Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu trong các bệnh về máu ở trẻ em LV thac sy 2017 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độgiảm tiểu cầu trong các bệnh máu ở trẻ em.2.Tìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và mức độ giảm tiểu cầu theo nguyên nhân.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐÌNH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢM TIỂU CẦU TRONG CÁC BỆNH MÁU Ở TRẺ EM Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS.TS.BS PHAN HÙNG VIỆT HUẾ – 2017 Lời Cảm Ơn Luận văn hoàn thành nhờ hướng dẫn dạy dỗ tận tình q thầy Trường Đại học Y dược Huế, giúp đỡ bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Đại học Y dược Huế Bệnh viện Trung ương Huế Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Ban giám hiệu Trường Đại học Y dược Huế, phòng Đào tạo sau Đại học, mơn, phòng ban nhà trường tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Quý thầy cô môn Nhi Trường Đại học Y dược Huế ln tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ tơi nâng cao trình độ chuyên môn, bước vững vàng nghề nghiệp sống Quý thầy cô hội đồng khoa học góp ý kiến, chỉnh sửa để luận văn hoàn thành Ban giám đốc Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Huế, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án cho môi trường thuận lợi để học tập nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến giáo viên hướng dẫn khoa học tôi, thầy PGS.TS.BS Phan Hùng Việt tận tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin cảm ơn bệnh nhi người nhà bệnh nhi tham gia vào nghiên cứu để giúp có số liệu cho luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè ln bên tôi, chia sẻ động viên giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Huế, tháng 10 năm 2017 Nguyễn Đình Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực, xác Huế, ngày 11 tháng 10 năm 2017 Tác giả Nguyễn Đình Tuấn DANH MỤC CHŨ VIẾT TẮT Hb : Hemoglobin Hct : Hematocrit HCTBM : Hội chứng thực bào máu ITP : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch TAR : Giảm tiểu cầu bẩm sinh MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa 1.2 Sinh lý chức tiểu cầu 1.3 Sinh lý bệnh giảm tiểu cầu 1.4 Nguyên nhân giảm tiểu cầu 1.5 Lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu 1.6 Cận lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu 1.7 Chẩn đoán xác định nguyên nhân xuất huyết giảm tiểu cầu 1.8 Một số nghiên cứu nước 14 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3 Đạo đức nghiên cứu 22 Chƣơng KẾT QUẢ 23 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 23 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng giảm tiểu cầu bệnh máu 25 3.3 Mối liên quan mức giảm tiểu cầu với lâm sàng xuất huyêt theo nguyên nhân 37 Chƣơng BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 4.2 Đặc điểm lâm sàng giảm tiểu cầu bệnh máu 45 4.3 Mối liên quan mức độ giảm tiểu cầu với lâm sàng xuất huyết theo nguyên nhân 53 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh lý xuất huyết xảy bệnh nhân có bất thường số lượng tiểu cầu Xuất huyết giảm tiểu cầu xảy lứa tuổi nào, tự nhiên hay sang chấn Xuất huyết với hình thái đa dạng xảy vị trí thể, xuất huyết nhẹ nhàng xuất huyết da nặng nề với xuất huyết não- màng não gây tử vong di chứng nặng nề bệnh nhân sống; xuất huyết lượng nhiều khó cầm gây biến chứng trầm trọng sốc đưa đến tử vong thiếu máu Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tỉ lệ mắc bệnh ước tính hàng năm 1/10.000 người, theo nghiên cứu Bắc Mĩ báo cáo tỉ lệ mắc bệnh từ 7,29,5/100.000 trẻ em từ đến 14 tuổi Bệnh chiếm tỷ lệ 12% bệnh máu quan tạo máu vào điều trị Khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế Đối với bệnh nhân leucemia hội chứng xuất huyết biểu hiên thường gặp xuất huyết triệu chứng đồng thời biến chứng trình điều trị Một nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 với 106 bệnh nhân leucemia cấp cho thấy xuất huyết gặp gần số bệnh nhân leucemia cấp trẻ em(49,1%) xuất huyết chủ yếu da, niêm mạc phối hợp hai Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu giảm.[29] Vì hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu biểu thường gặp bệnh nhân mắc bệnh máu, biểu đa dạng đưa đến hậu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân[40] Nên việc xác định nguyên nhân tiên lượng mức độ nặng hội chứng xuất huyết cần thiết Chúng đưa “Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu bệnh máu trẻ em” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độgiảm tiểu cầu bệnh máu trẻ em Tìm hiểu mối tương quan đặc điểm lâm sàng mức độ giảm tiểu cầu theo nguyên nhân Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết giảm tiểu cầu hội chứng xuất huyết nguyên nhân có suy giảm số lượng tiểu cầu gây Giảm tiểu cầu đề cập đến số lượng tiểu cầu giảm < 150.109/l [34], [ 40], [ 44] 1.2 SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU 1.2.1 Sinh lý tiểu cầu Tiểu cầu tế bào máu sinh tủy xương, mảnh vỡ từ tế bào mẫu tiểu cầu[1] Sau phóng thích từ tủy xương vào máu ngoại vi, khoảng 2/3 tiểu cầu lưu thơng máu, phần lại dự trữ lách Số lượng tiểu cầu bình thường máu khoảng 150.000 - 350.000/mm, đời sống từ vài ngày đến tuần Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết tủy xương bổ sung liên tục[3], [ 5] Tiểu cầu tế bào máu nhỏ hình tròn hình bầu dục, đường kính 2-4 m, thể tích – m3 , khơng có nhân nên khơng có khả phân chia, bào tương có nhiều hạt (hạt hạt đậm đặc)[3], [ 5] Q trình sản xuất tiểu cầu điều hòa loại hormon có huyết thrombopoietin Chức quan trọng tiểu cầu tham gia vào q trình đơng cầm máu.Ngồi có vai trò đáp ứng viêm, vai trò thực bào, che chở tế bào nội mạch tham gia vào co cục máu 1.2.2.Vai trò tiểu cầu q trình đơng máu cầm máu Tiểu cầu thành phần tham gia vào trình sinh lý cầm máu cách phóng thích ADP, serotonin calcium từ hạt bào tương; phóng thích fibrinogen, von Willebrand, yếu tố V, kininogen trọng lượng phân tử cao,fibrinectin, -antitrypsin, -thromboglobulin, yếu tố tiểu cầu yếu tố tăng trưởng tiểu cầu từ hạt Trên bề mặt tiểu cầu có thành phần phospholipid để hội tụ yếu tố đông máu(phức hợp VIIIa/Ca 2+/IXa phức hợp Va/ Ca 2+/Xa).Tiểu cầu kết tụ làm tăng khối nút cầm máu Tiểu cầu có vai trò q trình co mạch trung hòa heparin.[17],[48] Ngay sau mạch máu bị tổn thương, kích thích đau nơi tổn thương làm co trơn thành mạch Mặt khác, mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu hoạt hóa, giải phóng thromboxan A2 gây co mạch Khi tiểu cầu tiếp xúc tế bào nội mạc bị tổn thương, thay đổi hình dạng giải phóng hạt chứa yếu tố hoạt động.Tiểu cầu trở nên dễ kết dính dính vào sợi collagen Tiểu cầu tiết lượng lớn ADP, thromboxan A2 có tác dụng hoạt hóa tế bào gần gây ngưng tập tiểu cầu, kết tạo nút tiểu cầu bịt kín vết thương.Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò qua trọng việc bịt kín vết thương thành mạch nhỏ[21] Dưới tác dụng chất hoạt hóa thành mạch tổn thương, tiểu cầu giải phóng protein máu, đơng máu xảy sau -6 phút Sau 20 phút đến giờ, cục máu đông co lại tác dụng tiểu cầu Sau vài giờ, nguyên bào xơ xâm nhập vào cục máu đơng, biến thành mơ xơ 1-2 tuần với tham gia yếu tố tăng trưởng tiểu cầu Sau cục máu hình thành, tiểu cầu tiết men co cục làm thể tích cục máu nhỏ đi, đồng thời tiết huyết Tiểu cầu có vai trò quan trọng, tham gia nhiều q trình đơng máu cầm máu, dó thiếu tiểu cầu gây xuất huyết 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA GIẢM TIỂU CẦU Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, phân loại xuất huyết giảm tiểu cầu theo sinh lý bệnh sau: tăng phá hủy tiểu cầu, giảm sinh tiểu cầu, rối loạn phân phối tiểu cầu[38], [ 40] 1.3.1.Tăng phá hủy tiểu cầu 1.3.1.1 Giảm tiểu cầu miễn dịch - Cơ thể xuất kháng thể kháng tiểu cầu có nguồn gốc tiên phát thứ phát gắn với tiểu cầu làm cho đời sống tiểu cầu bị rút ngắn 1.3.1.2 Giảm tiểu cầu không miễn dịch - Do tiêu thụ tiểu cầu: tiêu thụ tiểu cầu tham gia vào q trình đơng máu cầm máu nhiều số lượng sản xuất tủy xương - Do số nguyên nhân mà tiểu cầu bị phá hủy thuốc, hẹp đường thất trái… 1.3.2 Giảm sinh tiểu cầu - Do mẫu tiểu cầu bị giảm sinh hay ức chế gặp số trường hợp: + Khơng có mẫu tiểu cầu bẩm sinh + Rối loạn chế kiểm xoát điều hòa sinh tiểu cầu + Sinh tiểu cầu khơng hiệu + Rối loạn chế kiểm soát + Bệnh chuyển hóa + Bệnh tiểu cầu di truyền + Bệnh bất sản tủy mắc phải: tự phát, thuốc chiếu xạ, nhiễm vius - Do thâm nhiễm tủy lành tính hay ác tính 1.3.3 Rối loạn phân phối tiểu cầu Tiểu cầu phân phối khơng đồng lòng mạch: tập trung nhiều lách cường lách[14], [ 41] 53 Một số tài liệu nước cho thấy xuất huyết tự phát xảy bệnh nhân có tiểu cầu từ 50.109/l trở lên điều giải thích nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ nhóm tiểu cầu chiếm tỉ lệ 9,7% [44] Số lượng tiểu cầu bệnh nghiên cứu khác có ý nghĩa thống kê với p