Kế hoạch chăm sóc bệnh nhi viêm phổi vàng da

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG-KỸ THUẬT Y HỌC KHOA HÔ HẤP BV NHI ĐỒNG I TỔ 7- NHÓM I- LỚP CNĐDLT2014 Thời gian thực tập: 5/6-09/06/2016 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHI VIÊM PHỔI/ VÀNG DA NHÓM – TỒ 7, LỚP CNĐDLT 14 THÀNH VIÊN NHĨM : HỒNG THỊ MẾN MAI THỊ NGỌC MAI NGUYỄN THỊ TRÀ MY NGUYỄN THỊ LOAN(1982) NGUYỄN PHẠM THU HIỀN I.THU THẬP DỮ KIỆN 1.Hành chánh - Họ tên người bệnh: CB Nguyễn Ánh T _ tháng) Năm sinh: 30/04/2017 (gần 1,5 - Phái: NỮ - Dân tộc: kinh Tôn giáo: không - Địa : Huyện Hoài Đức- Hà Nội - Tên cha: Nguyễn Đình Cương _ Năm sinh: 1986 - Trình độ học vấn: 9/12 - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Họ tên mẹ: Nguyễn Ánh Tuyết _ Năm sinh:1989 - Trình độ học vấn: 9/12 - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Ngày vào viện: 12h10’ _ ngày 04/06/2017 - Vào khoa: Nội hô hấp BV Nhi dồng I ngày 04/06/2017 lúc 13h 00 2.Lý nhập viện: - Thở mệt N4+ sốt N4 3.Chẩn đốn: - Phòng khám: Viêm phổi - Hiện khoa điều trị: Viêm phổi/ vàng da 4.Tiền sử: Bản thân: Bé sinh đủ tháng Chẩn đoán: Viêm phổi/ dãn hố sau Sau sinh điều trị dưỡng nhi bệnh viện Từ Dũ Quá trình sinh trưởng: - Para: 2002  - - Sản khoa sơ sinh: sinh thường Cân nặng lúc sinh: 3,6 kg - Phát triển tinh thần: bình thường - Phát triển vận động: bình thường - Ni dưỡng: sữa mẹ hồn tồn - Chăm sóc: nhà - Tiêm chủng: Vaccin BCG  Gia đình: - Cha: bình thường - Mẹ: bị viêm gan siêu vi B 5.Bệnh sử: Quá trình bệnh lý: Trước nhập viện ngày, bé có dấu hiệu khò khè,sổ mũi nước,bú kém, quấy khóc, tiêu lỏng khoảng 10 lần / ngày kèm theo sốt 39,5°C Tình trạng khơng thun giảm, nên người nhà chuyển lên khoa CD3 bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh 6.Hướng điều trị nội khoa: Dựa vào y lệnh điều trị q trình • Kháng sinh • Giãn phế quản • Hỗ trợ hô hấp • Kiểm sốt cân nặng • Chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh 7.Tình trạng tại: 8g ngày 07/06/2017 + Tổng trạng: Chiều cao: 55cm _cân nặng: 3,9 kg : Trung bình + Tri giác: bé tỉnh + Dấu sinh hiệu: ° Mạch: 120 l/p, ° Thân nhiệt: 39,5°C( Không dùng thuốc hạ sốt) ° Nhịp thở: 68l/p, rút lõm lồng ngực, thở ° SpO2 : 90%, có hỗ trợ qua canulla 3l/p + Da: Ẩm ướt, không dấu xuất huyết da Môi hồng, vàng da, + Niêm: Vàng mắt, không xuất huyết  Các hệ quan:  Hơ hấp: Khó thở, thở nhanh, phổi ran ẩm, NT: 68l/ph, khò khè, có rút lõm lồng ngực SpO2 : 90% có hổ trợ qua canula 3lit/phút  Tuần hoàn: Tim đều, rõ Mạch: 120 l/ph Có kim luồn ngón chân bên trái ngày 07/06/2017  Tiêu hóa: Bụng mềm, chướng Gan lách không sờ chạm Bú khoảng 4-5 cữ bú/ ngày, lần bú trẻ quấy khóc, bú mẹ hồn toàn  Tiêu 10 lần/ngày Phân nhầy - lỏng, màu vàng Thần kinh: Thóp phẳng Cơ-xương khớp: Bình thường Tai mũi họng: Sổ mũi nước Ngủ: Khoảng giờ/ ngày, hay bị thức giấc khò khè, khó thở, quấy khóc  Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ, người nhà hỗ trợ  Tâm lý - kiến thức: Thân nhân bệnh nhi lo lắng bệnh, hay hỏi thăm tình trạng bệnh bé Hạn chế kiến thức bệnh cách chăm sóc bé     Các định điều trị chăm sóc:  Chỉ định điều trị : ST TÊN THUỐC Tranforan 1g Ho Artex Pulmicort 0,5mg Cenpadol 150mg Nacl 0,9% 500 ml LIỀU DÙNG 0.25g x lần (TMC) 0,5 mcf x lần (uống) ½ ống x (phun khí dung) 1,5g x uống sốt x 6l x lần ° Thở oxy ẩm qua canulla lít/ phút ° Cấy đàm  Chỉ định chăm sóc: - TD dấu sinh hiệu, ý nhịp thở - TD tình trạng suy hơ hấp, khó thở, SpO2, tri giác - TD tình trạng rút lõm lồng ngực Phân cấp điều dưỡng: Cấp PHẦN II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ A BỆNH HỌC: Định nghĩa viêm phổi: Viêm phổi bệnh lý viêm đường hô hấp lây truyền qua tiếp xúc, thường gặp trẻ em đặc biệt trẻ tuổi Trẻ bị suy dinh dưỡng trẻ sống mơi trường nhiễm, khói bụi, đơng đúc, tiếp xúc nhiều với khói thuốc chăm sóc khơng cách có nguy mắc viêm phổi cao nhiều so với trẻ bình thường Có nhiều tác nhân gây viêm phổi chủ yếu vi khuẩn virus, đơi chăm sóc trẻ chưa cách để trẻ bị sặc thức ăn, nơn, trớ, hít phải hóa chất Định nghĩa vàng da: Vàng da (hoàng đản) trạng thái bệnh lý biểu da, niêm mạc có màu vàng đồng thời bilirubin tồn phần máu tăng 17 mcmol/lít Nguyên nhân viêm phổi: - Vi khuẩn: nước phát triển nguyên nhân vi khuẩn phổ biến Các loại vi khuẩn thường gặp phế cầu, hemophilus influenzae, sau loại vi khuẩn khác như: tụ cầu, liên cầu, E coli, klebsiella pneumoniae - Virus: Các virus thường gặp gây viêm phổi virus hợp bào hô hấp, virus cúm, cúm, + adenovirus - Mycoplasma thường gặp trẻ tuổi - Nấm: thường gặp nấm candida albicans gây tưa miệng phát triển xuống phế quản phổi gây viêm phổi nấm Nguyên nhân vàng da trẻ: Em bé có chứng rối loạn gây vàng da Trong trường hợp này, vàng da thường xuất sớm muộn so với vàng da sinh lý Bệnh điều kiện gây vàng da bao gồm: Nội chảy máu (xuất huyết) Nhiễm trùng máu bé (nhiễm trùng huyết) Các virus vi khuẩn nhiễm trùng Sự khơng tương thích máu mẹ máu em bé Sự cố gan Thiếu hụt enzyme Bất thường tế bào hồng cầu bé Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm phổi: Vi khuẩn virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) tổ chức xung quanh phế nang Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thơng khí khuyếch tán khí, cuối suy hơ hấp Hậu suy hô hấp thiếu O2, tăng CO2 máu gây nên rối loạn bệnh lý khác Đường lây nhiễm: Nhiễm VSV thường trú vùng hầu họng Hít khơng khí mang hạt vi trùng Nhiễm trực tiếp từ kĩ thuât: đặt NKQ, đặt sonde dày… Cơ chế bệnh sinh vàng da: - Do tăng sản xuất Bilirubin gây bệnh máu, ví dụ huyết tán rối loạn hồng cầu - Do rối loạn thải trừ Bilirubin gây bệnh Gilbert thiếu thải trừ, dẫn đến mật Triệu chứng lâm sàng cân lâm sàng viêm phổi:  Giai đoạn khởi phát: Sốt nhẹ, nhiệt độ tăng lên từ từ sốt cao từ đầu Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn Viêm long đường hơ hấp ngạt mũi, chảy nước mũi, ho Rối loạn tiêu hố: nơn, trớ, tiêu chảy  Giai đoạn tồn phát: Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, mơi khơ lưỡi bẩn Ho khan ho xuất tiết nhiều đờm rãi Nhịp thở nhanh: - 60 lần/phút với trẻ tháng - 50 lần/phút với trẻ từ - 12 tháng - 40 lần/phút với trẻ - tuổi - Khó thở, cánh mũi phập phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lổng ngực Trường hợp nặng có dấu hiệu tím tái lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có ngừng thở Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác bên phổi, ngồi có ran ngáy, ran rít Có thể có rối loạn tiêu hố: nơn trớ, tiêu ch ảy, bụng chướng Trường hợp suy hô hấp nặng có biểu suy tim, trụy mạch  Triệu chứng khác kèm: - Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm Amidan, viêm thiệt, viêm màng tim - Viêm phổi trẻ em , không thiết chờ kết cận lâm sàng, chẩn đốn điều trị sớm diễn tiến thường tốt khỏi bịnh sau 7-10 ngày Nếu trẻ đến muộn điều trị không mức, trẻ 12 tháng, tử vong cao Triệu chứng lâm sàng cân lâm sàng vàng da: 8.1 Lâm sàng: * Cơ năng: - Ngứa da, ngứa toàn thân,càng gãi ngứa, thuốc chống ngứa vơ hiệu - Ngày ngủ gật, đêm ngủ (vì ngứa phải gãi) - Thường chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải - Nước tiểu đỏ nước vối thường xuyên - Phân bạc màu, phân lỏng, sống phân * Thực thể (quan trọng): - Nhìn da, niêm mạc bệnh nhân có màu vàng (dưới ánh sáng ban ngày) - Nhiều vết xước bị nhiễm khuẩn da (do gãi ngứa) - Trên da có u vàng (xanthoma), mảng vàng (xanthelasma) giả thiết cho mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt mặt da, mi mắt, dái tai, tay… - Mạch quay 50 nhịp/phút - Gan to chắc, bờ tù, nhẵn, ấn tức - Túi mật to đau 8.2 Xét nghiệm: * Xét nghiệm máu: - Bilirubin máu 17 micromol/l - Cholesterol máu loại toàn phần tăng 5,2 mmol/l - Photphataza kiềm tăng 170 U/l - Tỉ lệ prothombin máu giảm dưới: 75%, với test Kohler (+) * Nước tiểu, phân: - Nước tiểu: muối mật, sắc tố mật (+) - Phân: stercobilin giảm * Các xét nghiệm khác khẳng định nguyên nhân tắc mật: - Siêu âm: thấy sỏi - X quang bụng khơng chuẩn bị, chụp đường mật có cản quang - Xạ đồ gan mật - Soi ổ bụng - Lấy dịch mật xét nghiệm * Xét nghiệm miễn dịch: - HbsAg (+) viêm gan (HBV, HCV…), IgM (ứ mật tiên phát: Hanot) - Nghiệm pháp: Coombs (+) huyết tán - Nghiệm pháp: Waaler-Latex (VGM) Cân lâm sàng viêm phổi: X quang: Có nốt mờ rải rác, chủ yếu vùng rốn phổi, cạnh tim Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng Xét nghiêm đo chất khí máu: xét nghiêm Astrup thấy hiên tượng nhiễm toan PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm, dự trữ kiềm (BE) âm trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp CRP tăng 20mg/l viêm phổi cấp vi trùng Xét nghiệm đàm (soi, cấy): trẻ lớn ho khạc được, trẻ nhỏ hút dịch phế quản dịch dày,xét nghiệm dễ bị ngoại nhiễm Cấy máu: đặc hiệu xác định tác nhân gây bệnh lúc dương tính Xác định kháng nguyên vi khuẩn điện di miễn dịch đối lưu ngưng kết hạt latex 10 Biến chứng viêm phổi: - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển - Áp xe phổi ( gây tràn dịch màng phổi) - Viêm phổi mạn tính - Nặng tràn mủ màng tim nhiển khuẩn huyết gây biến chứng lên hệ quan khác nhu tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, khớp 11 Biến chứng vàng da: Vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhiều nguyên nhân gây nên điều nguy hiểm trẻ sơ sinh biến chứng bệnh, lượng bilirubin gián tiếp vượt ngưỡng cho phép, lớn 20mg%, 15 ngày đầu sau sinh, màng ngăn máu tổ chức não chưa vững bền Trước hết biến chứng vàng da nhân não (do tăng bilirubin gián tiếp) Đây biến chứng đáng sợ nhất, lượng bilirubin tăng 20mg/dL (trên 340 mol/L) 15 ngày đầu sau sinh Bilirubin tự không không kết hợp albumin chất gây độc, ngấm dễ dàng vào nhân xám não Khả albumin gắn bilirubin trẻ bị tan máu, suy hô hấp, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, toan máu, ngạt, nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, hạ đường máu Bilirubin tự có kết hợp albumin xuyên qua hàng rào mạch máu não hàng rào bị tổn thương yếu tố nguy đẻ non, tăng thẩm thấu, co giật, tăng CO2 máu, tăng huyết áp, viêm mạch, viêm màng não, bệnh não thiếu máu cục bộ, xuất huyết não thất Bệnh biểu qua giai đoạn: Giai đoạn 1: Phản xạ nguyên thủy giảm mất, trẻ bỏ bú, li bì, nơn, giảm trương lực cơ, khóc thét Giai đoạn 2: Trẻ bị kích thích thần kinh, cổ ngửa, co cứng người, không điều trị kịp thời dần đến hôn mê tử vong ngừng thở Giai đoạn 3: Co cứng giảm dần khoảng tuần Giai đoạn 4: Bệnh để lại di chứng tinh thần vận động co cứng, điếc, liệt, chậm phát triển tinh thần, nói khó Một biến chứng khác gặp suy chức gan (do tăng bilirubin trực tiếp) Vàng da tăng bilirubin trực tiếp dù nguyên nhân không điều trị gây biến chứng thương tổn đến tế bào gan dẫn đến hậu cuối chức gan bị suy B SO SÁNH TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ LÝ THUYẾT Triệu chứng học: TRIỆU CHỨNG HỌC STT Ho khan, ho có đàm, sổ mũi,nghẹt mũi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NHẬN XÉT Thở nhanh,khò khè, Biểu lâm co lõm lồng ngực, sổ sàng phù hợp với lý mũi nước, thuyết học Sốt 39-400c Thân nhiệt 39,50C Giống với triệu chứng bệnh học Nhịp thở ≥ 40l/p Nhịp thở 68l/p Giống với triệu chứng bệnh học Vận động Nằm giường Giống với triệu chứng bệnh học Không uống, bú Bú kém, mệt mỏi Giống với triệu chứng bệnh học 2.Cận lâm sàng: + Siêu âm: chưa thấy tổn thương bệnh lý đặc hiệu + X-Quang: bóng tim không to Viêm phổi qunh rốn phổi (T) :5/06/ 2017 + Xét nghiệm sinh hóa: 5/06/ 2017 Chỉ số Kết Chỉ số thường bình Đơn vị Biện luận Bilirubin toàn phần 258.94 5.13 - 20.52 umol/L Kali tăng nguy Bilirubin trực tiếp 16.25