Quy trình chăm sóc bệnh nhân tiêu chảy cấp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 KHOA NỘI TIÊU HOÁ QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY CẤP GVHD Nguyễn Thị Thu Thuỷ TP HCM, 04 tháng 6 năm 2022 SINH VIÊN THỰC H[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG KHOA NỘI TIÊU HOÁ QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY CẤP GVHD: Nguyễn Thị Thu Thuỷ TP HCM, 04 tháng năm 2022 SINH VIÊN THỰC HIỆN: VŨ NGỌC KIM CHI NGUYỄN THỊ DANH NGUYỄN KIM NGỌC DIỆP NGUYỄN THỊ XUÂN HIẾU VÕ THỊ NGỌC LÀI PHẠM THỊ HỒNG LOAN NGUYỄN HỒNG NGỌC TRƯƠNG THỊ TRÚC NHÃ THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: HÀ TRUNG H Tuổi: 28/8 /2021 (10 tháng tuổi) Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 637/12/3, Đường 30/4, xã Rạch Dừa, Tp Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu Họ tên bố: Hà Văn Đức Nghề nghiệp: buôn bán Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hà Nghề nghiệp: Nội trợ Họ tên, địa người nhà cần báo tin: ba mẹ địa Ngày vào viện: Lúc 4giờ 10 phút ngày 03/07/2022 Lý nhập viện: Ĩi, tiêu lỏng Chẩn đốn: * Ban đầu cấp cứu: nhiễm trùng tiêu hoá/ viêm ruột * Hiện Khoa Nội tiêu hóa : Tiêu chảy cấp Bệnh sử: mẹ bệnh nhi khai: Sáng ngày 2/7/2022, bệnh nhi ói sau ăn khoảng 5-6 lần, lừ đừ, quấy khóc nhiều, khơng ngủ, mẹ cho uống thuốc men tiêu hố ( khơng nhớ rõ tên thuốc) Bệnh nhi khơng đáp ứng thuốc, sau kèm sốt nhẹ, tiêu chảy 2- lần, phân lỏng, Nên khám nhập viện bệnh viện Vũng Tàu Tối ngày, bệnh nhi tiêu chảy 56 lần (trên bú tiêu ), phân toé nước, mẹ xin chuyển lên tuyến vào cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng - Bệnh nhi chưa ghi nhận dị ứng trước Tiền căn: * Cá nhân: bệnh nhi nhiễm covid tháng 4/2021 - Quá trình sinh trưởng:  Lúc mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, tiêm ngừa đầy đủ  Bệnh nhi sinh đủ tháng  Là thứ nhất, sinh phẩu thuật,  Chỉ số Para mẹ: 1001  Cân nặng lúc sinh: 3,1kg, dài: 45cm  Phát triển tinh thần, vận động: biết bò, đứng dậy ngồi, từ từ ngồi xuống, vịn tay ( phù hợp với 10 tháng tuổi)  Ni dưỡng: sữa cơng thức hồn tồn (Optimum)( mẹ khơng có sữa )  Bệnh nhi tiêm chủng: Lao, bại liệt, ho gà, uốn ván bạch hầu * Gia đình: - Mẹ mắc covid vào tháng 4/2022 - Cha, mẹ chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Tình trạng tại: Lúc 17 00 phút ngày 04/7/2022 - Bệnh nhi nằm viện ngày thứ - Tổng trạng: trung bình  Cân nặng: 8,5kg  Chiều cao: 70cm  Bệnh nhi phát triển giới hạn bình thường, dựa vào biểu đồ tăng trưởng WHO - Tri giác: bệnh nhi tỉnh - Da: ẩm ướt, môi hồng, dấu đổ đầy mao mạch < giây, có kim luồn mu bàn chân trái - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 150 lần/ phút, nhịp thở : 34 lần/ phút, nhiệt độ: 38,5 0C, SpO2: 98% - Tuần hồn: tim nhịp rõ - Hơ hấp: thở đều, êm 34l/p - Thần kinh : thóp thẳng, khơng dấu thần kinh định vị - Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, tiêu - lần / ngày, phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu, không mùi - Thận, tiết niệu, sinh dục: tiểu bình thường khoảng 950g, tiểu qua tã, nước tiểu vàng quan sinh dục ngồi nam - Cơ xương khớp: khơng sưng, đỏ khớp, không dị tật khớp - Tai mũi họng: họng đỏ, lưỡi - Dinh dưỡng : bệnh nhi nuôi ăn đường miệng, bú sữa Optimum 6-7 lần/ngày (100 - 120ml/lần), + 100ml nước lọc - Bilant xuất – nhập: - 200 + Nhập: 900ml (sữa 800ml + nước 60ml + thuốc 40ml) + Tiêu:1100 ( tiểu 750 + tiêu 350ml + nước qua da ) - Ngủ nghỉ: bệnh nhi quấy khóc, ngủ không đủ giấc - Vệ sinh: - Tâm lý: người nhà lo lắng tình trạng bệnh bệnh nhi Hướng điều trị: - Nội khoa: điều trị tiêu chảy, bù nước điện giải, bổ sung kẽm, hỗ trợ tiêu hoá Các y lệnh điều trị chăm sóc: * Y lệnh điều trị thuốc: - AT Zin C viên, uống - Zentomyces0,1g gói x 3, uống - Xitrina 1mg x 3, uống - Oresol gói/400ml nước chín, uống sau tiêu chảy * Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi sinh hiệu giờ, đặc biệt nhiệt độ - Theo dõi bilant xuất nhập - Theo dõi phân, màu sắc tính chất số lượng Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II PHẦN II A.CƠ CHẾ SINH BỆNH: Tiêu chảy cấp: - Tiêu chảy thẩm thấu: Sự hấp thu tiết nước, điện giải xảy ruột Nước dịch tiết hấp thu qua ruột non (90%) qua ruột già 10% Cịn lại 100-200ml theo phân ngồi Vì lý ruột non khơng hấp thu hết số dịch cịn lại xuống ruột già Ở khả hấp thu hạn chế, lượng nước vào phân tăng gây nên tiêu chảy - Tiêu chảy xuất tiết: Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên phá hủy tế bào, làm bong tế bào gây phản ứng viêm Hậu trình sản phẩm phá hủy tế bào, phản ứng viêm tiết vào lòng ruột gây nên tiêu chảy (Tài liệu tham khảo : Bài giảng Tiêu chảy cấp - TaiLieu.VN ) B TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nơn ói (xuất đầu tiên) Bệnh nhi ói sau ăn khoảng 5-6 lần Tiêu chảy 2- lần, ngày, bệnh nhi tiêu chảy 56 lần phân toé nước Bệnh nhi sốt nhiệt độ: 38,50C, mũi khò khè, chảy nước mũi dịch màu vàng Da ẩm ướt, mơi hồng, dấu đổ đầy mao mạch < giây Tiêu chảy: phân lỏng tồn nước (=> lần/ ngày) Có thể sốt, ho, đau họng, chảy mũi Dễ có dấu hiệu nước Nhận xét  Phù hợp với triệu chứng kinh điển Phù hợp với triệu chứng kinh điển Phù hợp với triệu chứng kinh điển Không phù hợp với triệu chứng kinh điển C CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm CLS Trị số bình Kết thực tế Nhận xét thường  Tồng phân tích tế bào máu: ngày 03/07/2022 WBC 6.0 - 14.0 16.00 Giá trị bất thường có #NEUT 3.0 - 5.8 6.12 nguy nhiễm trùng, phù #EOS 0.05 – 0.25 0.01 #B ASO 0.015-0.05 0.05 #LYMPH 1.5 - 3.0 8.59 Giá trị bất thường có #MONO 0.285 – 0.5 1.20 nguy nhiễm trùng, phù #IG hợp với tình trạng bệnh hợp với tình trạng bệnh 0.03 %NEUT 54-62 38.2 Giá trị bất thường có %EOS 1–3 0.1 nguy nhiễm trùng, phù %BASO 0-0.75 0.3 hợp với tình trạng bệnh %LYMPH 25 – 33 53.7 Giá trị bất thường có %MONO 3-7 7.5 nguy nhiễm trùng, phù %IG 0.2 RBC 4.73 HGB 10.5-14.0 12.4 HCT 32-42 39.4 MCV 72-88 83.3 MCH 24-30 26.2 MCHC 32-36 31.5 hợp với tình trạng bệnh Giá trị bất thường có nguy nhiễm trùng, phù hợp với tình trạng bệnh RDW-CV PLT 13.8 150-400 461 Giá trị bất thường có nguy nhiễm trùng, phù hợp với tình trạng bệnh *PDW 7.9 MPV 8.6 *%PCR 0.40 Xét nghiệm sinh hoá (03/07/2022) Na+ 135-145 142.0 K+ 3.4-5.1 5.23 Định lượng calci ion 1.1-1.25 1.27 98-107 114.5 hoá Cl- Định lượng Urê 1.8-6.4 6.03 Định lượng Creatinin 35.0-62.0 40.71 Đo hoạt độ AST 15-60 105.27 13-45 164.26 50 ml tiêu chảy, trẻ em nước / sau Chống định: tiêu lỏng, ói  Người bị rối loạn dung nạp glucose  NB suy thận cấp, tắc ruột, liệt ruột  Quá mẫn với thành phần thuốc Tác dụng chính: Bù nước điện giải Tác dụng phụ: Tỷ lên bù nước mức, tăng lượng natri huyết tương Tình trạng mê nhẹ Suy tim thứ phát từ việc bù nước mức - Theo dõi ion đồ, xét nghiệm đường mao mạch - Theo dõi dấu sinh hiệu giờ/ lần PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG HƯỚNG CAN THIỆP VẤN ĐỀ TRƯỚC MẮT Mất nước rối loạn điện giải liên Duy trì cân nước điện giải quan đến tiêu chảy, nơn ói Bệnh nhi bị mệt bứt rứt, sốt Hỗ trợ biện pháp hạ sốt Hỗ trợ biện pháp làm thơng thống Hơ hấp tăng tiết đàm nhớt đường hô hấp Dinh dưỡng không đủ lượng bệnh nhi nơn ói Bệnh nhi ngủ kém, khơng đủ giấc môi trường bệnh viện Tâm lý người nhà lo lắng bệnh bệnh nhi Cung cấp dinh dưỡng Cải thiện giấc ngủ Giải thích cung cấp kiến thức bệnh bệnh nhi cho người nhà VẤN ĐỀ LÂU DÀI Nguy bệnh nhi bị co giật sốt cao Phòng ngừa biến chứng Nguy shok giảm thể tích Phịng ngừa biến chứng nước Nguy nhiễm trùng bệnh viện Ngăn ngừa nguy sức đề kháng PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH: Chế độ điều trị - Hướng dẫn, giải thích mẹ tình trạng bệnh thông tin tác dụng phụ thuốc để biết cách theo dõi - Giải thích cho mẹ biết lợi ích việc tuân thủ điều trị, nhằm rút ngắn thời gian điều trị,không tự ý ngưng thuốc, quên cử thuốc, bỏ thuốc dùng thêm thuốc(thuốc nam, thuốc đơng y ) chưa có định bác sĩ - Hướng dẫn cho mẹ cách theo dõi phát triệu chứng bất thường dấu hiệu nặng bệnh: sốt cao, tiêu chảy nhiều , tình trạng khó thở nặng, đàm nhiều, suy hơ hấp - Tránh khói thuốc lá: khói thuốc làm bệnh nhi trở nặng dễ bị suyễn sau - Quan tâm động viên tinh thần (nếu cần) người nhà yên tâm hợp tác qua trình điều trị cho bệnh nhi Chế độ dinh dưỡng - Tăng cường tần suất số lượng sữa nước theo độ tuổi để đảm bảo chế độ dinh dưỡng ngày Có thể chia nhỏ thành nhiều cử bú, bữa ăn để bệnh nhi dễ hấp thu đỡ bị nơn ói - Tập cho bệnh nhi làm quen bột ăn dặm để bổ sung xơ khoáng chất - Cho bệnh nhi uống nước qua xử lý đun sôi, không dùng qua đêm hay qúa thời gian khuyến cáo Thường xuyên uống nước ấm để bù nước lỏng đàm - Chế độ vận động, vệ sinh cá nhân - Giữ vệ sinh thể sẽ, tay bệnh nhi - Sinh hoạt, vui chơi bình thường, khơng vận động mạnh, gắng sức, tránh rung lắc, thay đổi tư đột ngột - Tạo khơng gian thống mát, hạn chế tiếng ồn, hỗ trợ âm nhạc(nếu cần) giúp bệnh nhi ngủ ngon - Vệ sinh mũi họng, hút đờm ( có) Phịng ngừa biến chứng - Rửa tay thường xuyên xà phòng sát khuẩn tay nhanh chăm sóc bé, đặc biệt trước tiếp xúc dụng cụ ăn uống - Tuyên truyền để mẹ bệnh nhi hiểu lợi ích tiêm chủng tiêm lịch hẹn 10 - Vệ sinh, khử khuẩn dụng cụ ăn uống qua xà phòng với nhiệt độ cao - Giữ thể bệnh nhi đủ ấm, đặc biệt vào mùa lạnh thời điểm giao mùa - Giữ gìn vệ sinh khu vực ngủ nghỉ bệnh nhi - Xử lý phân an toàn để tránh lây lan tái phát - Tái khám sức khỏe định kỳ tuân thủ việc dùng thuốc Tái khám có biểu bất thường: sốt cao, bỏ bú, li bì ,nơn ói, tiêu lỏng ngày liên tục, tím tái, tiểu ít, PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU CHĂM TIÊU KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SÓC LÝ DO CHUẨN LƯỢNG GIÁ *VẤN ĐỀ HIỆN TẠI Mất nước Đảm bảo Duy trì cân nước Bilan xuất Bệnh rối loạn điện trì cân điện giải: nhi nhập trì nước Theo dõi bù nước dấu véo cân giải liên quan đến điện giải điện giải: Theo dõi da công nước điện tiêu chảy, lượng nước xuất nhập cụ để ĐD giải nơn ói bệnh nhi, ghi nhận theo dõi ngày xác lượng nước tình trạng xuất nhập Nếu bilan âm nước báo bác sĩ để bổ NB sung thêm dịch qua đường truyền, tăng cữ sữa hướng dẫn mẹ cho bệnh nhi bú uống Hướng dẫn mẹ người thân bệnh nhi dấu hiệu nước: mắt 11 trũng, môi khô, lưỡi dơ, mức độ khát nước bệnh nhi, lượng nước vào (sữa, thức ăn), (nước tiểu) - Theo dõi tình trạng nơn ói bệnh nhi (số lần, số lượng) Hỗ trợ biện pháp hạ sốt: Theo dõi DHST, lưu ý đến độ sốt, tính chất sốt, cường độ sốt - Hướng dẫn người nhà (mẹ bệnh nhi): Thân nhiệt Bệnh nhi bị mệt bứt rứt, sốt giới hạn bình thường (t0: 37.50 C) + lau mát nước Phòng Thân nhiệt xuống ấm cho bệnh nhi (vùng ngừa, phát 37.50 C bẹn, nách, trán, tránh sớm giới gió thực lau bệnh nhi hạn bình mát thường bệnh lên + mặc quần áo mỏng sốt cao co nhi, dễ chịu dễ thấm hút mồ giật Cho bệnh nhi uống khơng quấy khóc thuốc hạ sốt y lệnh có - Kiểm tra nhiệt độ bệnh nhi sau 30 phút uống thuốc hạ sốt Hô hấp Bệnh nhi thở Hỗ trợ biện pháp Vì tăng tiết hiệu đàm nhớt đường thông bệnh Bệnh nhi quả, làm thông thống đường nhi khơng thở hiệu thở hơ hấp: Quan sát, theo tự khạc (SpO2 > dõi tình trạng mức đàm 96%, NT: 12 độ ho, chảy mũi, cách thở bệnh nhi nên phải Tập vật lý trị liệu cho tập vật lý bệnh nhi giúp tống xuất trị liệu hô đàm, giúp đường thở hấp giúp thơng thống Lứu ý bệnh thống nhi 30 lần/phút), Cho bệnh nhi nhịn ăn tống xuất thở êm, uống trước tập vật đàm lý trị liệu hô hấp khơng khị ngồi, khé Hướng dẫn mẹ cách giúp bồng ẵm bệnh nhi tư đường thở ngồi, đầu tựa vào thơng ngực mẹ để bệnh nhi dễ thống thở Dinh dưỡng Cung cấp đủ Cung cấp dinh dưỡng: Nhằm không Tăng cường số lượng cung cấp chế độ dinh lượng sữa lần bú ngày đủ bệnh nhi đảm bảo khoảng lượng cho hợp, nơn ói khoảng bệnh nhi, lượng 120-150ml/ngày phòng đủ dinh dưỡng dưỡng - Hướng dẫn cho mẹ ngừa bệnh cách cho bệnh nhi ăn nhi bị suy dặm (ăn bột từ dinh đến nhiều, từ lỗng dưỡng sang đặc dần) vào 1-2 cử sữa - Hướng dẫn mẹ theo dõi việc ăn uống ngày bệnh nhi - Theo dõi lượng nước xuất nhập ngày 13 Bệnh nhi có phù đủ ngày của bệnh nhi, cân nặng, Cải thiện giấc ngủ: - Hạn chế người thân vào Bệnh ngủ không nhi kém, đủ giấc môi trường bệnh thăm bệnh nhi nhằm tránh tiếng ồn Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhi viện - Mẹ hát ru cho bệnh nhi nghe nhạc êm dịu với âm vừa đủ nghe - Vệ sinh sẽ, gọn gàng xung quanh nơi bệnh nhi nằm tạo khơng Mơi trường thơng thống, Bệnh ngủ nhi ngon, nhằm cải đủ giấc thiện giấc ngủ cho bệnh nhi khí thơng thống Tâm lý Người nhà Giải thích cung cấp Mẹ người nhà lo chăm Mẹ người sóc kiến thức bệnh bệnh người lắng bệnh bệnh nhi an nhi cho người nhà: thân thân của bệnh nhi nhi không bệnh nhi tâm, biết Cung cấp kiến thức bệnh cách chăm bệnh thơng tin hiểu biết lo lắng, hiểu sóc bệnh xác tình trạng bệnh biết an tâm nhi, phối bệnh nhi biết điều trị hợp tốt - Hướng dẫn cho mẹ cách chăm có kiến chăm bệnh nhi sóc người thân bệnh sóc nhi: cho thức bệnh nhi + Đo nhiệt độ theo dõi độ sốt cho bệnh nhi biết + Theo dõi cách thở trạng tình trở bệnh nhi: + Theo dõi tình trạng sốt cao tiêu, tiểu bệnh nhi đột ngột (số lần, số lượng, mùi, dẫn đến 14 sóc tốt cho Nhận bệnh nhi (thở nhanh, thở khò nặng khè) chăm màu sắc) co giật, + Theo dõi tình trạng rối loạn tri nơn ói (số lần, lượng giác; lừ chất nôn, nôn nào, đừ, bỏ ăn, khoảng cách bỏ bú, suy lần nôn) dinh + Quan sát việc ăn dưỡng, sụt dặm, bú sữa ngày cân… bệnh nhi (số lượng, nhằm đảm số lần) bảo an - Theo dõi cân nặng toàn cho bệnh nhi tháng bệnh nhi giai đoạn tăng trưởng Mẹ người thân phải rửa tay trước sau chăm sóc bệnh nhi - Đồ dùng cho trẻ phải vệ sinh (sau rửa xà phòng, súc rửa lại nước thật kỹ luộc qua nước sôi) - Giữ vệ sinh cá nhân cho bệnh nhi (vệ sinh mắt, mũi, tai, miệng nước muối sinh lý), rửa vùng hậu môn, phận sinh dục cách sau 15 lần tiêu, tiểu *VẤN ĐỀ LÂU DÀI Phòng ngừa biến chứng - Đo nhiệt độ bệnh nhi (kiểm soát độ sốt Biến chứng Nguy bệnh nhi bị dõi, theo ngăn co giật ngừa phát sốt cao kịp thời bệnh nhi) - Tuân thủ chế độ điều trị cho bệnh nhi uống thuốc đủ theo toa bác sĩ - mặc quần áo thông Bệnh nhi Tránh biến chứng co kiểm soát giật sốt thân nhiệt cao xảy thoáng, tắm lau cho bệnh nhi nước ấm Phịng ngừa biến chứng Theo dõi dấu hiệu nước: DSH, mắt Nguy shok Nguy shok giảm thể tích giảm nước thể tích theo nước ngăn dõi, ngừa phát kịp thời trũng, môi khô, lưỡi dơ, mức độ khát nước bệnh nhi, lượng nước Theo dõi Phát vào (sữa, thức ăn), tình trạng sớm nguy (nước tiểu) nước shok giảm - Theo dõi tình trạng bệnh thể tích nơn ói bệnh nhi (số nhi nước lần, số lượng) - Hướng dẫn mẹ tăng cường số lần bú lượng sữa cữ bú Nguy Biến chứng Ngăn ngừa nguy cơ: Bổ Bệnh nhi Tránh nhiễm trùng nhiễm trùng sung đủ dinh dưỡng cho 16 biến chứng bệnh nhi Thực thuốc tăng cường sức đề kháng theo y lệnh Theo dõi dấu sinh hiệu phòng bệnh viện sức đề kháng bệnh viện lưu ý nhiệt độ, nhịp thở ngừa theo Hướng dẫn mẹ giữ vệ phát dõi, ngăn sinh cá nhân cho bệnh sớm ngừa phát nhi (vệ dấu thời kịp sinh mắt, mũi, nhiễm trùng hiệu bệnh viện tai, nhiễm miệng nước muối trùng sinh lý), rửa vùng hậu bệnh viện môn, phận sinh dục cách sau lần tiêu, tiểu môi trường xung quanh 17 ... Lý nhập viện: Ĩi, tiêu lỏng Chẩn đốn: * Ban đầu cấp cứu: nhiễm trùng tiêu hoá/ viêm ruột * Hiện Khoa Nội tiêu hóa : Tiêu chảy cấp Bệnh sử: mẹ bệnh nhi khai: Sáng ngày 2/7/2022, bệnh nhi ói sau... thân thân của bệnh nhi nhi không bệnh nhi tâm, biết Cung cấp kiến thức bệnh cách chăm bệnh thơng tin hiểu biết lo lắng, hiểu sóc bệnh xác tình trạng bệnh biết an tâm nhi, phối bệnh nhi biết điều... thống, Bệnh ngủ nhi ngon, nhằm cải đủ giấc thiện giấc ngủ cho bệnh nhi khí thơng thống Tâm lý Người nhà Giải thích cung cấp Mẹ người nhà lo chăm Mẹ người sóc kiến thức bệnh bệnh người lắng bệnh bệnh