Đây là quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật, giúp các bạn sinh viên nắm bắt được đúng quy trình và hiểu rõ hơn về việc lập kế hoạch chăm sóc của NB sau mổ sỏi túi mật. Với các số liệu từ việc đi thực tế bệnh viện, đến lập kế hoạch chăm sóc hi vọng mang đến tài liệu cho các bạn tham khảo hữu ích.
QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ ÁP XE CẠNH HẬU MÔN I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chính - Họ và tên: - Năm sinh: - Giới tính: - Nghề nghiệp: - Dân tộc: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: lúc - Ngày vào khoa: lúc 2. Lý do vào viện 3. Bệnh sử 4. Tiền sử bệnh - Bản thân: - Gia đình: - Thói quen: 5. Chẩn đoán - Ban đầu: - Hiện tại: 6. Tình trạng hiện tại (lúc giờ phút, ngày tháng năm ) - Tổng trạng o Chiều cao o Cân nặng o BMI: - Tri giác - Da niêm - Dấu sinh hiệu - Tuần hoàn - Hô hấp - Tiêu hóa - Thận – tiết niệu – sinh dục - Tai – mũi – họng - Thần kinh - Vận động - Vệ sinh cá nhân - Tâm lý - Ngủ nghỉ 7. Cận lâm sàng Tên xét nghiệm Kết Quả Chỉ số bình thường Đơn vị Nhận xét Công thức máu ( ngày / / ) WBC 4.6-10.2 K/uL NEU% 37.0-80.0 % LYM% 10.0-50.0 % MONO% 0.0-12.0 % EOS% 0.0-7.0 % BASO% 0.0-2.5 % NEU# 2.0-6.9 K/uL LYM# 0.6 - 3.4 K/uL MONO# 0.0 - 0.9 K/uL EOS# 0.0-0.7 K/uL BASO# 0.0-0.2 K/uL RBC 4.04-6.13 M/uL HGB 12.2-18.1 g/dL HCT 37.7-53.7 % PLT 142-424 K/uL Sinh hóa máu ( ngày / / ) Glucose 3.9 – 6.4 mmol/L Ure 2.5 – 8.2 mmol/L Creatinine 55 – 120 µmol/L eGFR >=60 mml/phú t AST (GOT) <=37 U/L – 37 0 C ALT (GPT) <= 40 U/L – 37 0 C Bilirubin toàn phần <=17 µmol/L Bilirubin trực tiếp <=4.3 µmol/L Điện giải đồ ( ngày / / ) Na + 135 - 145 mmol/L K + 3.5 – 5.5 mmol/L Cl - 98 - 106 mmol/L Canix máu toàn phần 2.15 – 2.6 mmol/L Đông máu 6h30 ngày 27/12/2014 TQ 10-15 Giây TL 70-100 % INR 0.9-1.3 TCK 30 -40 Giây CẬN LÂM SÀNG KHÁC Tên Xn Kết quả Nhận xét ECG X QUANG SIÊU ÂM BỤNG SIÊU ÂM TIM CT Kết luận: Xét nghiệm đề nghị 8. Hướng điều trị (Tường trình phẫu thuật) 9. Y lệnh về điều trị và chăm sóc a. Y lệnh điều trị b. Y lệnh chăm sóc 10.Phân cấp điều dưỡng II. SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT 1. Sinh lý bệnh 2. Triệu chứng học 3. Điều dưỡng thuốc Bệnh Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận 3.1 Điều dưỡng thuốc chung - Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc. - Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân. - Thực hiện đúng tiêm an toàn - Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời NVYT 3.2 Điều dưỡng thuốc riêng STT Tên thuốc và thành phần Liều dùng, đường dùng, thời gian dùng Tác dụng (chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ) Điều dưỡng thuốc 1 2 3 4 5 6 III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG 1. Trước mắt 2. Lâu dài IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE 1. Trong lúc nằm viện 2. Sau khi xuất viện 3. Dinh dưỡng V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC STT Chẩn đoán ĐD Mục tiêu Can thiệp ĐD Lý do Lượng giá Vấn đề trước mắt 1 2 3 4 5 Vấn đề lâu dài 1 2 3 4 . thuốc 1 2 3 4 5 6 III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG 1. Trước mắt 2. Lâu dài IV. GIÁO DỤC SỨC KH E 1. Trong lúc nằm viện 2. Sau khi xuất viện 3. Dinh dưỡng V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC STT Chẩn đoán ĐD Mục tiêu Can. mmol/L Đông máu 6h30 ngày 27/12/2014 TQ 10-15 Giây TL 70-100 % INR 0.9-1.3 TCK 30 -40 Giây CẬN LÂM SÀNG KH C Tên Xn Kết quả Nhận xét ECG X QUANG SIÊU ÂM BỤNG SIÊU ÂM TIM CT Kết luận: Xét nghiệm đề nghị 8 tên: - Năm sinh: - Giới tính: - Nghề nghiệp: - Dân tộc: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: lúc - Ngày vào khoa: lúc 2. Lý do vào viện 3. Bệnh sử 4. Tiền sử bệnh - Bản thân: - Gia đình: - Thói quen: 5. Chẩn