BÀI kế HOẠCH CHĂM sóc BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG SIGMA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC THẾ HỒNG BÀNGKHOA ĐIỀU DƯỠNG BÀI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG SIGMA BÁO CÁO MÔN THAY THẾ LÝ THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG TỔNG HỢP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA NGOẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC THẾ HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÀI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH

NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG SIGMA

BÁO CÁO MÔN THAY THẾ LÝ THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG TỔNG HỢP ĐIỀU DƯỠNG

CHUYÊN KHOA NGOẠI 5

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC THẾ HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO MÔN THAY THẾ

LÝ THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG TỔNG HỢP

Chuyên nghành: Điều dưỡng BÀI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC

TRÀNG SIGMA

Nhóm 5 – Chuyên khoa ngoại Sinh viên: - Nguyễn Kim Ngân 147092104

- Phùng Thị Cầm Huyền 147092076

Khóa : 2014 - 2017 Lớp : ĐD14LT2DK2

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2018

MỤC LỤC

Trang

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN 2

1 Hành chánh 2

2 Lý do nhập viện 2

3 Chẩn đoán 2

4 Bệnh sử 2

5 Tiền sử 2

6 Tình trạng hiện tại 3

7 Hướng điều trị 3

8 Các y lệnh và chăm sóc 4

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II 4

PHẦN II: 4

A Cơ chế sinh bệnh 4

B Triệu chứng học 5

C Cận lâm sàng 5

D Điều dưỡng thuốc điều trị 7

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG 9

A Trước mắt 9

B Lâu dài 9

PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH 10

1 Về bệnh 10

2 Về thuốc 10

3 Về dinh dưỡng 10

4 Về phòng bệnh 11

PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 12

BÀI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG SIGMA

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

- Họ tên bệnh nhân : NGUYỄN ĐÌNH K- Tuổi : 62

- Nghề nghiệp: Buôn bán

- Địa chỉ: Tp Hồ Chí Minh

- Ngày giờ nhập viện: 10 giờ 30 ngày 25 tháng 12 năm 2017

2 Lý do nhập viện: Đau bụng

3 Chẩn đoán

- Khoa cấp cứu: K trực tràng sigma.

- Hiện tại ( khoa ngoại): K trực tràng sigma.

4 Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tháng (tháng 10/ 2017), người bệnh thường hay đau bụng vùng

hố chậu trái, âm ỉ, không lan kèm cảm giác chướng bụng, sau khi đi tiêu thì bớt đau, bớt chướng bụng Người bệnh đi tiêu có cảm giác mót rặn thường xuyên, 3-4 ngày mới đi tiêu một lần, phân vó cục kèm theo chất dịch nhày trắng, đôi khi xuất hiện máu tươi lượng ít ( không rõ lượng) theo phân ra ngoài Người hay mệt mỏi, chán ăn, giảm 5kg trong vòng 2 tháng Người bệnh có đi khám ( không rõ ngày) được chẩn đoán là trĩ nhưng uống thuốc không thấy đỡ Đến ngày 25/12/2017  nhập viện

5 Tiền sử:

Bản thân:

- Suy van tĩnh mạch chậu cách nay 10 năm, điều trị không ổn định( không

nhớ tên thuốc)

- Thoái hóa đa khớp cách đây 8 năm, không điều trị.

- Viêm đại tràng tái đi tái lại nhiều lần.( không nhớ thời gian phát hiện bệnh

và tên thuốc điều trị) + Thói quen:

- Thích ăn thức ăn nhiều gia vị, cay, béo.

- Không ăn rau củ

- Thường xuyên uống nhiều bia rượu: khoảng 2-3 ngày/ tuần( không cố định

số lượng, không nhớ khoảng bao nhiêu năm “ từ ngày thanh niên”)

- Dị ứng: người bệnh chưa có tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn trước đó.

Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

6 Tình trạng hiện tại: 8g30 ngày 08/01/2018 ( Hậu phẩu ngày 3)

- Tổng trạng: trung bình BMI: 24.4 ( cân: 66kg, cao:1,65cm)

- Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm: Hồng nhạt

- Dấu sinh hiệu:

 M:77 lần/phút HA:130/80 mmHg

 T0:370c NT: 18 lần/ phút

- Hô hấp: Không khó thở, nhịp thở đều 18 lần/p, SPO2: 96%( thở khí trời)

- Tuần hoàn: Không đau đầu chóng mặt, mạch: 77 lần/ phút, mạch đều rõ,

huyết áp: 130/80 mmHg

- Tiêu hóa:

 Người bệnh nhịn ăn, nước nhấp ướt miệng, nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch

 Bụng chướng nhẹ, đã trung tiện được

 Đang đặt Sonde dạ dày qua mũi có dịch ra qua sonde khoảng 100ml/4h, màu xanh rêu

 Đang đặt ống dẫn lưu túi cùng douglas dịch dẫn lưu màu hồng nhạt khoảng 100ml/4h

 Đang đặt Sonde hậu môn có ít dịch màu nâu và ít hơi

 Người bệnh chưa đi tiêu

 Người bệnh tiểu tự chủ được khoảng1500ml/24 giờ, nước tiểu màu vàng trong, không cặn lắng

 Nước vào: 2000ml ( 1940 dịch truyền+ 60 ml thuốc chích)

 Nước ra: 1900ml ( nước tiều 1500ml + 300ml qua sonde + 100ml hơi thở, da, mồ hôi)

Bilan: +100ml

- Vận động: Người bệnh chưa dám vận động do đau vết mổ và có ống dẫn

lưu (thang điểm đau 7/10)

- Ngủ nghỉ: Ngủ ít khoảng 4 tiếng/24h, ngủ chập chờn không ngon giấc.

- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Tâm lý: Người bệnh lo lắng về tình trạng bệnh

- Vệ sinh: Phụ thuộc vào người nhà một phần, vệ sinh sạch sẻ không có

mùi hôi

7 Hướng điều trị:

Ngoại khoa:

+ Tường trình phẫu thuật:

- Phẩu thuật lúc 8h 20 ngày 05/01/2018, đặt người bệnh nằm ngửa, gây mê

qua nội khí quản Phẩu thuật cắt đoạn đại tràng sigma đến 2/3 trên trực

tràng, nạo hạch nối máy Đặt màng giải áp miệng nối qua ngã hậu môn, dẫn lưu sonde drain douglar Đóng lại vết thương và các lổ trocar, cắt ruột thừa

Nội khoa:

- Giảm đau.

- Kháng sinh.

- Nâng đỡ thể trạng.

8 Các y lệnh chăm sóc:

 Y lệnh thuốc:

- Compilipid 1440ml/ túi TTM xxx giọt/ phút

- Natriclorid 0,9% 500ml TTM xxx giọt/ phút (8h)

- Tenafotin 2g 1 lo5x 2 lần TMC (8h-20h)

- Rabeloc 20mg x2 lần TMC (8h-20h)

- Viatmine C 500mg 2 ống x1 lần TMC (8h)

- Perfalgan 1g 1 chai x3 lần TMC (8h-14h-20h)

- Fentanyl 0,1 mg 1/2 ống x 2 lần TB khi đau

 Y lệnh chăm sóc:

- Theo dõi dịch dẫn lưu

- Sonde hậu môn

- Tình trạng bụng

9 PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG: Chăm sóc cấp II.

PHẦN II:

A Cơ chế sinh bệnh:

Đa số ung thư đại trực tràng thường phát sinh từ các polyp dạng tuyến bám chặt vào bề mặt niêm mạc bao gồm dạng polyp non không tăng sản, polyp tăng sản hay polyp tuyến Chỉ có polyp tuyến là ác tính rõ và có một tỷ lệ nhỏ biến thành ung thư Polyp ở đại tràng gặp trên 30% ở tuổi trung niên và người già nhưng chỉ

có 1% là ác tính Đa số polyp không có triệu chứng và máu ẩn trong phân chỉ có trong 55 trường hợp

Về mặt lâm sàng, polyp tuyến trở thành ung thư tùy thuộc vào độ lớn, đặc điểm mô học, và kích thước của chúng Ung thư thường phát sinh từ polyp tuyến dẹt, nhất là loại polyp có đường kính > 2, 5 cm Vì vậy khi phát hiện được có polyp thì ngay khi chưa có bằng chứng là ác tính, phải theo dõi nội soi định kỳ mỗi 5 năm vì những bệnh nhân này có đến 30- 50% có thể phát sinh thêm những polyp tuyến khác và có nguy cơ cao hơn nữa cho ung thư đại tràng

B Triệu chứng:

Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực thể Nhận xét

 Ung thư trực tráng Sigma:

1 Ung thư đại tràng

sigma và trực tràng:

Thường có biểu hiện

của hội chứng lỵ với đi

cầu phân máu, mót rặn,

phân bị dẹt kèm biểu

hiện thiếu máu mà đôi

khi nhầm với trĩ có

chảy máu

- Người bệnh 3 – 4 ngày

đi tiêu 1 lần Phân vón cục kèm theo chất dịch nhầy trắng Đôi khi xuất hiện máu tươi lượng ít

- Triệu chứng kinh điển phù hợp với triệu chứng thực tế

2 Khám trực tràng phát

hiện được khối u cứng,

sùi đau và dễ chảy máu

khi đụng vào

- Đau vùng hố chậu trái, đau âm ỉ bụng trướng

- Triệu chứng kinh điển phù hợp với triệu chứng thực tế

C CẬN LÂM SÀNG: ngày 13/09/2017

Xét nghiệm và

CLS

Trị số bình thường

Kết quả thực tế Đơn vị Nhận xét

 HUYẾT HỌC:

WBC 4.1 – 10.9 9.3 K/ul

RBC 4.2 – 6.0 4.77 K/ul

EOS% 0,1-7 10.3 %

Thời kỳ lui bệnh của một

số bệnh nhiễm khuẩn nhất là sau điều trị kháng sinh PLT 140 - 400 250 K/ul

HCT 39.0 – 50.0 41.1 %

 HÓA SINH:

Ion đồ máu:

Na+ 135 - 145 133 mmol/L

Ca 2.00 – 2.70 1.99 mmol/L

Mg++ 0.7 – 1.0 0.80 mmo/L

Protein TP 66 - 85 58.2 g/L

Biểu hiện suy dinh dưỡng kém hấp thu

D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ

Tên thuốc dùng Liều Tác dụng thuốc Điều dưỡng thuốc

1.Combilipid 1440ml/ túi TTM xxx

giọt/ phút ( 8h)

-Chỉ định:

+Cung cấp chất dinh dưỡng đường tiêu hóa

-Chống chỉ định:

+Mẫn cảm với protein, trứng, đậu nành, lạc hoặc các thành phần của thuốc

- Theo dõi thân nhiệt, HA, dị ứng, đau bụng, đau đầu, buồn nôn

2.Natriclorid 0,9% 500ml TTM xxx

giọt/ phút (8h)

- Chỉ định:

+Sử dụng trong trường hợp mất nước và điện giải, tiêu chảy, sốt cao trong phẫu thuật, mất máu, điều trị thiếu hụt Na, Cl do bài tiết quá mức hoặc hạn chế

- Chống chỉ định:

+Người bệnh tăng Na huyết, ứ dịch, đau đẻ, tử cung tăng trương lực cơ, rối loạn đông máu

-Theo dõi xét nghiệm máu, chức năng đông máu -Theo dõi ion đồ

3.Tenafotin 2g -1lọ TMC (8h

– 10h)

- Chỉ định:

+ nhiễm khuẩn trước và trong phẫu thuật để ngăn ngừa sự nhiễm trùng

-Theo dõi công thức máu

4.Rabeloc 20mg TMC

(8h- 10h) - Chỉ định:+ Loét dạ dày tá tràng,

loét miệng nối, viêm thực quản hòi lưu, hội chứng zollinger- elliso

-Chống chỉ định:

+ Quá mẫn với thành

phần của thuốc.

-Theo dõi công thức máu

5.VitaminC 500mg TMC

( 8h) -Chỉ định: + Nâng tổng trạng, phòng

ngừa và điều trị bệnh Scorbus

-Chống chỉ định:

+ Qúa mẫn cảm với

Vitamin C, tránh sử dụng liều cao với những BN:

nguy cơ thếu máu tán huyết, có tiền sử sỏi thận, tăng oxalate niệu, bệnh Thalasimia

- Theo dõi thiếu máu

- Theo dõi chức năng gan thận

6.Perfagan 1g TMC khi

đau - Chỉ định: + Điều tri ngắn ngày, các

cơn đau trung bình đặc

-Theo dõi chức năng gan

biệt sau mổ và điệu trị ngắn ngày trong các cơn sốt

- Chống chỉ định:

+ Dị ứng paracetamol, bệnh gan nghiêm trọng

7.Fentanyl 0.1mg TB khi

đau

- Chỉ định:

+ Kiểm soát đau trong

đau mạn tính, đau dai dẳng

- Chống chỉ định:

+ Nhạy cảm với fentanyl,

cơn đau cấp và đau hậu phẫu, đau có tính ngắn hạn

-Theo dõi buồn ngủ, chống mặt, buồn nôn, tá bón

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG HƯỚNG CAN THIỆP

 Vấn đề trước mắt:

1 Người bệnh đau nhiều do vết mổ

(thang điểm đau 7/10)

Giảm đau cho người bệnh (thang điểm đau 4/10)

2 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do có

dịch tiết và ống dẫn lưu

Ngăn ngừa và hạn chế tối đa nhiễm trùng vết mổ

3 Nguy cơ thiếu dinh dưỡng do NB

chưa được ăn bằng đường miệng,

nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường

truyền TM

Đảm bảo đủ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh lý

4 Người bệnh có dùng kháng sinh và

dịch truyền do mới phẩu thuật để

phòng nhiễm trùng vết mỗ

An toàn cho người bệnh khi dùng thuốc

và dịch truyền

5 Người bệnh hạn chế vận động do

đau và trở ngại của ống dẫn lưu Tăng cường vận động cho người bệnh.

6 Người bệnh ngủ ít, chập chờn (4h/

ngày) do đau và lo lắng về bệnh Hỗ trợ tinh thần cho người bệnh.

 Vấn đề lâu dài:

1 Người bệnh có đặt tublevin và

sonde hậu môn giải áp do phẩu thuật

hệ tiêu hóa

-Giải áp có hiệu quả và không sẩy ra tai biến như tụt sonde hay nghẹt tublevin

2 Nguy cơ bục miệng nối và viêm

phúc mạc do thói quen của người

bệnh không thay đổi

Hướng dẫn giáo dục sức khỏe giúp người bệnh hiểu tác hại và thay đổi dần thói quen

3 Nguy cơ di căn và tài phát tại chỗ

do diễn biến của bệnh Hướng dẫn người bệnh và gia đình theo dõi phát hiện sớm tiến triển của bệnh

PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

1 Giáo dục về bệnh:

- Là căn bệnh khá phổ biến nhưng nó không phải là không có cách chữa trị Theo thống kê thì những người tên 40 tuổi bắt đầu có nguy cơ phát triển bệnh cao Nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phương pháp thì có tới

90 % người bệnh có cơ hội kéo dài sự sống thêm 5 năm.Tuy nhiên khá nhiều người nhầm lẫn ung thư đại tràng với các căn bệnh khác vì biểu hiện

của nó khá giống với triệu chứng viêm đại tràng như rối loạn đại tiện, đau

bụng, đại tiện ra máu

- Giải thích cho NB hiểu tác hại của việc uống rượu, bia đối với hệ tiêu hóa

và làm chậm lành vết mổ kh

2 Giáo dục về thuốc:

- Uống thuốc đúng y lệnh, không tự ý bỏ thuốc, đổi thuốc

- Hướng dẫn tác dụng của thuốc, các tác dụng phụ xảy ra trong và sau khi uống thuốc để NB an tâm

3 Giáo dục về dinh dưỡng:

 Tăng lượng chất xơ trong khẩu phần ăn hàng ngày bằng cách ăn nhiều rau xanh và trái cây Các cuộc nghiên cứu cho thấy hành động này sẽ giúp bạn giảm thiểu được 40% nguy cơ bị polyp đại tràng các thực phẩm màu xanh sẫm, da cam, vàng đậm sẽlà sự lựa chọn tốt nhất cho bạn vì nó chứa chất chống ung thư rất mạnh

 – Hạn chế ăn uống các thực phẩm nhiều dầu mỡ và chất béo no

 – Bổ sung đầy đủ lượng canxi yếu cầu mỗi ngày cũng giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ ung thư Cụ thể bạn cần 700-800mg canxi mỗi ngày Canxi đặc biệt có nhiều trong sữa và các chế phẩm từ sữa Bên cạnh đó bổ sung thêm vitamin D giúp cơ thể hấp thu canxi tốt hơn

 – Axit folic có nhiều trong đậu và các loại ngũ cốc cũng rất có ích cho việc phòng ngừa ung thư

 – Hạn chế uống rượu và không nên hút thuốc lá

1 Giáo dục về phòng ngừa bệnh:

- Tái khám khi có các triệu chứng bất thường như: táo bón, tiêu chảy, đau

bụng, tiêu ra máu

 – Vận động thường xuyên cũng giúp tăng cường sức đề kháng cho cơ thể, giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư đại – trực tràng Thời gian vận động là ít nhất 30 phút cho 5 ngày trong tuần hoặc hơn nữa

- – Ngoài ra, các chuyên gia cũng khuyến cáo mỗi người nên đi khám tầm soát bệnh định kì bằng soi đại tràng hoặc kết hợp thụt bari và soi ống mềm đại tràng xích-ma nhằm giúp phát hiện và điều trị bệnh hiệu quả ở giai đoạn sớm nhất

-PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:

Chẩnđoán

ĐD/Vấnđề

CS

Mục tiêu Chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn lượng giá

 Vấn đề trước mắt

1.Người

bệnh đau dữ

dội do vết

mổ ( thang

điểm đau

7/10)

Người bệnh giảm đau (thang điểm đau 4/10)

 Đánh giá mức độ, tính chất cơn đau và sức chịu đựng của người bệnh

 Chăm sóc vết thương nhẹ nhàng, tránh gây đau khi thay băng

 Giải thích cho người bệnh và gia đình biết tình trạng đau nơi phẫu thuật là khó tránh khỏi

 Hướng dẫn người bệnh các hình thức giảm đau không dùng thuốc như:

thư giãn, nghe nhạc, đọc sách,báo

 Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh:

+ Mypara 0.5g 1v x 2(U) + Fentanyl 0.1mg: ½ ống (Tiêm bắp)

 Biết mức độ đau

để xử trí phù hợp

và kịp thời

 Giảm đau và giảm phù nề

_ Giúp người bệnh

và thân nhân giảm lo lắng

 Để người bệnh và thân nhân an tâm _ Giúp NB quyên đi cơn đau

- Giảm đau cho NB

Người bệnh giảm đau chân, (thang điểm đau còn 4/10)

2 Nguy cơ

nhiễm trùng

vết mổ do có

dịch tiết và

Tránh được nguy

cơ nhiễm trùng vết

 Theo dõi dấu sinh hiệu, chú ý tới nhiệt độ

 Thay băng vết thương hàng ngày hoặc khi

 Phát hiện sóm khi

có nhiễm trùng sẩy ra

Người bệnh không bị nhiễm trùng

ống dẫn lưu mổ thấm dịch.

 Theo dõi vết mỗ như chân chỉ, màu sắc dịch thấm qua băng, hiện tượng sưng đỏ vết mồ

và chân ống dẫn lưu

 Chăm sóc dẫn lưu:

không để gập ống, tự ý kẹp ống đảm bảo cầu nối vô trùng, đặt ống dẫn lưu thấp hơn mặt gường 60cm

 Báo bác sĩ khi có bất thường để phối hợp diều trị và thực hiện khi có y lệnh

Tránh tắc dịch và nhiễm trùng ngược dòng

3 Nguy cơ

thiếu dinh

dưỡng do

NB chưa

được ăn

bằng đường

miệng, nuôi

dưỡng hoàn

toàn bằng

đường truyền

TM

Cung cấp

đủ dinh dưỡng cho người bệnh khoảng (30calo x 66kg=

1980 klcalo/24h )

-Thực hiện đầy đủ thuốc đúng theo y lệnh

-Theo dõi cân nặng của bệnh nhân hàng tuần để đánh giá dinh dưỡng

-Giải thích tình trạng bệnh, động viên người bệnh điều trị

-Báo bác sĩ bổ sung dịch truyền cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh nếu

có dấu hiệu giảm cân nặng

 Cung cấp đủ dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cho người bệnh

-Giảm lo lắng để không bị giảm cân, ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh

-Đảm bảo dinh dưỡng

Người bệnh được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng ( 2000klcalo/24h)

4 Người

bệnh có

dùng kháng

Người bệnh

-Thực hiện đúng kỷ thuật

vô trùng, luôn có hộp

 Tránh nhiễm khuẩn khi làm thủ thuật

Người bệnh an toàn khi tiêm và truyền dịch