QUY TRÌNH CHĂM sóc BỆNH NHÂN hậu PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU u não nền sọ u LÀNH của MÀNG não củ yên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT KHOA ĐIỀU DƯỠNG ∗∗∗∗∗∗˜ξ ˜∗∗∗∗∗∗ QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH CỦA MÀNG NÃO CỦ YÊN ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH KHOA NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH GVHD: CN Phạm Hồng Khuyên SVTH: Phan Xuân Tấn - 11609103 Trương Thị Mai Trinh - 11609175 Lớp: Điều dưỡng K13 TP Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2019 BÀI QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH CỦA MÀNG NÃO CỦ YÊN TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH - KHOA NGOẠI THẦN KINH - BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Họ tên sinh viên: - Phan Xuân Tấn - 11609103 - Trương Thị Mai Trinh - 11609175 Điểm Nhận xét cán bộ, giảng viên QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU PHẪU THUẬT VI PHẪU U NÃO NỀN SỌ/ U LÀNH CỦA MÀNG NÃO CỦ YÊN - I THU THẬP DỮ LIỆU: Hành chính: - Họ tên: NGUYỄN THỊ D - Tuổi: 36 - Dân tộc: Kinh - Giới tính: Nữ - Tôn giáo: Không - Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh - Địa chỉ: 220/13/8, Âu Cơ, P9, Q Tân Bình, Tp Hồ Chí Minh - Trình độ văn hóa: 12/12 - Ngày vào viện: 7h20’ 29/10/2019 - Họ tên số điện thoại người nhà cần báo tin : + Chồng: Nguyễn Thiện T + Số điện thoại: 0982174*** - Số hồ sơ: B13-0006977 - Bảo hiểm y tế: Có Lí vào viện: Theo lịch hẹn bác sỹ Bệnh sử Theo lời kể người bệnh, khoảng tháng trước người bệnh có biểu nhìn mờ mắt phải tăng (bóng bàn tay) Đến ngày 21/10/2019 người bệnh khám bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh chẩn đốn u lành màng củ tuyến yên hẹn nhập viện mổ Đến ngày 29/10/2019 người bệnh nhập viện theo lịch hẹn Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh lúc 7h20’ Tiền căn: a) Tình trạng xã hội: - Môi trường sống: Yên tĩnh - Tình trạng kinh tế: Khá giả - Mơi trường làm việc: An toàn - Dịch tễ nơi cư trú: Chưa có dịch bệnh ghi nhận - Người thân: Chồng Nguyễn Thiện T b) Tiền sử sức khỏe • Bản thân: - Nội khoa: Viêm xoang, luput ban đỏ, đục thủy tinh thể - Ngoại khoa: Chưa có tiền sử ngoại khoa - Thói quen tốt: + Chế độ ăn chay đảm bảo dinh dưỡng + Có thói quen tập thể dục + Khơng dùng chất kích thích Dị ứng: Chưa phát • Gia đình: Người nhà chưa phát bệnh lí mãn tính dị ứng Chẩn đoán bệnh: Chẩn đoán lúc vào viện: U lành màng não củ yên Chẩn đoán tại: Hậu phẫu phẫu thuật vi phẫu u não sọ/ u lành màng não củ yên Tình trạng tại: Lúc 8h00’ ngày 01/11/2019, bệnh nhân nhập viện ngày thứ 3, hậu phẫu ngày thứ - - Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc - Glasgow: 15 điểm Da niêm: Hồng hào Phù: Không Tuyến giáp: Không to Thể trạng: Trung bình (theo Châu Á) + Cân nặng: 57kg + Chiều cao: 160 cm BMI = 22,2 ( kg/m2) Dấu sinh hiệu + Mạch: 79 lần/phút, bắt động mạch quay tay (P), mạch nảy mạnh - rõ - + Huyết áp: 140/90 mmHg, đo huyết áp động mạch xâm lấn tay (T), tư nằm - - + Nhiệt độ: 37,2 oC, đo hõm nách (p) + Nhịp thở: 18 lần/phút sâu, đều, êm SpO2 =98% (tự thở) - Vết mổ: + Dài khoảng cm, theo đường cung mày phải Được khâu 12 mũi chỉ, mũi cách khoảng 0,5 cm + Vết mổ bờ liền, rỉ máu thấm băng - Đau: + Vị trí: vùng cung mày phải + Tính chất: đau âm ỉ, liên tục, khơng lan + Thang điểm đau /10 + Yếu tố giảm đau: giảm sử dụng thuốc giảm đau Người bệnh bầm tím vùng hốc mắt (P) tổn thương mao mạch mổ - Sonde tiểu: + Đặt ngày thứ (31/10) + Sonde hoạt động bình thường + Túi đựng nước tiểu cách bàng quang 60 cm, không chạm đất - Dinh dưỡng: + Buổi sáng 01/11: BT02-C (hết phần 500ml) + Buổi trưa 31/10: NH01-NHIN + Buổi tối 31/10: BT02-C (½ phần 250ml) => Người bệnh ăn ngon miệng + Người bệnh uống khoảng 100ml nước uống hộp sữa vinamilk 180ml Vận động: Người bệnh vận động tốt giường (xoay trở thường xuyênkhoảng 30 phút/ lần) - Ngủ: 9h/24h Đêm từ 20h đến 5h sáng hôm sau ngủ sâu giấc - Bài tiết: + Đại tiện: Chưa đại tiện (từ ngày 31/10) + Tiểu tiện: Qua sonde 2000ml từ 7h/31/10 đến 7h/01/11, nước tiểu trong, màu vàng nhạt + Nôn khoảng 100 ml dịch trắng trong, nôn khoảng 3-4 lần - Vệ sinh: + Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ, vệ sinh cần hỗ trợ + Vệ sinh giường bệnh: Drap giường sẽ, khô ráo, thay ngày/lần thay bẩn - - + Kiến thức: Người bệnh có kiến thức bệnh + Tâm lý: Người bệnh an tâm điều trị ca mổ thành cơng - Bilant nước xuất nhập: + Nhập = 750ml cháo + 100ml nước + 180 ml sữa + 200ml paracetamol + 1000ml Ringerfundin + 500 Glucose 10% = 2730 ml + Xuất = 2000ml(nước tiểu) + 100ml dịch nôn + 500ml( mồ hôi,hơi thở) = 2600 ml Bilant = lượng nước nhập – lượng nước xuất = 2730ml – 2600ml = 130 ml  lượng nước xuất nhập cân Hướng điều trị: 01/11/2019 - Giảm đau - Bù nước điện giải - Kháng viêm chống dị ứng - Giãn trơn đường hơ hấp - Phịng ngừa động kinh - Kháng tiết acid dày Y lệnh chăm sóc: 01/11/2019 - Theo dõi dấu sinh hiệu 4-6h/lần - Thực y lệnh thuốc - Cho ăn, vệ sinh cá nhân, miệng - Thay băng rửa viết thương - Theo dõi tình trạng đau, tình trạng vết thương - Theo dõi tình trạng chảy máu viết mổ - Giáo dục sức khỏe Y lệnh thuốc: 01/11/2019 Paracetamol kabi 1000 mg/100ml x lọ (1 lọ x truyền tĩnh mạch, 8h, 50 giọt/phút) - Ringerfundin 500ml x chai (1 chai x truyền tĩnh mạch, 30 giọt/ phút) - Esomeprazol inj (nexium inj 40mg) x lọ (1 lọ x tiêm tĩnh mạch) Dexamethason inj 4mg/ml vinphaco x ống (2 ống x tiêm tĩnh mạch, sáng chiều) Valproate (encorate chrono 500mg) x viên (1 viên x uống, sáng - chiều) Salbutamol (ventolin nebules 5mg) x ống (1 ống x khí dung, sáng - chiều) - Budesonid (pulmicortresp 0.5mg/2ml) x ống (1 ống x khí dung, sáng) 10 Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp I TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT Ngày phẫu thuật: 31/10/2019 Giờ bắt đầu: 11h09 Giờ kết thúc: 11h59 - Người bệnh hôn mê nội khí quản - Nằm ngửa - Mở sọ đường ổ mắt phải - Xẻ mãng cứng - Ghi nhận khối u mềm ranh giới rõ vùng sàn sọ chèn ép phức hợp dây phải, chéo thị - Tính chất nghĩ nhiều u màng não - Bộ lộ rõ cấu trsc dây thị, ICA bên, cuống tuyến yên - Lấy hết u, bảo tồn cấu trúc liên quan - Cầm máu kỹ Đặt lại nắp sọ Đóng vết mổ lớp II SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT A SINH LÝ BỆNH Định nghĩa: U màng não tập hợp đa dạng khối u phát sinh từ màng não, lớp màng bao quanh hệ thần kinh trung ương Hầu hết khối u màng não lành tính, thường phát triển chậm không di căn, khoảng 80% bệnh nhân u màng não chữa khỏi khối u loại bỏ hoàn toàn Nguyên nhân : Do tế bào bao phủ màng não, tủy sống rễ thần kinh tủy sống phát triển kiểm soát Quá trình phát triển mức qua thời gian tạo thành khối u Yếu tố nguy - Từng xạ trị để điều trị ung thư vùng đầu; - Mắc bệnh thần kinh di truyền u sợi thần kinh loại Phân độ u mãng não củ yên Độ I, II u nhỏ chưa gây triệu chứng; Độ III, IV u lớn có gây triệu chứng thị lực Cơ chế bệnh sinh: Hiện tượng u màng não xảy tế bào bao phù màng não, rễ thần kinh phát triển khơng kiểm sốt, trình phát triển tạo thành khối u Đa phần bệnh u màng não thường không để lại triệu chứng kích thước chúng nhỏ Cho đến kích thước khối u phát triển lớn gây chèn ép số dây thần kinh gây nên triệu chứng đau đầu, rối loạn thị giác, nôn B TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng thuyết - Giảm thị lực - Đau đầu - Nơn lí Triệu chứng thực thể Nhận xét Giảm thị lực mắt phải Bệnh nhân có triệu - Đau đầu vùng chẫm chứng bệnh cần kết vùng trán hợp với kế MRI, xét nghiệm máu để chẩn đoán - CẬN LÂM SÀNG 1.Kết xét nghiệm sinh hóa (29/10/2019) Xét nghiệm Kết Khoảng tham Nhận xét (Test) ( Results) chiếu (Ref ranges) Ure 15.58 10.2-49.7 mg/dl Creatinine 0.77 Nam: 0.84-1.25; Nữ: 0.66-1.09 mg/dl Natri 138 136-146 C Kali 3.73 Định lượng Clo 103 Định lượng Calci 2.28 toàn phần mmol/L 3.5-5.1 mmol/L 98-109 mmol/L 2.10-2.55 mm/L Kết xét nghiệm huyết học (29/10/2019) Xét nghiệm Kết (Test) ( Results) Thời gian Prothrombin( PT,TQ) máy tự động PT 13.3* PT% INR PT(bn)/PT( chứng) 77.1 1.21* 1.21* Fibrinogen (định 2.49 lượng yếu tố I) Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (APTT) APTT 32.3 APTT (bn)/APTT 1.10 (chứng) Thời gian thrombin 15.9 (TT) Định nhóm máu hệ AOB thuận nghịch Rh (D) (bằng phương pháp Gelcard) Nhóm máu ABO Rh(D) (get card) Khoảng tham chiếu Nhận xét (Ref ranges) 9.4-12.5 giây( ACT TOP) 70-140 % 0.8-1.2 Tăng chưa có giá trị 0.8-1.2 chẩn đốn 2.38-4.98 g/L (ACL TOP) 24.0-35.0 (STARMAX) 0.8-1.2 giây 10.3-16.6 giây (ACL TOP) O Dương tính Xét nghiệm miễn dịch (29/10/2019) Xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu (Test) ( Results) (Ref ranges) Anti-HCV 0.03 ÂM TÍNH S/CO