Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin

TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG- KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNHSLT2014- 2018 NHÓM 5- TỔ 14 KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHƠNG PHỤ THUỘC INSULIN I THU THẬP DỮ KIỆN: Hành Chánh: - Họ tên: Huỳnh Hửu Hòa - Tuổi:1970 - Giới: Nam - Dân tộc: Kinh - Tôn giáo: Không - Địa chỉ: 48 Phan Đăng Lưu- TT Hòa Thành- H Hòa Thành- Tây Ninh - Nghề nghiệp: làm thuê - Tình trạng nhân gia đình: Đã kết hơn, vợ gái chăm sóc - Bảo hiểm y tế GD 4720600109669 - Nhập viện: 12h30, ngày 05 tháng 06 năm 2017 Lý nhập viện : Nhiễm trùng cẳng chân (P) Chẩn đoán: - ∆ Tuyến trước: Nhiễm trùng cẳng chân (P) - ∆ Cấp cứu: Nhiễm trùng cẳng chân (P), Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin - ∆ Hiện khoa điều trị: : Nhiễm trùng cẳng chân (P) Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin Bệnh sử: Bệnh khởi phát 30 ngày cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân bị miếng thiếc cắt vào cẳng chân (P) vết loét cẳng chân (P)vết loét lan rộng chảy dịch, đau không lành Bệnh nhân gia đình chuyển đến Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tiền sử: - Cá nhân:  Không tiền sử dị ứng thuốc thức ăn  Đái tháo đường typ điều trị NOVOMIX FLEXPEN, Thiếu máu mạn thiếu men G6PD điều trị bệnh viện huyết học, không theo dõi tiếp  Thói quen: khơng uống rượu bia, khơng hút thuốc - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Hướng điều trị: - Vào viện: Điều trị ngoại khoa: thay băng vết loét + Điều trị nội khoa: - Ổn định đường huyết Kháng sinh Bù điện giải Trợ sức Tình trạng tại: Lúc 12h30, ngày 05 tháng 06 năm 2017 * Tổng trạng: trung bình Cân nặng: 65 kg, chiều cao: 160 cm>>> BMI= 22.70 * Tri giác: Tỉnh táo, tiếp xúc * Dấu sinh hiệu: *Mạch quay: 90 lần/phút, đều, rõ, thành mạch không xơ chai *HA: Cánh tay(P): 130/70mmHg *Nhiệt độ: 370 C * Nhịp thở: 20lần/phút, thở đều, êm, không ran SPO2: 96 * Da niêm : - Da:Ấm ,hồng nhạt, dấu xuất huyết da, cẳng chân có vết loet dài # 15cmx 10x 0.5cm loét ri dịch, nhiều mô chết - Niêm: niêm mạc mắt nhợt nhạt, dấu đổ đầy mao mạch < 2giây * Các vấn đề ngoại khoa: +Thang điểm đau: (6/10), khó chịu * Hơ hấp: - BN thở êm, không co kéo hô hấp - Lồng ngực bên cân đối - Rung - Phổi hai bên trong, không nghe rale bệnh lý *Tuần hồn: - Nghe tim rõ, khơng âm thổi - Dấu hiệu đổ đầy mao mạch