Triệu chứng học: Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận Lâm sàng: Cơ năng - Đau bụng hố chậu phải, đau thường bắt đầu xuất hiện ở HCP, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, q
Trang 1DD08 – DK2 Page 1
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
THỰC HÀNH QUY TRÌNH
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
GVHD: PHẠM BÁ THỊ MỸ NGHIÊM SVTH:NGUYỄN THỊ MỘNG LINH
NGUYỄN THỊ KIM NGÂN TRẦN THÚY LOAN
BN: ĐỖ QUỐC ĐẠT KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP BV: NHI ĐỒNG 1
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2011
Trang 2DD08 – DK2 Page 2
QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân: Đỗ Quốc Đạt
- Nghề nghiệp: Học Sinh
- Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: 2518Phạm Thế Hiển - Phường 7 - Quận 8 - TP HCM
- Số điện thoại: Không
- Ngày vào viện:
+ 12h ngày 01/07/2011 vào khoa cấp cứu + 13h50’ ngày 01/07/2011 vào khoa ngoại tổng hợp
2 Lý do vào viện: đau bụng hố chậu phải kèm sốt
3 Bệnh sử:
Chiều ngày 30/6 BN than đau bụng ở vùng thượng vị sau đó lan xuống rốn, đau âm ỉ, liên tục, không sốt Đau tăng lên khi BN đi lại nhiều và giảm đau khi BN nằm co người nên không dùng thuốc điều trị Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than đau bụng, không đi tiêu được nên người nhà đưa BN vào BV Nhi Đồng 1 để khám và được chẩn đoán là rối loạn tiêu hóa,và được điều trị bằng thuốc Probio Đến trưa ngày 1/7 BN lại than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn,kèm sốt nhẹ (380C ) 12h trưa cùng ngày nhập viện BV Nhi Đồng 1
BN không có tiền sử dị ứng thuốc
4 Tiền sử:
- Bản thân:
Đã tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật Bản
Không mắc các bệnh lý khác
- Gia đình: chưa có phát hiện gì bất thường
Trang 3DD08 – DK2 Page 3
5 Chẩn đoán:
Ban đầu:Viêm phúc mạc ruột thừa
Hiện tại: Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa
6 Hướng điều trị:
Ngoại khoa (là chính) kết hợp nội khoa
Ngoại khoa:
Tường trình phẫu thuật:
- Giờ phẫu thuật: 20h ngày 1/7/2011
- Giờ kết thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa,rửa bụng,dẫn lưu
- Tường trình phẫu thuật:
- Tóm tắt giải phẫu:
o Nằm ngửa
o Mê nội khí quản
o Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm
o Thành bụng mở dày,mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra,lấy mủ cấy kháng sinh
đồ
o Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc,manh tràng viêm,thành phù nề dày,manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước thanh mạc - kẹp, cắt ruột thừa
o Rửa sạch bụng
o Lấy bớt giả mạc trên ruột + phúc mạc thành bụng
o Dẫn lưu túi cùng Douglas
o Đóng bụng 3 lớp,khâu da bằng nilon 4.0
o Đủ gạc
Nội khoa:
o Nâng cao tổng trạng
o Kháng sinh
o Giảm đau, hạ sốt
7 Tình trạng hiện tại:
Vào lúc 21h ngày 2/7/2011, ngày hậu phẫu thứ 1
- Tổng trạng: BMI =38/1.32 = 22.49
- Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vệ sinh cá nhân tốt do người nhà thực hiện
Trang 4DD08 – DK2 Page 4
- Da niêm:
+ Hồng + Không có dấu hiệu xuất huyết dưới da, chi ấm
+ Độ đàn hồi tốt
- Dấu sinh hiệu:
+ HA: 90/60mmHg + Mạch: 120l/p
+ Nhiệt độ: 38,70C + NT: 30l/p
- Tiết niệu:
+ Vệ sinh cá nhân: do người nhà chăm sóc + Bệnh nhân tiểu tự chủ,tiểu buốt, nước tiểu trong có màu vàng sậm
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm + Bệnh nhân chưa ăn uống , dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền + Đã có trung tiện, chưa đại tiện được (do chưa ăn được)
+ Vết mổ dài khoảng 5cm, nằm ở hố chậu (P) + Có 1 ống dẫn lưu túi cùng Douglas, ra dịch khoảng 30ml ra dịch có lẫn ít máu
+ Băng vết mổ thấm ít dịch, da chân ống dẫn lưu đỏ
- Tuần hoàn:
+ Nhịp tim đều + Tĩnh mạch cổ không nổi + Mạch rõ
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối
+ Bệnh nhân thở bình thường + Thở êm, phế âm rõ
- Cơ xương khớp:
Trang 5DD08 – DK2 Page 5
+ Các khớp cử động được nhưng hạn chế do đau vết mổ + Bệnh nhân chưa ngồi dậy, chưa đi lại được
- Thần kinh: chưa có phát hiện bất thường
- Tâm lý:
+ Ngủ ít do đau, giấc ngủ không sâu, khoảng 4giờ/ngày
+ Lo lắng do đau và thiếu kiến thức về bệnh
8 Y lệnh về chăm sóc và điều trị:
Y l ệnh về điều trị:
- Các xét nghiệm: công thức máu, siêu âm bụng …
- Các thủ thuật: ống dẫn lưu, truyền dịch qua tĩnh mạch
- Thuốc: ngày 2/7/2011
+ Dextrose 5% in lactate ringer 500ml TTM XXV g/p x 4 chai + Cefotaxime 1g 1,2g x 3 TMC
+ Gentamycin 0,080g 0,080g + Dextrose 5% 10ml x 2 BTTĐ 20ml/ph + Metronidazol 0,5g 0,34g x3 TTM XXV ml/p
+ Paracetamol 1g 0.5g x 4 TTM XL g/p
Y l ệnh về chăm sóc:
- Nằm đầu cao 300
- Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h
- Theo dõi DSH 4h/lần
9 Cận lâm sàng:
+ Siêu âm bụng: ngày 1/7/2010
KL: Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa + Sinh hóa: ngày 01/07/2011
Tên xét
nghiệm
Kết quả
Đơn vị Chỉ số bình
thường
Biện luận WBC 22.71 103/uL 4.5-14.5 Tăng => nhiễm trùng có mủ,mất máu
nhiều NEU 20.59 103/uL 1.5-8.0 Tăng => nhiễm trùng cấp,sinh mủ LYM 1,14 103/uL 1,5-5 Tăng=> nhiễm trùng
RBC 5,35 103/uL 4,0-5,2 Tăng nhẹ => mất nước
Trang 6DD08 – DK2 Page 6
Kết luận chung: nhiễm trùng cấp,có mủ,thiếu máu
10 Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II
PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT:
I BỆNH HỌC
Viêm ruột thừa là bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả bệnh viện, thường xảy
ra ở người trẻ Nguyên nhân thường do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng
1 SINH LÝ BỆNH
Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa xuất hiện là yếu tố sớm của viêm ruột thừa Tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, làm đình trệ tình trạng máu lưu thông ở ruột thừa Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa và giai đoạn này các vi khuẩn ở ruột tấn công và gây ra nhiễm trùng ruột thừa Giai đoạn cấp thành mạch máu dưới thanh mạc sung huyết, thanh mạc trở nên dày, lấm tấm hạt đỏ Tiếp theo là xuất tiết neutrophil gia tăng, sự mưng mủ xuất tiết quanh thanh mạc, áp-xe hình thành ở thành ruột thừa và loét, và những nốt hoại tử bắt đầu xuất hiện
Biến chứng của viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử
Trang 7DD08 – DK2 Page 7
1 Triệu chứng học:
Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận
Lâm sàng:
Cơ năng
- Đau bụng hố chậu phải,
đau thường bắt đầu xuất
hiện ở HCP, cũng có trường
hợp bắt đầu đau ở thượng vị,
quanh rốn sau đó mới khu
trú ở HC phải
Đau âm ỉ, đau liên tục và
tăng dần Ít khi đau thành
cơn, nếu có giữa các cơn
vẫn đau
- Nôn và buồn nôn, triệu
chứng này có trường hợp có
hoặc không
- Bí trung đại tiện
Thực thể
- Sốt, thông thường không
- Đau bụng hố chậu phải, đau bắt đầu xuất hiện ở thượng vị, quanh rốn sau
đó khu trú ở hố chậu phải
- Đau âm ỉ, đau liên tục
+ Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học
Trang 8DD08 – DK2 Page 8
sốt cao, nếu số cao 39-40o
chú ý có biến chứng
- Phản ứng cơ vùng hố chậu
phải: triệu chứng có giá tri,
phải thăm khám theo dõi
nhiều lần, so sánh hai bên
Chú ý ở những bệnh nhân
già, béo, đẻ nhiều lần dấu
hiệu này yếu ớt
- Điểm đau khu trú:
+ Điểm Mac-Burney
+ Điếm Clado
+ Điếm Lanz
-sốt 38 -39 độ
-thăm khám: ấn đau hố chậu (P) điểm Mac-Burney
+ Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học
Cận lâm sàng:
• Xét nghiệm
Bạch cầu trong máu tăng, nhất là BC đa nhân trung tính, công thức bạch cầu chuyển trái Thời kì đầu BC tăng vừa phải, khi có biến chứng tăng cao
• Siêu âm
Hình ảnh viêm ruột thừa
Các chỉ số bạch cầu tăng
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
+ Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học
Kết luận: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của triệu chứng học phù hợp
với thực tế lâm sàng của BN
2 Thuốc:
+ Điều dưỡng thuốc chung:
- Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc
- Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân
- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền
- Thực hiện 3kiểm tra, 5đối chiếu, 6điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc
- Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc
Trang 9DD08 – DK2 Page 9
- Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời NVYT
Khi tiêm tĩnh mạch:
+ Không được pha trộn các loại thuốc lại với nhau trong cùng một ống tiêm + Xác định vị trí tiêm đúng, nên thay đổi vị trí tiêm
+ Theo dõi và lượng giá sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân
+ Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml
+ Giải thích cho bệnh nhân hiểu vai trò và tác dụng của thuốc
+ Theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau khi tiêm
Khi truyền dịch:
+ Lấy dấu sinh hiệu trước khi tiến hành truyền + Cho người bệnh đi tiêu, tiểu trước khi truyền (nếu được) + Điều chỉnh đúng tốc độ dịch truyền theo y lệnh
+ Dặn BN không được điều chỉnh tốc độ chảy của dịch truyền + Quan sát người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch
+ Điều dưỡng thuốc riêng:
Tên thuốc, hàm lượng, liều
dùng, đường dùng, thời gian
dùng
Tác dụng chính, tác dụng phụ, thận trọng và tương tác Điều dưỡng thuốc
1.Dextrose 5% in Lactate
ringer 500ml
TTM XXVg/p x 4chai
Tác dụng:Dùng để bồi hoàn nước và
điện giải: Ringer lactat có glucose cung cấp thêm glucose cho cơ thể giúp nâng đỡ tổng trạng.Dung dịch Ringer lactat có thành phần điện giải
và pH tương tự như của các dịch ngoại bào của cơ thể
Chỉ định:Mất nước (chủ yếu mất
nước ngoài tế bào) nặng, không thể bồi phụ được bằng đường uống (người bệnh hôn mê, uống vào nôn
ngay, trụy mạch)
Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết )
- Theo dõi ion đồ
- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc (lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit)
Trang 10DD08 – DK2 Page 10
Chống chỉ định:Nhiễm kiềm chuyển
hóa; suy tim; ứ nước (chủ yếu ứ nước ngoại bào); người bệnh đang dùng digitalis (vì trong Ringer lactat có calci, gây loạn nhịp tim nặng, có thể
tử vong)
Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng hoặc các triệu chứng phản vệ như nổi mề đay và ngứa; quanh ổ mắt, mặt, hoặc thanh quản phù nề , ho, hắt hơi, hoặc khó khăn với hơi thở
2.Paracetamol 1g 0.5g x 4chai
TTM – XLg/p
- CĐ: điều trị triệu chứng các cơn đau vừa và nhẹ, các trạng thái sốt
- CCĐ: dị ứng với paracetamol hoặc với các thành phần của thuốc
- TDP:tăng men gan;phát ban và những phản ứng dị ứng khác
Chóng mặt, khó ở, hạ HA nhẹ sau khi tiêm hay đau tại chỗ tiêm
- Khoảng cách
>6tiếng giữa 2lần truyền
- Theo dõi huyết áp,da niêm
- Theo dõi chức năng gan
Trang 11DD08 – DK2 Page 11
3.Cefotaxime 1g 1.2g x 3
(TMC)
• Chỉ định:Điều trị nhiễm khuẩn:
» Nhiễm khuẩn huyết, da và mô mềm, xương khớp, đường niệu
» Hô hấp, Tai Mũi Họng
» Viêm màng tim
» Ổ bụng (Phối hợp với Metronidazol)
Dự phòng nhiễm khuẩn trong tất cả các loại phẫu thuật
CCĐ: Người mẫn cảm với
cephalosporin và mẫn cảm với lidocain (nếu dùng chế phẩm có lidocain)
TDP: Quá mẫn, sốt, tăng bạch cầu ái
toan - Buồn nôn, nôn, đau bụng hay tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc - Thay đổi huyết học - Nhức đầu, hoa mắt, ảo giác - Loạn nhịp tim
TTT: Probenecid, azlocillin,
fosfomycin
- Thực hiện điều dưỡn thuốc chung
- Theo dõi dấu hiệu quá mẫn,nôn ,buồn nôn,tiêu chảy,nhứt đầu
- Theo dõi dấu sinh hiệu
- Không dùng chung với các thuốc tương tác
4 Gentamycin 0,080g
0.080 + D 5% 10ml x 2
BTTĐ XXml/ph
Chỉ định :
- Nhiễm trùng thận, tiết niệu, sing dục
- Nhiễm trùng huyết, viêm màng trong tim
- Nhiễm trùng da, xương khớp, đường hô hấp
Chống chỉ định :
Dị ứng với kháng sinh nhóm aminoglycosid Suy thận nặng .Chứng nhược cơ Tiền sử giảm thính lực
Tác dụng phụ :
- Suy thận: khi dùng liều cao, hoặc
Theo dõi lượng nước xuất nhập
* Trường hợp suy thận :
- Phải kiểm tra các chức năng thận, tiền đình và thính giác, điều chỉnh cách dùng và liều lượng
để có hiệu quả điều trị thích hợp
Trang 12DD08 – DK2 Page 12
điều trị dài ngày, hoặc trên bệnh nhân có tổn thương thận với các rối loạn huyết - động, hoặc khi phối hợp với chất độc thận
-Suy hô hấp, ngủ lịm, thay đổi huyết áp, nổi mẫn ngứa, mày đay, nhức đầu, buồn nôn
5.Metronidazol 0.5g 0.34g x 3
TTM XXV ml/ph
Chỉ định:
Phòng ngừa trong phẫu thuật:
- Viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng
- Nhiễm khuẩn da và cấu trúc da
- Nhiễm khuẩn huyết
- Áp xe gan do amip
Chống chỉ định(Không dùng cho
những trường hợp sau)
Có tiền sử quá mẫn với metronidazol
hoặc các dẫn chất nitro-imidazol khác
Tác dụng phụ:Buồn nôn, đau bụng
-Theo dỏi tình trạng nôn ,buồn nôn,lượng nước xuất nhập
Phần III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
Trước mắt :
• Sốt do nhiễm trùng (38.70)
• Mất ngủ(3-4h/ngày),hạn chế vận động do đau nơi vết mổ(6-7đ)
• Dinh dưỡng kém do chế độ ăn bệnh lý
• Nguy cơ chảy máu vết mổ
• Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chân ống dẫn lưu
• Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu
• Gia đình và BN thiếu kiến thức về bệnh
Trang 13DD08 – DK2 Page 13
Lâu dài:
• Nguy cơ dính tắt ruột sau phẫu thuật
PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ
HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ:
Giải thích cho thân nhân, người bệnh biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm trong việc điều trị bệnh
Hoàn toàn tuân thủ chế độ điều trị, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ lợi ích của việc tuân thủ sẽ làm giảm bệnh nhanh chóng, rút ngắn thời gian điều trị
Giải thích việc kết hợp chế độ điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan
Hướng dẫn thân nhân phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm như:đau bụng nhiều, mệt nhiều, màu sắc dịch dẫn lưu bất thường để người nhà phát hiện và báo kịp thời NVYT
Giữ vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh bội nhiễm và mang lại cảm giác thoải mái, dễ chịu
Tuân theo sự chỉ dẫn của bác sĩ, không tự ý dùng bất cứ loại thuốc nào mà không được sự cho phép của bác sĩ
Hướng dẫn uống thuốc theo toa, uống thuốc đúng giờ
Tái khám đúng hẹn
Trở lại vào viện ngay khi có các biến chứng xảy ra hoặc xuất hiện những triệu chứng bất thường: đau bụng, sốt cao,đau hố chậu (P)
HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG:
• Chỉ được ăn khi có chỉ định cho ăn lại của BS
Ngày 1: cho uống nước đường
Ngày 2,3: uống sữa (loai mà BN thích), ăn cháo loãng
Ngày 4,5: khi đã có nhu động ruột trở lại, có thể ăn lại bình thường
• Khi xuất viện:
Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng, ăn đa dạng, sử dụng nhiều loại thức ăn trong ngày
HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ LÀM VIỆC – NGHỈ NGƠI:
• Tại bv
Hướng dẫn tập vận động theo lịch
Trang 14DD08 – DK2 Page 14
o Khi bệnh ổn:
Ngày đầu cử động các khớp tay, chân và vai (đưa tay, chân lên xuống)
Ngày 2: ngồi dậy 3 – 4lần/ngày Ngày 3:ngồi lâu hơn và đi từng bước trong phòng Ngày 4: đi bộ trong phòng và hành lang
Ngày 5 và sau đó: có thể đi bộ dài hơn 10m
• Khi về nhà:
Tránh lao động nặng, làm việc phù hợp với sức mình
Chế độ nghỉ ngơi hợp lí, tránh thức khuya, dậy quá sớm, tránh những stress tác động bên ngoài,…
PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Ngày, giờ Chẩn đoán
Điều dưỡng
Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lượng giá
1/7/2011 A/ Khó khăn trước mắt
1.Sốt do nhiễm trùng
- Hạ sốt(36.5-37,50 )
- Theo dõi dấu sinh hiệu 30p/lần
- Hướng dẫn người nhà thực hiện lau mát cho BN( lau bằng nước ấm nhiệt độ nước thấp hơn nhiệt độ cơ thể BN 1-20 ,lau vùng nách,hai bên bẹn )
- Mặc quần áo thoáng mát cho BN Thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ,đúng liều(paracetamol 1g)
- Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân sạch sẽ cho
BN
- Vệ sinh phòng bệnh tạo không khí thoáng mát
- Theo dõi lại dấu sinh hiệu của BN
- Thân nhiệt
BN trong giới hạn bình thường(36 5-37,50 )
