[r]
(1){PAGE }
Tường trình phẫu thuật:
- Giờ phẫu thuật: 18h ngày 22/12/2016 - Giờ kết thúc: 20h 10’ ngày 22/12/2016 - Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa,rửa bụng,dẫn lưu - Tường trình phẫu thuật:
- Tóm tắt giải phẫu:
o Nằm ngửa
o Mê nội khí quản
o Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm
o Thành bụng mở dày,mổ phúc mạc thẳng mủđục hôi trào ra,lấy mủ cấy kháng sinh đồ
o Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc,manh tràng viêm,thành phù nề dày,manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước mạc - kẹp, cắt ruột thừa
o Rửa bụng
o Lấy bớt giả mạc ruột + phúc mạc thành bụng
o Dẫn lưu túi Douglas
o Đóng bụng lớp,khâu da nilon 4.0
o Đủ gạc Nội khoa:
o Nâng cao tổng trạng
o Kháng sinh
o Giảm đau, hạ sốt 7. Tình trạng tại:
v Vào lúc 10h ngày 23/12/2016, ngày hậu phẫu thứ - Tổng trạng: BMI =38/1.32 = 22.49
- Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vệ sinh cá nhân tốt người nhà thực - Da niêm:
+ Hồng
+ Khơng có dấu hiệu xuất huyết da, chi ấm + Độđàn hồi tốt
(2){PAGE }
QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chính:
- Họ tên bệnh nhân: Mạc Văn Du
- Sinh năm: 2002 Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: Học Sinh
- Tơn giáo: Không
- Địa chỉ: 2518 Phạm Thế Hiển - Phường - Quận - TP HCM - Sốđiện thoại: Không
- Ngày vào viện:
+ 12h ngày 22/12/2016 vào khoa cấp cứu
+ 13h50’ ngày 22/12/2016 vào khoa ngoại tiêu hoá 2. Lý vào viện:đau bụng hố chậu phải kèm sốt
3. Bệnh sử:
Chiều ngày 21/12 BN than đau bụng vùng thượng vị sau lan xuống rốn, đau âm
ỉ, liên tục, không sốt Đau tăng lên BN lại nhiều giảm đau BN nằm co người nên không dùng thuốc điều trị Vào lúc 4h ngày 21/12, BN than đau bụng, không tiêu nên người nhà đưa BN vào Phòng khám đa khoa Khang Hy để
khám chẩn đốn rối loạn tiêu hóa,và điều trị thuốc Probio Đến trưa ngày 22/12 BN lại than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn,kèm sốt nhẹ
(380C ) 12h trưa ngày nhập viện BV Thống Nhất BN khơng có tiền sử dịứnig thuốc
4. Tiền sử: - Bản thân:
Con thứ:1 Para :2002 Sanh: thường Cân nặng:2,8kg
Đã tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật Bản Không mắc bệnh lý khác
- Gia đình: chưa có phát bất thường
5. Chẩn đốn:
v Ban đầu:Viêm phúc mạc ruột thừa
v Hiện tại: Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa 6. Hướng điều trị:
(3)TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
&
QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Thực hiện: Trần Thái Học