Kế hoạch chăm sóc bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh đơn vị hồi sức ngoại thần kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH Họ và tên sinh viên DƯƠNG BÌNH TÂN – 11809027 VÕ THA[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH Họ tên sinh viên: Lớp: Khoa thực tập: Thời gian: DƯƠNG BÌNH TÂN – 11809027 VÕ THANH TƯỜNG VY – 11809013 ĐIỀU DƯỠNG K15 ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH 28/03/2022 – 08/05/2022 TP HỒ CHÍ MINH – 2022 KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ C4C5 CHÈN ÉP TỦY Điểm GVHD Nhận xét Phần I: Thu thập liệu Hành (1) Họ tên: LÊ NGUYỄN QUANG V Tuổi: 42 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: tài xế TĐHV/TĐCM: 9/12 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Khu 15 – Long Thành – Đồng Nai Ngày, vào viện: 12g30ph ngày 14/4/2022 Số giường: 10 Lý vào viện (1): Đau cổ, lan xuống tay, tê tay trái chân trái Bệnh sử (5): Theo lời kể BN, khoảng ngày trước, bệnh nhân xuất triệu chứng đau cổ ( đau âm ỉ, liên tục, không lan, thang điểm đau 4/10, bệnh nhân tự chấm), có tiêm bắp mũi giảm đau không rõ loại , đau giảm Sáng hôm sau bệnh nhân bị cứng cổ, tay chân cảm giác, khơng sốt, khơng nơn ói, bệnh nhân khám phòng khám Ngày 14/4/2022 12h30 bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tiền (5) Bệnh nhân có thói quen ngủ ngồi xe tơ Vì tính chất cơng việc nên BN di chuyển xa nhiều ô tô BN sử dụng bia rượu có tiệc Thói quen uống cà phê vào sáng BN khơng có thói quen hút thuốc Khơng có tiền sử ngoại khoa, nội khoa Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn a Bản thân: Chưa ghi nhận bất thường Chưa phát tiền sử dị ứng Chưa phát bệnh lý di truyền b Gia đình Chưa phát tiền sử dị ứng Chưa phát bệnh lý di truyền Chẩn đoán bệnh (1): Hậu phẫu thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C4C5 chèn ép tủy Tình trạng tại(10): 21h ngày 17/4/2022 Nhập viện ngày thứ 3, hậu phẫu ngày thứ * Tổng trạng: - Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, trả lời rành mạch câu hỏi hỏi - Glasgow : 15 điểm - Cân nặng : 84 kg - Chiều cao: 1m76 => BMI = 27,2 (kg/m2) => Thể trạng béo phì độ I (theo tiêu chuẩn Châu Á) + Dấu sinh hiệu: - Mạch: 60 lần/phút (đếm động mạch quay tay phải , tư nằm, chi ấm, mạch nảy mạnh, rõ, đều) - Nhiệt độ: 36.5oC (đo hõm nách trái) - Huyết áp: 130/70 mmHg (đo cánh tay trái, tư nằm) - Nhịp thở: 19 lần/phút ( đếm bụng, tư nằm) - SpO2: 98% (tự thở êm) + Da, niêm: - Niêm mạc mắt hồng - Da ấm, khơng có tổn thương da + Hô hấp : - Tự thở êm, không co kéo hơ hấp phụ + Tuần hồn : - Mạch đập mạnh , đều, rõ - Dấu đổ đầy mao mạch < 2s, bàn tay ấm + Phù: không phù + Tuyến giáp: khơng to *Tình trạng vết thương: vết mổ , không rỉ dịch, xung quanh vết mổ có sưng , dẫn lưu dịch số lượng gạc thấm chiếc, thay ngày lần, thực thay băng rửa vết thương dung dịch prontosan * Tình trạng đau: thang điểm đau 2/10 bệnh nhân tự chấm Đau tăng cử động cổ mạnh, xoay trở Đau giảm nằm nghỉ ngơi, sau sử dụng thuốc * Bệnh nhân sử dụng nẹp cổ cứng để giữ ổn định, cố định tư cổ vùng đốt sống cổ +Tiêu hóa: - Tình trạng : bụng ấn mềm - Nhu động ruột : có + Tiết niệu : - Cầu bàng quang (-) - Tiểu tiện: bệnh nhân tiểu qua sonde foley 14fr ngày đặt 17/4, kèm túi dẫn lưu 500ml nước tiểu vàng trong, khơng có cặn + Nội tiết : - Chưa ghi nhận bướu, hạch bệnh lý + Dinh dưỡng: - Cháo theo chế độ bệnh lý bệnh viện cử - Bệnh nhân ăn hết phần ăn => Dinh dưỡng đảm bảo + Vận động: Bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt giường + Thần kinh: Không dấu Hoffman - Mắt phản xạ tốt, đồng tử d=2mm , trịn, - Khơng tê lạnh đầu chi + Cơ, xương, khớp : - Tứ chi ấm, trương lực chân 4/5 - Làm theo y lệnh + Vệ sinh: Vệ sinh cá nhân : - Bệnh nhân đánh sáng - Bệnh nhân vệ sinh cá nhân nước ấm lần/ngày - Móng tay, chân cắt ngắn khơng bám bùn đất - Vệ sinh sonde tiểu Povidine vệ sinh cá nhân => Bệnh nhân khơng có mồ hơi, lưỡi sạch, miệng khơng có mùi hơi, sonde tiểu Vệ sinh giường bệnh: drap giường sạch, thay lần / ngày thay bẩn + Giấc ngủ: - Bệnh nhân ngủ trưa khoảng tiếng, bệnh nhân ngủ - Bệnh nhân ngủ từ đến tiếng đêm, ngủ ngon, sâu giấc + Lượng nước xuất nhập: - Lượng nước nhập: 200 ml (nước uống) + 400ml (cháo) + 300ml (dịch truyền)+ 100ml (truyền thuốc) = 1000ml - Lượng nước xuất: 1000ml (nước tiểu) + 287ml (nước qua da…) = 1287 ml => Billant lượng nước xuất nhập = 1000 ml - 1287 ml = - 287ml + Kiến thức- tâm lí: - Người bệnh hạn chế kiến thức bệnh - Người bệnh lo lắng bệnh Hướng điều trị (2) (17/4/2022) - Bù dịch, cân điện giải - Kháng viêm - Giảm đau - Giảm tiết acid dày - Dãn Y lệnh chăm sóc (2) (17/4/2022) - Theo dõi dấu sinh hiệu giờ/lần - Theo dõi tri giác - Theo dõi thần kinh - Theo dõi nước tiểu - Theo dõi tình trạng dinh dưỡng - Theo dõi tình trạng vận động - Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h - Theo dõi tình trạng vết mổ - Theo dõi tình trạng đau - Thực y lệnh thuốc - Giáo dục sức khỏe - Động viên, trấn an tinh thần bệnh nhân Y lệnh thuốc (2) (17/4/2022) Lactate Ringer 500 ml x chai truyền TM 10h – 18h Paracetamol Kabi 1000mg/100ml x chai truyền TM 13h – 21h – 5h Rabeprazol Na 20mg x lọ tiêm TM 10h Methylprednisolon 40mg x lọ tiêm TM 10h Eperison 50mg x viên uống 10h – 18h Pregabalin 75mg x viên uống 10h – 18h 10 Phân cấp chăm sóc (1): cấp I 11 Lượt đồ phẩu thuật/thủ thuật: TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT Ngày phẩu thuật: 15/4/2022 Bệnh nhân nằm ngữa Mê nkq Theo dõi điện sinh lý thần kinh mổ Rạch da nếp cổ Bóc tách bám da, nhóm ức đòn chũm Bộc lộ mặt trước cột sống cổ Đánh dấu, chụp C-arm kiểm tra tầng Tiến hành lấy nhân đệm C4C5 kính vi phẩu Lấy mảnh rời chèn ép mặt trước tủy cổ Kiểm tra ngách rễ bên rộng rãi Cầm máu kĩ Đặt 01 đĩa đệm động cột sống cổ toàn phần SECURE cỡ 6mm vào khoang đĩa đệm C4C5 Kiểm tra C-arm thấy vị trí đĩa đệm nhân tạo vị trí Làm tương tự với tầng C5C6 Thay đĩa đệm tên kích thước 7mm vào khoang đãi đệm C5C6 Cầm máu kĩ Đặt 01 ống dẫn lưu mao dẫn Khâu da lớp Kết thức mổ Phần II: Sinh lý bệnh – Triệu chứng học Sinh lý bệnh (tóm tắt ngắn gọn) (5) a Định nghĩa: Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống cổ thoát khỏi bao xơ, từ gây nên bệnh lý chèn ép rễ thần kinh tủy sống cổ Trong thể, “cầu nối” đầu xương sống cột sống cổ Bộ phận hình thành từ bảy đốt sống, đánh số từ C1 – C7 nối liền với đĩa đệm Các đốt sống cổ C4 C5 ví ngã tư nằm trung tâm đầu não với thể Chúng giúp điều khiển thao tác ngửa, cúi, xoay người Chính vậy, phận dễ bị tổn thương nhiều * Những dấu hiệu, triệu chứng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C4 C5: Giai đoạn 1: Phình lồi đĩa đệm Ở giai đoạn này, lớp bao xơ trạng thái bình thường Tuy nhiên phần nhân nhầy lại bị biến dạng Các đau thường không rõ ràng dễ nhầm lẫn với triệu chứng đau mỏi cổ thông thường Giai đoạn 2: Lồi đĩa đệm Lúc này, lớp bao xơ bắt đầu có dấu hiệu suy yếu dần chèn ép lên rễ dây thần kinh Cơn đau vùng cổ bắt đầu trở nên mạnh mẽ dội Giai đoạn 3: Thoát vị đĩa đệm Khi giai đoạn này, lớp nhân nhầy bắt đầu thoát bên phần bao xơ bị rách Người bệnh lúc phải hứng chịu đau vơ khó chịu Kèm theo tình trạng thể trạng thái mệt mỏi, khả vận động giảm, rối loạn cảm giác Giai đoạn 4: Thốt vị đĩa đệm cổ có mảnh rời Khi bước sang giai đoạn 4, phần nhân nhầy khối thoát vị bị tách Lúc này, người bệnh có khả bị liệt nửa người Thốt vị đĩa đệm cổ C5 C6 Đốt sống cổ C5 C6 cấu tạo vòm đốt sống, thân đốt sống Chúng có vai trị làm giảm ma sát vận động di chuyển b Cơ chế bệnh sinh: Cột sống người có 24 đốt sống kéo dài từ cổ xuống thắt lưng Ở đốt sống đĩa đệm giúp cột sống vận động dễ dàng tránh khỏi tổn thương Các đốt sống xếp chồng lên tạo thành ống sống chạy dọc từ cổ xuống đến thắt lưng, ống sống có tủy sống Bộ phận nối dài từ não, giữ chức vơ quan trọng thể phản xạ như: Cảm giác đau, nóng, lạnh, co, duỗi, Ngồi ra, tủy sống cịn có chức dẫn truyền chất dinh dưỡng cho hệ thần kinh hoạt động tốt Mỗi đốt tủy có cặp rễ thần kinh bên, chi phối khả vận động cảm giác chi Hai rễ hợp lại thành dây thần kinh tủy, chui qua gian đốt sống tương ứng để đến chi phối vận động cảm giác cho vùng định thể Vì vậy, tủy sống bị tổn thương gây rối loạn vận động cảm giác vùng mà rễ thần kinh chi phối, từ ta chẩn đốn vị trí tủy sống bị tổn thương Khi khối nhân nhầy ngồi, tràn vào ống sống chèn ép lên tủy sống ảnh hưởng đến khả dẫn truyền tín hiệu tủy sống, rễ thần kinh, từ gây triệu chứng rối loạn khả vận động, cảm giác, tê bì ngứa ran, teo cơ, nặng bại liệt Thoát vị đĩa đệm cổ chèn ép tủy khiến cho trình vận chuyển dinh dưỡng bị ảnh hưởng, tuần hồn máu khơng đều, ảnh hưởng tới não Tình trạng kéo dài khiến người mắc bị thiếu máu não, hoa mắt, chóng mặt c Nguyên nhân: Thối hóa đốt sống cổ C4 C5 tình trạng đốt sống cổ bị tổn thương như: - Tuổi tác - Làm việc sức - Ngồi sai tư thến - Nằm ngủ lệch tư thế… d Triệu chứng:  Đau nhức lan rộng: Ban đầu, bệnh nhân bị tê nhức vùng cổ vùng vai gáy Sau đó, đau lan xuống phần cánh tay, bả vai, lan sang đầu hốc mắt  Bị tê ngứa: Khi khối thoát vị đè lên tủy sống, vùng cổ xuất cảm giác tê ngứa Tình trạng cịn xảy tay chân lan sang toàn thân  Cứng cổ: Đây triệu chứng điển hình bệnh nhân bị vị đĩa đệm cột sống cổ C5 C6 Lúc này, cổ xoay chuyển cách linh hoạt trơn tru Đặc biệt, cảm giác đau cổ, cứng cổ xuất nhiều vào buổi sáng sau ngủ dậy chất , màu sắc dịch nôn - Báo cho bác sĩ Methylprednisolon Tác dụng: kháng viêm, - Tay đặt tư thẳng, ( Solo-Medrol) sưng dị ứng 40mg x lọ không gập - Bộc lộ vị trí kim luồn, tiêm TM 10h kiểm tra ngày đặt - Xem tình trạng kim luồn - Thực đuổi khí tiêm kỹ thuật - Tiêm chậm đồng thời quan sát sắc mặt bệnh nhân trước sau tiêm thuốc - Tiện nghi cho bệnh nhân - Hướng dẫn bệnh nhân thấy có dấu bất thường phải báo cho NVYT Tác dụng phụ: phát - Vệ sinh thể ban, khó thở cho bệnh nhân CCĐ: dị ứng với thành - Cắt ngắn móng tay cho phần thuốc, aspirin bệnh nhân, làm đất bẩn bám tay có - Khun bệnh nhân khơng nên cào , gãi, tránh làm tổn thương da - Báo bác sĩ bệnh nhân có biểu bất thường Eperison - Tác dụng: - Cho bệnh nhân uống ( Zonaxson) thuốc giãn cơ, hoạt thuốc tư đầu 50mg x viên động cách thư cao uống 10h – 18h giãn vân - Theo dõi da niêm trơn mạch máu để làm bệnh nhân trước giảm rối loạn lực cơ, sau uống thuốc cải thiện tuần hoàn, - Hướng dẫn bệnh nhân giảm phản xạ đau, giúp có dấu hiệu bất vận động chủ thường báo cho động dễ dàng nhân viên y tế - Tác dụng phụ: Buồn nôn nơn ói -Cho bệnh nhân nghiêng đầu sang bên nơn để tránh hít sặc - Cho bệnh nhân súc miệng sau nôn - Cho bệnh nhân uống nước sau nơn - Theo dõi số lượng, tính chất , màu sắc dịch nôn - Báo cho bác sĩ - Đỏ bừng mặt, vã mồ - Lượng giá mức độ hôi mồ hôi bệnh nhân - Cho bệnh nhân uống nhiều nước - Lau người, thay đồ cho bệnh nhân - Báo bác sĩ - Yếu sức, mệt mõi, - Thường xuyên đánh giảm lực cơ, choáng giá trương lực váng bệnh nhân - Hạn chế xoay trở bệnh nhân - Dị ứng ngứa, phát ban - Vệ sinh thể cho bệnh nhân - Cắt ngăn móng tay cho bệnh nhân, làm đất bẩn bám tay có - Khuyên bệnh nhân không nên cào, gãi, tránh làm tổn thương da - Báo bác sĩ bệnh nhân có biểu bất thường Pregabalin Tác dụng: ( Lyrica) Chống co giật giảm thuốc tư đầu 75mg x viên đau uống 10h – 18h - Cho bệnh nhân uống cao - Theo dõi da niêm bệnh nhân trước sau uống thuốc - Hướng dẫn bệnh nhân có dấu hiệu bất thường báo cho nhân viên y tế Tác dụng phụ: Chóng mặt - Hạn chế xoay trở bệnh nhân - Cho bệnh nhân nằm đầu thấp - Táo bón - Cho bệnh nhân uống đủ nước 2l - Hướng dẫn người bệnh vận động chân nhẹ nhàng giường - Massage vùng bụng cho bệnh nhân - Hướng dẫn bệnh nhân ăn nhiều rau bữa ăn - Báo bác sĩ bệnh nhân 3-4 ngày chưa đại tiện