Chăm sóc bệnh nhân ung thư thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONGPHẠM VĂN THANHMHV: C01258 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN ĐƯỢC MỞ THÔNG DẠ DÀY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN K LUẬN VĂN THẠC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM VĂN THANHMHV: C01258

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN ĐƯỢC

MỞ THÔNG DẠ DÀY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI

BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM VĂN THÀNH

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN ĐƯỢC

MỞ THÔNG DẠ DÀY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI

BỆNH VIỆN K

Chuyên ngành: Điều dưỡng

Mã số: 8.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng

Hà Nội - 2019

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Ung thư thực quản làm chít hẹp lòng thực quản gây lên người bệnh nuốtnghẹn, nuốt vướng, thậm chí thức ăn và nước uống không xuống được dạ dày,bệnh nhân đói, thèm ăn nhưng không ăn được dần dần bị suy kiệt Do đó mởthông dạ dày là phẫu thuật tạo sự thông thương giữa ống tiêu hóa với bên ngoài

ổ bụng và là chỉ định rất thường gặp trong thực tiễn lâm sàng (nhất là với bệnhnhân ung thư thực quản) và được áp dụng cho các bệnh nhân có khả năng hấpthu bình thường qua đường tiêu hóa nhưng lại không thể ăn uống qua đườngmiệng - thực quản do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có bệnh ung thưthư thực quản và ung thư dạ dày ở giai đoạn muộn nên người bệnh không thểđưa thức ăn được từ miệng xuống dạ dày do vậy cần phải mở thông dạ dày đểtránh mất chất dinh dưỡng, suy kiệt ảnh hưởng đến chất lượng sống, hiệu quảđiều trị

Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa là con đường nuôi dưỡng sinh lý nhất,không đường nuôi dưỡng nào có thể thay thế được Vì vậy khi cơ thể không đưathức ăn được từ miệng xuống dạ dày do bất kì nguyên nhân gì cũng cần phải mởthông dạ dày để tránh mất chất dinh dưỡng và suy kiệt [‎4], [‎5], [‎10]

Các bệnh tại thực quản, hạ họng hoặc do chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt,nuốt nghẹn đa số là do các khối u như ung thư thực quản, ung thư hạ họng, ungthư phế quản chèn ép thực quản…Thực tế lâm sàng cho thấy đa số bệnh nhân

mở thông dạ dày (>80%) là bệnh nhân ung thư thực quản Lòng thực quản hẹp

dễ bị tắc do vậy đa số bệnh nhân ung thư thực quản được mở thông dạ dày nhằmmục đích nuôi dưỡng Thủ thuật mở thông dạ dày không phải là phương phápđiều trị trực tiếp bệnh ung thư, nhưng lại có ý nghĩa và giá trị quan trọng về mặtnuôi dưỡng, bù năng lượng sống cho người bênh Phẫu thuật mở thông dạ dàygiúp cải thiện dinh dưỡng cho người bệnh, đảm bảo duy trì thể trạng cần thiếtcho các phương pháp điều trị chính như điều trị tia xạ và hoá chất

Từ thực tế trong công việc hàng ngày của người điều dưỡng chúng tôithấy rằng người bệnh ung thư thực quản đã được mở thông dạ dày để nuôidưỡng cho ăn qua sonde , đồng thời cũng nhằm mục đích để người bệnh được

cung cấp đủ dinh dưỡng phục vụ cho việc điều trị bệnh nhưng còn tồn tại nhữngtrường hợp bệnh nhân đã phẫu thuật mở thông dạ dày không đáp ứng được mụctiêu điều trị, do nhiều yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc bệnh nhân, ngườinhà và bệnh nhân còn thiếu kiến thức hiểu biết chăm sóc, bảo quản và giữ vệsinh mở thông dạ dày tại nhà không đúng dẫn tới tụt sonde, tắc sonde, sớmnhiễm trùng vết mổ và chân sonde Khi người bệnh bị viêm, loét tại vị trí chânsonde mở thông dạ dày ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng sống (đặc biệt gây suymòn cơ thể do không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ), chất lượng điều trị,gây đau rát khó chịu cho người bệnh, rỉ dịch, mủ tại chân sonde mở thông dạdày Để khắc phục tình trạng viêm, loét chân sonde mở thông dạ dày, yêu cầungười điều dưỡng phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thay băng vết mổ mởthông dạ dày, bệnh nhân và người nhà người bệnh phải được hướng dẫn chi tiết

tỉ mỉ và đúng về cách chăm sóc sonde và chân sonde, cách bơm thức ăn của mởthông dạ dày Tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này Do đó

từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mô tả tình trạng nhiễmtrùng, mức độ và các yếu tố liên quan trong chăm sóc mở thông dạ dày trên bệnhnhân ung thư thực quản tại khoa Nội 3 - Bệnh viện K, nhằm 02 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm người bệnh ung thư thực quản được mở thông dạ dày

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh ung thư thực quản được mở thông dạ dày

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương về đường tiêu hóa

Hệ tiêu hóa là một cơ quan đảm nhận việc chế biến và tiêu hóa thức ăn vềmặt cơ học và hóa học, hấp thu các chất có trong thức ăn và bài tiết các chất cặn

bã Hệ tiêu hóa bao gồm miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và cáctuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy) [‎Error: Reference source notfound]

Hình 1: Giải phẫu đường tiêu hóa

Khi có khối u đường tiêu hóa phía trên dạ dày hay do khối u từ ngoài chèn

ép gây hẹp thực quản, hạ họng như ung thư thực quản, ung thư hạ họng lan rộng,ung thư phế quản chèn ép thực quản, ung thư gốc lưỡi, u lympho… hoặc cácnguyên nhân khác chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt, không ăn uống được, cơ thểsuy kiệt cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng

2 Một số bệnh lý liên quan đến mở thông dạ dày

2.1 Khối u thực quản:

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa nối hạ họng với tâm vị dạ dày, đây

là một ống tiêu hóa khá hẹp có nhiệm vụ đưa thức ăn từ miệng tới dạ dày để tiêuhóa thức ăn Do thực quản hẹp và dài nờn cỏc khối u (đa số là ung thư thựcquản) dễ gây tắc nhất, vì vậy thủ thuật mở thông dạ dày đa số tiến hành trênbệnh nhân ung thư thực quản [‎Error: Reference source not found]

2.2 Ung thư hạ họng:

Ung thư hạ họng giai đoạn muộn, u to chèn ép vào miệng thực quản gây khónuốt, đòi hỏi phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [‎Error: Reference source notfound]

2.3 Ung thư gốc lưỡi:

Ung thư gốc lưỡi bình thường không ảnh hưởng đến nuốt, nhưng khi khối u

to lấp đầy vòm khẩu cái làm bệnh nhân ăn uống khó cần phải mở thông dạ dàynuôi dưỡng [‎Error: Reference source not found]

2.4 Các khối u trung thất:

Các khối u trung thất đa số là trung thất trước, khi to chèn ép vào thực quảngây khó nuốt

2.5 Ung thư phế quản:

Khi ung thư giai đoạn muộn gần vị trí thực quản chèn ép, xâm lấn thựcquản làm bệnh nhân khó nuốt dẫn đến phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [‎Error:Reference source not found]

2.6 Các bệnh khác:

Lymphoma, ung thư giỏp, viờm thực quản do axit hoặc chất kiềm, thủngthực quản do chấn thương hoặc do loét…

3 Ung thư thực quản

3.1 Tình hình mắc bệnh ung thư thực quản

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính khá phổ biến, đứng hàng thứ 9 trong

số các bệnh ung thư trên thế giới và có tiên lượng xấu bậc nhất Hiện nay mặc

dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị đa mô thức ung thư thực quản vẫn là mộttrong những bệnh ung thư đặt ra nhiều thách thức với loài người bởi tỉ lệ sốngsau 5 năm vẫn chỉ là 20-25% Độ tuổi thường mắc bệnh trên 50 tuổi Nam có tầnsuất mắc bệnh cao hơn nữ

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ung thư thực quản ở nam là 8,7/100.000 dân; nữ1,7/100.000 dân Bệnh đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến hiệnnay

Ung thư thực quản là ung thư chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thựcquản phần lớn là từ tế bào biểu mô vảy (90%), phần còn lại là từ tế bào biểu môtuyến[‎48] Thực quản chia làm 3 đoạn: thực quản cổ (đoạn thực quản nằm trướccột sống cổ sau khí quản từ hạ họng đến bờ trên xương ức dài 5-6 cm), thựcquản ngực (đoạn thực quản nằm trong lồng ngực dài 16-18cm) và thực quảnbụng (dài khoảng 2-3cm) Thực quản ngực và thực quản bụng thường được hợplại với nhau để phân chia thành ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới Đoạn 1/ 3trên và 1/3 giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy nhạy cảm với tia xạ, hoá chất.Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với tia xạ, hoá chất

3.2 Các yếu tố nguy cơ gây nên bệnh ung thư thực quản:

Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ ung thư thực quản khác nhau

Tuổi và giới: Hiếm gặp ở người trẻ, thường trên 50 tuổi, nam chiếm ¾,theo thống kê của Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/nữ là 15,8

Trào ngược (Reflux) dạ dày thực quản

Bệnh xơ bì: Giai đoạn cuối khi trương lực cơ thắt dưới thực quản bị suygiảm tạo điều kiện cho hiện tượng trào ngược -> Carcinôm tuyến thực quản

Co thắt tâm vị (Achalasia)

Vết thương thực quản do acid hoặc kiềm (thường do uống nhầm)

Những yếu tố thuận lợi từ môi trường và dinh dưỡng như người nghiệnthuốc lá, nghiện rượu, người hay ăn các loại dưa khú, ăn quá cay, quá nóng, thựcphẩm nướng hay rán cháy…

3.3 Biểu hiện lâm sàng của ung thư thực quản

Nuốt nghẹn

Ung thư thực quản thường gặp ở người trên 50 tuổi Nuốt nghẹn là triệuchứng ung thư thực quản thường gặp nhất nhưng không đặc hiệu Khở đầu cócảm giác nuốt vướng sau xương ức Nuốt nghẹn mơ hồ, nhận thấy tương đối rõkhi nuốt thức ăn đặc Nghẹn tăng dần và biểu hiện ngày càng rõ Bệnh nhânnghẹn khi ăn thường dừng lại uống nước hoặc canh Quá trình bệnh tăng dần,lúc đầu khó nuốt với thức ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lỏng Cuối cùng,uống nước cũng nghẹn

Triệu chứng trớ là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nước bọt đọnglại, khi ngủ trớ ra ngoài Dịch trớ lạc vào đường thở gây nên hiện tượng viêmđường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt Bệnh nhân hầu như không nôn

Triệu chứng khác

Đau sau xương ức Cảm giác đau mơ hồ, dai dẳng Khàn tiếng mức độ vừa

do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ như tiếng vịt đực do u hoặc hạch di cănxâm lấn thần kinh quặt ngực Rò thực quản – khí phế quản: ho khạc liên miên,đau ngực dai dẳng Triệu chứng thực thể nghèo nàn, đôi khi sờ thấy hạch to ở hốthượng đòn bên trái hoặc cả 2 bên

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn,suy dinh dưỡng Da sạm, khô, các nếp nhăn nổi rõ Mặt và hai bàn tay có nhiềunếp nhăn nổi rõ và dễ nhận thấy nhất Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càngbiểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt

Chẩn đoán ung thư thực quản:

- Chụp thực quản cản quang dùng Baryt có hình ảnh khuyết, chít hẹp chỗ tổnthương

- Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tình trạng xâm lấn của u vào thành thực quản vàcác tổ chức quanh u (khí phế quản)

- Chẩn đoán quyết định: Nội soi sinh thiết u

Nội soi thực quản phát hiện khối u Đánh giá kích thước u, mức lan của utrong lòng thực quản, vị trí u so với cung răng trên, u 1 ổ hay nhiều ổ Sinh thiết

bờ tổn thương để chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân loại ung thư biểu mô vảy hayung thư biểu mô tuyến, mức độ độ biệt hoá cao, vừa hay thấp của ung thư Lưu ý

sinh thiết có thể gặp âm tính giả do ung thư hoại tử nhiều, lấy bệnh phẩm là môhoại tử Nhằm tránh nhầm lẫn này cần sinh thiết nhiều mảnh, ở rìa tổn thương.Người soi phải quan sát đại thể bệnh phẩm, phân biệt mô u, mô hoại tử, mô lành

để quyết định chọn mẫu sinh thiết đúng

3.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh của ung thư thực quản (theo AJCC 2010):

U nguyên phát (T):

T- khối u nguyên phát:

- Tx: không xác định u nguyên phát

- To: không có bằng chứng của u nguyên phát

- Tis: ung thư tại chỗ

- T1: ung thư xâm nhập niêm mạc, lớp cơ niêm hoặc hạ niêm mạc

+ T1a: khối u xâm nhập lớp niêm mạc hoặc cơ niêm

+ T1b: khối u xâm nhập lớp hạ niêm mạc

- T2: u xâm lấn lớp cơ

- T3: u xâm lấn lớp ngoài mạc

- T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:

+ T4a: khối u có thể phẫu thuật được xâm lấn màng phổi, màng tim hoặc

cơ hoành

+ T4b: khối u không thể phẫu thuật được xâm lấn tất cả các cấu trúc khácHạch vùng (N):

- Nx: Hạch vùng không xác định được

- No: không có di căn tới hạch vùng

- N1: di căn 1-2 hạch vùng

- N2: di căn 3-6 hạch vùng

- N3: di căn ≥ 7 hạch vùng

Di căn xa (M)

- Mx: không xác định được đi căn xa

- Mo: không có di căn xa

- M1: di căn xa

3.5 Phương pháp điều trị:

- Phẫu Thuật: Lewis-Santy,Akiyama, cắt thực quản không mở ngực

- Phẫu thuật + Xạ trị + Hóa chất

- Xạ trị đơn thuần triệt căn, tổng liều 50-60Gy

- Xạ trị đơn thuần triệu chứng: chỉ định giai đoạn III, tuổi >60, tổng liều30-36Gy

- Xạ trị phối hợp hóa chất đồng thời

- Hóa xạ trị đơn thuần triệt căn

- Phối hợp phẫu thuật, hóa xạ trị

4 Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng [Error: Reference source not found].

4.1 Định nghĩa:

Mở thông dạ dày là một thủ thuật nhằm tạo một lỗ trên dạ dày thông rangoài da nơi thành bụng để:

Nuôi ăn bệnh nhân (lỗ phải nhỏ và ở cao trên dạ dày, càng cao càng tốt).Giải áp dạ dày (chỉ định này ngày nay ít được dùng)

- Có 2 hình thức mở thông dạ dày là tạm thời và vĩnh viễn Để mở thông dạdày tạm thời (phương pháp Stamm, witzel…) người ta dùng một ống thông đểđặt vào dạ dày, còn để mở thông dạ dày vĩnh viễn (phương pháp Janeway-Depage, Beck-Jianu…) người ta sử dụng chính thành dạ dày để làm ống thông

4.2 Các phương pháp mở thông dạ dày [Error: Reference source not found].

- Phương pháp Stamm: Rạch ra theo đường giữa trên rốn vào mặt trước dạdày Lần theo đến vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày Khâu 2 mũi chuẩn cáchnhau 1cm với chỉ tơ, rồi dùng chỉ tơ khâu hai mũi túi cách nhau 1cm, các mũi túinày khởi đầu đối nhau qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, và cách 2mũi túi cũng khoảng 1cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà khôngxuyên qua lớp niêm mạc dạ dày Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túitrong, vùi để niêm mạc khụng phũi ra ngoài Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi vàcắt chỉ Cố định sonde vào thành bụng

Hình 2: Phương pháp Stamm

- Phương pháp Fontan: Đường rạch song song và cách bờ sườn trái 2cm,dài 10cm tách qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dung kẹp Babcock kéo mặt trước dạdày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc với chỉ tơ, mũi rời Chỉkhâu một mũi túi quanh ống thông Đưa ống thông ra ngoài ngay trên đườngphẫu thuật chính

- Phương pháp Witzel: Đặc điểm của phương pháp này là tạo một đườnghầm dài 5-7cm bằng mặt trước dạ dày để che kín ống thông trước khi đưa ốngthông ra ngoài thành bụng Đường hầm này sẽ bịt kín lỗ dạ dày khi rút hay khi

bị tụt ống sonde

- Phương pháp này được dùng chủ yếu ở khoa Ngoại Tam Hiệp vì hầu hếtbệnh nhân cần phải lưu ống mở thông dạ dày lâu dài, khi cần có thể thay ốngthông định kì

Hình 3: Phương pháp Witzel

Một số phương pháp khác: Phương pháp Beck-Janu, phương pháp

Jenaway-Depage

4.3 Chăm sóc sau mổ [Error: Reference source not found].

Thay băng hàng ngày, nếu da quanh ống thông bị viêm do dịch vị thỡdựng thuốc mỡ ụxýt kẽm hoặc corticoid để thoa

Sau phẫu thuật 4-5 giờ có thể bơm nước đường qua ống thông để nuôi ănbệnh nhân, sau đó có thể thay bằng sữa, sỳp…

Khi cho ăn bệnh nhân cần phải nằm ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi).Sau khi ăn cần dùng nước lọc tráng ống thông để tránh bị nghẹt ống, buộc kínđầu dưới của ống để tránh thức ăn trào ngược ra ngoài Có thể rút ống thông đểrửa nhưng phải đặt vào ngay

Xử trí các biến chứng:

Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng quan trọng, có thể làm cho phẫuthuật thất bại, được xử trí bằng kháng sinh và chăm sóc tại chỗ.

• Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: (Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau)

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: (Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau)

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

- Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ

- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫuthuật

+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khibệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC,đau, sưng, nóng, đỏ

+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫuthuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Để thuận lợi để đưa ra nhận định các biện pháp can thiệp, có thể phân loại theo mức độ nhiễm trùng như sau:

- Nhiễm trùng nông: là nhiễm trùng liên quan đến da và mô dưới da

- Nhiễm trùng sâu: là nhiễm trùng liên quan mô mềm sâu hơn như ở cân và cơ

- Nhiễm trùng cơ quan: nhiễm trùng ở cơ quan hoặc khoang cơ thể được mở ratrong quá trình làm thủ thuật

Hoặc phân loại nhiễm trùng theo mức độ như sau:

- Độ 1: nhiễm trùng da và chân chỉ đỏ

- Độ 2: nhiễm trùng mô dưới da

- Độ 3: nhiễm trùng cân và cơ

- Độ 4: thấy tạng và lớp phúc mạc che phủ

Biến chứng của đặt ông thông dạ dày:

- Nghẹt ống thông: Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là

do ống thông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại Nếu nghẹt ở những lầnbơm thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửabằng nước đun sôi để nguội hoặc thay ống thông mới

- Hẹp lỗ thông dạ dày: Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh hoặc liền lại nếuquên không đặt ống 1-2 ngày, do đó khi rút hoặc sonde mở thông dạ dày bị tuộtthì nhanh chóng tiến hành đặt ống sonde trở lại

Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột mở thông dạ dày:

- Thực hiện theo kỹ thuật Witzel, dưới gây mê Thường dùng các ốngthông Pezzer, hoặc các ống thông nhỏ giọt tá tràng hoặc hút dạ dày

- Mở thông dạ dày xuyên qua da bằng nội soi (gastrostomie percutanộeendoscopique GPE) là kỹ thuật được Gaudere, Ponsky và Izant mô tả (1980)

Đối với các bệnh nhân có nhiều tai biến do gây mê thì kỹ thuật này rất thíchhợp.

Chỉ định: không chịu được đặt ống thông mũi – dạ dày, đặc biệt ở bệnhnhân suy hô hấp mãn, rối loạn nuốt, khó nuốt cao, dũ khớ – thực quản

Chống chỉ định riêng của nội soi qua thành tá tràng hoặc đính dạ dày vàothành bụng: béo bệu thái quá, cổ chướng, ung thư dạ dày, dò hỗng tràng, rối loạnđông máu [‎4]

Mở thông hỗng tràng:

Có thể thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau:

- Mở thông hỗng tràng trên quai, hình chữ Y, chỉ định cho trường hợp nuôidưỡng vĩnh viễn tại nhà

Mở thông hỗng tràng tạm thời thực hiện theo kỹ thuật Witzel hoặc “mởthông hỗng tràng tối thiểu” được chỉ định sau một phẫu thuật nặng vừa

Làm càng cao càng tốt để có thể sử dụng tối đa khả năng hấp thu của hỗngtràng

Phương tiện để thực hiện là một “Kit” đặc biệt (jejunocath) hoặc là mộtống rất nhỏ bằng Silicone

- Có thể làm ống thông hỗng tràng mà không phải mở hỗng tràng Trongkhi mổ, một ống thông có hai nòng (ống thông Vankemmel, ống thông Moss)được đẩy theo đường mũi – hầu trong tư thế xuyên qua miệng nối cho đến hỗngtràng Vị trí được phẫu thuật viên kiểm tra trong khi mổ Ống thông được cốđịnh cẩn thận ở mũi (do người gây mê) để khỏi bị đi lệch

Nếu thông đường mũi – hỗng tràng không có chống chỉ định (ngoại trừkhó khăn xác định vị trí ống thông ở hỗng tràng), thì việc mở thông hỗng tràngbằng phẫu thuật có những chống chỉ định, đặc biệt là đối với viờm phỳc mạctoàn thể, dính ở tiểu tràng, các bệnh viêm tiểu tràng đang tiến triển cấp, tiểutràng hình củ cải (intestin radique), cổ chướng

- Mở thông ruột (stomies) cấp cứu: Trường hợp viêm phúc mạc nặng, cầnthiết phải cắt đoạn tiểu tràng, đưa tiểu tràng ra ngoài da để hứng lấy dưỡng chất

và nhỏ giọt trở lại Những vấn đề quan trọng cần biết là đoạn ruột còn lại dài baonhiêu (nếu < 60cm phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vĩnh viễn)

Kỹ thuật cho ăn qua sonde mở thông dạ dày:

Kỹ thuật nhỏ giọt

- 1910 theo Einhorn: điều trị từng liều cách quãng, ngày nay không còndùng nữa

- Nuôi dưỡng liên tục bởi sức hút – “Dreep feeding” – chịu đựng tốt hơn

- Dựng các bộ dụng cụ như truyền tĩnh mạch Trên dây truyền có gắn móckhóa điều chỉnh lưu lượng, thường ít chính xác Dùng bơm có bánh xe chính xáchơn, đảm bảo nuôi dưỡng không quá 1 lọ trong thời gian từ 6 – 8 giờ

Bơm nuôi dưỡng để nơi lạnh duy trì nhiệt độ của hỗn hợp từ 0 – 4C lợi ích

ở chỗ làm giảm được sự phát triển của vi khuẩn nhưng cồng kềnh, tốn kém vàbắt buộc bệnh nhân phải bất động [‎4]

Thức ăn cho người bệnh ăn qua mở sonde dạ dày

Các chất dinh dưỡng phải thỏa mãn được nhiều yêu cầu có tính bắt buộc.Phải bảo đảm được calo về đường, đạm và mỡ, trong các tỷ lệ cân bằng cho cácdung dịch mẫu Tỷ lệ về sinh tố và vi lượng tố phải xấp xỉ theo hướng dẫn củaFAO Tính chất lý hóa phải được rõ ràng PH xấp xỉ trung tính từ 7 – 7.5 Thẩm

độ phải gần bằng với thẩm độ bình thường của huyết tương Các yêu cầu về vikhuẩn là bắt buộc hàng đầu Nồng độ vi khuẩn/ ml phải ít hơn 300.000, loại trừcác vi khuẩn bệnh lý (Shigella – Samonella)

Có rất nhiều hỗn hợp:

+ Hỗn hợp xay nhỏ: giá vừa phải, trên nền những thức ăn tự nhiên, đượcxay nhỏ trong 5 – 6 phút, đem lọc qua rây (sữa đã lấy kem, thịt đã lấy mỡ, rau,trái cây, trứng) Các hỗn hợp này đòi hỏi phải có xí nghiệp dinh dưỡng đượctrang bị chuyên khoa sản xuất và phải giữ ở nhiệt độ 4C cho đến khi dùng

+ Các chế độ ăn trung gian được thực hiện bởi sữa, bột dinh dưỡng trẻcon, hoặc các thức ăn xay như thịt hoặc rau Nhưng phải luôn chú ý đến tỷ lệmuối, không nên xem nhẹ

+ Các hỗn hợp xay nhỏ, sẵn sàng để sử dụng, được ưa thích nhất

+ Các sản phẩm công nghệ: hay dùng nhất vì dễ sử dụng, nhưng giá đắthơn.

+ Các sản phẩm nhiều trùng hợp (đa phân) Là các thức ăn tự nhiên ít hoặckhông giảm chất lượng Đạm dưới dạng tự nhiên (casộine, lactalbumine), đườngdưới dạng hydrolysat d’amidon (amidon thủy phân) và lipid dưới dạng dầu thựcvật (dầu quỳ, bắp) Phần lớn các hỗn hợp có thể thay đổi từ 300 – 400 mOsm/l.Không có lactose và rất ít gluten

Các hỗn hợp đa phần có thể sản xuất bởi các xí nghiệp dinh dưỡng từ cácnguyên liệu mẫu (modulaires)

+ Các sản phẩm giảm trùng hợp (thiểu phân): là các chất bán sơ khai gồm

có protides dưới dạng oligopeptides hoặc hai hay ba peptides, còn Glucide dướidạng Dextro – mastose Các chất Lipid ở trong các hỗn hợp này đều dưới dạngTriglycộrides cú chuỗi vừa và acides béo chủ yếu

+ Các sản phẩm đơn phân: hoàn toàn giảm chất lượng Protides dưới dạngacides amines, Glucide dưới dạng đường đơn hoặc đường kép, Lipid kém dướidạng acides béo chủ yếu Các hỗn hợp này có ưu điểm là tuyệt đối không cú bó,nhưng thẩm thấu thì lại rất cao, và có thể là nguồn gốc gây đi lỏng và mất nướcnội bào Chỉ định sử dụng hiện nay vẫn còn, nhưng ngày càng ít đi [‎4]

Nuôi dưỡng qua đường ruột

Nuôi dưỡng đường ruột, sau mổ sớm đòi hỏi phải nhỏ giọt hỗng tràng vàhút dạ dày Để theo dõi kỹ thuật này, một lượng thuốc cản quang được bơm vàoống thông mũi – hỗng hoặc vào ống thông hỗng tràng Và bơm thuốc cản quangnhư thế phải tiến hành trong 3 ngày liền để thực hiện chụp X quang bụng khôngchuẩn bị Nếu chỉ số tiến triển tốt, cho phép nhỏ giọt trong ngày thứ nhất, 500mlhỗn hợp dinh dưỡng Bổ sung calo được tăng 500ml mỗi ngày để đạt đến 2000 –2500ml [‎4]

Chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày trên bệnh nhân ung thư thực quản

Trong vòng 48 giờ sau mổ

- Nối sonde mở thong với túi dẫn lưu

- Chăm sóc vết mổ, chân sonde mở thông: Thay băng, rửa vết mổ

- Đánh giá các biến chứng: chảy máu chân sonde mở thông, chảy máu vết

mổ

+ Thay băng đảm bảo nguyên tắc vô trùng: Sát khuẩn tay trước khi thaybăng, đi găng vô khuẩn, dụng cụ thay băng đã được hấp sấy tiệt trùng, băng gạcsạch bẩn phải để tách biệt, thao tác đúng quy trình nhanh gọn, không dùngchung một bộ dụng cụ

+ Ghi nhận đúng và đầy đủ, các biến chứng nói trên để báo cáo bác sĩ xửtrí

Ngày thứ 3 trở đi

Chăm sóc vết mổ, chân sonde mở thông: Thay băng, rửa vết mổ

Thực hiện bơm thức ăn qua sonde dạ dày, kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnhmạch

Chuẩn bị bơm qua sonde dạ dày nuôi dưỡng qua các thao tác

Kiểm tra hồ sơ bệnh án, chuẩn bị thức ăn theo chế độ của người bệnh

Thông báo, giải thích cho người bệnh, người nhà biết về thủ thuật sắp làm

để họ yên tâm và hợp tác

Điều dưỡng viên trang phục gọn gàng, sạch sẽ, đội mũ, đeo khẩu trang

Chuẩn bị dụng cụ: 02 khay quả đậu vô khuẩn, bơm tiêm 50ml đầu to, thức

ăn (sữa hoặc cháo loãng ở nhiệt độ 37oC), cốc nước sôi để nguội, tấm nilon60x60cm, khăn mặt, kéo, băng dính, găng tay

Tiến hành

Đẩy xe đến giường người bệnh

Kéo che bình phong

Để người bệnh nằm đầu cao 30o, mặt quay về phía điều dưỡng, choàngtấm nilon trước ngực người bệnh, phủ khăn mặt bên ngoài

Điều dưỡng sát khuẩn tay nhanh

Mở hộp dụng cụ, đeo găng vô trùng

Tháo túi dẫn lưu khỏi ống mở thông dạ dày, lắp bơm tiêm 50ml vào ống

mở thông, hút thử xem có dịch dạ dày ra, gấp ống lại

Lấy 20 – 30 ml nước sôi để nguội vào bơm tiêm 50ml, bơm để tráng ống

mở thông dạ dày

Bơm từ từ thức ăn đã chuẩn bị sẵn sẵn qua bơm 50ml vào ống mở thông,vừa bơm vừa quan sát người bệnh, sau mỗi lần bơm khi rút bơm phải bịt ốngthông để tránh trào ngược trở lại và không khí không vào dạ dày làm chướngbụng, sau đó tráng ống bằng nước sôi để nguội (Tổng lượng thức ăn khoảng100-300ml tùy từng người bệnh)

Có thể truyền nhỏ giọt thức ăn hoặc túi nuôi dưỡng qua sonde mở thôngRút bơm, nút kín đầu sonde mở thông Cố định sonde mở thông bằng băngdính vào người bệnh

Tháo bỏ tấm nilon và khăn mặt

Đặt người bệnh về tư thế trung gian

Dặn người bệnh những điều cần thiết

Thu dọn dụng cụ và ghi hồ sơ

Nội dung ghi hồ sơ: Ngày giờ cho ăn, loại thức ăn, số lượng, tình trạngngười bệnh trước, trong, sau ăn, tên người bệnh làm thủ thuật

Ghi nhận đúng, đủ các biến chứng để báo cáo bác sĩ xử trí:

Tắc sonde: Bơm thức ăn không vào mà tắc lại, cảm giác chặt tay khi bơm,

kể cả với nước sôi để nguội

Tuột sonde: Sonde mở thông tuột ra khỏi vị trí ở thông

Rò dịch tiêu hóa ra chân sonde: chân sonde có dịch vàng hoặc bọt khí,quanh lỗ mở thông và thấm gạc

Dịch dò tiêu hóa vào ổ bụng, gây lên viêm phúc mạc, người bệnh đâu dữdội vùng thượng vị hoặc hạ sườn trái (chỗ mở thông), bụng cứng như gỗ, mạchnhanh, huyết áp tụt…

Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng nề, đỏ, đau có chảy dịch hôi, đục hoặcmàu chocolate, toàn trạng có thể sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc sonde mở thông

Lặp lại quy trình trong bước 2 nhiều lần và yêu cầu người nhà, người bệnhthực hiện dưới sự giám sát của điều dưỡng viên

Khám lại sau mỗi kỳ đến hẹn truyền hóa chất đợt mới:

Thăm khám tình trạng người bệnh, tình trạng vết mổ, tình trạng sonde mởthông (Tắc, tuột, viêm chân sonde…)

Hỏi kiểm tra cách cho ăn của ngưởi nhà người bệnh, kiểm tra cân nặngcủa người bệnh

- Chăm sóc tinh thần

- Chăm sóc thể chất ( dinh dưỡng)

- Chăm sóc theo từng thời kỳ điều trị phẫu thuật, xạ trị , hóa trị liệu, giaiđoạn bệnh

- Chăm sóc tại chỗ mở thông dạ dày cho người bệnh

Đối với bệnh nhân đã được mở thông dạ dày:

- Thời gian mở thông dạ dày khi về đến khoa Nội 3 là ngày thứ bao nhiêu sau mởthông

- Điều dưỡng thay băng và kiểm tra sonde, chân sonde, các chân chỉ khâu (nếucòn), mức độ sạch sẽ, có tình trạng viêm chân sonde không và vệ sinh củasonde:

- Phân loại nhiễm trùng theo mức độ như sau:

- Độ 1: nhiễm trùng da và chân chỉ đỏ

- Độ 2: nhiễm trùng mô dưới da

- Độ 3: nhiễm trùng cân và cơ

- Độ 4: thấy tạng và lớp phúc mạc che phủ

- Khai thác hỏi bệnh nhân sonde còn thông tốt không, có tắc sonde không

- Khai thác hỏi người bệnh ăn hoàn toàn qua đường sonde hay ăn bằng đườngmiệng hoặc đường sonde phối hợp, bệnh nhân ngày bơm cháo, sữa bao nhiêulần.

Ăn những thức ăn gì, loại nào:

+ Cháo + sữa

+ Ăn phối hợp đưòng sonde gồm cháo, đường miệng: cơm

Kể các loại thức ăn, số lượng, số bữa, số ml sữa

- Hỏi tại các khoa trước đó bệnh nhân tự vệ sinh chân sonde hay điều dưỡng làm

- Khoa trước đó bệnh nhân có được hướng dẫn cách chăm sóc, vệ sinh, bảo quản,thay sonde khi cần, có được hướng dẫn bơm tráng rửa sau ăn không

Đối với bệnh nhân về khoa sau đó mới được mở thông dạ dày:

- Bệnh nhân được thay băng và chăm sóc chân sonde mở thông ngày 01 lần

- Cắt chỉ vết mở thông khi có chỉ định

- Nuôi dưỡng qua đường sonde

- Sau 24 giờ khi mở thông dạ dày, bệnh nhân có chỉ định được ăn qua sode

- Thời gian ăn và chế độ dinh dưỡng tuân theo chỉ định của bác sĩ

Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà: Cách chăm sóc, bảo quản, cho

ăn qua đường mở thông dạ dày.

- Quan sát người nhà chăm sóc chỗ mở thông dạ dày và cho ăn qua sonde

- Ghi nhận vào phiếu nghiên cứu

- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích BN công việc cho ăn qua sonde (Tầmquan trong ăn qua sode với bệnh nhân ung thư thực quản tránh suy kiệt)

- Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure ), nước súp, 01 bơm50ml loại cho ăn, 01 ca đựng nước đã đun sôi để ấm

- Tư thế bệnh nhân: nằm ở tư thế thích hợp (nằm ngửa hoặc fowler), cho bệnh nhân kê cao đầu trước bơm và sau khi bơm một vài giờ

- Điều dưỡng rửa tay sạch, trang phục gọn gàng

- Bơm từng liều cách nhau 4-6 giờ

- Thể tích mỗi liều: Trước tiên bơm 50-100ml, sau đó tăng dần mỗi 50mlcho đến khi đạt đến 250-500 ml mỗi liều

- Kiểm tra thể tích tồn lưu trước khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tíchtồn

lưu > 50% thể tích ban đầu

- Nếu truyền nhỏ giọt qua sonde: Gắn dây truyền vào sonde nhỏ từ từ.

- Sau khi bơm hoặc truyền nhỏ giọt xong, dùng bơm 50 ml hút nước ấmbơm tráng lại, cố định lại sonde (Khâu này quan trọng nhằm hạn chế lắng đọng

và tồn thức ăn trong ống thông gây nghẹt hoặc tắc)

- Buộc kín hoặc nút đầu ngoài ống thông đảm bảo vệ sinh và tránh tràongược thức ăn ra ngoài

- Lau sạch ống sode

- Vệ sinh lại chân sode: Dùng bông gạc tẩm nước muối vệ sinh sạch quanhchân ống sode, sau đó dùng dung dịch Betadin 10% sát khuẩn lại 2 lần và dùnggạc phủ, băng quanh chân ống sode

- Cố định thật chắc chắn sode bằng băng dính

- Thu gọn dụng cụ

- Đặt người bệnh về tư thế thích hợp

Chú ý:

+ Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ

các loại quả vắt lấy nước

+ Tránh: Bơm các chất khó tiêu, nhiều chất xơ, chất kích thích, nhiều thức ăn

cùng một lúc

Đánh giá quy trình chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày:

- Kiểm tra quy trình chăm sóc mở thông dạ dày của BN và người nhà bằng nhìntrực tiếp và quan sát họ tự thay băng, vệ sinh chân sode, cho ăn qua sode

- Kiểm tra trực tiếp sode và vùng lân cận sode sau mỗi đợt điều trị hóa chất theolịch hẹn của bác sĩ

- Đánh giá tình trạng toàn bộ sode, vùng chân sode, so sách kết quả với đợt trước

đó về tình trạng nhiễm trùng chân sode

- Hỏi, khai thác người nhà, bệnh nhân về cách họ tự thay băng và vệ sinh chânsode, bảo quản, giữ gìn ống thông dạ dày như thế nào

- Trước đây đã có bác sĩ hay điều dưỡng nào hướng dẫn chưa

Chăm sóc các biến chứng tại chỗ của mở thông dạ dày:

- Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng quan trọng, có thể làm cho phẫu thuậtthất bại, dẫn đến bệnh nhân không được cung cấp đủ dinh dưỡng qua đường tiêu

hóa, càng gây khó khăn trong việc điều trị hóa chất - xạ trị Các trường hợp nàyđược xử trí bằng kháng sinh, vệ sinh, chăm sóc rửa, sát trùng, vết thương tạichỗ.

- Da tại niêm mạc mở thông dạ dày bị viêm tấy đỏ do dịch vị Xử trí bằngthoa thuốc mỡ oxyt kẽm hoặc corticoid (theo chỉ định của bác sĩ)

- Nghẹt ống thông: Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là do ốngthông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại Nếu nghẹt tắc ở những lầnbơm thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửahoặc thay ống thông mới

- Di lệch ống hoặc tuột ổng ra ngoài: Cố định tốt vào thành bụng bằng băng dính,nếu tuột phải đặt lại

- Hẹp lỗ thông dạ dày: Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu quên đặt ống sodetrở lại sau vài ngày