BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN ÚT Năm sinh 1977 ( 46 tuổi) Giới tính nam Dân tộc Kinh Nghề nghiệp nông dân Địa chỉ 1026 Hưng Bình, xã Hưng Nhượng, huyện Giồng Trôm, tỉnh.
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN ÚT Năm sinh: 1977 ( 46 tuổi) - Giới tính: nam Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: nơng dân - Địa chỉ: 1026 Hưng Bình, xã Hưng Nhượng, huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre - Ngày nhập viện: 18h50p ngày 06/01/2023 - Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 07/01/2023 II LÝ DO VÀO VIỆN: tiêu phân lỏng III BỆNH SỬ: tiêu phân lỏng ngày 10 + buồn nôn nôn - Cách nhập viện 10 ngày, sau ăn gia nghỉ ngơi bệnh nhân có cảm giác mắc tiêu, tiêu phân lỏng nhiều nước, màu vàng, mùi không lẫn máu, khơng đau bụng khơng mót rặn, có kèm theo bọt màu trắng, bệnh nhân có cảm giác buồn nơn nơn nước lẫn thức ăn, cảm giác buồn nôn xuất bệnh nhân cảm thấy bụng sơi trào ngược lên Bệnh nhân có tự mua thuốc nhà thuốc (không rõ loại) uống lần/ ngày ngưng tiêu khoảng ngày sau Bệnh nhân ngưng thuốc tiêu lỏng trở lại với lượng số lần tiêu nhiều hơn, có -6 lần/ngày - Những ngày sau bệnh nhân lại tiếp tục uống thuốc ngưng tiêu, sau ngưng thuốc tiêu trở lại, kèm theo buồn nôn nôn, sôi tức bụng vùng thượng vị khiến bệnh nhân có cảm giác muốn trào ngược Bệnh nhân có mua thuốc nhà thuốc uống khơng xử trí thêm - Cách nhập viện bệnh nhân cảm giác buôn nơn nơn nhiều nước kèm thức ăn không lẫn đàm máu, đau đầu vùng chẩm không lan, kèm chóng mặt, bệnh nhân tiêu phân lỏng lượng nhiều, nhiều nước, màu vàng, mùi hôi, không lẫn đàm máu kèm bọt trắng, khơng mót rặn, khơng đau bụng, bệnh cảm thấy mệt mỏi nhiều sau nên người nhà đưa vào nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Trong trình bệnh, bệnh nhân có kèm theo cảm giác sốt lạnh, cảm giác xuất cách tháng trước ngày bệnh nhân nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu chuyển lên BV Chợ Rẫy mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Phù bàn chân từ mắt cá chân xuống cách tháng có giảm uống thuốc bệnh viện cấp, triệu chứng phù tăng dần không giảm khoảng ngày III TIỀN CĂN: Bản thân - Nội khoa: tăng huyết áp cách năm, điều trị không liên tục amlodipin 5mg/ ngày, huyết áp tâm thu cao đo máy đo huyết áp điện tử nhà 175 mmhg, huyết áp tâm thu dễ chịu 120-130 mmhg - Siêu âm ngày 27/12/2023: vơi hóa đài bể thận bên - Nội soi thực quản ngày 28/12/2022: Loét trợt dày, loét đa ổ tá tràng FORREST III, Clo test (-), điều trị Esomeprazol 20 mg 01 viên vào buổi sáng trước ăn 30p, Rebamipide 100 mg 02 viên x lần uống, dogedogel gói x lần sau ăn Uống ngày, ngưng thuốc nhập viện - Ngoại khoa: mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tháng điều trị mổ bệnh viện Chợ Rẫy - Có tiền sử uống nhiều thuốc đau nhức khoảng 10 năm từ bệnh nhân cảm thấy đau lưng - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn khác Gia đình: chưa ghi nhận bệnh ý liên quan IV TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở dễ khí trời - kiểu hình Cushing - Niêm hồng, mảng bầm màu tím rải rác cẳng tay P - Chi ấm mạch quay rõ - Tim đều, phổi trong, bụng mềm - Không yếu liệt chi - Sinh hiệu: Huyết áp: 170/90 mmhg Mạch: 65 lần/ phút Nhiệt độ: 37 °C Nhịp thở: 20 lần/ phút * Xử trí lúc nhập viên: Ringer lactate 500 ml 01 chai TTM XL giọt/ phút Furosemid Suopinchon 20mg 01A TMC V DIỄN TIẾN SAU NHẬP VIỆN Vào khoa truyền nhiễm lúc 22h30p: - Thở dễ khí trời - Ăn uống - Tiểu bình thường - Niêm hồng, kiểu hình cushing - Sinh hiệu: Huyết áp 130/80 mmhg Mạch: 84 lần/ phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở 20 lần/ phút SpO2 98% khí trời - Xử trí: Sodium chlorid 0,9% 500ml 02 chai TTM XX giọt/phút Ciprofloxacin kabi 0,2 gam/100 ml 02 chai x TTM XXX giọt/ phút Axitan 40 mg 01 viên uống lúc 20 Biosultyl 02 viên x uống Dogedogel gói x lần uống lúc 9h 18h BTO2 cơm, cháo TDSH/6g CSCII - Tình trạng tại: 09/01/2023 + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Còn tiêu phân lỏng 6l/ngày, tiêu phân vàng, nhiều nước, mùi tanh, không đàm máu + Buồn nôn, nôn nước vị đắng, khơng lẫn thức ăn + Cịn đau đầu vùng chẩm, chóng mặt thay đổi tư + Bệnh nhân khát nước nhiều, uống 2l/ngày + Nước tiểu vàng trong, khơng đau bụng, khơng mót rặn + Sinh hiệu: Huyết áp: 150/90 mmhg Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38,5°C Nhịp thở: 18 lần/ phút SpO2: 98 % khí trời VI KHÁM LÂM SÀNG: ( 8h00p ngày 09/01/2023) Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi - Thể trạng: - Sinh hiệu: Huyết áp: 150/90 mmhg Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 38,5°C Nhịp thở: 18 lần/ phút SpO2: 98 % khí trời - kiểu hình cushing, da cẳng tay mỏng, mảng bầm màu tím 2x2cm rải rác cẳng tay P - Phù mi mắt, phù bàn chân, phù trắng mềm ấn lõm không đau - Niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ - Môi khô, da khô - Dấu véo da