Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh áp xe cạnh hậu môn (AXCHM), rò hậu môn (RHM) ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 ‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE CẠNH HẬU MƠN, RỊ HẬU MƠN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Bích Un*, Trương Nguyễn Uy Linh* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh áp xe cạnh hậu mơn (AXCHM), rò hậu mơn (RHM) ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả loạt ca tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đốn, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013. Kết quả: Tổng cộng có 74 bệnh nhi. Tại lần khám đầu có 28 bệnh nhi bị AXCHM và 46 bệnh nhi bị RHM. Nam chiếm ưu thế (97,3%). Có 56 (75,6%) bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi, 5,7 (77%) bệnh nhi khởi phát bệnh trước 6 tháng tuổi. Lỗ rò ngồi chủ yếu nằm ở vị trí 3 giờ và/hoặc 9 giờ; ở nửa trước đường ngang nhiều hơn nửa sau. Lỗ rò trong đều tương ứng lỗ rò ngồi theo vị trí giờ; 87,5% nằm trên đường lược và tại xoang hậu mơn tương ứng. Đường rò thẳng, nơng, đơn giản; 90% xun qua phần dưới da của cơ thắt ngồi hậu mơn; 88,9% được lót bởi biểu mơ. 28 bệnh nhi bị AXCHM có 19 (67,9%) hình thành rò. Những trường hợp (TH) được rạch thốt mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn khơng rạch thốt mủ (87,5% so với 59%, p = 0,044). 65 bệnh nhi bị RHM (46 RHM ban đầu và 19 từ AXCHM) có 50 TH được điều trị bảo tồn. Tỉ lệ khỏi bệnh sau điều trị bảo tồn là 76%, khơng ghi nhận tái phát trong thời gian theo dõi 10,9 ± 3,1 tháng (6,6 – 15 tháng). Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn: mật độ của lỗ rò ngồi và đường rò, tiền căn thốt mủ, tuổi khởi phát bệnh. Có 17 TH được phẫu thuật cắt hoặc mở đường rò, tỉ lệ tái phát sau mổ lần lượt là 66,7% và 12,5% (p = 0,05). Những TH khơng được tìm hoặc tìm nhưng khơng thấy lỗ rò trong có tỉ lệ tái phát là 71,4% so với những TH tìm thấy được lỗ rò trong là 20% (p = 0,058). Có 23,5% bị bón sau mổ và phần lớn cải thiện khi vết mổ lành. Kết luận: Bệnh AXCHM/RHM ở trẻ em thường xảy ra ở trẻ nhỏ, chủ yếu ở bé trai, tính chất sang thương đơn giản và có khả năng khỏi bệnh cao sau điều trị bảo tồn, do đó cần tránh can thiệp phẫu thuật ngay. Từ khóa: Áp xe cạnh hậu mơn, rò hậu mơn, điều trị bảo tồn, cắt đường rò, mở đường rò. ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTIC, MANAGEMENT OF PERIANAL ABSCESS AND FISTULA‐IN‐ANO IN CHILDREN Nguyen Thi Bich Uyen, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 520 ‐ 528 Objectives: To describe the clinical characteristics of perianal abscess (PA) and fistula‐in‐ano (FIA) in children, to evaluate the results of treatment and to identify factors affected the clinical outcome. Method: The authors retrospectively reviewed the clinical data and treatment procedure of all patients with PA and/or FIA, who were treated at Children’s Hospital 1 from 01/01/2012 to 03/30/2013. Results: The study consisted of 74 patients. At the first examination there were 28 patients with PA and 46 patients with FIA. Most of the patients were male (97.3%). There were 56 (75.6%) children under 12 months‐old, 57 (77%) children had age of onset under 6 months. The most commonly affected site of external opening was at 9 and 3 oʹclock; anterior openings more than posterior openings of the transverse anal line. All the internal openings were correspondent to their external openings, 87.5% of them was on the dentate line and on the anal * Bộ mơn Ngoại nhi – Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Bích Un ĐT: 0984746248 520 Email: nguyenbu84@yahoo.com Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học crypt. All the fistulas were direct, superficial and simple. 90% of the fistulas was through the lowest fibers of the external sphincter and 88.9% of them was lined by epithelium. There were 19 (67.9%) of 28 patients with PA developed fistula. We found that FIA development percentages were higher in surgical drainages than in spontaneous drainages (87.5% vs. 59%, p = 0.044). Fifty of 65 patients with FIA (46 patients with FIA at the first examination and 19 patients from PA group) were applied the conservative treatment and 38 of them (76%) were cured. No recurrence was recorded with a mean duration of 10.9 ± 3.1 months (6.6 – 15 months). The factors affected the results of nonoperative treatment were the density of the external opening and the fistula, type of drainage, age of onset. Seventeen patients with FIA underwent fistulectomy or fistulotomy. There was no significant difference in FIA recurrence between fistulectomy and fistulotomy (66.7% vs. 12.5%; p= 0.05); between the cases whose the internal openings not be found and the cases whose the internal openings be found (71.4% vs. 20%; p = 0.058). 23.5% of patients had a constipation after the operation. Conclusion: PA/FIA in children often affects in male infants. The lesions are simple, direct and have a chance of spontaneous resolution thus the immediate surgical intervention should be avoided. Key words: Perianal abscess, fistula‐in‐ano, conservative/nonoperative treatment, fistulectomy, fistulotomy. và cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu MỞ ĐẦU riêng biệt nào về bệnh này ở trẻ em. AXCHM và RHM là bệnh thường gặp ở trẻ Vậy đặc điểm lâm sàng của bệnh AXCHM, em. Tỉ lệ hình thành rò sau AXCHM ở trẻ em RHM ở trẻ em Việt Nam như thế nào? Kết quả thay đổi từ 13% đến 85%(4,9,13). AXCHM gây ra điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sưng tấy, đau vùng hậu môn, cản trở sinh hoạt. điều trị bệnh này ở trẻ em trong thời gian vừa RHM tuy khơng gây nguy hiểm đến tính mạng qua ra sao? nhưng khi hình thành gây nên tình trạng rỉ dịch dai dẳng qua một hay nhiều lỗ cạnh hậu môn Mục tiêu nghiên cứu hoặc hình thành ổ nhiễm trùng tái đi tái lại Từ thực tế đã nêu, chúng tôi thực hiện khiến bệnh nhi khó chịu, người nhà lo lắng. nghiên cứu với những mục tiêu sau: Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy ‐ Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh bệnh AXCHM và RHM ở trẻ em, nhất là ở nhũ AXCHM, RHM ở trẻ em. nhi, có những đặc điểm về lâm sàng và điều trị ‐ Xác định tỉ lệ và khảo sát những yếu tố khác với ở người lớn(2,13,17). Hầu hết đều ghi nhận bệnh xảy ra sớm với khoảng 76% ‐ 87,5% xuất ảnh hưởng đến việc hình thành rò sau hiện trước 1 tuổi, chủ yếu xảy ra ở bé trai. AXCHM ở trẻ em. Đường rò thường thẳng, nơng và có khả năng tự ‐ Đánh giá kết quả điều trị và những yếu tố lành trước khi can thiệp phẫu thuật. Do đó, thái ảnh hưởng đến kết quả điều trị của RHM ở trẻ độ điều trị hiện nay còn gây nhiều tranh cãi và em sau điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. cũng khác so với những gì chúng ta đã biết đối PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU với thể bệnh này ở người lớn. Tại Việt Nam, một số ít tài liệu nghiên cứu có ghi nhận bệnh xảy ra ở trẻ em. Theo Nguyễn Bá Sơn, trên 135 bệnh nhân điều trị RHM tại bệnh viện Qn y 103 năm 1987 có 3 bệnh nhi, nhỏ nhất là 8 tuổi(8). Trịnh Hồng Sơn ghi nhận có 4 bệnh nhi trong 120 trường hợp bị bệnh áp xe hậu mơn từ tháng 1/1999 đến tháng 6/2003, trường hợp nhỏ nhất là trẻ 2 tháng tuổi(16). Tuy nhiên các tác giả trên không mô tả rõ thể lâm sàng cũng như điều trị cụ thể ở những bệnh nhi Ngoại Nhi Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh. 521 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại và phòng khám Ngoại‐Bệnh viện Nhi Đồng 1‐Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả bệnh nhi dưới 16 tuổi bị bệnh AXCHM và/hoặc RHM được chẩn đoán, điều trị và theo dõi ít nhất 06 tháng tại khoa Ngoại và phòng khám Ngoại‐Bệnh viện Nhi Đồng 1‐ Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 30/03/2013. Tiêu chí loại trừ Những bệnh nhi có kèm theo các bệnh: lao, viêm ruột mạn tính, bệnh Crohn, HIV, đái tháo đường, các bệnh lí ác tính vùng hậu mơn‐trực tràng. Những bệnh nhi bị chấn thương vùng tầng sinh môn; những bệnh nhi được phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng do dị dạng hậu môn‐ trực tràng, bệnh Hirschsprung. Phương pháp thu thập số liệu Ghi nhận theo mẫu bệnh án lúc chẩn đoán lần đầu và ở các thời điểm tái khám đối với những bệnh nhi bị AXCHM/RHM được điều trị bảo tồn tại phòng khám: Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, nơi cư trú. Bệnh sử: Tuổi khởi phát, triệu chứng ban đầu, dấu hiệu tụ mủ, cách thoát mủ, cách biểu hiện rò, triệu chứng đi kèm (nhiệt độ, nứt hậu mơn, tiêu chảy, bón), điều trị trước đó, tiền căn bản thân và gia đình. Khám: Số lượng và vị trí sang thương quanh hậu mơn (giờ, đường ngang), đường kính áp xe, tính chất lỗ rò ngồi (miệng lỗ rò, mật độ, khoảng cách đến bờ hậu mơn), tính chất đường rò (dấu hiệu sờ thấy đường rò, mật độ, hướng rò), sẹo cũ. Điều trị: Kháng sinh (thời gian, số đợt), vệ sinh và ngâm hậu mơn, rạch thốt mủ. 522 Kết quả điều trị bệnh Đối với AXCHM: Khỏi bệnh, hình thành rò. Đối với RHM điều trị bảo tồn: Khỏi bệnh, không khỏi bệnh, tái phát, tái diễn. Riêng đối với những bệnh nhi được nhập viện để rạch thốt mủ (AXCHM), cắt/mở đường rò (RHM), ghi nhận thêm: + Khám: Phân loại đường rò; cách tìm, vị trí và tính chất lỗ rò trong. + Điều trị: ‐ Đối với AXCHM: hình thức thoát mủ và dẫn lưu, kết quả cấy mủ. ‐ Đối với RHM: Phương pháp mổ, kết quả mơ học đường rò. + Kết quả điều trị: ‐ Đối với AXCHM: Khỏi bệnh, hình thành rò. ‐ Đối với RHM sau mổ: Lành vết mổ, thời gian lành vết mổ; không lành vết mổ; tái phát, điều trị sau tái phát, thời gian lành tái phát; biến chứng sau mổ. KẾT QUẢ Trong thời gian 15 tháng từ 01/01/2012 đến 30/03/2013 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1‐ Thành phố Hồ Chí Minh có 74 bệnh nhi bị AXCHM và/hoặc RHM thỏa các tiêu chí chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu với các đặc điểm sau: Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và một số đặc điểm lâm sàng chung Đặc điểm Giới: Nam/Nữ Nơi cư trú: Thành phố/Ngồi TP HCM Chẩn đốn ban đầu: AXCHM/RHM Tuổi trung vị chẩn đoán (th*) Tuổi trung vị khởi phát (th) Tiền có AXCHM/RHM Tổng sang thương Sang thương tối đa BN Triệu chứng Nứt hậu mơn kèm Tiêu chảy/ Bón Kết 72 (97,3%) / (2,7%) 23 (31,1%)/ 51 (68,9%) 28 (37,8%)/ 46 (62,2%) 4,8 (23 ngày–167 th) 1,6 (5 ngày–126 th) (2,7%) 110 (6,8%)/ (5,4%) *th = tháng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Tuổi khởi phát bệnh nhỏ nhất là 5 ngày, lớn nhất là 126 tháng, trung vị là 1,6 tháng. Bệnh nhi khởi phát bệnh dưới 6 tháng tuổi chiếm đa số, gồm 57 trường hợp (77%). Đa số bệnh nhi có từ 1 đến 2 sang thương (89,2%). Từ 2 sang thương trở lên chỉ gặp trong nhóm bệnh nhi ≤ 24 tháng tuổi. Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng, điều trị của RHM Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi chẩn đoán Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị của AXCHM Đặc điểm Kết Đặc điểm lâm sàng Tổng: Bệnh nhi/ Sang thương 28 / 46 Giới: Nam/ nữ 26 (93%) / 2(7%) Nhóm tuổi: 27 (96,4%) / (3,6%) ≤ 24 th/ > 24 th Thời gian trung vị từ lúc khởi phát 10 ( 3- 31) đến lần khám đầu (ngày) 3& 37 (80,4%) Vị trí sang Trước/Sau đường thương (8,7%) / (10,9%) ngang Đường kính trung vị ổ áp xe 10 (5-35) (mm) Chưa tụ mủ 10 (21,7%) Dấu hiệu tụ Đã tụ mủ, chưa thoát 15 (32,6%) mủ mủ (số sang Đã tự vỡ 18 (39,1%) thương) Đã rạch (6,5%) Thân nhiệt 38 độ C 3(10,7%) Điều trị Tổng (TH) 19 (67,8%) Đường dùng: uống/ tiêm 15 (79%) / (21%) mạch Kháng sinh Thời gian điều trị trung ± 3,9 (5-21) bình (ngày) Tổng (TH) 18 (64,3%) Rạch Rạch phòng khám/ 15 (83,3%) / mủ (16,7%)* rạch dẫn lưu phòng mổ Kết điều trị Tổng (32,1%) Khỏi bệnh Thời gian khỏi bệnh ± 1,1 (2-6) trung bình (tuần) Hình thành rò (TH) 19 (67,9%) *Hai trong ba TH này được cấy mủ, kết quả gồm: Klebsiella pneumoniae và Morganella morganii. Ngoại Nhi Đặc điểm lâm sàng Kết Tổng: 65 / 99 Bệnh nhi/ Sang thương Giới: Nam/ nữ 65 (100%) / Nhóm tuổi: 56 (86,1%) / (13,4%) ≤ 24 th/ > 24 th 27 (27,3%) 38 (38,4%) Lỗ rò ngồi Trước/Sau đường 19 (19,2%) / 15(15,2%) ngang (số sang thương) Khoảng cách trung vị 1,5 (0,5 -3) đến bờ hậu môn (cm) Mật độ: mềm/chắc 44 (45,4%) / 53 (54,6%) Rỉ dịch/ sưng tái lại 34 (40%) / 51 (60%) Đường rò Sờ thấy đường rò 80 (80,8%) (số sang Mật độ: mềm/cứng 47(58,8%) / 33(41,2%) thương) Hướng rò thẳng 80(100%) Tìm thấy/ tìm khơng 10(58,8%) / 2(11,8%) / thấy/ khơng tìm 5(29,4%) Cách tìm: que thăm/ 5(41,7%) / 6(50%)/ Lỗ rò trong* chất thị màu/ quan (8,3%) sát (Số TH) Vị trí theo -tương 10 (100%) ứng lỗ rò ngồi Vị trí đường lược (87,5%) Xuyên phần da (90%) thắt ngồi Phân loại rò Dưới da (10%) Điều trị kết Tổng (TH) 50 Tuổi chẩn đoán trung 3,7 (23 ngày – 13 th) vị (th) Kháng sinh: có / khơng 28 (56%) / 22 (44%) ** Hỗ trợ: điều trị bón / 1(2%) / 1(2%) tiêu chảy Bảo tồn Tái diễn 41 (82%) Khỏi bệnh 38 (76%) Thời gian khỏi bệnh 5,5 ± 2,0 (3 – 10) (th) Tái phát 0*** Tổng (TH) 17**** Tuổi mổ trung vị (th) 22,6 (9-167) Phẫu thuật Thời gian bị bệnh 8,9 (3 tuần – 54 th) trung vị (th) 523 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Đặc điểm lâm sàng Kết cắt đường rò/ mở (52,9%) / (47,1%) đường rò Lành vết mổ 16 (94,1%) Thời gian lành vết mổ 3,3 ± 0,9 (2 - 5) (tuần) Tái phát (TH) (35,3%)***** Thời gian theo dõi sau 10,1 ± 5,1 (1,1 – 19,2) mổ (th) Biểu mô chuyển tiếp (77,8%) Mô học Biểu mô gai có sừng (11,1%) đường rò Mơ viêm mạn tính (11,1%) *Chỉ mơ tả tính chất lỗ rò trong của những bệnh nhi được phẫu thuật. **Trong những bệnh nhi này có những bệnh được điều trị kháng sinh từ nơi khác. Thực tế, chúng tơi chỉ điều trị kháng sinh kết hợp rạch thốt mủ cho 7 (14%) bệnh nhi. *** Khơng bệnh nhi nào bị tái phát trong thời gian theo dõi trung bình là 10,9 ± 3,1 th (6,6 – 15 th). ****Gồm 15 TH được chỉ định phẫu thuật trong lần khám đầu nhưng 1 TH khơng đồng ý mổ, 3 TH còn lại là RHM thất bại sau điều trị bảo tồn. *****6 TH tái phát và 1 TH khơng lành vết mổ được điều trị bảo tồn sau đó. Kết quả: 6 TH khỏi bệnh trong thời gian trung bình là 3 ± 0,8 th (1 – 6 th), 1 TH tái phát và sau đó vết mổ cũng khơng lành người nhà khơng đồng ý phẫu thuật lại. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị Đối với AXCHM Chúng tơi xét mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và điều trị hình thành RHM sau AXCHM và ghi nhận việc thốt mủ có ảnh hưởng đến kết quả điều trị với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo đó, những TH được rạch thốt mủ có tỉ lệ hình thành rò cao hơn các TH áp xe tự vỡ (87,5% so với 59%; Fisher, p = 0,044). Đối với RHM Chúng tơi ghi nhận các yếu tố mật độ đường rò và lỗ rò ngồi, tiền căn thốt mủ và tuổi khởi phát bệnh có ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn theo bảng 4. Những TH được cắt rò và khơng được tìm hoặc được tìm nhưng khơng thấy lỗ rò trong có tỉ lệ tái phát hoặc khơng lành vết mổ cao hơn so với những TH được mở rò (66,7% so với 12,5%) và tìm thấy được lỗ rò trong (71,4% so với 20%), tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Fisher; p > 0,05). 524 Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị bảo tồn RHM Các yếu tố Mềm Chắc Mềm Mật độ lỗ rò ngồi Chắc Tự vỡ Tiền Rạch/ mủ Chọc hút Mật độ đường rò Tuổi trung vị khởi phát bệnh (tháng) Kết Không Phép kiểm Khỏi bệnh khỏi bệnh 41 Fisher; p = 0,014 42 Fisher; p