CHĂM SÓC BN SAU MỔ ÁP XE CẠNH HẬU MÔN

Đây là quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật, giúp các bạn sinh viên nắm bắt được đúng quy trình và hiểu rõ hơn về việc lập kế hoạch chăm sóc của NB sau mổ sỏi túi mật. Với các số liệu từ việc đi thực tế bệnh viện, đến lập kế hoạch chăm sóc hi vọng mang đến tài liệu cho các bạn tham khảo hữu ích.

TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BN SAU MỔ ABCES CẠNH HẬU MÔN

PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU

1 Hành chính:

Họ tên bệnh nhân: LƯƠNG MẠNH TIẾN Sinh năm 1969 Phái: Nam

Nghề nghiệp: Sửa xe

Địa chỉ: 72/58K, Ấp 6, Bình chánh, Tp.HCM

Ngày vào viện: 10g45p, ngày 03/01/2015

Ngày vào khoa: 15g30p, ngày 03/01/2015

2 Lý do nhập viện: Đau hậu môn

3 Chẩn đoán:

* Ban đầu: Theo dõi abces cạnh hậu môn

* Hiện tại: Theo dõi abces cạnh hậu môn

4 Bệnh sử: 3 ngày nay, BN sờ thấy có 1 khối cứng sưng tấy ở cạnh hậu môn, dần

dần bị nặng hơn, đau rát khiến cho việc đi lại bất tiện và không ngồi được Thỉnh thoảng thấy ngứa vùng hậu môn, sốt nhẹ 380C, không nôn ói, tiêu tiểu buốt Chưa điều trị ở nơi khác  Nhập viện BV Thống nhất

5 Tiền căn:

* Cá nhân: Chưa phát hiện bệnh lý, chưa bị dị ứng thuốc gì

* Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý

* Các yếu tố thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: hay bị táo bón

6 Tình trạng hiện tại: ( 19 giờ, ngày 05 tháng 01 năm 2015), hậu phẫu ngày 3

- NB tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm: hồng

- Tổng trạng trung bình

o Chiều cao: 166cm

o Cân nặng: 55kg

o BMI: 20.0

- Dấu sinh hiệu

o Mạch: 90 lần/ phút

o Huyết áp: 110/70 mmHg

o Nhiệt độ: 37 oC

o Nhịp thở: 20 lần phút

- Hô hấp: Phổi trong, không ran, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở

- Tuần hoàn: T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

- Tiêu hóa: Bụng cân đối, mềm, không chướng Đi tiêu phân đóng khuôn, màu vàng 3 ngày/ lần  bón

- Dinh dưỡng: Ăn cháo thịt (250ml=195kalo) x 3 lần/ ngày, uống sữa đặc có đường (250ml=250kalo) x 2 lần/ ngày Uống nước lọc 1500ml /ngày  dinh dưỡng kém do tâm lý sợ vết mổ đau, nhiễm trùng

- Vết mổ: Vết mổ hở vùng cạnh hậu môn có ống dẫn lưu, thay băng ngày 2 lần, dịch nâu sậm # 20ml Theo thang điểm đau của Mankoski là 4/10

- Tiết niệu: nước tiểu màu vàng trong # 800ml/ 24 giờ

- Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú

- Cơ xương khớp: Chưa phát hiện bất thường

- Răng hàm mặt: Bình thường

- Tai mũi họng: Bình thường

- Mắt: Bình thường

- Vận động: Đi lại còn hạn chế do đau vết mổ ngày 3

- Vệ sinh cá nhân: sạch sẽ (có sự hỗ trợ của người nhà)

- Ngủ nghỉ: Ngủ ít vì môi trường bệnh viện

- Tâm lý: Lo lắng về tiến triển của bệnh

7 Hướng điều trị: Ngoại khoa

Tường trình phẫu thuật (lúc 19g45p, ngày 03/01/2015)

- BN nằm ngửa, tư thế sản phụ

- Tê tủy sống

- Ổ abces ở vị trí 3-6h

- Chọc dò bằng kim 18G, thấy ra ít dịch mủ đục

- Rạch ổ abces # 3cm

- Bơm rửa bằng oxy già + povidine

- Ổ abces ăn thông lên cao #2cm

- Dẫn lưu bằng 2 ống penro

- Kết thúc phẫu thuật

8 Các y lệnh về điều trị và chăm sóc: ngày 05/01/2015

- Thuốc điều trị:

Metronidazol kabi 500mg – 100ml 1 chai x 2 TTM 40 giọt/ phút

- Y lệnh chăm sóc:

o Thực hiện y lệnh thuốc

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 2

PHẦN II: BỆNH HỌC

1 Sinh lý bệnh

Bệnh áp xe cạnh hậu môn là hiện tượng viêm nhiễm hậu môn, nó sinh ra các túi

mủ gần hậu môn, gây đau đớn, khó chịu Hầu hết các ổ áp xe hậu môn là kết quả của nhiễm trùng từ tuyến hậu môn

Loại phổ biến nhất của áp xe là một áp xe quanh hậu môn Triệu chứng xuất hiện của dạng này là sưng đau gần hậu môn Vết sưng này có màu đỏ và nóng khi chạm vào Áp xe hậu môn nằm sâu trong mô, ít phổ biến hơn và có thể ít nhìn thấy được Phẫu thuật là cách điều trị phổ biến nhất cho tất cả các loại áp xe hậu môn, tỷ lệ thành công của phẫu thuật thường khá cao

Tuy nhiên sau phẫu thuật áp xe thành công, khoảng 50% bệnh nhân sẽ phát triển thành một biến chứng gọi là lỗ rò Một lỗ rò là một đường hầm nhỏ tạo ra một đường kết nối bất thường giữa áp xe và da

Trong một sồ trường hợp, một lỗ rò hậu môn làm chảy nước (mủ) liên tục Trong một số trường hợp khác, cửa lỗ rò không thông bên ngoài, kết quả của một lỗ rò hậu môn có thể do áp xe thường xuyên Người bệnh cần phải phẫu thuật để chữa trị hầu hết các lỗ rò hậu môn

Nguyên nhân của áp xe hậu môn

Áp xe của hậu môn có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau Bao gồm:

 Nhiễm trùng của một vết nứt hậu môn Một vết nứt hậu môn là một vết rạch nhỏ trên bề mặt da của ống hậu môn

 Bệnh lây truyền qua đường tình dục

 Tuyến hậu môn bị chặn

Yếu tố làm tăng nguy cơ áp xe hậu môn bao gồm:

 Bệnh trĩ

 Bị sưng ruột già

 Bệnh viêm ruột như Crohn hoặc bệnh viêm loét đại tràng

 Bệnh tiểu đường

 Bệnh viêm vùng chậu

 Quan hệ tình dục qua đường hậu môn

 Sử dụng các loại thuốc như prednisone

2 So sánh triệu chứng lý thuyết và lâm sàng

Triệu chứng kinh điển (lý thuyết ) Triệu chứng thực

thể ( lâm sàng) Nhận xét

Khối cứng sưng tấy: thời kỳ đầu

xuất hiện 1 khối cứng và sưng

quanh hậu môn, dần dần to lên,

nếu để lâu có thể tự vỡ

Xuất hiện khối cứng vùng hậu môn, càng ngày to dần

Phù hợp với lâm sàng

Đau: là triệu chứng thường thấy

nhất của apxe hậu môn, dần dần bị

nặng hơn có thể sưng tấy, đau rát

làm cho người bệnh đi lại bất tiện,

đau không ngồi được

Đau rát vùng hậu môn, đi lại khó khăn và không thể ngồi được

Phù hợp với lâm sàng

Ngứa: do sự kích thích của dịch

nhầy trong hậu môn và dịch mủ bên

Thỉnh thoảng ngứa Phù hợp với lâm

ngoài hậu môn tăng lên làm cho

vùng da quanh hậu môn luôn ẩm

ướt, ngứa ngáy

Sưng: gần hậu môn sưng thành

cục, là một trong những triệu chứng

thường gặp, nếu ổ apxe phát viêm

cấp tính không dẫn lưu được thì

càng sưng to

Gần hậu môn có 1 khối cứng, sưng to

Phù hợp với lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: người mắc

bệnh apxe hậu môn thường có hiện

tượng sốt và nóng đỏ cục bộ, sốt

nhẹ, cũng có lúc sốt cao, nhiệt độ

khoảng 37 - 40C

Sốt 380C Phù hợp với lâm

sàng

Chảy mủ: dịch mủ nhiều hay ít liên

quan tới ống rò hậu môn to nhỏ, dài

ngắn khác nhau Ổ apxe mới hình

thành hoặc viêm cấp tính thường

có mủ nhiều, mùi hôi, dịch mủ vàng

và đặc

Chưa thấy chảy mủ Chưa thấy xuất

hiện trong triệu chứng lâm sàng

3 Cận lâm sàng

ST

T

Tên xét

nghiệm Kết Quả

Chỉ số bình

1 Công thức máu (16g49p ngày 02/01/2015)

tăng cao  dấu hiệu nhiễm trùng

BASO% 1.174 0.0-2.5 %

2 Sinh hóa máu (16g49p ngày 02/01/2015)

Bình thường

370C

370C

3 Điện giải đồ (16g49p ngày 02/01/2015)

Cl- 98 98 - 106 mmol/L

Canix máu

toàn phần

5 Đông máu (16g49p ngày 02/01/2015)

Thời gian Prothrombin (PT,TQ) thời gian Quick/ Tỉ lệ prothrombine/INR

TQ (Thời gian

Trong giới hạn bình thường

TL

Promthrombin

e

92

6 Miễn dịch (16g49p ngày 02/01/2015)

7 Vi sinh nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ (12g14p ngày 04/01/2015)

Chủng vi

khuẩn

Không có vi khuẩn mọc

8 Cận lâm sàng ((15g44p ngày 02/01/2015)

Siêu âm Abces cạnh

hậu môn d#

50mm x 24mm

Phù hợp với triệu chứng lâm sàng

Điện tâm đồ Bình thường

4 Điều dưỡng thuốc:

a Điều dưỡng thuốc chung

- Thực hiện 3 tra 5 đúng trước khi dùng thuốc

- Kiểm tra tiền sử sử dụng thuốc của NB

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Nên cho NB uống thuốc bằng nước ấm đối với thuốc viên

- Đối với tiêm truyền tĩnh mạch : đo huyết áp , cho NB đi tiêu tiểu trước khi truyền, theo dõi tắc nghẽn đường truyền hay nghẹt kim khi truyền

- Khi tiêm thuốc truyền phải thực hiện kĩ thuật vô khuẩn, đúng quy trình

- Theo dõi sát dấu sinh hiệu của NB trước và sau khi dùng thuốc

- Mang theo hộp thuốc chống sốc khi tiêm

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

- Báo BS khi có bất thường xảy ra

b Điều dưỡng thuốc riêng

Trifamox IB

L 1g+0.5g

1 ống x 2, TMC

- Điều trị các nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn nhạy cảm ( nhiễm trùng da, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng phụ khoa)

- Chống chỉ định: Tiền sử quá mẫn với bất kỳ penicillin và quá mẫn với tiền sử vàng da tắc mật/ suy giảm chức năng gan

- Tác dụng phụ:

Tác dụng phụ tại chỗ: Đau tại vị trí tiêm bắp: 16%, đau tại vị trí tiêm tĩnh mạch: 3%, viêm tĩnh mạch huyết khối: 3%

Tác dụng phụ toàn thân: Các tác dụng phụ được báo cáo thông thường nhất là tiêu chảy, chiếm 3%

số bệnh nhân và nổi ban chiếm ít

- Theo dõi đáp ứng của NB với thuốc

- Theo dõi tình trạng tiêu hóa của NB

hơn 2% số bệnh nhân.

Zantac Inj

25mg/ml 5

x 2ml

1 ống x 2, TMC

- Chỉ định: Loét tá tràng, loét dạ dày lành tính, loét sau phẫu thuật, viêm thực quản do hồi lưu, hội chứng Zollinger-Ellison và các chứng bệnh cần giảm sự tiết dịch vị và acide tiết ra

- Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mày đay, phù mạch thần kinh, co thắt phế quản, hạ huyết áp, tim chậm, nhức đầu, chóng mặt

- Bảo quản: Ống thuốc tiêm : bảo quản ở nhiệt độ dưới 25°C Tránh ánh sáng

- Theo dõi đáp ứng của NB với thuốc

- Theo dõi tác dụng phụ cùa thuốc

- Bảo quản ở tủ mát < 250C

Vitamin K1

10mg/ml

2 ống,

TB - Chỉ định: điều trị chảy máu hay đe dọa chảy máu Giải độc chất kháng

đông counmari Điều trị chảy máu trước sanh và dự phòng thiếu vitamin K ở trẻ sơ sinh khi không dùng được đường uống

- Chống chỉ định: Quá mẫn với thành phần thuốc Trẻ sơ sinh, nhất là sinh thiếu tháng

- Tác dụng phụ: Tiêm IV quá nhanh gây đỏ mặt, ra mồ hôi, tức ngực,

co thắt động mạch ngoại vi

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi đáp ứng của NB với thuốc

- Theo dõi tác dụng phụ

- Tiêm thuốc không quá nhanh

Gentamyci

n

80mg/2ml

1 ống ,

TB - Chỉ định: Điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi trùng nhạy

cảm với Gentamicin như: Nhiễm trùng đường tiết niệu, sinh dục, hô hấp ngoài da, nhiễm trùng huyết, viêm màng trong tim

- Chống chỉ định: Dị ứng với kháng

- Theo dõi các xét nghiệm chức năng thận

- Đo thính lực trước khi điều trị

sinh nhóm Aminosid, nhược cơ, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, chức năng thận tổn thương, giảm thính lực

- Tác dụng phụ: Có thể gây nhiễm độc thận, khi dùng liều cao, kéo dài

có khả năng ngộ độc với thính giác, gây ù tai, có thể xảy ra phát ban, nổi mày đay

Mobimed

15mg –

1,5ml

1 ống x 2, TB

- Chỉ định: Điều trị triệu chứng viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, viêm đốt sống dạng thấp và các tình trạng viêm đau khác

- Chống chỉ định: quá mẫn với thành phần thuốc, hen, phù mạch hay mề đay do aspirin Loét dạ dày

tá tràng tiến triển suy gan nặng, suy thận nặng mà không chạy thận

- Chú ý đề phòng: Tiền sử bệnh đường tiêu hóa trên Ðang dùng thuốc kháng đông Mất nước, suy tim sung huyết, xơ gan, hội chứng thận hư & bệnh thận rõ, đang dùng thuốc lợi tiểu hay đang tiến hành đại phẫu Người già, suy kiệt

- Tác dụng ngoài ý: Khó tiêu, buồn nôn, nôn mửa, táo bón, đầy hơi, tiêu chảy Thiếu máu Nổi mẩn, ngứa Khởi phát cơn hen cấp

Choáng váng, nhức đầu Phù, phù niêm, sưng, đau tại chỗ tiêm

- Theo dõi đáp ứng của NB với thuốc

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi tình trạng tiêu hóa, thiếu máu, hen, sưng phù

Metronidaz

ol kabi

1 chai x 2, TTM 40 giọt/

- Chỉ định: phòng ngửa trong phẫu thuật (viêm phúc mạc, áp xe ổ

- Theo dõi đáp ứng của NB với

500mg –

100ml

phút bụng, nhiễm khuẩn da, nhiễm

khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn huyết, áp xe do amib

- Chống chỉ định: Dị ứng với metronidazole và nhóm imidazole

Phụ nữ 3 tháng đầu thai kỳ

- Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng

- Chú ý đề phòng: BN suy gan nhiễm nấm candida, đang dùng thuốc corticoid 6 tháng cuối thai kỳ hạn chế dùng

thuốc

- Theo dõi tình trạng buồn nôn, đau bụng

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

 Vấn đề trước mắt:

1) NB đau vết mổ sau phẫu thuật

Can thiệp: Quản lý đau cho NB

2) Thay băng vết mổ thấm dịch màu nâu # 20ml

Can thiệp: Thay băng vết mổ tránh nhiễm trùng

3) BN bị bón do hạn chế vận động và chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý

Can thiệp: Tăng cường dinh dưỡng, giải thích tâm lý

4) Lo lắng về tiến triển của bệnh do thiếu kiến thức

Can thiệp: Cung cấp kiến thức về bệnh áp xe hậu môn

5) Ngủ ít 3 giờ/ ngày do môi trường bệnh viện

Can thiệp: tạo môi trường yên tĩnh

 Vấn đề lâu dài

6) Nhiễm trùng vết mổ

Can thiệp: Thay băng khi thấm dịch, ngày 2 lần

7) Áp xe bị tái phát

Can thiệp: hướng dẫn NB cách tự chăm sóc tại nhà

8) Lỗ rò hậu môn

Can thiệp: Hướng dẫn NB phát hiện sớm các dấu hiệu lỗ rò hậu môn

PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHỎE

1 Chăm sóc vết thương tại nhà

- Đại tiện lắt nhắt nhiều lần trong ngày , cảm giác nặng hậu môn thường do kẹt phân hậu môn , cần báo cho Bác Sĩ và Điều Dưỡng biết để được hướng dẫn

- Đại tiện đau hậu môn kéo dài nhiều giờ – thuốc giảm đau không khỏi - báo cho Bác Sĩ biết

- Rỉ dịch vết thương , một lớp màng nhầy dính giấy lót thường kéo dài đến 8 tuần sẽ tự khỏi

2 Chế độ dinh dưỡng:

- Ăn uống bình thường, cữ tiêu, ớt, rượu, bia Ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước > 2 lít/ ngày

3 Chế độ nghỉ ngơi, vận động

- Tập đi bộ, sau 1-2 tháng hãy chạy bộ

- Tập nhíu hậu môn ngày 40 cái (không tập khi nằm)

4 Hướng dẫn sử dụng thuốc

- Hướng dẫn NB dùng thuốc theo y lệnh

- Không tự ý mua thuốc ở ngoài dùng

- Không tự ý ngưng thuốc

5 Phòng ngừa xảy ra biến chứng của bệnh

- Hướng dẫn người nhà tự theo dõi, phát hiện các biểu hiện bất thường của người bệnh như đau nhíu vùng hậu môn, bón, không trung tiện

- Không để táo bón – phân cứng – rặn nhiều : dễ chảy máu vết mổ

PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn

đoán

ĐD/Vấn

đề CS

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn

lượng giá

Vấn đề trước mắt

1 Đau vết Giúp - Hướng dẫn NB nằm tư - Giúp giảm - NB bớt đay,

mổ do

sau

hậu

phẫu

giảm đau cho NB

thế cảm thấy giảm đau, thoải mái

- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho NB

đau cho NB thang điểm

đau còn 3/10

2 Thay

băng

vết mổ

thấm

dịch

màu

nâu #

20ml

- Ngăn ngừa tình trạng nhiễm trùng, vết mổ mau lành

- Thay băng vết mổ, chăm sóc dẫn lưu mỗi ngày (hay khi dịch thấm ướt băng) Đặc biệt chú ý đến kỹ thuật vô khuẩn

- Theo dõi dấu sinh hiệu (đặc biệt nhiệt độ, mạch) thường xuyên hay 3 lần/

ngày

- Hướng dẫn NB nằm tư thế nghiêng vế phía dẫn lưu để dịch dẫn lưu dễ thoát ra, tránh đè cấn

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Dặn dò thân nhân theo dõi những dấu hiệu bất thường, báo ngay NVYT khi có tiến triển nặng

- Tránh nhiễm trùng vết mổ

- Biết được mức độ nhiễm trùng vết

mổ để có can thiệp kịp thời

- Phối hợp giữa NVYT – thân nhân – NB trong công tác chăm sóc nhiễm trùng cho NB

- Vết mổ khô

- không có dấu hiệu nhiễm trùng

3. NB bị

bón do

hạn chế

vận

động và

chế độ

dinh

dưỡng

chưa

- Cung cấp đủ dinh dưỡng

- Giải thích cho NB hiểu không nên nhịn ăn hay

ăn ít đi, vì sẽ làm cho vết

mổ lâu lành

- Khuyên NB nên ăn nhiều thức ăn giàu protein như thịt, cá,…

- Uống nước nhiều > 2 lít/

ngày, ăn nhiều rau xanh,

- Trấn an NB

- NB an tâm hợp tác

- Cung cấp

đủ dinh dưỡng

- NB đi tiêu dễ dàng ngày 1 lần, phân vàng, thành khuôn

hợp lý hoa quả tươi để tránh táo

bón

- Hạn chế ăn các loại thức

ăn cay, nóng, thức ăn quá nhiều gia vị

- Khuyến khích NB vận động nhẹ nhàng tại giường, xuống giường tập

- Hướng dẫn BN các động tác tập vận động cơ nhu động ruột vùng bụng, tập thở bụng

4 Lo lắng

về tiến

triển

của

bệnh

- Giúp giảm lo lắng và

an tâm điều trị

- Giải thích cho Nb hiểu và

an tâm điều trị

- Hướng dẫn NB mặc quần rộng , không được che kín vết thương

- Hướng dẫn bệnh nhân ngâm hậu môn 15 phút hàng ngày với nước ấm pha povidone-iodine (nồng độ 3-4%) ngày 2 lần và sau khi đại tiện cho đến khi vết thương lành hẳn

- Dùng gạc tẩm dầu mù u băng vết thương sau khi ngâm hậu môn

- Giảm lo lắng

- NB và thân nhân hiểu về bệnh, an tâm điều trị

5. Ngủ ít

3 giờ/

ngày

do môi

trường

- Giúp

NB ngủ ngon

- Tạo không gian yên tĩnh, thoáng mát

- Giữ vệ sinh khoa phòng sạch sẽ, dọn dẹp đồ gọn gàng

- Tránh ồn ào và nóng

- NB có giấc ngủ ngon hơn

và sâu hơn

- Bệnh nhân ngủ được nhiều hơn

và ngon giấc hơn : 5 giờ/