm 1928(16). Rò động tĩnh mạch thường gặp hơn chiếm 70‐80% các trường thận là những thông nối bất thường giữa hệ hợp(1,13). Bệnh nhân rò động tĩnh mạch thận * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thường đến khám vì triệu chứng tiểu máu đại thể. Chẩn đốn chủ yếu dựa vào hình ảnh học như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện tốn và chính xác nhất là chụp hình mạch máu. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Doppler, chụp cắt lớp điện tốn, chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch. Qua đó chúng tơi thu thập các dữ kiện về: triệu chứng lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học của rò động tĩnh mạch thận, thời gian tiến hành can thiệp, tai biến, biến chứng của can thiệp nội mạch, kết quả theo dõi. Rò động tĩnh mạch thận là vấn đề không thường gặp trên lâm sàng. Tuy nhiên tần suất này có xu hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu thuật thận qua da và sinh thiết thận do các can thiệp này gây ra phần lớn các trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải. Ngồi ra, rò động tĩnh mạch thận có thể gây ra tiểu máu, thiếu máu, tăng huyết áp hay suy tim, thuyên tắc mạch, những biến chứng này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân. Do đó các trường hợp này đòi hỏi phải can thiệp, thậm chí là cắt thận(17). Chọn lựa cắt thận tồn phần là chọn lựa khơng mong muốn do không bảo tồn được phần nhu mô thận khơng bị ảnh hưởng bởi bệnh lý rò động tĩnh mạch thận. Do đó điều trị can thiệp nội mạch, ghép thận tự thân hay cắt thận bán phần là những lựa chọn được đặt ra trước. Phương pháp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân nằm ngữa, tê tại chỗ, đặt catheter qua động mạch đùi theo phương pháp Seldinger, tiến hành chụp hình mạch máu. Sau khi xác định vị trí rò động tĩnh mạch thận thì chúng tơi tiến hành can thiệp nội mạch khi có chỉ định. Tuy nhiên các nghiên cứu về điều trị rò động tĩnh mạch thận vẫn còn ít. Các nghiên cứu trong nước về rò động tĩnh mạch thận đều là báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ(9,5,7,14). Nhận thấy bệnh viện Chợ Rẫy có khả năng thực hiện đầy đủ các phương pháp điều trị rò động tĩnh mạch thận và bệnh lý này là vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đốn chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng tơi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đốn và can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận. Bệnh nhân khơng có tiền căn chấn thương hay phẫu thuật thận. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tơi báo cáo 2 trường hợp rò động tĩnh mạch thận được điều trị bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cả 2 trường hợp này đều được đánh giá lâm sàng, sử dụng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như siêu âm 76 Trường hợp 1 Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, nhập viện ngày 27/02/2013. Nhập viện vì đau hơng lưng trái. Bệnh nhân đau âm ỉ hạ sườn trái 5 năm, khơng tư thế giảm đau. Bệnh nhân đi khám và được siêu âm phát hiện rò động tĩnh mạch thận trái. Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thấy đau tăng dần nên nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy. Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng tiểu máu. Khám Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. Mạch 86 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg. Bụng mềm, âm thổi liên tục vùng hông lưng trái. Nước tiểu vàng trong. Cơng thức máu Hematocrit: 35,9%. Hemoglobin: 120 g/L. Bạch cầu: 6,51 K/uL. Tiểu cầu: 233 K/uL. Creatinin máu: 0,7 mg/dL. BUN: 15 mg/dL. Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu âm tính. Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với giả phình lớn từ nhánh cực giữa. Trên phim thấy máu đổ vào lỗ rò nhiều gây thiếu máu ni vùng trên, giữa thận trái. Siêu âm Doppler Kích thước thận phải: 105 x 52 mm. Kích thước thận phải: 134 x 94 mm. Tại thận trái có nhiều đường rò động tĩnh mạch thận, đường kính đường rò 15 mm, các tĩnh mạch thận phình to tạo nhiều túi phình kích thước từ 50 x 57 mm đến 64 x 59 mm. Can thiệp: Đặt Guiding Catheter 8F vào nhánh động mạch thận trái, ngay nhánh động mạch bị tổn thương. Dùng dây micro có gắn 4 bóng Goldbal 4 luồn qua Guiding vào lỗ rò. Bơm thuốc kiểm tra bóng thấy lỗ rò đã được bít hồn tồn nên rút dây thả bóng và chụp hình kiểm tra (Hình 2). Doppler: Phổ động mạch thận phải có dạng phổ đơn pha, vận tốc và kháng lực bình thường, khơng có vùng bắt màu bất thường, khơng có ổ tăng vận tốc khu trú. Thận trái bắt màu aliasing, phổ dạng thơng nối, theo dõi rò động tĩnh mạch thận trái. Chụp cắt lớp điện tốn Hình ảnh thơng nối động tĩnh mạch thận trái tạo thành những túi phình lớn vùng cực trên và giữa thận trái (Hình 1). Hình 2. Hình ảnh chụp hình mạch máu xóa nền (DSA) sau can thiệp nội mạch thả bóng bít lỗ rò động tĩnh mach thận. Kết luận: Rò động mạch thận trái đã được bít lỗ rò bằng bóng. Theo dõi sau can thiệp Sau can thiệp bệnh nhân có hội chứng sau thun tắc (đau hơng lung, sốt, buồn nơn), các triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 2 tuần. Hình 1. Dựng hình động mạch thận trên chụp cắt lớp điện tốn cho thấy hình ảnh thơng nối động tĩnh mạch thận trái tạo thành những túi phình lớn vùng cực trên và giữa thận trái. Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch Thời gian: 80 phút. Chụp hình mạch máu: Tại động mạch thận Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Sau xuất viện 1 tháng, bệnh nhân hết đau hơng lưng, siêu âm kiểm tra khơng thấy rò động tĩnh mạch thận trái. Trường hợp 2 Bệnh nhân nam, 19 tuổi, nhập viện ngày 10/03/2013. Nhập viện vì tiểu máu. Cách nhập viện 21 ngày, bệnh nhân bị người khác dùng dao đâm vào hơng lưng phải, ngực 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trái và cổ tay trái. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện địa phương với chẩn đốn: vết thương thận phải, vết thương thấu ngực trái và vết thương cổ tay trái và được mổ khâu vết thương thận phải, dẫn lưu màng phổi trái và khâu vết thương cổ tay trái. Sau mổ bệnh nhân vẫn còn tiểu máu nhưng giảm dần. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân tiểu máu tồn dòng có máu cục kèm đau hông lưng phải, sốt và được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy. Ứ nước thận phải. Tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới bắt thuốc sớm trong thì động mạch. Vài vùng vỏ thận phải giảm đậm độ thì động mạch. Theo dõi rò động tĩnh mạch thận phải (Hình 3). Khám Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt. Mạch 72 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt độ 38°C. Bụng mềm, vết mổ cũ đường giữa bụng lành tốt, ấn đau hơng lưng phải. Âm thổi liên tục góc sườn lưng phải. Nước tiểu đỏ có ít máu cục. Cơng thức máu Hematocrit: 32,5%. Hemoglobin: 107 g/L. Bạch cầu: 5,46 K/uL. Tiểu cầu: 125 K/uL. Creatinin máu: 1.19 mg/dL. BUN: 14 mg/dL. Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu (++), bạch cầu (+). Siêu âm Doppler Thận trái: kích thước và cấu trúc bình thường. Thận phải: ứ nước độ 1. Động mạch thận 2 bên tại gốc và động mạch thận trái tại rốn thận khơng phát hiện bất thường, khơng tắc hẹp, phổ có dạng đơn pha, kháng lực thấp, vận tốc bình thường, khơng có ổ tăng vận tốc khu trú. Theo dõi rò động tĩnh mạch thận phải vùng giữa thận, phổ tại miệng rò có dạng liên tục tăng vận tốc Vmax = 3,8 m/s. Kết luận: theo dõi rò động tĩnh mạch thận phải, thận phải ứ nước. Chụp cắt lớp điện tốn 78 Hình 3. Hình ảnh rò động tĩnh mạch thận trên chụp cắt lớp điện tốn thì động mạch. Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch Thời gian: 30 phút. Chụp hình mạch máu: Tại động mạch thận phải, ghi nhận có rò động mạch cực dưới thận phải. Can thiệp: Đặt Guiding Catheter 6F vào nhánh động mạch thận phải, ngay nhánh rò động mạch tĩnh mạch. Dùng dây microcatheter vào chọn lọc nhánh động mạch rò, thả bóng Goldbal 3 tắc nhánh động mạch này. Chụp hình kiểm tra thấy bít hồn tồn lỗ rò động mạch – tĩnh mạch của nhánh cực dưới động mạch thận phải. Kết luận: Bít hồn tồn lỗ rò động mạch – tĩnh mạch cực dưới thận phải. Theo dõi sau can thiệp Sau can thiệp bệnh nhân có hội chứng sau thuyên tắc (đau hông lưng, sốt, buồn nôn), các triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 5 ngày. Triệu chứng tiểu máu hết sau 1 ngày. Bệnh nhân được xuất viện sau can thiệp 8 ngày. Sau can thiệp 10 ngày, bệnh nhân tiểu máu lại, được nhập viện và can thiệp nội mạch lần thứ hai. Chụp hình mạch máu động mạch thận phải ghi nhận giả phình từ vài nhánh động Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 mạch nhỏ xuất phát từ động mạch cực trên thận phải. Can thiệp nội mạch bằng cách thun tắc nhánh động mạch này bằng spongel, chụp hình kiểm tra thấy tắc được một phần nhưng vẫn còn hình ảnh dòng chảy chậm vào giả phình. Sau can thiệp lần thứ hai 8 ngày, bệnh nhân hết tiểu máu. BÀN LUẬN Chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh chiếm 20‐30% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận và thường ở cực trên thận(11). Rò động tĩnh mạch thận mắc phải phổ biến hơn chiếm từ 70 – 80% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận(1,13). Trong trường hợp 1, bệnh nhân khơng có tiền căn phẫu thuật và chấn thương thận nên nghĩ rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh. Trường hợp 2 là rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Tiểu máu đại thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu trong hầu hết bệnh nhân (khoảng 75%) có rò động tĩnh mạch thận(4). Vị trí gần hệ thống thu thập có thể giải thích sự phổ biến của triệu chứng tiểu máu(15). Trên lâm sàng, việc đánh giá chẩn đốn bệnh nhân tiểu máu có thể dẫn đến việc phát hiện ra rò động tĩnh mạch thận. Đau hơng lưng cũng có thể dẫn đến việc chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận, mặc dù điều này là khơng thường gặp mà khơng có kèm theo tiểu máu. Trường hợp 2, bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu tồn dòng, trường hợp 1 thì chỉ có triệu chứng đau hơng lưng, khơng có triệu chứng tiểu máu. Thăm khám có thể phát hiện dấu hiệu của âm thổi ở vùng hơng, cả 2 trường hợp đều có triệu chứng này. Một tỷ lệ đáng kể bệnh rò động tĩnh mạch thận có tăng huyết áp. Một nửa số bệnh nhân rò động tĩnh mạch thận mắc phải và một phần tư của những bệnh nhân rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết áp có từ trước được cho là một yếu tố nguy cơ phát triển Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học một lỗ rò sau một sinh thiết thận. Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau khi sinh thiết có thể là do tăng tiết renin được gây ra bởi giảm tưới máu tương đối ở đầu xa rò động tĩnh mạch thận. Tim to, suy tim sung huyết (CHF), hoặc cả hai có thể xuất hiện trong số các bệnh nhân được đánh giá rò động tĩnh mạch thận. Hiếm khi, một bệnh nhân có biểu hiện hạ huyết áp gây ra bởi xuất huyết do rò động tĩnh mạch thận. Cả 2 trường hợp đều khơng có các triệu chứng trên. Chẩn đốn chủ yếu dựa vào hình ảnh học như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện tốn và chính xác nhất là chụp hình mạch máu. Cả 2 trường hợp trên đều được phát hiện rò động tĩnh mạch thận trên siêu âm Doppler. Siêu âm Doppler nhạy cảm trong việc phát hiện các tổn thương mạch máu. Một số trường hợp đã được báo cáo trong đó tổn thương dạng khối chốn chỗ được xác định chính xác là một rò động tĩnh mạch thận bởi việc sử dụng siêu âm Doppler‐duplex màu. Đặc biệt trên siêu âm màu Doppler, dòng máu chảy với tốc độ cao làm xuất hiện hiện tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh Doppler‐màu, ngồi ra còn nhìn thấy các chấm tín hiệu màu giả tạo xuất hiện ở vùng mơ xung quanh, tạo nên bởi hiện tượng rung của mô xung quanh gây ra do sự lan truyền lực xốy của dòng chảy, đo vận tốc dòng chảy bằng kỹ thuật Doppler xung đã cho thấy các giá trị vận tốc tâm thu đỉnh và cuối tâm trương rất cao so với các giá trị vận tốc nhận được từ mạch máu bình thường ở cùng mức giải phẫu, đi sâu hơn nữa thì thấy hiện diện động mạch hóa tĩnh mạch khi khảo sát tĩnh mạch dẫn lưu, giá trị RI ở động mạch ni giảm rõ rệt (RI = 0,30‐0,40). Tất cả những tính chất này phản ảnh khá chính xác đặc tính huyết động của rò động tĩnh mạch thận(9). Với máy chụp cắt lớp điện tốn (CT scanner) hiện đại và truyền nhanh chất cản quang, thơng tin chi tiết về giải phẫu và chức năng có thể được thu được và có thể dẫn đến chẩn đốn chính xác rò động tĩnh mạch thận. Dấu hiệu điển hình bao gồm lấp đầy thuốc cản quang sớm ở tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, giãn 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tĩnh mạch thận và đơi khi giãn động mạch thận cấp máu. Tăng cường bắt thuốc cản quang trong giai đoạn vỏ thận có thể là hữu ích, đặc biệt là nếu khối này nằm trong tủy, bình thường kém bắt thuốc trong giai đoạn này. Cả 2 trường hợp đều được chẩn đốn xác định rò động tĩnh mạch thận trên chụp hình mạch máu vì chụp hình mạch máu xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận. Ngồi ra, chụp động mạch còn là phương pháp điều trị với thuyên tắc qua catheter. Chụp động mạch của một rò động tĩnh mạch thận thể hiện trực quan chất cản quang nhanh chóng vào trong tĩnh mạch chủ dưới trong vòng vài giây sau tiêm chất cản quang vì luồng thơng nhanh chóng giữa máu từ hệ thống động mạch với hệ thống tĩnh mạch. Giảm đậm độ trên nephrogram cũng có thể xuất hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận. Can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động tĩnh mạch thận thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Chỉ định điều trị là rò động tĩnh mạch thận có biến chứng như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, suy tim sung huyết. Theo Lovaria và cộng sự thì những trường hợp dị dạng mạch máu thận với biểu hiện lâm sàng như tiểu máu, tăng huyết áp, chảy máu sau phúc mạc, bệnh tim phì đại (cardiomegaly) hoặc suy tim sung huyết sẽ có kết quả tốt khi điều trị bằng thuyên tắc mạch(8). Chỉ định phẫu thuật đã trở nên hạn chế hơn trong điều trị rò động tĩnh mạch thận từ khi thuyên tắc mạch được áp dụng. Rò động tĩnh mạch thận do bệnh lý ác tính thường đòi hỏi phẫu thuật tiệt căn. Khi bệnh di căn đáng kể và thể trạng kém thì giới hạn việc áp dụng cắt thận, khi đó thuyên tắc có thể là điều trị giảm nhẹ. Triệu chứng tiểu máu khơng đáp ứng với thun tắc có thể được điều trị bằng cách cắt thận. Cuối cùng, cơn đau khơng đáp ứng với những can thiệp ít xâm hại có thể đáp ứng với điều trị cắt thận. 80 Cả 2 trường hợp đều thấy hình ảnh rò động tĩnh mạch thận qua chụp hình mạch máu và đều được thun tắc mạch chọn lọc bằng bóng Goldbal, kiểm tra thấy lỗ rò đã được bít hồn tồn sau can thiệp. Trường hợp 1, tại động mạch thận trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với giả phình lớn từ nhánh cực giữa. Bệnh nhân được sử dụng đến 4 bóng Goldbal để thun tắc chọn lọc rò động tĩnh mạch thận. Bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày. Kiểm tra sau đó 1 tháng cho kết quả tốt, bệnh nhân hết đau hơng lưng và siêu âm khơng còn thấy dấu hiệu rò động tĩnh mạch thận. Trường hợp 2, tại động mạch thận phải, ghi nhận có rò động mạch cực dưới thận phải. Bệnh nhân cũng được thun tắc bằng bóng Goldbal. Sau can thiệp 10 ngày thì bệnh nhân tiểu máu lại. Chụp hình mạch máu ghi nhận giả phình cực trên thận phải, bệnh nhân được thuyên tắc mạch lần thứ hai bằng spongel. Bệnh nhân tiểu máu giảm dần và hết hẳn sau 8 ngày. Sau xuất viện 1 tháng bệnh nhân khơng tiểu máu tái phát. Tiến bộ của can thiệp nội mạch đã hạn chế các trường hợp phải cắt thận trong điều trị rò động tĩnh mạch thận. Chất thun tắc được sử dụng có thể là được sử dụng cho thuyên tắc mạch bao gồm thép cuộn, chất đông máu, gelatin dạng bọt và bọt, và các loại polyme tổng hợp (2,10,15). Biến chứng quan trọng khi thuyên tắc mạch là thuyên tắc phổi, đặc biệt các trường hợp có lỗ rò động tĩnh mạch lớn. Chúng tơi sử dụng bóng có thể bơm lên được để thuyên tắc mạch với nguy cơ thuyên tắc phổi sau can thiệp thấp hơn(6). Hội chứng sau thun tắc mạch (PES) đơi khi có thể xảy ra sau khi thun tắc qua catheter động mạch. PES bao gồm sốt, đau thắt lưng, buồn nôn và ói mửa, nhưng thuyên tắc mạch chọn lọc của rò động tĩnh mạch thận cho phép bảo tồn phần nhu mơ thận còn lại và do đó giảm thiểu PES(12). Cả 2 trường hợp đều có hội chứng sau thun tắc, trường hợp 1 kéo dài 14 ngày còn trường hợp 2 hết trong 5 ngày. KẾT LUẬN Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận được ưu tiên chọn lựa trong đa số các trường hợp vì các ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm hại. Tuy nhiên để kết luận về vai trò của phương pháp này trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam thì chúng ta cần những nghiên cứu trên số lượng bệnh lớn hơn và thời gian lâu dài hơn. 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 12 Abdel‐Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, Bonatti H, Maged IM, Norton PT, Hagspiel KD (2009): CT angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two cases. Vasc Endovascular Surg 2009, 43:416–420. Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP, Stone PA: Use of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization of a renal arteriovenous fistula. Vascular 2009, 17:40–43. Cheng PM, Van Allan RJ. Superior sensitivity of angiographic detection of arteriovenous fistula after biopsy in a renal allograft with CO2 compared with iodinated contrast medium. J Vasc Interv Radiol. Dec 2006;17(12):1963‐6. Dưnmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU, Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of idiopathic renal arteriovenous fistula”. Diagn Interv Radiol, 14:103–105. Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). “Một trường hợp thông động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận gây tăng huyết áp”. Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr. 32‐33. Lacombe M (1985). “Renal arteriovenous fistula following nephrectomy”. Urology ‐ January 1985 (Vol. 25, Issue 1, Pages 13‐16). Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008). “Điều trị thông động tĩnh mạch thận bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nhân 3 trường hợp”. Y học Việt Nam, so 2, tap 349, tr. 5‐9. Lovaria A et al (1999). “Interventional radiology in the treatment of urological vascular complications”. Ann Urol Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học (Paris);33(3):156. Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Trọng Khoan (2001). “Vài nhận xét nhân hai trường hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh”. Y Học Việt Nam, số 11, phần 1, tr. 79‐83. Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M, Fabiani JN (1998): Idiopathic renal arteriovenous fistula: treatment with embolization. Ann Vasc Surg, 12:75–77. Seitz M, Waggershauser T, Khoder W (2008): Congenital intrarenal malformation presenting with gross hematuria after endoscopic intervention: a case report. J Med Case Reports 2008, 2:326. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S (2006): Therapeutic transarterial embolisation in the management of benign and malignant renal conditions. Surgeon, 4:348–352. Takaha M, Matsumoto A, Ochi K, Takeuchi M, Sonoda T (1980): Intrarenal arteriovenous malformation. J Urol 1980, 124:315–318. Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Chu Quí Thuận, Nguyễn Thị Thái Hà (2010). “Ghép thận tự thân trong hẹp và dò động tĩnh mạch thận: nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1. Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, Dayal R, Scherer M, Garner M, Coll D, Kent KC, Faries PL (2005): Embolization of renal artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report. Vasc Endovascular Surg, 39:525–529. Varela ME (1928): Aneurisma arteriovenoso de los vasos renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino‐Am, 14:32–44. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW. Peters CA (2002) Anomalies of the upper urinary tract: Campbellʹs Urology. 8th ed. Amsterdam: Elsevier Science; 2002:3422–3423. 11 13 14 15 16 17 Ngày nhận bài báo 10‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25‐05‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013 81 ... hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận. Can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động tĩnh mạch thận thường là thun tắc mạch dưới sự hướng ... BÀN LUẬN Chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh chiếm 20 ‐30% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận và thường ở cực trên thận(11). Rò động ... chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng tơi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đốn và can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận.