Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ thai ngày thứ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG KHOA HẬU PHẪU KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU MỔ THAI NGÀY THỨ 2 GVHD Võ Thị Ngọc Điệp Thời gian thực tập Từ 11/7/2022 đến 22[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG KHOA HẬU PHẪU KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU MỔ THAI NGÀY THỨ GVHD: Võ Thị Ngọc Điệp Thời gian thực tập: Từ 11/7/2022 đến 22/7/2022 TP HCM, 12 tháng năm 2022 TRƯỜNG : ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG LỚP :DD19LT2-DK1 THỰC TẬP : KHOA HẬU PHẨU BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG THỜI GIAN THỰC TẬP : từ 11/7/2022 đến 22/7/2022 Giaó viên hướng dẫn: Ths ĐD VÕ THỊ NGỌC DIỆP NHÓM gồm sinh viên : SINH VIÊN ĐIỂM LỜI PHÊ, CHỮ KÝ GIÁO VIÊN Linh Thị Tuyết Nhung MSSV 197092021 Châu Như Quỳnh 197092027 Nguyễn Văn Tuấn 197092026 Huỳnh Thị Cẩm Tú 197092016 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẨU MỔ LẤY THAI NGÀY THỨ PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: HỒ THỊ HUYỀN , sinh năm: 1993, Dân tộc :kinh - Nghề nghiệp: Buôn bán - Đại chỉ: Thôn 11,Xã Trà Tân,Huyện Bắc Trà My,Tỉnh Quảng Nam - Ngày nhập viện: 07g40 ngày 10/07/2022 Lý vào viện: Con lần 2, thai 37 tuần ngày , đầu, chuyển tiềm thời ,ối vỡ thứ , vết mổ lấy thai cũ 3.Chẩn đoán: Hậu phẩu mổ lấy thai ngày /Bé theo mẹ Bệnh sử: a/ Tình hình diễn biến lúc mang thai: - Kinh cuối: quên, SÂ ngày 24/12/2021: thai tuần ngày ⇒Dự sanh ngày 25/07/2022 - Sản phụ khám thai BV Hùng Vương, thai phát triển bình thường, VAT 02 mũi, Vaccin Covid 19 chưa, Siêu âm 4D : bình thường Test đường 75g (-) Nhập viện đau bụng lúc 07g40 ngày 10/07/2022 b/ Tình trạng lúc nhập viện : - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: M 83 lần/phút ; HA 120/70 mmHg; NT 20 lần/phút; T0 370 C - Cân nặng: 55kg, chiều cao :152cm ,BMI : 23.8 , Phù (-) - BCTC: 34 cm, Vòng bụng:100 cm -VMC khơng đau - CTC mở cm xóa 60%,ngơi đầu,ối vỡ - Lúc 10g56 ngày 10/07/2022 mổ ngang đoạn tử cung lấy đầu bé trai 3245g Apgar 8/9, không dị tật ngoài,da kề da với mẹ , máu sau sanh 300ml - Hướng điều trị: -Kháng sinh dự phòng -Thuốc bổ Tiền sử: a Bản thân: - Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý bất thường - Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý, có vết mổ lấy thai năm 2020 - Phụ khoa: Có kinh lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, số ngày có kinh 05 ngày, lượng vừa, tính chất kinh kinh nguyệt màu đỏ sậm, đau bụng nhẹ hành kinh, Không mắc bệnh phụ khoa - Sản khoa: Lấy chồng năm 26 tuổi Para: 1001( lần sanh mổ năm 2020 khung chậu hẹp,khơng nhiễm trùng vết mổ, không băng huyết sau mổ, bé nặng 3500gr) -Kế hoạch hóa gia đình: chưa áp dụng biện pháp tránh thai -Tiền sử dị ứng: không dị ứng thuốc, thức ăn b Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường 6.Tình trạng tại: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: M 78 lần/phút ; HA 110/70 mmHg; NT 20 lần/phút; T0 370 C - Phù (-) - Hai bầu vú căng,đang lên sữa, ,núm vú bình thường - Bụng mềm - Vết mổ ngang vệ khô ,không tụ máu ,khơng rỉ dịch, nề nhẹ góc trái -Tử cung gị tốt ,có khối cầu an tồn - Âm đạo : sản dịch đỏ sậm - Tiểu bình thường - Trung tiện bình thường 6.Các y lệnh chăm sóc điều dưỡng: * Mẹ: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày  Theo dõi: tổng trạng , tri giác , sinh hiệu  Theo dõi: tiết sữa  Theo dõi: co hồi tử cung  Theo dõi: màu , mùi sản dịch  Theo dõi: đại , tiểu tiện  Theo dõi: vết mổ  Thực y lệnh thuốc  Dinh dưỡng *Con : Theo dõi bé sau sinh mổ ngày thứ  Bú mẹ  Tiêu , tiểu  Vàng da  Rốn Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II PHẦN II CẬN LÂM SÀNG VÀ THUỐC A CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng Kết thực Trị số bình tế thường Biện luận CTM WBC 8.8 4.5 – 10.5 NEU 69.8 43 – 72 % Bình thường LYM 20.8 18 – 43 % Bình thường MONO 6.3 – 12 % Bình thường EOS 2.8 0–8 % Bình thường BASO 0.3 0–2% Bình thường RBC 4.16 4.2 – 5.4 10^12/L Bình thường 12 – 16 g/dl Bình thường HB 12 10^9/L Bình thường HCT 36.7 37 – 48 % Bình thường MCV 88 86 – 93 fl Bình thường MCH 28.9 28 – 33 pg Bình thường MCHC 32.7 32 – 36 g/dl Bình thường RDW 13.9 12.1 – 14 % Bình thường PLT 232 150 – 400 10^9L Bình thường MPV 8.0 6.3 – 10.1 fl Bình thường IG% 1.2 – 0.9 % Bình thường 5.8 mmol/L 4.1-6.05 Bình thường Glucose Fasting AST/SGOT 0-40 15U/L Bình thường ALT/SGPT 0-41 10U/L Bình thường UREA < 8.3 2.4 mmol/l Bình thường CREATININE SERUM 44-80 44 micromol/L Bình thường MIỄN DỊCH HBsAg negative Bình thường HIV I/II Combi negative Bình thường VDRL (RPR) negative Bình thường ĐƠNG MÁU APTT 22.0-39.0 23.3sccs Bình thường FIBRINOGEN 1.08-4.05 3.09 g/l Bình thường NHĨM MÁU ABO BLOOD GROUP RHESUS BLOOD GROUP B POSITIVE Bình thường Tên thuốc (biệt dược, hoạt chất, Tác dụng ( Tác Liều dùng hàm lượng) dụng chính, tác dụng phụ) - Tác dụng chính: giảm đau , chống Tatanol 500mg Điều dưỡng thuốc viên x lần/ngày - Thực uống thuốc an tồn viêm khơng STEROID - Tác dụng phụ :suy - Thực gan , suy thận liều - Tác dụng chính: bổ sung đủ lượng sắt Bidiferon viên uống thể - Tác dụng phụ : Chống mặt ,buồn nôn , - Thực uống thuốc an toàn - Thực đau bụng , ói mửa viên x Diclofenac 100mg lần/ ngày ( nhét hậu môn) - Tác dụng chính: giảm đau - Tác dụng phụ : suy gan - Thực uống thuốc an toàn - Thực BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : Chăm sóc hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2/Bé theo mẹ I /TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH: Lập Vấn đề Mục tiêu KHCS Thực kế hoạch Lượng giá 1/ Sản - Sản phụ -Hướng - Tư vấn lợi ích nuôi sữa mẹ: - Sản phụ phụ lo có kiến dẫn cách lợi ích cho mẹ(cho bú sớm giảm biết giá trị lắng thức, giảm nuôi nguy chảy máu,kích tăng lượng sữa mẹ ni lo lắng sữa sữa,khơng tốn tiền,tăng tình cảm mẹ - Sản phụ sữa - Hướng mẹ con,giảm nguy ung thư vú) tích cực cho mẹ, sợ dẫn cách - Tư vấn Lợi ích cho bé(nguồn dinh dưỡng bé bú mẹ không đủ bú động viên hoàn hảo tháng đầu,giúp bé - Bé ngủ sữa cho trì gia đình phát triển tồn diện,phát triển não tối ngon, bé bú nguồn trấn an, ưu,phịng ngừa bệnh nhiễm khuẩn quấy khóc sữa giảm bớt tiêu hóa,hơ hấp;dễ tiêu hóa ,dễ hấp - Mẹ biết lo âu cho thu; sẽ,luôn sẵn sàng,ở nhiệt độ cách vắt sữa sản phụ phù hợp) bảo quản - Hướng dẫn mẹ tư cho trẻ bú sữa - Hướng dẫn cho mẹ cách nhận biết dấu hiệu trẻ ngậm bắt vú - Cho bé bú hết lượng sữa vú chuyển qua vú lại - Vắt lượng sữa thừa sau cử bú hướng dẫn cách bảo quản sữa -Hướng dẫn cách massage vú thường xuyên tránh tắc sữa, có biện pháp kích sữa,thơng tắc tia sữa sữa tắc sữa II BỆNH CẢNH HIỆN TẠI Phần MẸ HẬU PHẪU NGÀY Lập Vấn đề Mục tiêu KHCS Thực kế hoạch Lượng giá 1/ Sản - Sản phụ - Hướng -Giaỉ thích việc cần tuân thủ thực - Vết mổ phụ đau hết đau dẫn sản thuốc theo y lệnh bác sĩ khô,không rỉ vết mổ, -Vết mổ phụ biết -Hướng dẫn sản phụ biết dấu dịch,không sưng hết sưng dấu hiệu bất thường vết mổ có dấu đau,khơng nề nhẹ nề hiệu bất hiệu nhiễm trùng ( vết mổ ngày sưng đỏ, góc (T) -Phát thường đỏ sờ vết mổ thấy nóng , đau có sớm nguy gọi báo bệnh nhân thấy sốt ) nhiễm - Trình bác -Hướng dẫn sản phụ nên tắm rửa viêm cho trùng vết sĩ lành vết mổ sóc theo +chăm vệ sinh hàng ngày cho thể phản ứng thương sau dõi vết mổ -Giữ vết mổ khô tránh ẩm phẩu thuật theo -Đo sinh hiệu lần / ngày định bác bệnh nhân báo sốt có ngày sĩ 2/ - Tránh - Theo dõi Chướng nguy ảnh hưởng gây mê,tác dụng giãn thuốc bụng sau tắc ruột,liệt thuốc gây -Hướng dẫn sản phụ tập vận động mổ ruột sớm giường,xoay trở,nghiêng trái mê - Đánh giá ảnh hưởng dùng thuốc - Bụng mềm, phải,sau tập lại nhẹ nhàng khơng căng chướng - Sản phụ trung tiện được, ợ sau mổ 3/ Co hồi - Phát - Đánh giá - Giải thích co tử cung gây đau - Chiều cao tử cung sớm đờ tử co hồi sau mổ ,sự thu hồi tử cung tạo khối tử cung 10 cung,chảy tử cung cầu an toàn cm, máu sau -Đo chiều cao tử cung ngày ( đo khớp vệ, tử mổ vào buổi sáng sau sản phụ cung co hồi tiểu) tốt -Hướng dẫn sản phụ cho bé bú 2-3giờ/lần bú theo nhu cầu để kích thích co hồi tử cung 4/ Sản - Phát - Theo dõi - Kiểm tra lượng màu sắc máu - Lượng máu phụ tình trạng lượng máu âm đạo , mùi sản dịch không huyết âm băng huyết qua ngày 100gr/ngày đạo sau mổ, băng vệ - Hướng dẫn sản phụ biết dấu hiệu - Sản dịch nhiễm sinh (số huyết bất thường cần báo , đỏ trùng hậu lượng, cho hộ sinh trực :huyết âm đạo sậm,không phẩu màu sắc, đỏ tươi, chảy ạt, ướt hôi mùi) miếng băng vệ sinh/ 5/ Dinh - Đủ dinh - Cung cấp - Tư vấn dinh dưỡng cho sản phụ - Sản phụ ăn dưỡng dưỡng để dinh ngon miệng sau mổ phục hồi dưỡng đầy protein,glucose,lipid,rau củ thể gia đình :Ăn đủ nhóm thực phẩm - Đại , tiểu tiện : bình mau lành đủ vitamin khống chất vết mổ - Uống nhiều nước 2-3 lít/ ngày để - Đủ tăng cường sữa thường dưỡng chất sữa mẹ 6/ Sản - Tránh - Đánh giá - Giaỉ thích việc cần tuân thủ thực Sản phụ vận phụ vận nguy khả thuốc giảm đau theo y lệnh bác động lại động dính vết vận động sĩ nhẹ nhàng, mổ sau mổ -Hỗ trợ hướng dẫn người nhà hỗ sản phụ bình thường trợ sản phụ vận động sớm sau mổ,tập lại Phần BÉ SANH MỔ NGÀY 1/ Tắm - Tránh - Tắm bé - Tắm, vệ sinh thân thể cho bé Bé bé nhiễm ngày ngày,chú ý rửa mắt ,mũi ,rơ lưỡi,bộ ,ngủ ngon phận sinh dục giấc trùng da 2/ Vệ Tránh - Hướng - Chăm sóc rốn bé ngày, theo - Rốn khô, sinh rốn nhiễm dẫn sản dõi bất thường rốn (rốn đỏ, rỉ dịch không sưng khuẩn rốn phụ cách chân rốn ) đỏ, không rỉ vệ sinh dịch chăm sóc rốn 3/ Kiểm Phát Đánh giá -Thăm khám ,quan sát ,đánh giá sức - Bé hồng, tra bất sớm bất sức khỏe khỏe bé ngày phản xạ tốt, thường thường bé -Hướng dẫn sản phụ biết dấu hiệu bú tốt,bé -Phát ngày bất thường bé cần báo cho tiêu,tiểu bình sớm vàng hộ sinh trực : tím ,bỏ bú,lừ đừ,phản thường da sau xạ kém… sinh 4/ Giữ -Tránh bé Duy trì - Hướng dẫn sản phụ gia đình Bé hồng ấm bị hạ thân thân nhiệt điều chỉnh nhiệt độ phịng thích hợp hào ,ấm ,ngủ nhiệt phù hợp - Quấn khăn giữ ấm thân nhiệt bé ngon giấc cho bé 5/Bé bú Bé bú mẹ - Cung cấp -Hướng dẫn cách nuôi sữa Bé bú hoàn mẹ hoàn hoàn toàn dinh mẹ hiệu quả,tư ngồi cho bú toàn dưỡng khơng đau mỏi lưng,cách bé ngậm sữa hồn hảo bắt vú không đau,chảy máu mẹ ,không từ sữa mẹ đầu vú cần thêm sữa cho bé Hướng dẫn mẹ cho bé bú mõi cơng thức tồn giờ/ lần để kích thích tạo sữa lần sau, massage vú giúp tăng tiết sữa,tránh tắc sữa Hướng dẫn mẹ biết vắt lượng sữa thừa sau cử bú hướng dẫn cách bảo quản sữa PHẦN III: GIÁO DỤC SỨC KHỎE: Chế độ chăm sóc, điều trị: Mẹ : - Hướng dẫn , vận động mẹ cho bé bú sữa mẹ hồn tồn cho bé bú sau sinh kích thích tử cung người mẹ sớm trở trạng thái cũ Vì vậy, cho bú sớm hormone điều chỉnh trạng thái cân nhanh, mẹ chảy máu tử cung trở lại bình thường nhanh đồng thời ngừa chảy máu sau sinh.Khuyên mẹ cho bé bú hồn tồn tháng đầu trì thêm cho đén tuổi - Hướng dẫn mẹ cách cho bé ngậm bắt vú cho bú đến sữa cuối - Luôn giữ vệ sinh cá nhân Lau vú nước ấm trước sau cho bé bú Thường xuyên massage vú giúp tăng tiết sữa, tránh bị vú bị viêm, tắc sữa - Thay băng vệ sinh sau lần đại tiểu tiện tránh viêm nhiễm vùng sinh dục - Hướng dẫn sản phụ nên mặc rộng rãi, sẽ, thống mát vào mùa nóng, đủ ấm vào mùa lạnh Không nên quấn, ủ mức thời tiết oi dễ gây nhiễm khuẩn - Tái khám hẹn đến khám có bất thường xảy ra: sốt, đau bụng nhiều , chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, chống, khó thở, mệt lã, mót rặn, bí tiểu , sốt - Khi có nhiễm khuẩn dù lớn hay nhỏ: Viêm nhiễm ngồi da nên khám Bé : Phịng chống bệnh cho bé: + Tiêm ngừa vaccin theo lịch tiêm phịng quốc gia + Ln giữ ấm bé, ý thêm trời mưa, ban đêm, mùa đông Hướng dẫn mẹ thân nhân giữ bàn tay trước sau chăm sóc bé, ln đặt bé vị trí mà quan sát Hướng dẫn mẹ cách tự chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn dấu hiệu bất thường khác: Khơng bú, khơng khóc, tím tái, khơng thở… nhằm xử trí kịp thời Chế độ dinh dưỡng: - Cần ăn thức ăn nấu chín, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm - Nên ăn đầy đủ, đa dạng loại thực phẩm giàu đạm: thịt, cá, trứng, sữa chế phẩm từ sữa; chất sắt: rau dền, đậu, giá đỗ, cam, chuối, nho.… loại vitamin từ trái rau củ; giàu canxi: tôm, cua, loại cá nhỏ, cải xoăn, đậu nành…Mẹ không kiêng ăn, không bỏ bữa Chế độ vận động, nghỉ ngơi: - Khuyến khích sản phụ ngồi dậy sớm giúp thơng sản dịch, chống bế sản dịch, tập tập thể dục nhẹ sau sanh: - Bài tập 1: xoay cổ chân, căng chân: nằm giường, thả lỏng thể xoay trịn chân, ln ln phiên theo hai hướng ngược chiều Thực động tác 10 lần Sau kéo ngón chân phía cẳng chân hướng thẳng phía trước - Bài tập 2: Hít thở sâu: nằm ngửa , hai đầu gối co lên, hai tay đặt trước ngực hít vào, cho hai tay hướng lên, thở hai tay thư giản - Bài tập 3: Ngồi thẳng lưng: Gập gối vừ phải, nghiêng người sang bên đồng thời xoay gối theo, xoay đầu lại dung hai tay chống đỡ để nâng người lên tư ngồi Ở thao tác nhón người dậy, vết thương bị động gây đau tiếp tục chống tay để ngồi dậy Giữ tư chốc lát - Bài tập 4: bước khỏi giường: Bắt đầu tư ngồi, sau di chuyển chân mép giường Dùng hai tay đẩy người phía trước, chống chân xuống sàn nhà từ từ đẩy người đứng thẳng lên Thời gian đầu bạn phải khom người lại đứng lên Phòng bệnh: - Cần cho bé tiêm ngừa đầy đủ theo lịch chủng ngừa quốc gia để phòng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: lao, viêm gan B, bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt, viêm màng não mủ Hib, sởi - Tránh lo âu, phiền muộn, căng thẳng dễ ảnh hưởng đến trình hồi phục thân tiết sữa cho - Hạn chế tiếng ồn, thăm viếng sản phụ bé ngủ, đảm bảo ngủ đủ giấc, ngủ sâu - Giáo dục để sản phụ bạn đời biết việc giao hợp sau tuần sau sinh, nên áp dụng biện pháp tránh thai thích hợp  ... 1970 920 21 Châu Như Quỳnh 1970 920 27 Nguyễn Văn Tuấn 1970 920 26 Huỳnh Thị Cẩm Tú 1970 920 16 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẨU MỔ LẤY THAI NGÀY THỨ PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh: - Họ tên bệnh. .. mang thai: - Kinh cuối: quên, SÂ ngày 24 / 12/ 2 021 : thai tuần ngày ⇒Dự sanh ngày 25 /07 /20 22 - Sản phụ khám thai BV Hùng Vương, thai phát triển bình thường, VAT 02 mũi, Vaccin Covid 19 chưa, Siêu... Diclofenac 100mg lần/ ngày ( nhét hậu môn) - Tác dụng chính: giảm đau - Tác dụng phụ : suy gan - Thực uống thuốc an toàn - Thực BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : Chăm sóc hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2/ Bé theo mẹ