Can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận: Nhân 2 trường hợp

Bài viết báo cáo về 2 trường hợp: Một trường hợp rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh và một trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Bàn luận về nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên. Và nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận thông qua 2 trường hợp trên.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ   RỊ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP  Trần Ngọc Sinh*, Trần Trọng Trí**, Nguyễn Thành Tn*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Rò động tĩnh mạch thận là những thơng nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch  trong thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh  nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rò  động tĩnh mạch thận có triệu chứng thường là thun tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu.  Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận thơng  qua 2 trường hợp.  Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Báo cáo mơ tả triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học và q  trình can thiệp nội mạch của 2 trường hợp rò động tĩnh mạch thận: một trường hợp rò động tĩnh mạch thận bẩm  sinh và một trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Bàn luận về ngun nhân, chẩn  đốn, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên.  Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động tĩnh mạch thận có  triệu chứng.  Từ khố: Rò động tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thun tắc động mạch.  ABSTRACT  ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS: CASES REPORT  Tran Ngoc Sinh, Tran Trong Tri, Nguyen Thanh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 75 ‐ 81  Introduction:  Renal  arteriovenous  fistulas  are  abnormal  communications  between  the  renal  arterial  and  venous  systems.  These  malformations  are  either  congenital  or  acquired.  Treatment  can  be  considered  to  the  individual  patient,  options  for  therapy  range  from  observation  to  embolization  to nephrectomy.  Generally,  the  initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula.  Purpose: This article evaluates the initial results of endovascular intervention for renal arteriovenous fistulas.  Materials and results: This article describes the clinical signs, the imaging features and the endovascular  intervention  procedure  of  two  cases  of  renal  arteriovenous  fistulas:  one  case  of  congenital  renal  arteriovenous  fistula and one case of acquired renal arteriovenous fistula done after penetrating injury of the kidney. The causes,  diagnosis, treatment and complications of renal arteriovenous fistulas are discussed.  Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas.  Key words: renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization  thống  động  mạch  và  tĩnh  mạch  trong  thận.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc  Rò động tĩnh mạch thận được Varela mơ tả  mắc  phải,  trong  đó  nguyên  nhân  do  mắc  phải  lần  đầu  vào  năm  1928(16).  Rò  động  tĩnh  mạch  thường  gặp  hơn  chiếm  70‐80%  các  trường  thận  là  những  thông  nối  bất  thường  giữa  hệ  hợp(1,13).  Bệnh  nhân  rò  động  tĩnh  mạch  thận  * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh   ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân   ĐT: 0982587963   Email: thanhtuan0131@gmail.com Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  75 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thường  đến  khám  vì  triệu  chứng  tiểu  máu  đại  thể.  Chẩn  đốn  chủ  yếu  dựa  vào  hình  ảnh  học  như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện tốn và  chính  xác  nhất  là  chụp  hình  mạch  máu.  Chọn  lựa  điều  trị  thay  đổi  tùy  theo  từng  bệnh  nhân,  bao  gồm:  điều  trị  bảo  tồn,  can  thiệp  nội  mạch  hay phẫu thuật.  Doppler,  chụp  cắt  lớp  điện  tốn,  chụp  hình  mạch máu và can thiệp nội mạch. Qua đó chúng  tơi  thu  thập  các  dữ  kiện  về:  triệu  chứng  lâm  sàng,  các  dấu  hiệu  hình  ảnh  học  của  rò  động  tĩnh mạch thận, thời gian tiến hành can thiệp, tai  biến, biến chứng của can thiệp nội mạch, kết quả  theo dõi.  Rò  động  tĩnh  mạch  thận  là  vấn  đề  không  thường  gặp  trên  lâm  sàng.  Tuy  nhiên  tần  suất  này có xu hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu  thuật thận qua da và sinh thiết thận do các can  thiệp  này  gây  ra  phần  lớn  các  trường  hợp  rò  động  tĩnh  mạch  thận  mắc  phải.  Ngồi  ra,  rò  động  tĩnh  mạch  thận  có  thể  gây  ra  tiểu  máu,  thiếu  máu,  tăng  huyết  áp  hay  suy  tim,  thuyên  tắc mạch, những biến chứng này ảnh hưởng đến  chất  lượng  cuộc  sống,  thậm  chí  đe  dọa  tính  mạng bệnh nhân. Do đó các trường hợp này đòi  hỏi phải can thiệp, thậm chí là cắt thận(17). Chọn  lựa cắt thận tồn phần là chọn lựa khơng mong  muốn  do  không  bảo  tồn  được  phần  nhu  mô  thận  khơng  bị  ảnh  hưởng  bởi  bệnh  lý  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Do  đó  điều  trị  can  thiệp  nội  mạch, ghép thận tự thân hay cắt thận bán phần  là những lựa chọn được đặt ra trước.  Phương  pháp  can  thiệp  nội  mạch:  Bệnh  nhân  nằm  ngữa,  tê  tại  chỗ,  đặt  catheter  qua  động  mạch  đùi  theo  phương  pháp  Seldinger,  tiến  hành  chụp  hình  mạch  máu.  Sau  khi  xác  định vị trí rò động tĩnh mạch thận thì chúng tơi  tiến hành can thiệp nội mạch khi có chỉ định.  Tuy  nhiên  các  nghiên  cứu  về  điều  trị  rò  động  tĩnh  mạch  thận  vẫn  còn  ít.  Các  nghiên  cứu trong nước về rò động tĩnh mạch thận đều  là báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ(9,5,7,14).  Nhận  thấy  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  có  khả  năng  thực hiện đầy đủ các phương pháp điều trị rò  động tĩnh mạch thận và bệnh lý này là vấn đề  cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đốn  chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên  chúng tơi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh  mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu  trong  chẩn  đốn  và  can  thiệp  nội  mạch  trong  rò động tĩnh mạch thận.  Bệnh  nhân  khơng  có  tiền  căn  chấn  thương  hay phẫu thuật thận.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng tơi báo cáo 2 trường hợp rò động tĩnh  mạch  thận  được  điều  trị  bằng  can  thiệp  nội  mạch  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Cả  2  trường  hợp  này  đều  được  đánh  giá  lâm  sàng,  sử  dụng  các  phương  tiện  chẩn  đốn  hình  ảnh  như  siêu  âm  76 Trường hợp 1  Bệnh  nhân  nữ,  50  tuổi,  nhập  viện  ngày  27/02/2013.  Nhập viện vì đau hơng lưng trái.  Bệnh  nhân  đau  âm  ỉ  hạ  sườn  trái  5  năm,  khơng tư thế giảm đau. Bệnh nhân đi khám và  được  siêu  âm  phát  hiện  rò  động  tĩnh  mạch  thận  trái.  Cách  nhập  viện  1  tháng,  bệnh  nhân  thấy  đau  tăng  dần  nên  nhập  viện  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Trong  q  trình  bệnh,  bệnh  nhân  khơng tiểu máu.  Khám  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.  Mạch 86 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg.  Bụng  mềm,  âm  thổi  liên  tục  vùng  hông  lưng trái.  Nước tiểu vàng trong.  Cơng thức máu  Hematocrit: 35,9%.  Hemoglobin: 120 g/L.  Bạch cầu: 6,51 K/uL.  Tiểu cầu: 233 K/uL.  Creatinin máu: 0,7 mg/dL.  BUN: 15 mg/dL.  Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu âm tính.  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với giả  phình  lớn  từ  nhánh  cực  giữa.  Trên  phim  thấy  máu  đổ  vào  lỗ  rò  nhiều  gây  thiếu  máu  ni  vùng trên, giữa thận trái.  Siêu âm Doppler  Kích thước thận phải: 105 x 52 mm.  Kích thước thận phải: 134 x 94 mm.  Tại  thận  trái  có  nhiều  đường  rò  động  tĩnh  mạch  thận,  đường  kính  đường  rò  15  mm,  các  tĩnh mạch thận phình to tạo nhiều túi phình kích  thước từ 50 x 57 mm đến 64 x 59 mm.  Can  thiệp:  Đặt  Guiding  Catheter  8F  vào  nhánh  động  mạch  thận  trái,  ngay  nhánh  động  mạch  bị  tổn  thương.  Dùng  dây  micro  có  gắn  4  bóng Goldbal 4 luồn qua Guiding vào lỗ rò. Bơm  thuốc kiểm tra bóng thấy lỗ rò đã được bít hồn  tồn nên rút dây thả bóng và chụp hình kiểm tra  (Hình 2).  Doppler: Phổ động mạch thận phải có dạng  phổ đơn pha, vận tốc và kháng lực bình thường,  khơng có vùng bắt màu bất thường, khơng có ổ  tăng vận tốc khu trú. Thận trái bắt màu aliasing,  phổ dạng thơng nối, theo dõi rò động tĩnh mạch  thận trái.  Chụp cắt lớp điện tốn  Hình  ảnh  thơng  nối  động  tĩnh  mạch  thận  trái tạo thành những túi phình lớn vùng cực trên  và giữa thận trái (Hình 1).    Hình 2. Hình ảnh chụp hình mạch máu xóa nền  (DSA) sau can thiệp nội mạch thả bóng bít lỗ rò động  tĩnh mach thận.  Kết  luận:  Rò  động  mạch  thận  trái  đã  được  bít lỗ rò bằng bóng.  Theo dõi sau can thiệp  Sau  can  thiệp  bệnh  nhân  có  hội  chứng  sau  thun  tắc  (đau  hơng  lung,  sốt,  buồn  nơn),  các  triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 2 tuần.    Hình 1. Dựng hình động mạch thận trên chụp cắt  lớp điện tốn cho thấy hình ảnh thơng nối động tĩnh  mạch thận trái tạo thành những túi phình lớn vùng  cực trên và giữa thận trái.  Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch  Thời gian: 80 phút.  Chụp hình mạch máu:  Tại  động  mạch  thận  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Sau  xuất  viện  1  tháng,  bệnh  nhân  hết  đau  hơng lưng, siêu âm kiểm tra khơng thấy rò động  tĩnh mạch thận trái.  Trường hợp 2  Bệnh  nhân  nam,  19  tuổi,  nhập  viện  ngày  10/03/2013.  Nhập viện vì tiểu máu.  Cách nhập viện 21 ngày, bệnh nhân bị người  khác  dùng  dao  đâm  vào  hơng  lưng  phải,  ngực  77 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trái và cổ tay trái. Bệnh nhân được đưa vào bệnh  viện địa phương với chẩn đốn: vết thương thận  phải, vết thương thấu ngực trái và vết thương cổ  tay trái và được mổ khâu vết thương thận phải,  dẫn  lưu  màng  phổi  trái  và  khâu  vết  thương  cổ  tay  trái.  Sau  mổ  bệnh  nhân  vẫn  còn  tiểu  máu  nhưng giảm dần. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh  nhân tiểu máu tồn dòng có máu cục kèm đau  hông  lưng  phải,  sốt  và  được  chuyển  đến  bệnh  viện Chợ Rẫy.   Ứ nước thận phải. Tĩnh mạch thận phải và  tĩnh  mạch  chủ  dưới  bắt  thuốc  sớm  trong  thì  động mạch. Vài vùng vỏ thận phải giảm đậm độ  thì động mạch. Theo dõi rò động tĩnh mạch thận  phải (Hình 3).  Khám  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt.  Mạch  72  lần/phút,  huyết  áp  120/80  mmHg,  nhiệt độ 38°C.  Bụng mềm, vết mổ cũ đường giữa bụng lành  tốt, ấn đau hơng lưng phải. Âm thổi liên tục góc  sườn lưng phải.  Nước tiểu đỏ có ít máu cục.  Cơng thức máu  Hematocrit: 32,5%.  Hemoglobin: 107 g/L.  Bạch cầu: 5,46 K/uL.  Tiểu cầu: 125 K/uL.  Creatinin máu: 1.19 mg/dL.  BUN: 14 mg/dL.  Tổng  phân  tích  nước  tiểu:  Hồng  cầu  (++),  bạch cầu (+).  Siêu âm Doppler  Thận  trái:  kích  thước  và  cấu  trúc  bình  thường.  Thận phải: ứ nước độ 1.  Động mạch thận 2 bên tại gốc và động mạch  thận  trái  tại  rốn  thận  khơng  phát  hiện  bất  thường,  khơng  tắc  hẹp,  phổ  có  dạng  đơn  pha,  kháng lực thấp, vận tốc bình thường, khơng có ổ  tăng  vận  tốc  khu  trú.  Theo  dõi  rò  động  tĩnh  mạch  thận  phải  vùng  giữa  thận,  phổ  tại  miệng  rò có dạng liên tục tăng vận tốc Vmax = 3,8 m/s.  Kết  luận:  theo  dõi  rò  động  tĩnh  mạch  thận  phải, thận phải ứ nước.  Chụp cắt lớp điện tốn  78   Hình 3. Hình ảnh rò động tĩnh mạch thận trên chụp  cắt lớp điện tốn thì động mạch.  Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch  Thời gian: 30 phút.  Chụp  hình  mạch  máu:  Tại  động  mạch  thận  phải, ghi nhận có rò động mạch cực dưới thận phải.  Can  thiệp:  Đặt  Guiding  Catheter  6F  vào  nhánh  động  mạch  thận  phải,  ngay  nhánh  rò  động  mạch  tĩnh  mạch.  Dùng  dây  microcatheter  vào  chọn  lọc  nhánh  động  mạch  rò,  thả  bóng  Goldbal  3  tắc  nhánh  động  mạch  này. Chụp hình kiểm tra thấy bít hồn tồn lỗ  rò động mạch – tĩnh mạch của nhánh cực dưới  động mạch thận phải.  Kết  luận:  Bít  hồn  tồn  lỗ  rò  động  mạch  –  tĩnh mạch cực dưới thận phải.  Theo dõi sau can thiệp  Sau  can  thiệp  bệnh  nhân  có  hội  chứng  sau  thuyên  tắc  (đau  hông  lưng,  sốt,  buồn  nôn),  các  triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 5 ngày.  Triệu chứng tiểu máu hết sau 1 ngày. Bệnh nhân  được xuất viện sau can thiệp 8 ngày.  Sau can thiệp 10 ngày, bệnh nhân tiểu máu  lại,  được  nhập  viện  và  can  thiệp  nội  mạch  lần  thứ hai. Chụp hình mạch máu động mạch thận  phải  ghi  nhận  giả  phình  từ  vài  nhánh  động  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  mạch nhỏ xuất phát từ động mạch cực trên thận  phải. Can thiệp nội mạch bằng cách thun tắc  nhánh động mạch này bằng spongel, chụp hình  kiểm tra thấy tắc được một phần nhưng vẫn còn  hình ảnh dòng chảy chậm vào giả phình.  Sau can thiệp lần thứ hai 8 ngày, bệnh nhân  hết tiểu máu.  BÀN LUẬN  Chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận  Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh  hoặc  mắc  phải.  Rò  động  tĩnh  mạch  thận  bẩm  sinh chiếm 20‐30% các trường hợp rò động tĩnh  mạch thận và thường ở cực trên thận(11). Rò động  tĩnh mạch thận mắc phải phổ biến hơn chiếm từ  70  –  80%  các  trường  hợp  rò  động  tĩnh  mạch  thận(1,13). Trong trường hợp 1, bệnh nhân khơng  có tiền căn phẫu thuật và chấn thương thận nên  nghĩ rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh. Trường  hợp  2  là  rò  động  tĩnh  mạch  thận  mắc  phải  sau  vết thương thận.  Tiểu  máu  đại  thể  là  dấu  hiệu  hoặc  triệu  chứng  ban  đầu  trong  hầu  hết  bệnh  nhân  (khoảng 75%) có rò động tĩnh mạch thận(4). Vị trí  gần  hệ  thống  thu  thập  có  thể  giải  thích  sự  phổ  biến của triệu chứng tiểu máu(15). Trên lâm sàng,  việc đánh giá chẩn đốn bệnh nhân tiểu máu có  thể dẫn đến việc phát hiện ra rò động tĩnh mạch  thận.  Đau  hơng  lưng  cũng  có  thể  dẫn  đến  việc  chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận, mặc dù điều  này là khơng thường gặp mà khơng có kèm theo  tiểu  máu.  Trường  hợp  2,  bệnh  nhân  có  triệu  chứng tiểu máu tồn dòng, trường hợp 1 thì chỉ  có  triệu  chứng  đau  hơng  lưng,  khơng  có  triệu  chứng tiểu máu.  Thăm  khám  có  thể  phát  hiện  dấu  hiệu  của  âm  thổi  ở  vùng  hơng,  cả  2  trường  hợp  đều  có  triệu chứng này.  Một  tỷ  lệ  đáng  kể  bệnh  rò  động  tĩnh  mạch  thận có tăng huyết áp. Một nửa số bệnh nhân rò  động tĩnh mạch thận mắc phải và một phần tư  của  những  bệnh  nhân  rò  động  tĩnh  mạch  thận  bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết áp có từ  trước được cho là một yếu tố nguy cơ phát triển  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học một  lỗ  rò  sau  một  sinh  thiết  thận.  Ngược  lại,  tăng huyết áp phát triển sau khi sinh thiết có thể  là  do  tăng  tiết  renin  được  gây  ra  bởi  giảm  tưới  máu tương đối ở đầu xa rò động tĩnh mạch thận.  Tim to, suy tim sung huyết (CHF), hoặc cả hai có  thể xuất hiện trong số các bệnh nhân được đánh  giá rò động tĩnh mạch thận. Hiếm khi, một bệnh  nhân  có  biểu  hiện  hạ  huyết  áp  gây  ra  bởi  xuất  huyết  do  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Cả  2  trường  hợp đều khơng có các triệu chứng trên.  Chẩn  đốn  chủ  yếu  dựa  vào  hình  ảnh  học  như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện tốn và  chính xác nhất là chụp hình mạch máu.  Cả 2 trường hợp trên đều được phát hiện rò  động tĩnh mạch thận trên siêu âm Doppler. Siêu  âm Doppler nhạy  cảm  trong  việc  phát  hiện  các  tổn  thương  mạch  máu.  Một  số  trường  hợp  đã  được  báo  cáo  trong  đó  tổn  thương  dạng  khối  chốn  chỗ  được  xác  định  chính  xác  là  một  rò  động tĩnh mạch thận  bởi  việc  sử  dụng  siêu  âm  Doppler‐duplex màu. Đặc biệt trên siêu âm màu  Doppler, dòng máu chảy với tốc độ cao làm xuất  hiện hiện tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh  Doppler‐màu, ngồi  ra  còn  nhìn  thấy  các  chấm  tín hiệu màu giả tạo xuất hiện ở vùng mơ xung  quanh,  tạo  nên  bởi  hiện  tượng  rung  của  mô  xung  quanh  gây  ra  do  sự  lan  truyền  lực  xốy  của  dòng  chảy,  đo  vận  tốc  dòng  chảy  bằng  kỹ  thuật Doppler xung đã cho thấy các  giá  trị  vận  tốc tâm thu đỉnh và cuối tâm trương rất cao so  với các giá trị vận tốc nhận được từ mạch máu  bình thường ở cùng mức giải phẫu, đi sâu hơn  nữa thì thấy hiện diện động mạch hóa tĩnh mạch  khi khảo sát tĩnh mạch dẫn lưu, giá trị RI ở động  mạch  ni  giảm  rõ  rệt  (RI  =  0,30‐0,40).  Tất  cả  những tính chất này phản ảnh khá chính xác đặc  tính huyết động của rò động tĩnh mạch thận(9).  Với máy chụp cắt lớp điện tốn (CT scanner)  hiện đại và truyền nhanh chất cản quang, thơng  tin  chi  tiết  về  giải  phẫu  và  chức  năng  có  thể  được  thu  được  và  có  thể  dẫn  đến  chẩn  đốn  chính  xác  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Dấu  hiệu  điển  hình  bao  gồm  lấp  đầy  thuốc  cản  quang  sớm  ở  tĩnh  mạch  thận  và  tĩnh  mạch  chủ,  giãn  79 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tĩnh mạch thận và đơi khi giãn động mạch thận  cấp máu. Tăng cường bắt thuốc cản quang trong  giai  đoạn  vỏ  thận  có  thể  là  hữu  ích,  đặc  biệt  là  nếu  khối  này  nằm  trong  tủy,  bình  thường  kém  bắt thuốc trong giai đoạn này.  Cả  2  trường  hợp  đều  được  chẩn  đốn  xác  định  rò  động  tĩnh  mạch  thận  trên  chụp  hình  mạch  máu  vì  chụp  hình  mạch  máu  xóa  nền  (DSA)  vẫn  là  tiêu  chuẩn  vàng  trong  chẩn  đốn  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Ngồi  ra,  chụp  động  mạch  còn  là  phương  pháp  điều  trị  với  thuyên  tắc  qua  catheter.  Chụp  động  mạch  của  một  rò  động tĩnh mạch thận thể hiện trực quan chất cản  quang  nhanh  chóng  vào  trong  tĩnh  mạch  chủ  dưới  trong  vòng  vài  giây  sau  tiêm  chất  cản  quang vì luồng thơng nhanh chóng giữa máu từ  hệ  thống  động  mạch  với  hệ  thống  tĩnh  mạch.  Giảm đậm độ trên nephrogram cũng có thể xuất  hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận.  Can  thiệp  nội  mạch  trong  rò  động  tĩnh  mạch thận  Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động  tĩnh mạch thận thường là thuyên tắc mạch dưới  sự  hướng  dẫn  của  chụp  hình  mạch  máu.  Chỉ  định điều trị là rò động tĩnh mạch thận có biến  chứng như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp,  suy  tim  sung  huyết.  Theo  Lovaria  và  cộng  sự  thì những  trường  hợp  dị  dạng  mạch  máu  thận  với biểu hiện lâm sàng như tiểu máu, tăng huyết  áp,  chảy  máu  sau  phúc  mạc,  bệnh  tim  phì  đại  (cardiomegaly)  hoặc  suy  tim  sung  huyết  sẽ  có  kết quả tốt khi điều trị bằng thuyên tắc mạch(8).  Chỉ  định  phẫu  thuật  đã  trở  nên  hạn  chế  hơn  trong  điều  trị  rò  động  tĩnh  mạch  thận  từ  khi  thuyên  tắc  mạch  được  áp  dụng.  Rò  động  tĩnh  mạch  thận  do  bệnh  lý  ác  tính  thường  đòi  hỏi  phẫu thuật tiệt căn. Khi bệnh di căn đáng kể và  thể trạng kém thì giới hạn việc áp dụng cắt thận,  khi  đó  thuyên  tắc  có  thể  là  điều  trị  giảm  nhẹ.  Triệu  chứng  tiểu  máu  khơng  đáp  ứng  với  thun  tắc  có  thể  được  điều  trị  bằng  cách  cắt  thận.  Cuối  cùng,  cơn  đau  khơng  đáp  ứng  với  những can thiệp ít xâm hại có thể  đáp  ứng  với  điều trị cắt thận.  80 Cả 2 trường hợp đều thấy hình ảnh rò động  tĩnh mạch thận qua chụp hình mạch máu và đều  được  thun  tắc  mạch  chọn  lọc  bằng  bóng  Goldbal,  kiểm  tra  thấy  lỗ  rò  đã  được  bít  hồn  tồn sau can thiệp. Trường hợp 1, tại động mạch  thận trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với  giả  phình  lớn  từ  nhánh  cực  giữa.  Bệnh  nhân  được sử dụng đến 4 bóng Goldbal để thun tắc  chọn  lọc  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Bệnh  nhân  được  xuất  viện  sau  4  ngày.  Kiểm  tra  sau  đó  1  tháng cho kết quả tốt, bệnh nhân hết đau hơng  lưng  và  siêu  âm  khơng  còn  thấy  dấu  hiệu  rò  động  tĩnh  mạch  thận.  Trường  hợp  2,  tại  động  mạch thận phải, ghi nhận có rò động mạch cực  dưới  thận  phải.  Bệnh  nhân  cũng  được  thun  tắc bằng bóng Goldbal. Sau can thiệp 10 ngày thì  bệnh  nhân  tiểu  máu  lại.  Chụp  hình  mạch  máu  ghi  nhận  giả  phình  cực  trên  thận  phải,  bệnh  nhân  được  thuyên  tắc  mạch  lần  thứ  hai  bằng  spongel.  Bệnh  nhân  tiểu  máu  giảm  dần  và  hết  hẳn  sau  8  ngày.  Sau  xuất  viện  1  tháng  bệnh  nhân khơng tiểu máu tái phát.  Tiến bộ của can thiệp nội mạch đã hạn chế  các trường hợp phải cắt thận trong điều trị rò  động tĩnh mạch thận. Chất thun tắc được sử  dụng  có  thể  là  được  sử  dụng  cho  thuyên  tắc  mạch  bao  gồm  thép  cuộn,  chất  đông  máu,  gelatin  dạng  bọt  và  bọt,  và  các  loại  polyme  tổng  hợp  (2,10,15).  Biến  chứng  quan  trọng  khi  thuyên  tắc  mạch  là  thuyên  tắc  phổi,  đặc  biệt  các  trường  hợp  có  lỗ  rò  động  tĩnh  mạch  lớn.  Chúng tơi sử dụng bóng có thể bơm lên được  để  thuyên  tắc  mạch  với  nguy  cơ  thuyên  tắc  phổi sau can thiệp thấp hơn(6).  Hội  chứng  sau  thun  tắc  mạch  (PES)  đơi  khi có thể xảy ra sau khi thun tắc qua catheter  động  mạch.  PES  bao  gồm  sốt,  đau  thắt  lưng,  buồn  nôn  và  ói  mửa,  nhưng  thuyên  tắc  mạch  chọn  lọc  của  rò  động  tĩnh  mạch  thận  cho  phép  bảo tồn phần nhu mơ thận còn lại và do đó giảm  thiểu PES(12). Cả 2 trường hợp đều có hội chứng  sau  thun  tắc,  trường  hợp  1  kéo  dài  14  ngày  còn trường hợp 2 hết trong 5 ngày.  KẾT LUẬN  Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Can  thiệp  nội  mạch  trong  điều  trị  rò  động  tĩnh mạch thận được ưu tiên chọn lựa trong đa  số  các  trường  hợp  vì  các  ưu  điểm  của  một  phương pháp điều trị ít xâm hại. Tuy nhiên để  kết luận về vai trò của phương pháp này trong  thực tế lâm sàng tại Việt Nam thì chúng ta cần  những  nghiên  cứu  trên  số  lượng  bệnh  lớn  hơn  và thời gian lâu dài hơn.  10 TÀI LIỆU THAM KHẢO  12 Abdel‐Gawad  EA,  Housseini  AM,  Cherry  KJ,  Bonatti  H,  Maged IM, Norton PT, Hagspiel KD (2009): CT angiography  of  renal  arteriovenous  fistulae:  a  report  of  two  cases. Vasc  Endovascular Surg 2009, 43:416–420.  Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP, Stone PA: Use  of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization  of a renal arteriovenous fistula. Vascular 2009, 17:40–43.  Cheng PM, Van Allan RJ. Superior sensitivity of angiographic  detection  of  arteriovenous  fistula  after  biopsy  in  a  renal  allograft  with  CO2  compared  with  iodinated  contrast  medium. J Vasc Interv Radiol. Dec 2006;17(12):1963‐6.  Dưnmez  FY,  Coşkun  M,  Uyuşur  A,  Hunca  C,  Tutar  NU,  Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of  idiopathic  renal  arteriovenous  fistula”. Diagn  Interv  Radiol,  14:103–105.  Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). “Một trường hợp thông  động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận  gây tăng huyết áp”. Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr. 32‐33.  Lacombe  M  (1985).  “Renal  arteriovenous  fistula  following  nephrectomy”. Urology ‐ January 1985 (Vol. 25, Issue 1, Pages  13‐16).  Lê  Thanh  Dũng,  Ngô  Lê  Lâm,  Nguyễn  Duy  Huề,  Đỗ  Ngọc  Sơn,  Nguyễn  Vũ  Khải  Ca  (2008).  “Điều  trị  thông  động  tĩnh  mạch  thận  bằng  phương  pháp  điều  trị  can  thiệp  nội  mạch  nhân 3 trường hợp”. Y học Việt Nam, so 2, tap 349, tr. 5‐9.  Lovaria  A  et  al  (1999).  “Interventional  radiology  in  the  treatment  of  urological  vascular  complications”.  Ann  Urol    Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học (Paris);33(3):156.  Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi,  Nguyễn Trọng Khoan (2001). “Vài nhận xét nhân hai trường  hợp  dị  đạng  động  tĩnh  mạch  thận  bẩm  sinh”.  Y  Học  Việt  Nam, số 11, phần 1, tr. 79‐83.  Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M, Fabiani JN (1998):  Idiopathic  renal  arteriovenous  fistula:  treatment  with  embolization. Ann Vasc Surg, 12:75–77.  Seitz  M,  Waggershauser  T,  Khoder  W  (2008):  Congenital  intrarenal  malformation  presenting  with  gross  hematuria  after  endoscopic  intervention:  a  case  report. J  Med  Case  Reports 2008, 2:326.  Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S (2006):  Therapeutic transarterial embolisation in the management of  benign and malignant renal conditions. Surgeon, 4:348–352.  Takaha  M,  Matsumoto  A,  Ochi  K,  Takeuchi  M,  Sonoda  T  (1980):  Intrarenal  arteriovenous  malformation. J  Urol 1980,  124:315–318.  Trần  Ngọc  Sinh,  Dương  Thị  Kim  Cúc, Dư  Thị  Ngọc  Thu,  Trần Trọng Trí, Chu Quí Thuận, Nguyễn Thị Thái Hà (2010).  “Ghép  thận  tự  thân  trong  hẹp  và  dò  động  tĩnh  mạch  thận:  nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập  14, số 1.  Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, Dayal R, Scherer M, Garner  M, Coll D, Kent KC, Faries PL  (2005):  Embolization  of  renal  artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report. Vasc  Endovascular Surg, 39:525–529.  Varela  ME  (1928):  Aneurisma  arteriovenoso  de  los  vasos  renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino‐Am, 14:32–44.  Walsh  PC,  Retik  AB,  Vaughan  ED,  Wein  AJ,  Kavoussi  LR,  Novick  AC,  Partin  AW.  Peters  CA  (2002)  Anomalies  of  the  upper urinary tract: Campbellʹs Urology. 8th ed. Amsterdam:  Elsevier Science; 2002:3422–3423.  11 13 14 15 16 17   Ngày nhận bài báo     10‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  25‐05‐2013  Ngày bài báo được đăng:    15–07‐2013  81 ... hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận.  Can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận  Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động tĩnh mạch thận thường là thun tắc mạch dưới  sự  hướng ... BÀN LUẬN  Chẩn đốn rò động tĩnh mạch thận  Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh  hoặc  mắc  phải.  Rò động tĩnh mạch thận  bẩm  sinh chiếm 20 ‐30% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận và thường ở cực trên thận(11). Rò động ... chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên  chúng tơi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu  trong chẩn  đốn  và  can thiệp nội mạch trong rò động tĩnh mạch thận.