Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường nội trú tại bệnh viện trung ương 108 năm 2015

Theoăth ngăkêăc aăLiênăđoƠnăđáiătháoăđ ngăQu căt ăthìătrênăth ăgi iăcóăkho ngăă90%ălƠă áiătháoăđ ngătypeă2,ăm iăă n măcóăkho ngă3,2ătri uăng iăch tăvìăb nhăđáiătháoăđ ngătrongăđóăkho ngă

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O

L i c m n!

Tôi xin trân tr ng c mă năBanăgiámăhi u - Tr ngă i h căTh ngăLong đưăgiúpăđ và t oăđi u ki n thu n l i cho tôi h c t p và nghiên c u Tôi xin g i l i c m năsơuăs c t i Ti năs ăNguy nă c Ng ,ăng i th yăđưătr c ti păh ng d n và t n tìnhăgiúpăđ tôi trong su t th i gian h c t p, nghiên c uăvƠăhoƠnăthƠnhăđ tài t t

nghi p t iănhƠătr ng Tôi xin bày t lòng bi tă n đ n các th y, cô giáo B môn

đi uăd ng và các b mônăliênăquanăđưăt n tình gi ng d y,ăgiúpăđ tôi trong quá

trình h c t p và nghiên c u Tôi xin chân thành c mă năBanăgiámăđ c, phòng K

ho ch t ng h p, Khoa N i cán b , Khoa khám b nh C1-2, Khoa Xét nghi m B nh

vi năTrungă ngăquơnăđ iă108ăđưăh t s c h p tác, h tr tôi trong quá trình th c

hi năđ tƠi.ăTôiăxinăđ c g i l i c mă năsơuăs c t iăgiaăđình,ăb n bè, các b năđ ng

nghi p cùng t p th anh ch em h c viên l p c nhơnăđi uăd ng h v a làm v a

h c đưăđ ng viên, ng h tôi r t nhi u trong quá trình hoàn thành lu năv nănƠy.ă

UKPDS: Nghiên c u ti n c u v đáiătháoăđ ng c aăV ngăqu c Anh

(United Kingdom Prospective Diabetes Study) WHO: T ch c Y t Th gi i (World Health Organization)

M CăL C

T V Nă 1

CH NGă1:ăT NG QUAN 3

1.1.ă nhăngh a 3

1.2 Ch năđoánăvƠăphơnălo i b nhăđáiătháoăđ ng 3

1.2.1 Ch năđoán 3

1.2.2 Phân lo i b nhăđáiătháoăđ ng 3

1.3 Bi n ch ng b nhăđáiătháoăđ ng 4

1.3.1 Bi n ch ng c p tính 4

1.3.2 Bi n ch ng m n tính 4

1.3.3 M t s bi n ch ng khác 5

1.4.ăCH M SịCăVÀă I U TR B NHăNHỂNă ÁIăTHÁOă NG 6

1.4.1ăCh măsócăb nhăđáiătháoăđ ngătypă2ătr c h t là ch đ dinhăd ng: 6

1.4.2 Ho tăđ ng th l c và luy n t p: 7

1.4.3 i u tr t ngăglucoseămáuăb ng thu c: 7

1.5ăCH MăSịCăB NHăNHỂNă ÁIăTHÁOă NG 7

1.5.1 Nh năđ nh b nh nhân: 8

1.5.2 L p k ho chăch măsóc 9

CH NGă2:ăă IăT NG-PH NG PHÁP NGHIÊN C U 13

2.1.ă iăt ng nghiên c u 13

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân 13

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 13

2.2.ăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U 14

2.2.1 N i dung nghiên c u 14

2.2.2.ăPh ongăphápăxácăđ nh các ch s nghiên c u: 15

2.2.3 Bi n pháp qu nălỦ,ătheoădõi,ăđi u tr b nh nhân 17

2.2.4.ăPh ngăphápăđánhăgiáăvƠăth iăđi măđánhăgiá 17

2.3.ăPH NGăPHÁPăX LÝ S LI U 19

CH NGă3.ăK T QU NGHIÊN C U 20

3.1 Că I M CHUNG C Aă IăT NG NGHIÊN C U 20

3.2 K t qu ki m soát sau khiăch măsócăvƠăđi u tr 3 tháng 23

CH NGă4:ăBÀNăLU N 25

4.1.ă Că I M CHUNG C Aă IăT NG NGHIÊN C U 25

4.1.1 Tu i c aănhómăbênhănhơnăđáiătháoăđ ng týp 2 25

4.1.2 Th i gian phát hi n b nh c aănhómăbênhănhơnăđáiătháoăđ ng týp 2 26

4.1.3 Tình hình b nhăăt ngăhuy t áp: 26

4.1.4 Ch s kh iăc ăth (BMI) và t s eo/hông (WHR) 27

4.1.5 Tình hình r i lo n lipid máu 27

4.1.6 K t qu ki măsoátăglucoseămáuălúcăđói 27

4.2 K t qu ki m soát các ch s lâm sàng, và c n lâm sàng 28

4.2.1 K t qu ki m soát ch s huy t áp: 28

4.2.2 Ki m soát ch s kh iăc ăth 29

4.2.3 K t qu ki măsoátăglucoseămáuălúcăđói 29

4.2.4 K t qu ki m soát d a vào ch s HbA1c 30

4.2.5.Tình tr ng ki m soát các ch s lipid máu 30

4.2.6 Tình tr ng ki m soát các ch s d a vào vi c ch p hành ch đ đi u tr 30

K T LU N 33

KI N NGH 34 TÀI L U THAM KH O

PH L C

DANHăM CăB NG,ăBI Uă

B ng 1: T l các thành ph nădinhăd ng trong ch đ năc a b nhănhơnă T ă

theo khuy n cáo ADA 2006 7

B ng 2.1 ánhăgiáăBMIătheoătiêuăchu n phân lo i c a Hi p h i đáiătháoăđ ng châu Á- TháiăBìnhăD ng 15

B ng 2.2 Giá tr bìnhăth ng c a m t s ch s hóa sinh máu 16

B ng 2.3 M c tiêu ki m soát các ch s b nhănhơnă T ătypă2ăăc a H i N i ti t- đáiătháoăđ ngVi tăNamăn mă2009 18

B ng 3.1 căđi m lâm sàng c a nhóm nghiên c u 20

B ng 3.2 căđi m c n lâm sàng c a nhóm nghiên c u: 21

B ng 3.3 Phân b b nh nhân d a vào bi n pháp KS GM T0 và T3 22

B ng 3.4 So sánh các ch s Lâm sàng t i th iăđi m NC v i th iăđi m T3 23

B ng 3.5 Giá tr các ch s C n lâm sàngt i th iăđi m NC v i th iăđi m T3 23

B ng 3.6 So sánh giá tr trung bình m t s ch s gi a hai nhóm 24

Bi uăđ 3.1 Phân b t l b nh nhân theo nhóm tu i 20

Bi uăđ 3.2 Phân b t l b nh nhân theo th i gian phát hi n b nh 21

Bi uăđ 3.3 Phân b t l BN d a theo m căđ ch p hànhăC ăđi u tr 22

TăV Nă

“Th ăk ă21ălƠăth ăk ăc aăcácăb nhăN iăti tăvƠăR iălo năchuy năhoáă” D ăbáoă

c aăcácăchuyênăgiaăyăt ăt ănh ngăn mă90ăc aăth ăk ăXXăđư vƠăđangătr ăthƠnhăhi nă

th c.ăTrongăđó,ăđáiătháoăđ ngălƠăb nhăkhôngălơyănhi măđ căWHOăquanătơmăhƠngă

đ uătrongăchi năl căch măsócăs căkho ăc ngăđ ng Theoăth ngăkêăc aăLiênăđoƠnăđáiătháoăđ ngăQu căt ăthìătrênăth ăgi iăcóăkho ngăă90%ălƠă áiătháoăđ ngătypeă2,ăm iăă

n măcóăkho ngă3,2ătri uăng iăch tăvìăb nhăđáiătháoăđ ngătrongăđóăkho ngă80%ă

b nhă nhơnă t ă vongă doă bi nă ch ngă timă m ch,ă nh tă lƠă nh ngă tr ngă h pă đáiă tháoă

đ ngătypeă2ăăphátăhi năămu n.ăNhi uăb nhănhơnăkhiăphátăhi năb nhăkhôngăđ că

qu nălỦ,ătheoădõiăvƠăđi uătr ăđúng,ăd năđ năbi năch ngăn ngăn ă TheoăWHO,ăn mă1985ă cóă kho ngă 30ă tri uă ng iă m că đáiă tháoă đ ngă trênă toƠnă c u,ă n mă 2004ă cóăkho ngă98,9ătri uăng iăm c,ăt iănayăkho ngă 230ătri uăng iăvƠăconăs ăđóăcóăth ă

t ngăg păđôiălênăt iă366ătri uăng iăvƠoănh ngăn mă2030ă.ăVi tăNamălƠăqu căgiaăcóă

t căđ ăphátătri năb nhănhanh.ăM tănghiênăc uăc aăB nhăvi năN iăti tăTrungă ngăvƠoă

cu iăthángă10ă- 2008ăchoăth y,ăt ăl ăm căđáiătháoăđ ngă ăVi tăNamăt ngănhanhăt ă2,7%ă(n mă2001)ălênă5%ă(n mă2008).ă áiătháoăđ ngăđangălƠăv năđ ăth iăs ăc păbáchăc aăs căkho ăc ngăđ ng.ăHi nănayănhi uăbi năphápăđ cănêuăraănh măgi măthi uă

t ăl ăbi năch ngăvƠăt ăvongăb nhăđáiătháoăđ ngă;ăm tătrongăcácăv năđ ăđ căđ tăraăvƠăđôiăkhiătr ăthƠnhătháchăth călƠ:ăLƠmăth ănƠoăqu nălỦăcóăhi uăqu ăb nhănhơnăđáiătháoă

đ ngăngo iătrúăđ ăcóăth ăng năch năs ăti nătri năc aăcácăbi năch ngăm nătínhă?

Choăđ n nay trên th gi iăđưăcóănhi u công trình nghiên c u cho th y có m i liên

quan ch t ch gi a ki m soát glucóe máu và gi m t n su t bi n ch ng c a b nhăđáiătháoă

đ ng K t qu nghiên c u DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) cho th y

ki m soát glucose máu ch tăđưăgi m t n su t các bi n ch ng b nhănhơnăđáiătháoă

đ ng xu ng 3- 4 l n Nghiên c u UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Studyă)ăđưăk t lu n ki m soát glucose máu ch t ch trên b nhănhơnăđáiătháoăđ ng

typ 2 b ng k t h p nhi uăph ngăphápălƠmăgi m t l t vong và m căđ tàn ph t i

60- 70%

2

Tuy v y th c t m căđ ki m soát các ch s trongăđóăcóăglucoseămáu,ă b nh nhơnăđáiătháoăđ ng typ 2 v năcònăđ t m c th p, t l các bi n ch ng v n xu t hi n ngƠyăcƠngăt ngălƠmăgi m ch tăl ng cu c s ng c aăng i b nh Gópăph nătìmăhi uăv nă

đ ănƠy,ăchúngătôiăti năhƠnhăđ ătƠiă“Nghiênăc uăth cătr ngăch măsócăb nhăđáiătháoă

đ ngătyp2ăt iăkhoaăA1ăN iăcánăb ăB nhăvi năTrungă ngăquơnăđ iă108ăn mă2015

M c tiêu nghiên c u c a đ tài:

1 Mô t đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân đái tháo đ ng đi u tr t i Khoa A1 N i cán b B nh vi n Trung ng quân đ i 108 n m 2015

2 ánh giá k t qu ki m soát m t s ch s : Glucose máu, HbA1c, huy t áp, ch s

kh i c th , lipid máu b nh nhân đái tháo đ ng type 2 đi u tr n i trú đ c

qu n lý

CH NGă1:ăT NGăQUAN

1.1 ă nhăngh a:

TheoăT ăch căYăt ăTh ăgi i,ă“ áiătháoăđ ngălƠ m tăh iăch ngăcóăđ cătínhă

bi uăhi năb ngăs ăt ngăđ ngămáuădoăh uăqu ăc aăvi căm tăhoƠnătoƠnăinsulinăho călƠădoăcóăliênăquanăđ năs ăsuyăy uătrongăbƠiăti tăho căho tăđ ngăc aăinsulin"

1.2 ăCh năđoánăvƠăphơnălo iăb nhăđáiătháoăđ ngă

Tiêuăchu năch năđoánăxácăđ nh:ăTheoăADAăn mă1997ăvƠăđ căT ăch căYăt ă

Th ăgi iăcôngănh năn mă1998,ătuyênăb ăápăd ngăvƠoăn mă1999,ă T đ căch năđoánăxácăđ nhăkhiăcóăb tăk ăm tătrongăbaătiêuăchu năsau:ă

- Tiêuăchu nă1:ăGlucoseămáuăb tăk ă≥ă11,1ămmol/l.ăKèmătheoăcácătri uăch ngă

u ngănhi u,ăđáiănhi u,ăsútăcơnăkhôngăcóănguyênănhơn.ă

- Tiêuăchu nă2:ăGlucoseămáuălúcăđóiă≥ă7,0ămmol/l,ăxétănghi mălúcăb nhănhơnăđưănh năđóiăsauă6ă- 8ăgi ăkhôngă n.ă

- Ho c:ăGlucoseămáuă ăth iăđi mă2ăgi ăsauăkhiălƠmănghi măphápăt ngăglucose máuă≥ă11,1ămmol/l.ăCácăxétănghi mătrênăph iăđ căl păl iă1ă- 2ăl n

1.2.2.1 ái tháo đ ng týp 1:

áiătháoăđ ngătỦpă1ăchi măt ăl ăkho ngă5ă- 10%ăt ngăs ăb nhănhơnăđáiătháoă

đ ngăth ăgi i.ăNguyênănhơnădoăt ăbƠoă bê - taăb ăpháăh y,ăgơyănênăs ăthi uăh tăinsulinătuy tăđ iăchoăc ăth ă áiătháoăđ ngătỦpă1ăph ăthu cănhi uăvƠoăy uăt ăgenăvƠăth ngăđ căphátăhi nătr că40ătu i.ăNg iăb nhăđáiătháoăđ ngătỦpă1ăs ăcóăđ iă

s ngăph ăthu căinsulinăhoƠnătoƠn.ă

1.2.2.2 ái tháo đ ng týp 2:

áiătháoăđ ngătỦpă2ăchi măt ăl ăkho ngă90%ăđáiătháoăđ ngătrênăth ăgi i,ă

th ngăg pă ă ng iătr ngăthƠnhătrênă40ătu i.ăNguyăc ă m căb nhăt ngăd nătheoă

tu i.ăTuyănhiên,ădoăcóăs ăthayăđ iănhanhăchóngăv ăl iăs ng,ăv ăthóiăquenă nău ng,ăđáiătháoăđ ngătỦpă2ă ăl aătu iătr ăđangăcóăxuăh ngăphátătri nănhanh.ă cătr ngă

c aăđáiătháoăđ ngătỦpă2ălƠăkhángăinsulinăđiăkèmăv iăthi uăh tăti tăinsulinăt ngăđ i.ăáiă tháoă đ ngă tỦpă 2ă th ngă đ că ch nă đoánă r tă mu nă vìă giaiă đo nă đ uă t ngă

4

glucoseămáuăti nătri năơmăth măkhôngăcóătri uăch ng.ă căđi măl nănh tătrongăsinhălỦăb nhăc aăđáiătháoăđ ngătỦpă2ălƠăcóăs ăt ngătácăgi aăy uăt ăgenăvƠăy uăt ămôiă

tr ngătrongăc ăch ăb nhăsinh.ăNg iăm căb nhăđáiătháoăđ ngătỦpă2ăcóăth ăđi uătr ă

b ngăcáchăthayăđ iăthóiăquen,ăk tăh pădùngăthu căđ ăki măsoátăglucoseămáu,ătuyănhiênăn uăquáătrìnhănƠyăth căhi năkhôngăt tăthìăb nhănhơnăc ngăs ăph iăđi uătr ăb ngă

cách dùng insulin

1.2.2.3 ái tháo đ ng thai k :

áiăđ ngăthaiăk ăth ngăg pă ăph ăn ăcóăthai,ăcóăglucoseămáuăt ng,ăg păkhiăcóăthaiăl năđ u.ăS ăti nătri năc aăđáiătháoăđ ngăthaiănghénăsauăđ ătheoă3ăkh ăn ng:ă

B ăđáiătháoăđ ng,ăgi mădungăn păglucose,ăbìnhăth ng

1.2.2.4 Các th đái tháo đ ng khác (hi m g p) Nguyênănhơnăliênăquanăđ năm tăs ă

b nh,ăthu c,ăhoáăch t.ăKhi măkhuy tăch căn ngăt ăbƠoăbêă- ta.ăKhi măkhuy tăgenă

ho tăđ ngăc aăinsulin.ăB nhăt yăngo iăti t:ăViêmăt y,ăch năth ng,ăcarcinomăt y…ăăCácăb nhăn iăti t:ăH iăch ngăCushing,ăc ngăn ngătuy năgiáp…ă

1.3 ăBi năch ngăb nhăđáiătháoăđ ng:ă

T n uă khôngă đ că phátă hi nă s mă vƠă đi uă tr ă k pă th iă b nhă s ă ti nă tri nănhanhăchóngăvƠăxu tă hi năcácă bi năch ngăc păvƠă m nătính.ăB nhă nhơnăcóăth ăt ăvongădoăcácăbi năch ngănƠy.ă

Bi năch ngăc pătínhăth ngălƠăh uăqu ăc aăch năđoánămu n,ănhi măkhu n c pătínhăho căđi uătr ăkhôngăthíchăh p.ăNgayăc ăkhiăđi uătr ăđúng,ăhônămêănhi mătoanăcetonăvƠăhônămêăt ngăápăl căth măth uăv năcóăth ălƠăhaiăbi năch ngănguyăhi m.ăNhi mătoanăcetonălƠăbi uăhi năn ngăc aăr iălo năchuy năhóaăglucidădoăthi uăinsulinăgơyăt ngăglucoseămáu,ăt ngăphơnăh yălipid,ăt ngăsinhăth ăcetonăgơyătoanăhóaăt ăch c.ăHônă mêă t ngă ápă l că th mă th uă lƠă tìnhă tr ngă r iă lo nă chuy nă hóaă glucoseă n ng,ă

đ ngăhuy tăt ngăcao.ă

1.3.2.1 Bi n ch ng tim - m ch:

B nhălỦătimăm chă b nhănhơnă T lƠăbi năch ngăth ngăg păvƠănguyăhi m.ă

M cădùăcóănhi uăy uăt ăthamăgiaăgơyăb nhăm chăvƠnh,ănh ngăcácănghiênăc uăchoă

th yăn ngăđ ăglucoseămáuăcaoălƠmăt ngănguyăc ăm căb nhăm chăvƠnhăvƠăcácăbi nă

ch ngătimăm chăkhác.ăNg iăđáiătháoăđ ngăcóăb nhătimăm chălƠă45%,ănguyăc ă

m căb nhătimă m chăg pă2ă - 4ăl năsoăv iăng iăbìnhăth ng.ă THA th ngăg pă ă

b nhănhơnăđáiătháoăđ ng,ăt ăl ăm căb nhăchungăc aăt ngăhuy tăápă ăb nhănhơnăđáiătháoăđ ngăg păđôiăsoăv iăng iăbìnhăth ng.ăTrongă T ătýp 2, 50% BNă T

m iăđ căch năăđoánăcóăTHA Ng iă m că T tỦpă2ăth ngăkèmătheoăcácăr iălo năchuy năhoáăvƠăt ngălipidămáuă.ăNgoƠiăra,ăt ăl ăbi năch ngăm chănưoă ăb nhănhơnă

T g pă1,5ă- 2ăl n,ăviêmăđ ngăm chăchiăd iăg pă5ă- 10ăl năsoăv iăng iăbìnhă

th ng.ă ă Vi tă Nam,ă theoă nghiênă c uă c aă T ă V nă Bình,ă kho ngă 80%ă BN T ă

m căthêmăcác b nhăliênăquanăđ nătimăm chă

1.3.2.2 Bi n ch ng th n:

Bi nă ch ngă th nă doă đáiă tháoă đ ngă lƠă m tă trongă nh ngă bi nă ch ngă th ngă

g p,ăt ăl ăbi năch ngăt ngătheoăth iăgian.ăB nhăth nădoăđáiătháoăđ ngăkh iăphátă

b ngăproteinăni u;ăsauăđóăkhiăch căn ngăth năgi măxu ng,ăureăvƠăcreatininăs ătíchăt ătrongămáu.ăB nhăth nădoăđáiătháoăđ ngălƠănguyênănhơnăth ngăg pănh tăgơyăsuyă

th năgiaiăđo năcu i.ă ătheoădõiăb nhăth nă T cóăth ăđ nhăl ngămicroalbumin

ni u,ăđoăm căl căc uăth n,ăđ nhăl ngăproteinăni u/ă24ăgi ă

1.3.2.3 B nh lý m t b nh nhân đái tháo đ ng:

B nh võng m că T ălƠănguyênănhơnăth ng g p gây mù loà T n xu t các

n c Âu châu là 52%, B c Âu là 44 - 77% Thái H ng Quang (1989) th y bi n

ch ng m tă43,16%ătrongăđóăb nh lý võng m c m t là 20% T l b nh võng m căđáiătháoăđ ngătỦpă2ăt ngătheoăth i gian m c b nhăđáiătháoăđ ng h n ch phát

tri n b nh võng m cădoăđáiătháoăđ ngăđi u quan tr ng là ki m soát t t glucose

máu, nghiên c u UKPDS cho th y n u gi m 1% HbA1c s gi măđ c 21% bi n

ch ng b nh võng m c T ă

1.3.3.1 B nh lý bàn chân do đái tháo đ ng: T năth ngăbƠnăchơnă T ălƠăh u qu

c a b nh lý th n kinh ngo i biên do gi m nh y c m và r i lo n th n kinh t đ ng,

và thi uămáuădoăx ăv a m ch c a các m ch máu chân Loét bàn chân ng iăđáiătháoăđ ng là bi n ch ng n ng n vƠăc ngăth ng g p

6

1.3.3.2 Nhi m khu n b nh nhân đái tháo đ ng: Viêm ph i, lao ph iăth ngăg pă

b nhă nhơnă T ă c bi t nhi mă trùngă đ ng ti t ni u hay g p b nh nhân n

viêm bàng quang c p và m nătính,ăđơyăchínhălƠănguyênănhơnăd năđ n suy th n s m

Nhi mătrùngăr ngăl i gây t t l iăđ năđ n lung lay và r ngăr ngăs m, t năth ngădaă

th ng ph i h p trên b nhănhơnăđáiătháoăđ ng nh ăviêmăda,ăn m, á s ng, v y n n

vv ngày càng g p nhi u

1.4 CH M SÓC VÀă I UăTR ă B NHăNHỂNă ỄIăTHỄOă NG

Cácăh ng d năch măsóc hi n t iăđ i v iăđáiătháoăđ ng typ 2 c a Châu Âu,

H iăđáiătháoăđ ng M , t ch c y t th gi iăc ngănh ăc a khu v c Châu Á- Thái BìnhăD ngălƠăđ aăraăcácăm c tiêu c năđ tăđ c cho vi c ki m soát các ch s tim

m ch, chuy n hóa Tuy nhiên th c t đaăs b nhănhơnă T ătype 2ăđ căđi u tr n i

trú khôngăđ tăđ c nh ng m c tiêu này Có nhi u y u t nhăh ngăđ n ki m soát

glucoseămáuăđóălƠă:ăch đ dinhăd ng, ho tăđ ng th l c, thu căđi u tr đáiătháoă

đ ng và t ch măsócă(t theoădõiăglucoseămáu,ăthayăđ i l i s ng) M iăkhơuăđ u đóngăvaiătròăquanătr ng trong ki m soát glucose máu và m i khâu là m t m t xích

góp ph n vào gi m t l bi n ch ng c a b nhă T ă

1.4.1 Ch m sóc b nh đái tháo đ ng typ 2 tr c h t là ch đ dinh d ng:

Ch đ dinhăd ng là m t ph n trong k ho chăch măsóc T ăKhôngăth

đi u tr có hi u qu T ătypă2ăn u không th c hi n t t ch đ năh p lý, cung c p

đ yăđ các thành ph n th că năvƠăl ngăcaloriăđ m b o cho cân n ng năđ nh, phù

h p Ch đ dinhăd ng còn nhăh ngăđ n các y u t nguyăc ătimăm chănh ăt ngă

huy t áp, r i lo n lipid máu và béo phì M cătiêuăch măsóc ch đ dinhăd ng là:

+ Ki m soát glucoseămáuăsauă năvƠălipidămáu.ă

+ăă t và duy trì cân n ngălỦăt ng

+ăă ápă ng nhu c uădinhăd ng c a cá nhân

+ Làm gi măcácănguyăc ătimăm ch,ăng năng a và làm ch m các bi n ch ng

B ng 1: T l các thành ph n dinh d ng trong ch đ n c a b nh nhân T

theo khuy n cáo ADA 2006

•ă c bi t 10-35%

•ăBCăth n 0,8g/kg/ngày

Carbonhydrat 45 - 65%ănh ngăkhôngăd i 130g/ngày

1.4.2 Ho t đ ng th l c và luy n t p:

Ho tăđ ng th l c và luy n t p đóngăvaiătròăquanătrongătrongăđi u tr T ătypă

2 Ho tăđ ng th l călƠmăt ngăđ nh y c m c a insulin, nh đóăc i thi n ki m soát

m c glucose và có th làm gi m cân ăKhiăđi u tr b ng ch đ năvƠăluy n t p th

l căkhôngăđ tăđ c m c tiêu ki m soát glucose máu Ti p theo là b ng thu c u ng

h glucoseămáuăđ nătr li u ho căđi u tr ph i h păđaătr li u, ho căđi u tr b ng insulinăđ năthu năđ đ tăđ c m c tiêu ki m soát glucose máu

1.4.3 i u tr t ng glucose máu b ng thu c:

i u tr b ng thu c nh măđi u ch nh hai r i lo năchínhătrongăc ăch b nh sinh

c aăđáiătháoăđ ngătypă2ăđóălƠătìnhătr ng kháng insulin và gi m ti t insulin h u qu

c a suy gi m t bào beta c aăđ o t y M i lo i thu c h glucose máu s nh m vào

m t trong hai m c tiêu này

1.5ăCH MăSịCăB NHăNHỂNă ỄIăTHỄOă NG

Khiăb nhănhơnăvƠoăvi n,ăng iăđi uăd ngăph iănh năđ nhăb nhănhơnăđáiătháoă

đ ngăthu cătypăIăhayătypăIIăđ ăcóăk ăho chăch măsócăthíchăh p

ph iă ơnă c nă v iă b nhă nhơn,ă thôngă c mă chiaă s ă vƠă t ă nh ă khiă ph ngă v nă ng iă

b nh.B nhănhơnăđ căphátăhi năb nhăđáiătháoăđ ngăt ăbaoăgi ?

Tri uăch ngăxu tăhi năđ uătiênălƠăgì?

nănhi u,ău ngănhi u,ăti uănhi u,ăsútăcơn?

C măgiácăm tăm i,ăkhôămi ng,ăkhôăda?

Trongăth căt ,ăng iăb nhăđ năb nhăvi năth ngăch măkhiăđưăcóăbi năch ng.ăDoăv yăc năh iăthêm:

B nhănhơnăcóăc măgiácărátăb ng,ăki năbò,ăkimăchơmă ăph năxaăc aăchiăvƠăcácă

ngón tay chân không?

M tăcóăm ăkhông?

R ngăđau,ălungălayăd ăr ng,ăl iăcóăhayăb ăviêm?

Cácăv tăsơyăs cădaăth ngălơuăkh iăvƠăd ăb ănhi mătrùng?

Cóăđauăvùngătr cătim?

R iălo nătiêu hóa:ăth ngăđ iăti năphơnăl ngăv ăbanăđêm

Cácăb nhăđưăm căvƠăcáchăth căđi uătr ănh ăth ănƠo?

1.5.1.2 Nh n đ nh qua quan sát b nh nhân:

T ngătr ngăchung:ăg yăhayăm p

Kh ăn ngăv năđ ngăc aăb nhănhơn

Tinhăth n:ăm tăm i,ăch măch păhayăhônămê

Da:ăng a,ăm n nh t,ăl ăloét,ăcóăth ăth yăd uăviêmăt căcácăviăm chă ăchiăd i Khiăb nhănhơnăquáăn ngăcóăth ăquanăsátăđ căd uăhi uăc aăgiaiăđo năti năhônămêădoăđáiătháoăđ ng

1.5.1.3 Nh n đ nh qua th m khám b nh nhân:

Ki mătraăd uăhi uăs ng,đánhăgiáătìnhătr ngăphù

Tìnhătr ngătimăm ch

Tìnhătr ngăhôăh p:ăkhóăth ,ăviêmăph i,ălaoăph i

Tìnhătr ngătiêuăhoá:ătiêuăch yădoăviêmăd ădƠyă- ru t

Khámăm t:ăkh ăn ngănhìn,ăcóăđ căth yătinhăth ăkhông?

Khámăr ng:ăviêmăm ăchơnăr ng,ăr ngălungălay,ăr ngăs m

1.5.1.4 Nh n đ nh qua thu th p các d li u:

Quaăgiaăđìnhăb nhănhơn

Quaăh ăs ăb nhăán,ăđ căbi tălƠăxemăcácăxétănghi măvƠăcácăthu căđưăs ăd ng

Ch năđoánăđi uăd ng Quaă ph ngă v n,ă quană sát,ă th mă khámă vƠă thuă th pă cácă d ă li u,ă m tă s ă ch năđoánăđi uăd ngăcóăth ăcóă ăb nhănhơnăđáiătháoăđ ngănh ăsau:

nănhi uădoăđáiătháoăđ ng

U ngănhi u,ăti uănhi uădoăt ngăápăl căth măth u

TêătayăchơnăvƠăc măgiácăki năbòădoăviêmăth năkinhăngo iăbiên

Nguyăc ăh ăđ ngămáuădoăs ăd ngăinsulin

ăb nhănhơnăngh ăng i,ăn mă ăt ăth ăd ăch uănh t

Bu ngăb nhăph iăyênăt nh,ăthoángămát,ăs chăs

Gi iăthíchăvƠătr năanăchoăb nhănhơnăvƠăgiaăđình

10

Cóăk ăho chăh ngăngƠyă nău ng,ădùngăthu c

V ăsinhăs chăs ăh ngăngƠy

Theoădõiătìnhătr ngăh ăđ ngămáuăvƠăcácăd uăhi uăsinhăt n

Theo dõi:

D uăhi uăsinhăt n:ăm ch,ănhi t,ăhuy tăáp,ănh păth

Tìnhătr ngăh ăđ ngăhuy t

Tìnhătr ngăs ăd ngăthu căvƠăcácăbi năch ngădoăthu căgơyăra

Cácăbi năch ngăc aăđáiătháoăđ ng

Th căhi năcácăch măsócăc ăb n:

ăn măngh ăng iătho iămái,ătránhăsuyăngh ,ăloăl ng

tăđ căcơnăn ngălỦăt ng,ăch ngăbéo.ăS tăcơnălƠăd uăhi uăduyănh tăc aăvi că

đi uătr ăk tăqu ăđáiătháoăđ ngătypăII

Ch ăđ ă n:ăđ măb oăch ăđ ă năchoăng iăb nhăđáiătháoăđ ngăđ ăki măsoátăt tă

đ ngămáuăvƠăduyătrìăcơnăn ngăc aăng iăb nh

Glucid:ăph iăgi măs ăl ng,ăthayăđ iătu ăt ngăb nhănhơnădoăth ătr ngăg y,ăbéo,ă

ho cătínhăch tălƠmăvi c.ăT ngăs ăcaloătrongăngƠyăkho ngă2240ăcalo

Ch ăđ ă n:ăph ăthu căvƠoătu i,ăcơnăn ngăb nhănhơn

Tu iătr ă<ă40ătu i:ă42ăKcalo/kg

Tu iă>ă40ătu i:ă32ăKcalo/kg

ThƠnhăph n:ăglucidă50%;ălipid:ă33%ăvƠăprotid:ă17%

B a n nên chia nh sau: B aăsáng:ă33%.B aătr a:ă35%.B aăt i:ă17%.B aă

n aăđêm:ă15%

V ă sinhă hƠngă ngƠy:ă ng iă b ă m că b nhă đáiă tháoă đ ngă luônă b ă đeă do ă b iă

nh ngăbi năch ngăkhóătránhătrongăcu căs ngăh ngăngƠy,ăr tăd ănhi măkhu nănênă

ng iăđi uăd ngăhƠngăngƠyăph iăgiúpăb nhănhơnă(n uăb nhăquáăn ng)ălƠmănh ngăcôngăvi c:ăđánhăr ngămi ng,ăr aăm t,ăb nhănhơnăph iăđ căv ăsinhădaăs chăs ,ăt mă

g iăb ngăxƠăphòngăvƠăn căs ch,ănh ngăch ăsơyăs căph iăluônăđ căgi ăv ăsinhă

s chăs ăM nănh t,ăl ăloétăhƠngăngƠyăph iăđ căthayăb ngăs chăs ,ăkhôăráoăvƠătránhă

b ănhi mătrùng,ăthayăqu năáoăhƠngăngƠyă(qu năáo,ăraăgi ngăph iăđ căs yăh p )ăvƠăthayăraătr iăgi ngăhƠngăngƠyăđ ăphòngătránhănhi măkhu năda

Ng iăđi uăd ngăc năch măsócătheoădõiăkhôngănh ngătrongăth iăgianăb nhănhơnăn măvi nămƠăngayăc ăkhiăb nhănhơnăđưăraăvi n

M iăm iătiêmăcáchănhauă5ăcm,ăkhôngătiêmăm tăch ăquáă3ăl n.ăKéoădaălênă1ăcmăvƠătiêmăth ngăgócăvƠoăn pădaăthu cău ngăsulfamidăch ngăt ngăđ ngăhuy t;ăthu căkhángăsinh,ăcácăvitamin,ăcácăthu căđi uătr ăbi năch ng

Th căhi năcácăxétănghi m:ăđ ngămáu,ănghi măphápăt ngăđ ngămáu,ăđ ngă

ni u,ăproteinăni u,ăbilanălipid

Soiăđáyăm t,ăđi nătơmăđ

Th căhi năyăl nh:

Tiêmăinsulinăd iădaăđúngăli u,ăđúngăgi ăvƠăluônăph iăđ iăvùngătiêmă (vìăt ă

ch căvùngătiêmăd ăb ăthoáiăhoáăm ălƠmăchoăvùngătiêmăkhôngăng măthu c)

S ăd ngăthu cău ngăsulfamidăch ngăđáiătháoăđ ng

LƠmăcácăxétănghi măc ăb n:ăđ ngămáu,ăđ ngăni u,ăchuy năhoáăc ăb n

Giáoăd căs căkho ăchoăb nhănhơnăvƠăgiaăđình:

Phátăhi năb nhăkhiăcònă ăgiaiăđo năti nălơmăsƠngăb ngăcáchăxétănghi măđ ngăhuy tăvƠăđ ngăni uătrongăc ngăđ ngăđ ăcóăth ăgiúpăchoăb nhănhơnăđi uăch nhăch ă

đ ă năkhiăcóăr iălo năv ăcácăxétănghi mătrên,ăkhôngăc nădùngăthu cămƠăv nălaoăđ ngăvƠăcôngătácăbìnhăth ng

Khiăb nhănhơnăđưăn măvi nănênătuyênătruy năchoăh ăhi uăđ căt măquanătr ngă

c aăch ăđ ă năvƠăcáchăs ăd ngăb ngăchuy năđ iăth că n

Giáoăd căchoăb nhănhơnăth ăd c,ălaoăđ ng,ăluy năt păr tăc năthi tătrongăđi uătr ă

t ngăđ ngăhuy tăvìălƠmăgi măbéoăvƠălƠmăgi măacidăbéoăt ădo,ăt ngătu năhoƠnăvƠăc ă

l c,ălƠmăgi măbi năch ngăx ăv a,ăt ngălipoproteinăcóăt ătr ngăcaoă(HDL),ălƠmăgi mă

triglycerid và cholesterol

12

Tuyănhiênăc năl uăỦăkhiăb nhănhơnăcóăđ ngămáuă300ămgă%ăho căcetonăni u,ăkhôngăđ căt păth ăd căho călaoăđ ngăn ngămƠăph iăngh ăng i

Nh ngăng iăbéoăphìănênă năm tăch ăđ ă năítăcaloăsoăv iănh ngăng iăbìnhă

th ngăvƠăc ngăđ cătheoădõiăk ăh năv ăcácăxétănghi măđ ngămáuăvƠăđ ngăni u.ăTránhălƠmăvi căquáăs c,ăxúcăc măm nhăkhiăb nhănhơnăcònăbi uăhi nănh

Giáoăd căchoăb nhănhơnăbi tăđ căcácăbi năch ngăd ăx yăraăvƠănh tălƠăbi nă

ch ngănhi măkhu n,ăđ ăcaoăv năđ ăv ăsinhăcáănhơn,ăv ăsinhădaăđ ătránhăbi năch ng

Nh ngăng iătrongăgiaăđìnhăc năđ cătheoădõiăb ngăxétănghi măđ ăphát hi nă

b nhăs m

V năđ ăhônănhơn:ă2ăng iăđ uăm căb nhăđáiătháoăđ ngăkhôngănênăk tăhôn

ánhăgiáătìnhătr ngăch măsóc

Tìnhătr ngăb nhănhơnăsauăm tăth iăgianăđi uătr ,ăth căhi năcácăk ăho chăch măsócăvƠăsoăsánhăv iănh năđ nhăbanăđ uăkhiăb nhănhơnăvƠoăvi năđ ăđánhăgiáătìnhăhìnhă

hi năt i

Cácăk tăqu ăxétănghi m:ăđ ngă máu,ăđ ngăni uăđ ăđánhăgiáă ti nătri năc aă

b nh,ăđi uăch nhăli uăl ngăthu căvƠăcóăk ăho chăch măsócăthíchăh p

Cácăd uăhi uăsinhăt năđưăđ cătheoădõiăvƠăghiăchépăđ yăđ

Cácăbi năch ngăc aăb nhăcóăgi măđiăhayăn ngălên

V năđ th căhi năch ăđ ă nău ng

ánhăgiáăl ngăn căvƠoăraăhƠng ngày

Vi căch măsócăđi uăd ngăcóăđ căth căhi năđ yăđ ,ăđápă ngăyêuăc uăc aăm tă

b nhănhơnăđáiătháoăđ ngăhayăkhông?

C năb ăsungănh ngăđi uăcònăthi uăvƠoăk ăho chăch măsóc

CH NGă2:ă IăT NG-PH NG PHỄPăNGHIểNăC U 2.1.ă iăt ngănghiênăc u

Trong s ă2000 b nhănhơnă T ătheoădõi,ăđi uătr ăt i Khoa A1- BVT ăQ ă108,ăchúngătôiăch năđ căă150 b nhănhơn n iătrúă T ătỦpă2ăđ aăvƠoănghiênăc uăt ăthángă4ăn mă2015ăđ năthángă10ăn mă2015

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân

* Ch n đoán T d a vào tiêu chu n c a TCYTTG(WHO) n m 2010:

+ăGlucoseămáuăđóiă(sauăb aă năcu iăcùngă8-12ăgi )ă≥ă7.0ămmol/lă(ph iălƠmăítă

nh tă2ăl n)ăho c

+ăăGlucoseămáuăb tăk ă≥ă11.1ămmol/lăk tăh păv iăcácătri uăch ngăt ngăt ngăglucoseămáuă(lƠmă2ăl n)ăho c

+ăGlucoseămáuăgi ăth ă2ăc aănghi măphápădungăn păă≥ă11.1ămmol/l.ă

* Ch n đoán đái tháo đ ng typ 2 theo tiêu chu n:

+ăB nhăti nătri năt ăt +ăTh ngăcóăc ăđ aăbéoăphìăhi năt iăho cătr căđó.ă +ăKhôngăcóăchi uăh ngănhi mătoanăậ ceton

+ă nhăl ngăinsulinămáuăbìnhăth ng

+ăGlucoseămáuăki măsoátăđ căkhiăápăd ngăch ăđ ă năh pălỦ,ăv năđ ngăth ăl că

đ uăđ n,ăho căk tăh păv iăthu cău ngăh ăGM,ăho căinsulinăli uăth p

*ăCh năđoánăl năđ uăho căđưăđi uătr ăt iăcácăc ăs ăyăt ăkhác

*ăCóăđi uăki năkhámăđ nhăk ăvƠătheoădõiălơu dƠiăt iăKhoaăA1ăN iăCán B BVT ăQ ă108

ă-2.1.2 Tiêu chu n lo i tr

+ă áiătháoăđ ngătyp1,ă T ăthaiăk , các lo iă T ăkhácăcóănguyênănhơn

+ B nh nhân có nh ng b nh n i ti t khác kèm theo (Basedow, h i ch ng

Cushing,ătoăđ uăchi… )

+ H i b nh,ăth măkhámălơmăsƠngăvƠălƠmăb nh án theo m u th ng nh t

+ Làm các xét nghi măsinhăhóaămáu,ăn c ti u, huy t h c

+ăTh mădòăch căn ng:

- i nătơmăđ

- Siêu âm b ng, siêu âm Doppler m ch c nh, m chăchiăd i

- Khám m t

- Khám tim m ch

+ Nh ng b nhănhơnăđ tiêu chu n nghiên c uăđ c g i b nh nhân lên khoa

N i cán b (A1) thamăgiaăăt ăv n giáo d c BN T ,ăt ăv n giáo d c v ch đ nă

h p lý t iăkhoaădinhăd ng BVT ăQ ă108 Kêăđ năđi u tr theoăphácăđ

+ T t c b nhănhơnăđ c h n khám l iătheoăđ nh k hàng tháng ho c m i 3 thángăđ ch nh li u thu c (tùy theo k t qu khám và xét nghi m c a BN)

+ă ánhăgiáăm căđ ki m soát 3 tháng m t l n

+ă n th iăđi m cu i d a theo k t qu ph ng v n t i nh ng l n khám mà b nh

nhân s đ c phân làm 2 nhóm: Nhóm ch p hành t t ch đ đi u tr và nhóm ch p hƠnhăch aăt t ch đ đi u tr và so sánh k t qu ki m soát các ch s gi a 2 nhóm

+ Th iăgianăđ c ch năđoánă T ,ăhoƠnăc nh phát hi n b nh

+ Vi căđi u tr b nhă T :ăPh ngăphápă(ch đ dinhăd ng, luy n t p, thu c)

+ Vi c ch p hành các ch đ đi u tr b nhă đáiă tháoă đ ng: dùng thu c có

th ngăxuyênătheoăh ng d n,ăcóăđiăki mătraăđ nh k theo h n…

+ Các bi n ch ng m n tính c aă T ănh :ăm t, th n, tim m ch 

ánhăgiáăch ăs ăkh iăc ăth ătheoăkhuy năcáoăc aăt ăch căyăt ăth ăgi iăđ ăngh ă

choăkhuăv căchơuăÁ - TháiăBìnhăD ngă

16

+ă oăchuăviăvòngăeoăvƠăvòngămôngăđ ătínhăt ăs ăWHRă(waistăhipăratio):

WHR = vòng eo / vòng mông

Ng iăchơuăÁ:ă WHRăc aăn ăă≥ă0,80; WHRăc aănamă≥ă0,90

+ă oăhuy tăáp: oăhuy tăápăb ngăhuy tăápăk ăđ ngăh ăsauăkhi BN ngh ăăítă

nh tă5ăphút,ăđoăhuy tăápăhaiăl năcáchănhauă2ăphút,ăk tăqu ătínhăb ngăăătrungăbìnhăc aăhaiăl năđo

Tiêu chu n ch năđoánăTHAăkhi BN có ti n s dùng thu c h HAătr căđó,ă

ho c b nhăănhơnăđ tiêu chu n ch năđoánăTHAătheoăJNCăVIII- 2010

Các xét nghi măsinhăhóaămáuăđ c làm t i khoa Sinh hoá BVT ăQ ă108

+ Các xét nghi măsinhăhóaăth ngăquyăkhácănh ăđ nhăl ng creatinin huy t

thanh, enzym ASAT, ALAT, t ng phân tích n c ti u 10 thông s

B ng 2.2 Giá tr bình th ng c a m t s ch s hóa sinh máu

Ch s hóa sinh năv Giá tr bìnhăth ng

2.2.3 Bi n pháp qu n lý, theo dõi, đi u tr b nh nhân

T t c b nhănhơnăkhiăđ tiêu chu n nghiên c uăđ uăđ căt ăv năs ăb m t s

ki n th c v b nhă đáiă tháoă đ ng, các d u hi u phát hi n bi n ch ng, t m quan

tr ng c a vi c tham gia sinh ho t câu l c b b nh nhân T và tuân th đi u tr +ă T ă v n ch đ nă h p lý: Ph iă nă cơnă đ i các thành ph n glucid, protid,

lipid, ch t x ,ămu i.ă năđúngăgi , nên chia nh nhi u b aătrongăngƠyăđ h n ch

t ngăglucoseămáuăsauă n,ăch ra nh ng lo i th că năc n h n ch cho t ng b nh nhân

(c th kh u ph nă nădoăbácăs ăchuyênăkhoaădinhăd ng tính toán)

+ Luy n t p th l c: d a vào k t qu xét nghi m glucose máu, huy t áp, tình

tr ng bi n ch ng hi n ta đ đ aăraăl i khuyên v cách th c và hình th c luy n t p

phù h pănh ;ă iăb t i thi u m i ngày 30 phút , 1 tu n trung bình kho ng 150 phút,

có th b iăl i,ăch iăc uălông,ăđ păxeăđ p…

+ H u h t b nh nhân nghiên c u c aăchúngătôiăđ uăđ c ch năđoánăvƠăđi u tr

t tr cădoăđóăb nh nhân vào nghiên c uăđ căkêăđ năthu căđi u tr ph i h p : Ti t

ch , luy n t p và thu c

* Các b nhă nhơnăđ c h n tái khám đ nh k m iăăthángăđ đi u ch nh li u

l ng thu c (nh ng b nh nhân khó ch nh li u có th tái khám t 0,5 - 1 tháng, ho c vƠoăđi u tr n i trú)

* Khám và làm các xét nghi mă đ yă đ các ch s (glucose máu, HbA1c,

cholesterol TP, triglycerid, HDL- c, LDL- c,ăure,ăcreatinin,ăASAT,ăALAT)ăđ đánhă

giá m căđ ki m soát theo khuy n cáo c m i 3 tháng / l n

*ă ánhăgiáăm căđ ki m soát các ch s d a theo khuy n cáo c a H i N i ti t- đáiătháoăđ ng Vi tăNamăn mă2009

*ă ánhăgiáăm căđ ki m soát các ch s và bi n ch ng c a b nh t i các th i

đi măbanăđ u (T0) ; sau m i 3 tháng , ký hi u l năl t là T3

18

B ng 2.3 M c tiêu ki m soát các ch s b nh nhân T typ 2

c a H i N i ti t- đái tháo đ ngVi t Nam n m 2009

* ánhăgiáăm căđ ch p hành ch đ đi u tr c a b nh nhân:

đánhăgiáă nhăh ng c a vi c ch păhƠnhăđi u tr đ i v i ki m soát các ch

s b nh nhân T typ 2, d a trên b câu h i chu n c a T Ch c Y t Th gi i và LiênăđoƠnă áiătháoăđ ng Qu c t n mă2005.ăTheoăđóăb nhănhơnăđ c chia thành 2

nhóm bao g m:

+ Nhóm ch p hành t t ch đ đi u tr :

- Th c hi n t tăđ yăđ các li uăphápăđi u tr theoăh ng d n bao g m: ch đ dinhăd ng, luy n t p thân th , dùng thu c

- Không t ý b thu c ho căthayăđ iăphácăđ đi u tr

- Có s theo dõi glucose máu, huy t áp, cân n ng và nh ng di n bi n b t

th ng t i nhà, ph n ánh k p th i m i l n tái khám

- Khám đ nh k theo h n c aăbácăs ăchuyênăkhoa

- Thamăgiaăđ yăđ các bu iăt ăv n giáo d c cho b nhănhơnăđáiătháoăđ ng

+ Nhóm ch păhƠnhăch aăt t ch đ đi u tr :

- Ch păhƠnhăch aăt t các li uăphápăđi u tr : dinhăd ng, luy n t p, thu c …

- Khôngăđiăkhámăl i theoăđúngăh n,ăthamăgiaăkhôngăđ các bu iăt ăv n v b nh

2.3 ăPH NGăPHỄPăX ăLụăS ăLI U

Các s li u thu th păđ c x lý theo thu t toán th ng kê trên máy vi tính s

d ngăch ngătrìnhăph n m m SPSS 15.0

- Tính giá tr trungăbìnhăđ l ch chu n (X ± SD), So sánh 2 giá tr p > 0,05,

p < 0,05: Khác bi t không và cóăỦăngh aăth ng kê m c 95%