1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và nồng độ hsTroponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em.2.Tìm hiểu một số mối liên quan giữa nồng độ hsTroponin I với lâm sàng, biến chứng của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ hsTroponin I của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ CẨM VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ hs-TROPONIN I CỦA BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 60 72 01 35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS PHAN HÙNG VIỆT HUẾ - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Thị Cẩm Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CK : Creatinin kinase CK-MB : Creatinin kinase-MB CƠĐM : Còn ống động mạch cTnC : cardiac Troponin cTnT : cardiac Troponin I cTnT : cardiac Troponin T ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi hs-Troponin I : High sensitivity Troponin I (Troponin I có độ nhạy cao) TALĐMP : Tăng áp lực động mạch phổi TBS : Tim bẩm sinh TCYTTG : Tổ chức y giới TLN : Thông liên nhĩ TLT : Thông liên thất MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan tim bẩm sinh 1.2 Tổng quan Troponin I 12 1.3 Những nghiên cứu liên quan đến nồng độ hs-Troponin I tim bẩm sinh 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 29 2.4 Đạo đức nghiên cứu 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung bệnh tim bẩm sinh trẻ em 31 3.2 Đặc điểm lâm sàng nồng độ hs-Troponin I bệnh tim bẩm sinh trẻ em 34 3.3 mối liên quan nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng biến chứng bệnh tim bẩm sinh trẻ em 40 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung bệnh tim bẩm sinh trẻ em 46 4.2 đặc điểm lâm sàng nồng độ hs-Troponin I bệnh tim bẩm sinh trẻ em 49 4.3 Mối liên quan nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng, biến chứng bệnh tim bẩm sinh 56 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh dị tật bẩm sinh phổ biến nghiêm trọng nhất, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong, chi phí y tế liên quan đến dị tật bẩm sinh Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch dân số nói chung khoảng 1%, từ đến 12 số 1000 trẻ sinh [41], [78] Bệnh tim bẩm sinh thường diễn tiến nặng dần theo tuổi, gây ảnh hưởng lớn đến phát triển thể chất,tinh thần hoạt động trẻ Nếu không can thiệp kịp thời phần lớn trẻ bị bệnh tim bẩm sinh thường chết trước tuổi trưởng thành nhiều biến chứng nặng Tại nước phát triển, nhờ có phương tiện chẩn đốn đại đa số bệnh tim bẩm sinh phát từ bào thai sau sinh, bệnh can thiệp sớm làm giảm nguy tử vong [30], [61] Ngược lại, nước phát triển, thiếu nguồn nhân lực sở hạ tầng, việc chẩn đoán phẫu thuật tim bẩm sinh thường chậm trễ [72] Ở Việt Nam, trình độ dân trí thấp, nhân thức lạc hậu, đời sống kinh tế người dân khó khăn nên bệnh tim bẩm sinh chưa quan tâm mức Bên cạnh đó, mạng lưới y tế sở chưa hoàn thiện, chưa phát huy hết vai trò chăm sóc sức khỏe ban đầu,nên việc phát bệnh tim bẩm sinh hạn chế, tỷ lệ tử vong cao Theo tổng kết 10 năm Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong bệnh tim bẩm sinh chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [1] Do vấn đề quan trọng làm phát sớm, đánh giá mức độ tiến triển bệnh để có thái độ xử trí kịp thời nhằm tránh bệnh tiến triển nặng đồng thời giảm tỷ lệ tử vong bệnh Hiện với tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng, có nhiều chất điểm sinh hóa CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I đóng vai trò quan trọng việc xác định tổn thương tiến triển tim bệnh tim bẩm sinh qua góp phần theo dõi tiên lượng bệnh, đặc biệt Troponin I Tuy nhiên việc định lượng Troponin I phương pháp thơng thường có độ nhạy chưa cao Gần với cải tiến kỹ thuật xét nghiệm đưa phương pháp xác định Troponin I độ nhạy cao (hsTroponin I) cho thấy có giá trị cao chẩn đốn tiên lượng bệnh Hiện Việt Nam xét nghiệm triển khai phổ biến, với mong muốn nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng mức độ tổn thương tim qua giúp cho việc điều trị thích hợp nhằm giảm mức độ trầm trọng tỷ lệ tử vong bệnh tim bẩm sinh, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nồng độ hs-Troponin I bệnh tim bẩm sinh trẻ em” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng nồng độ hs-Troponin I bệnh tim bẩm sinh trẻ em Tìm hiểu số mối liên quan nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng, biến chứng bệnh tim bẩm sinh trẻ em Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ TIM BẨM SINH 1.1.1 Đại cƣơng 1.1.1.1 Định nghĩa Bệnh tim bẩm sinh (TBS) dị tật bẩm tim mạch máu lớn xảy tháng đầu thai kỳ, vào lúc hình thành buồng tim, van tim, nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền tim mạch máu lớn [20] 1.1.1.2 Dịch tễ tần suất Bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 10% số bất thường tim bẩm sinh 90% tổng số bệnh lý tim mạch trẻ em Cuộc điều tra Tổ chức Y tế Thế giới chủ trì, tổ chức 200 điểm nghiên cứu khắp giới, cho thấy tần suất mắc bệnh TBS 0,7-0,8%, nam nữ ngang nhau, không phân biệt chủng tộc [20], [32], [73] Tỷ lệ tử vong chung cho bệnh TBS cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh TBS, đa số tử vong năm đầu [71] Theo tổng kết 10 năm Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong TBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [1] 1.1.2 Nguyên nhân Đến chưa biết rõ chế tác động yếu tố gây bệnh trình hình thành bệnh TBS khác Bệnh TBS hậu phát triển bào thai bất thường cấu trúc bình thường Bất thường gây nên yếu tố di truyền yếu tố môi trường Người ta ghi nhận bất thường nhiễm sắc thể đột biến gen khoảng 10% bệnh TBS Người ta xếp nguyên nhân gây bệnh TBS làm nhóm 1.1.2.1 Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố di truyền[35] - Di truyền nhiễm sắc thể thường mang gen trội: thường gặp hội chứng đa dị tật mà bệnh TBS dị tật + Hội chứng Alagille: Hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot + Hội chứng Noonan: Thông liên nhĩ, hẹp động mạch phổi + Hội chứng Char: 100% có dị tật ống động mạch kèm theo + Hội chứng Marfan: Hẹp động mạch phổi, QT kéo dài + Hội chứng Holt Oram: Thông liên nhĩ dị tật quan khác + Hội chứng Ehlers-Danlos: Giãn động mạch - Di truyền nhiễm sắc thể thường mang gen lặn: + Hội chứng Jervell: QT kéo dài, đột tử + Hội chứng Ellis Van Creveld: tim có nhĩ kèm dị tật khác - Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính: thường bị trẻ trai hội chứng Hunter (dị tật nhiều van tim động mạch vành), bệnh Duchenne - Sai lạc nhiễm sắc thể: chiếm khoảng 5% bệnh TBS, thường kèm với hội chứng đa dị tật thường gặp nhiễm sắc thể 21,18,13,22 hội chứng Turner Nếu xét trẻ bị bất thường nhiễm sắc thể tỷ lệ có dị tật TBS tới 33% Tỷ lệ lên tới 100% trẻ bị tam nhiễm sắc thể 18 - Bệnh tim bẩm sinh ảnh hưởng yếu tố gia đình, người ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh cộng đồng bình thường 0.8% so với 6% gia đình có người mắc bệnh tim bẩm sinh, tăng đến 20-30% gia đình có người mắc bệnh tim bẩm sinh Thống kê cho thấy gia đình có anh chị bị tim bẩm sinh trẻ sinh có nguy tăng gấp 15 lần, có anh chị nguy tăng lên đến 50 lần Tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh người có mẹ bị bệnh tim bẩm sinh cao gấp 4-18 lần trẻ có mẹ bình thường 1.1.2.2 Các nguyên nhân ngoại lai xảy mang thai [33],[37], [82] - Các nguyên nhân vật lý loại tia phóng xạ, tia gamma, tia quang tuyến X - Phụ nữ mang thai bị động kinh cần uống thuốc chống tăng huyết áp có nguy mắc bệnh tim bẩm sinh cao phụ nữ dùng lithium để điều trị chứng trầm cảm Các bà mẹ bị chứng phenylketonuria không tuân thủ chế độ ăn uống đặc biệt cần thiết để kiểm soát bệnh mang thai có nguy mắc bệnh tim bẩm sinh cao Ngoài ra, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin (đặc biệt bệnh tiểu đường khơng kiểm sốt tốt) lupus có nguy cao việc có bị khuyết tật tim - Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, caffein sinh có nguy mắc TBS cao - Nhiễm trùng virus xảy mẹ mang thai tháng đầu loại virus có khả gây TBS gồm có: virus quai bị, Herpes, Cytomegalovirus, cúm ác tính, đặc biệt Rubella 1.1.3 Phân loại bệnh tim bẩm sinh Đến nay, có nhiều cách phân loại bệnh TBS: theo tổn thương thực thể, theo nhóm triệu chứng học, theo nguồn gốc mơ phơi, theo biểu lâm sàng… Hiện nay, có cách phân loại thường dùng phân loại đầy đủ dựa vào lâm sàng bệnh TBS theo khuyến cáo số 16(2001) Hội Tim mạch Việt Nam phân loại đơn giản dựa vào luồng thông Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng bệnh TBS [1], [20] Tật bẩm sinh chung tim - Vị trí bất động mạch thường tim - Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh - Bất tương hợp nhĩ thất thất đại TBS khơng tím khơng có luồng thơng - Bất thường bắt nguồn từ bên trái tim + Hẹp động mạch chủ (ĐMC) (dưới van, van, van), hẹp eo ĐMC + Tim có buồng nhĩ - Bất thường bắt nguồn từ bên phải tim + Hẹp động mạch phổi (ĐMP) (dưới van, van, van) + Bệnh Ebstein TBS khơng tím có luồng thông trái – phải - Thông liên thất(TLT) - Thông liên nhĩ - Còn ống động mạch(CƠĐM) - Thơng sàn nhĩ thất - Dò phế chủ, dò động mạch vành vào tim phải TBS có tím, luồng thơng phải – trái - Có tăng tuần hồn ĐMP + Hốn vị đại động mạch + Thất phải hai đường + Thân chung ĐMP + Nối liền bất thường ĐMP hồn tồn + Tim có thất + Tim có nhĩ chung - Tuần hồn ĐMP bình thường giảm 59 Troponin T với chức tâm thu thất trái lại có tương quan với mức độ nặng rối loạn huyết động [26] Theo Ishii (2003) ghi nhận nồng độ Troponin T tăng cao bệnh nhân suy tim nặng độ III IV, sau điều trị tháng, mức độ suy tim giảm nồng độ troponin T giảm rõ rệt với trước điều trị vớ khác biệt có ý nghĩa thống kê [43] 4.3.2.4 Mối liên quan nồng độ hs-Troponin I với tăng áp lực động mạch phổi Kết nghiên cứu bảng 4.20 cho thấy có mối tương quan thuận mức độ vừa nồng độ trung bình hs-Troponin I với mức độ TALĐMP (rs = 0,32, p