Kế hoạch chăm sóc bệnh nhi viêm phổi vàng da

Định nghĩa vàng da: Vàng da hoàng đản là trạng thái bệnh lý biểu hiện da, niêm mạc có màuvàng đồng thời bilirubin toàn phần trong máu tăng trên 17 mcmol/lít.. Cơ chế bệnh sinh của bệnh v

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG-KỸ THUẬT Y HỌC

KHOA HÔ HẤP BV NHI ĐỒNG I

- Dân tộc: kinh Tôn giáo: không.

- Địa chỉ : Huyện Hoài Đức- Hà Nội

- Tên cha: Nguyễn Đình Cương _ Năm sinh: 1986

- Ngày vào viện: 12h10’ _ ngày 04/06/2017

- Vào khoa: Nội hô hấp BV Nhi dồng I ngày 04/06/2017 lúc 13h 00

- Chẩn đoán: Viêm phổi/ dãn hố sau

- Sau sinh điều trị dưỡng nhi tại bệnh viện Từ Dũ

Quá trình sinh trưởng:

- Para: 2002

- Sản khoa sơ sinh: sinh thường Cân nặng lúc sinh: 3,6 kg

- Phát triển về tinh thần: bình thường

6.Hướng điều trị nội khoa:

Dựa vào y lệnh điều trị của cả quá trình

 Kháng sinh

 Giãn phế quản

 Hỗ trợ hô hấp

 Kiểm soát cân nặng

 Chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh

7.Tình trạng hiện tại: 8g ngày 07/06/2017.

+ Tổng trạng: Chiều cao: 55cm _cân nặng: 3,9 kg : Trung bình

° SpO2 : 90%, có hỗ trợ qua canulla 3l/p

+ Da: Ẩm ướt, không dấu xuất huyết dưới da Môi hồng, vàng da,

+ Niêm: Vàng mắt, không xuất huyết

 Thần kinh: Thóp phẳng

 Cơ-xương khớp: Bình thường

 Tai mũi họng: Sổ mũi nước trong

 Ngủ: Khoảng 8 giờ/ ngày, hay bị thức giấc do khò khè, khó thở, quấykhóc

 Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ, người nhà hỗ trợ

 Tâm lý - kiến thức: Thân nhân bệnh nhi lo lắng về bệnh, hay hỏi thăm

về tình trạng bệnh của bé Hạn chế kiến thức về bệnh và cách chămsóc bé

3 Pulmicort 0,5mg ½ ống x 2

(phun khídung)

- TD dấu sinh hiệu, chú ý nhịp thở

- TD tình trạng suy hô hấp, khó thở, SpO2, tri giác

- TD tình trạng rút lõm lồng ngực

9 Phân cấp điều dưỡng: Cấp 2

PHẦN II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

A.BỆNH HỌC:

1 Định nghĩa viêm phổi:

Viêm phổi là bệnh lý viêm đường hô hấp lây truyền qua tiếp xúc, thườnggặp ở trẻ em đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi Trẻ bị suy dinh dưỡng hoặc trẻ sống trongmôi trường ô nhiễm, khói bụi, đông đúc, tiếp xúc nhiều với khói thuốc lá hoặc

chăm sóc không đúng cách sẽ có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn nhiều so với trẻbình thường.

Có nhiều tác nhân gây viêm phổi nhưng chủ yếu là do vi khuẩn và virus, đôikhi là do chăm sóc trẻ chưa đúng cách để trẻ bị sặc thức ăn, nôn, trớ, hít phải hóachất

2 Định nghĩa vàng da:

Vàng da (hoàng đản) là trạng thái bệnh lý biểu hiện da, niêm mạc có màuvàng đồng thời bilirubin toàn phần trong máu tăng trên 17 mcmol/lít

3 Nguyên nhân viêm phổi:

- Vi khuẩn: ở các nước đang phát triển nguyên nhân do vi khuẩn còn phổ biến.Các loại vi khuẩn thường gặp là phế cầu, hemophilus influenzae, sau đó làcác loại vi khuẩn khác như: tụ cầu, liên cầu, E coli, klebsiella pneumoniae

- Virus: Các virus thường gặp gây viêm phổi là virus hợp bào hô hấp, viruscúm, á cúm, + adenovirus

- Mycoplasma thường gặp ở trẻ trên 5 tuổi

- Nấm: thường gặp nhất là nấm candida albicans gây tưa miệng có thể pháttriển xuống phế quản phổi gây viêm phổi do nấm

4 Nguyên nhân của vàng da ở trẻ:

Em bé có thể có một chứng rối loạn cơ bản gây vàng da Trong những trườnghợp này, vàng da thường xuất hiện sớm hơn hoặc muộn hơn so với vàng da sinh

lý Bệnh hoặc điều kiện có thể gây vàng da bao gồm:

Nội chảy máu (xuất huyết)

Nhiễm trùng trong máu của bé (nhiễm trùng huyết)

Các virus hoặc vi khuẩn nhiễm trùng

Sự không tương thích giữa máu mẹ và máu của em bé

Sự cố gan

Thiếu hụt enzyme

Bất thường của tế bào hồng cầu của bé

5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm phổi:

Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quảnnhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang Do phổi bị tổn thươnggây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối

loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp Hậu quả của suy hôhấp là thiếu O2, tăng CO2 trong máu và gây nên các rối loạn bệnh lý khác.

- Đường lây nhiễm:

Nhiễm VSV thường trú ở vùng hầu họng

Hít không khí mang các hạt vi trùng

Nhiễm trực tiếp từ các kĩ thuât: đặt NKQ, đặt sonde dạ dày…

6 Cơ chế bệnh sinh của vàng da:

- Do tăng sản xuất Bilirubin gây ra do bệnh máu, ví dụ huyết tán hoặc do rốiloạn hồng cầu

- Do rối loạn thải trừ Bilirubin gây ra do bệnh Gilbert hoặc do thiếu thải trừ,dẫn đến ư mật

7 Triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng của viêm phổi:

 Giai đoạn khởi phát:

Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu

Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém

Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho

Rối loạn tiêu hoá: nôn, trớ, tiêu chảy

 Giai đoạn toàn phát:

Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn

Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm rãi

Nhịp thở nhanh:

- 60 lần/phút với trẻ dưới 2 tháng

- 50 lần/phút với trẻ từ 2 - 12 tháng

- 40 lần/phút với trẻ trên 1 - 5 tuổi

Khó thở, cánh mũi phập phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lổng ngực.Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi,rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở

Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở 1 hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể

có ran ngáy, ran rít

Có thể có rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu ch ảy, bụng chướng

Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch

trẻ đến muộn hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tửvong rất cao.

8 Triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng của vàng da:

8.1 Lâm sàng:

* Cơ năng:

- Ngứa da, ngứa toàn thân,càng gãi càng ngứa, thuốc chống ngứa vô hiệu

- Ngày ngủ gật, đêm ít ngủ (vì ngứa phải gãi)

- Thường chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải

- Nước tiểu đỏ như nước vối thường xuyên

- Phân bạc màu, phân lỏng, sống phân

* Thực thể (quan trọng):

- Nhìn da, niêm mạc bệnh nhân có màu vàng (dưới ánh sáng ban ngày)

- Nhiều vết xước bị nhiễm khuẩn trên da (do gãi vì ngứa)

- Trên da có những u vàng (xanthoma), mảng vàng (xanthelasma) giả thiết cho rằng đó là những mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt trên mặt da,

mi mắt, dái tai, tay…

- Bilirubin máu trên 17 micromol/l

- Cholesterol máu loại toàn phần tăng trên 5,2 mmol/l

- Photphataza kiềm tăng trên 170 U/l

- Tỉ lệ prothombin máu giảm dưới: 75%, với test Kohler (+)

* Nước tiểu, phân:

- Nước tiểu: muối mật, sắc tố mật (+)

- Phân: stercobilin giảm hoặc mất

* Các xét nghiệm khác khẳng định nguyên nhân tắc mật:

- Siêu âm: thấy sỏi

- X quang bụng không chuẩn bị, hoặc chụp đường mật có cản quang

- Xạ đồ gan mật

- Soi ổ bụng

- Lấy dịch mật xét nghiệm

* Xét nghiệm miễn dịch:

- HbsAg (+) viêm gan (HBV, HCV…), IgM (ứ mật tiên phát: Hanot)

- Nghiệm pháp: Coombs (+) huyết tán

- Nghiệm pháp: Waaler-Latex (VGM)

9 Cân lâm sàng viêm phổi:

X quang: Có nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim.

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

tăng

Xét nghiêm đo các chất khí trong máu: xét nghiêm Astrup thấy hiên tượngnhiễm toan PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm, dự trữ kiềm (BE) âm trongnhững trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp

CRP tăng trên 20mg/l trong viêm phổi cấp do vi trùng.

Xét nghiệm đàm (soi, cấy): ở trẻ lớn ho khạc được, ở trẻ nhỏ thì hút dịch

phế quản hoặc dịch dạ dày,xét nghiệm này rất dễ bị ngoại nhiễm

Cấy máu: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng không phải lúc

nào cũng dương tính

Xác định kháng nguyên vi khuẩn bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc

ngưng kết hạt latex

10 Biến chứng của viêm phổi:

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

- Áp xe phổi ( có thể gây tràn dịch màng phổi)

- Viêm phổi mạn tính

- Nặng hơn có thể tràn mủ màng tim hoặc nhiển khuẩn huyết gây biến chứnglên các hệ cơ quan khác nhu tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, khớp

11 Biến chứng của vàng da:

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp có thể do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng điều nguy hiểm nhất đối với trẻ sơ sinh là biến chứng của bệnh, khi lượng bilirubin gián tiếp vượt quá ngưỡng cho phép, lớn hơn 20mg%, nhất là trong 15 ngày đầu sau sinh, trong khi màng ngăn giữa máu và tổ chức não chưa vững bền

Trước hết là biến chứng vàng da nhân não (do tăng bilirubin gián tiếp) Đây

là biến chứng đáng sợ nhất, khi lượng bilirubin tăng trên 20mg/dL (trên 340

mol/L) nhất là trong 15 ngày đầu sau sinh Bilirubin tự do không khi không kết hợp albumin là một chất gây độc, sẽ ngấm dễ dàng vào các nhân xám trong não Khả năng albumin gắn bilirubin kém khi trẻ bị tan máu, suy hô hấp, giảm oxy máu,tăng CO2 máu, toan máu, ngạt, nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, hạ đường máu

Bilirubin tự do có kết hợp albumin cũng có thể xuyên qua hàng rào mạch máu não khi hàng rào này bị tổn thương bởi các yếu tố nguy cơ như đẻ non, tăng thẩm thấu, co giật, tăng CO2 máu, tăng huyết áp, viêm mạch, viêm màng não, bệnhnão thiếu máu cục bộ, xuất huyết trong não thất

Bệnh sẽ biểu hiện qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Phản xạ nguyên thủy giảm hoặc mất, trẻ bỏ bú, li bì, nôn, giảm

trương lực cơ, khóc thét

Giai đoạn 2: Trẻ bị kích thích thần kinh, cổ ngửa, co cứng người, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dần đi đến hôn mê và tử vong trong cơn ngừng thở

Giai đoạn 3: Co cứng giảm dần trong khoảng 1 tuần

Giai đoạn 4: Bệnh để lại di chứng tinh thần và vận động như co cứng, điếc, liệt, chậm phát triển tinh thần, nói khó

Một biến chứng khác có thể gặp là suy chức năng gan (do tăng bilirubin trực tiếp) Vàng da tăng bilirubin trực tiếp dù bởi nguyên nhân nào nếu không được điều trị cũng có thể gây biến chứng thương tổn đến tế bào gan dẫn đến hậu quả cuối cùng chức năng gan bị suy

B SO SÁNH TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ LÝ THUYẾT.

Biểu hiện trên lâmsàng phù hợp với lýthuyết đã học

2 Sốt 39-400c Thân nhiệt 39,50C Giống với triệuchứng bệnh học

3 Nhịp thở ≥ 40l/p Nhịp thở 68l/p Giống với triệuchứng bệnh học

4 Vận động kém Nằm tại giường Giống với triệuchứng bệnh học

5 Không uống, bú được Bú kém, mệt mỏi Giống với triệuchứng bệnh học

2.Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: chưa thấy tổn thương bệnh lý đặc hiệu

+ X-Quang: bóng tim không to Viêm phổi qunh rốn phổi (T) :5/06/ 2017+ Xét nghiệm sinh hóa: 5/06/ 2017

Chỉ số Kết quả Chỉ số bình

thường

Đơn vị Biện luận

Bilirubin toàn phần 258.94 5.13 - 20.52 umol/L Kali tăng nguy

cơ rối loạn nhịptim, gây tửvong

Bilirubin trực tiếp 16.25 <3.42 umol/L

Bilirubin gián tiếp 242.69 <13.68 umol/L

HBsAb Dương tính yếu 0,15 – 0,45 mmol/l

III ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 6 đúng trước khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân

- Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

- Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm truyền, vô khuẩn

- Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ

- Mang theo hộp chống sốc

- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc

- Theo dõi chức năng gan, thận

- Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho bệnh nhân

-Theo dõi tác dụng phụ trên BN và báo bác sĩ khi phát hiện bất thường

Hiểu rõ y lệnh thuốc, nếu không rõ phải hỏi lại, không tự ý cho bệnh nhân dùngthuốc

- Điều dưỡng thuốc riêng:

- Tiêm tĩnh mạchchậm (hòa 1g với10ml nước cất)

- TD tình trạng trẻsau khi thực hiệnthuốc

- Người mắc các bệnh hôhấp liên quan đến ho

(viêm phế quản, suyễn )

Không dùng chongười đái tháo đường

Không dùng cho bệnhnhân mẫn cảm với bất

kỳ thành phần nào củathuốc

Theo dõi quá trìnhtrước và sau khidùng thuốc

Quá mẫn cảm vớithành phần của thuốc

TD tình trạng Phunkhí qua mũi chotrẻ

Uống,và Theo dõisuy giảm chứcnăng gan, thận

Thực hiện đúng ylệnh thuốc

- TD dấu sinh hiệucủa bệnh nhi :Mạch , nhiệt ,HA,Nhịp thở

PHẦN IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

A CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

Hiện tại:

- Đường thở không thông thoáng do tăng tiết đàm nhớt ,rút lõm lồng ngực,thở nhanh nhịp thở 68 l/p biểu hiện hình ảnh X-Quang: Viêm phổi quanh rốnphổi trái

- Thân nhiệt tăng cao do viêm phổi biểu hiện sốt 39,5°C

- Nguy cơ bội nhiễm phổi , xẹp phổi kéo dài trên bệnh nhi nằm lâu

- Nguy cơ rối loạn nước và điện giải do tăng công thở biểu hiện nhịp thở 68 l/

- Cho trẻ nằm đúng tư thế, nằmngửa, kê gối dưới vai sao chođầu ngửa hoặc nghiêng một bênkhi ngủ Nằm với cổ hơi ngửa

và mũi hướng lên trần nhà tránhngửa cổ tối đa

- Hút sạch nước mũi, đờm nhớtmột cách nhẹ nhàng để thôngthoáng đường thở cho trẻ

Đường thởcủa trẻđược

thôngthoáng.Nhịp thởtrở về mức

ổn định

phổi quanh rốn

phổi trái

- Vật lý trị liệu giúp tống xuấtđàm ra ngoài để đường thở củatrẻ được thông thoáng

- Vệ sinh mũi miệng sạch sẽhằng ngày cho trẻ, nhỏ mũibằng nước muối sinh lý cho trẻ

để làm giảm sổ mũi giúp trẻ dễthở, bú tốt

- Theo dõi nhịp thở, kiểu thở,SpO2 , những dầu hiệu của khóthở: tím môi, màu sắc da, rútlõm lồng ngực

- Đánh giá mức độ khó thởbằng theo dõi nhịp thở của trẻ

để đánh giá diễn tiến nặng thêmhay nhẹ đi để có biện pháp canthiệp thích hợp + đánh giá kếtquả điều trị

- Đánh giá diễn tiến bệnh: +Trẻ đỡ khó thở + Không rútlõm lồng ngực + Không tím tái+ Đỡ khò khè → là bệnh diễntiến bệnh tốt hơn

- Trẻ dễ thở, môi hồng, SpO2

>96%

- Thực hiện y lệnh thuốc đúngliều, đúng giờ

-Giúp loãng đàm bằng: Cho trẻuống nước ấm, thuốc loãng đàmtheo y lệnh, vật lý trị liệu hô

ổn định.

- Tránh cho trẻ bị sốt cao: Nằmphòng sạch sẽ thoáng mát, nớirộng quần áo cho trẻ

- Tăng cường cho trẻ sữa mẹnhiều hơn

- Quần áo không quá chật khiến

bé nóng bức khó thở

- Hướng dẫn thân nhân lau mátbằng nước ấm cho bé ở nhữngvùng có mạch máu lớn đi quagiúp trẻ hạ sốt như vùng trán,nách, bẹn, ngực

- Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốtcho trẻ

- Sử dụng thuốc kháng sinhtheo y lệnh của bác sỹ

Trẻ bớtsốt, nhiệt

- Theo dõi tri giác , màu sắc da,niêm Và tính chất vàng da mỗingày để báo bác sĩ

- Theo dõi lượng nước tiểu,màu sắc, tính chất trong 24 giờ

- Hướng dẫn mẹ phơi nắng chotrẻ từ 7h -9h sáng , đồng thờiche mắt cho bé khi phơi nắng

- Hướng dẫn mẹ cho trẻ bú mẹhoàn toàn

- Theo dõi phân, màu sắc, sốlượng và tính chất phân

- Vệ sinh: lau mình cho trẻ bằngnước ấm, cắt ngắn móng tay vàmóng chân tránh trẻ cào, gãigây trầy xước da sẽ gây nguy

Tình trạngvàng da,vàng mắtgiảm

-Tăng cường cho trẻ bú nhiềuhơn bình thường.

- Trường hợp trẻ không búđược thì vắt lấy sữa hoặc hòathêm sữa bột cho trẻ uống bằngmuỗng Nếu trẻ không bú bằngđường miệng được thì cho ănqua ống thông mũi dạ dày hoặcnuôi ăn qua đường truyên tĩnhmạch theo y lệnh

- Theo dõi cân nặng và khảnăng tiêu hóa của trẻ

-Hướng dẫn mẹ cho trẻ bú làmnhiều lần để đảm bảo cung cấp

đủ dinh dưỡng cho trẻ nhất làkhi bé đang bị tiêu lỏng nhiềulần

Trẻ khôngsụt cân và

bú đượcnhiều hơn

- Thực hiện thuốc hỗ trợ hô hấpgiúp trẻ thở dễ dàng và bớt khòkhè

- Tạo không khí dễ ngủ: phòngthoáng, ánh sáng dịu, yên tĩnh,quần áo sạch sẽ khô thoáng

- Hạn chế thăm nuôi vào giờ trẻđang ngủ

- Vệ sinh cá nhân cho trẻ sạch

sẽ, lau mình bằng nước ấmtrước khi ngủ

Trẻ ngủsâu hơn và

đủ giấctrên 10giờ/ ngày

- Giúp trẻ thư giãn tạo cảm giác

dễ chịu gây buồn ngủ như là hát

ru trẻ ngủ

- Sắp xếp thời gian làm việchợp lý ( nhân viên y tế) để hạnchế thời gian nghỉ ngơi của trẻ

và theo dõibệnh

- Kiểm tra sự hiểu biết về bệnhcủa thân nhân

-Giải thích cho thân nhân vềtiến triển của bệnh và hướngđiều trị

- Cung cấp thông tin về tìnhtrạng hiện tại của bệnh nhi

- Cung cấp thông tin, và cáchtheo dõi các biến chứng

- Hướng dẫn thân nhân về cáchchăm sóc, chế độ ăn uống nghỉngơi, vận động phù hợp với tìnhtrạng bệnh

- Hướng dẫn thân nhân thựchiện rửa tay thường qui trướckhi tiếp xúc với trẻ

- Lồng ghép giáo dục sức khỏecho thân nhân khi chăm sóc vàcan thiệp trên bệnh nhi

- Hướng dẫn cách nhận biết cácdấu hiệu sớm cần đưa trẻ nhậpviên ngay ( nếu xuất viện) khi

có sốt cao, thở nhanh, tím tái,không uống được hoặc bỏ bú,

Thân nhân

có thêmkiến thức

về bệnhcủa trẻ nêncảm thấy

an tâmhơn, tinhthần tốthơn so vớilúc mớivào

Biết cáchchăm sóc

và theo dõibệnh.Hợp tác tốttrong điềutrị